国内常用椎弓根螺钉内固定技术复习过程

国内常用椎弓根螺钉内固定技术发布时间：2008-05-15 18:50:30来源：浏览次数：57一、Steffee 椎弓根螺钉槽式钢板复位固定1986年，Steffee 在Roy Camille椎弓根螺钉钢板的基础上作了改良，钢板由螺孔式改为开槽式，更好的适应椎弓根间距的不同。为消除钢板与脊柱间的松动，螺钉采用双螺帽把钢板与脊柱固定。螺钉前段为松质骨螺钉式样，后段为一般细螺纹式样。【适应证】(1) 滑脱伴腰痛病史在半年以上，经非手术治疗无效者。(2) 有下肢神经根受损症状及体征者。(3) 有腰椎管狭窄症状或伴有腰椎间盘突岀症者。(4) 滑脱虽n度，但有明显节段性不稳定者，或不同时期X线片对比滑脱有进行性加重者。【蘩忌证】(1) 年龄较大，60岁以上，虽有腰椎滑脱但临床症状甚轻者。(2) 严重骨质疏松症患者。(3) 病史很长，已有骨桥形成，已形成自身稳定者。(4) 合并脊柱非细菌性炎症、结核等疾病。Page【手术步骤】1 麻醉全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。2 体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。3 切口与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。4 显露椎板、关节突及横突与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。5 确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。IH度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而皿W度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。15。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm紧贴si上关节突的外缘或 si上关节突软骨面中点上方 2mm除与脊柱纵轴呈 15。仃SA)外，同 时向尾侧与S。终板平行，即矢状角 (SSA)要求0。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长3545mm直径均为5mm在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的 80%较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的 拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l2mm但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。 将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。钢板上外露岀的螺钉尾部，再旋入 1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并 与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy Camille钢板螺钉与螺孔间有肘节 toggle运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。6 .全椎板切除减压及复位固定滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。IH度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；皿W度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体.松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度 再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。7 .植骨取髂骨的方法， 可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取 0. 5cmx 2. 5cmx O. 2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备 用。IH度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5皿W度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及 L5终板，利用已植入的 L。及S1椎弓根螺钉尾部连接复位杆，向上、下分离，使后椎间隙张开，便于植骨块的置入，一般左右各置入一块，在体感诱发电位监测下进行更为安全，然后用钢板固定使植骨块得到稳定(图 22 28,图 22 29)。Page【注意事项】(1) 滑脱病人椎弓根定点较困难，因滑脱棘突椎板游离，其下关节突下移，上关节突也发育 不良，峡部缺损，椎体及横突前移，腰骶椎夹角加大而深，关节突及关节间部均增生改变，使解剖关系紊乱。因此，定点是要根据横突、关节突、峡部及骨嵴诸多相邻关系而确定，并必须在C型臂X线监测下操作。(2) 由于腰椎前凸的原因，为了使矢状角 (SSA)能达到0。，倾斜角度要适当，过大或过小均 不能使SSA达到0。，由于个体差异，术中应根据病人的侧位 X线征象，来决定螺钉倾斜的角度， 以防损伤神经根或螺钉植入椎间隙。(3) 螺钉深度可根据术中克氏针引导抵至椎体前皮质骨直接测定的深度为准。S1螺钉不宜穿透前方皮质太多，以防损伤直肠，但如能穿透骶椎前皮质骨12mm将会增加螺钉抗拔除力。【术后处理】术后2448h拔除负压引流管，23周后在石膏或支具保护下起床活动，持续3个月。12个月左右可取岀内固定器。【疗效评价】Steffee钢板内固定对有椎管狭窄及神经根性症状同时行椎板切除减压，透明质酸和胶原蛋白海绵覆盖防止粘连，术后症状均有明显改善。基于该病患者常常年龄较大病史较长，一般认为复位固定减压植骨应同时完成，若椎间盘突出明显则一并摘除椎间盘。年轻患者病史短轻度滑脱者，若侧影窝狭窄和黄韧带肥厚不明显，手术能达到完全或部分复位，改善椎管的解剖关系，可不必减压。由于复位后恢复了脊柱的正常解剖关系，重新建立并维持了脊柱的三柱结构，恢复了腰骶部生物力学功能，从而明显提高植骨融合率，较单纯植骨融合术假关节发生率为低。二、胸腰椎滑脱和骨折复位固定胸腰椎滑脱(spondylolisthesis) 和骨折(racture) 复位内固定器系统(SF)专为治疗胸腰椎滑脱症和胸腰椎骨折所设计，简称sF内固定器。属于椎弓根螺钉系统的新型内固定器。由苏州医学院洪天禄、唐天驷等于20世纪90年代末设计研发。其提拉 螺钉对前滑移脊椎有提拉复位作用，其余结构通过 U形螺钉在连接杆上的移动，对U形螺钉之间的脊椎具有牵张或压缩的功能，适用于各种类型的脊柱骨折仃8以下)和腰椎滑脱症的复位内固定治疗。（一） sF内固定器的基本构成和主要器械分为S形和F形。S形用于脊柱滑脱症，F形用于脊柱骨折。其主要部件由椎弓根提拉螺钉、U形螺钉、带孔弧形连接螺杆、螺帽、垫圈等。基本器械包括：开孔器、提拉钉旋入器、U形钉旋入器、单头扳手 （直形、斜形）、提拉钉校正棒、套筒扳手、螺帽夹扁钳。（二）SF内固定器的特点。1 椎弓螺钉直径为6ram，内直径自尖端向尾侧由细逐渐增粗至螺纹消失，并有一段无螺纹段连续，可供全段螺纹部推进椎弓根骨结构中，使螺钉抗弯强度增强。 螺钉长度按可供推进骨性结构内的长度分为 35mm 40mm 45mm三种。2 带套筒螺帽用来悬吊U形螺钉于莲接杆上。此钉杆连接部件比RF所采用的微小螺钉做悬吊坚强可靠，在推动U形钉进行牵张（或压缩）复位时，此套筒接触有利于维持和带动U形钉。3 连接杆由带有钢孔的中央部及两根侧杆组成，侧杆有长短之分， 侧杆与中央部夹角即钉杆角有3。和5。两种。通过连接杆上的成对螺帽夹紧U形螺钉尾部，由于连接杆呈弧形，故形成类似脊柱前凸的钉杆角，被复位固定的脊椎产生节段性前凸，达610。在正确选定钉杆角置人椎弓螺钉后，借此钉杆角的形成达到复位效果，恢复脊柱生理曲度。由于胸段和骶骨呈后凸，故在脊柱骨折时，短侧杆朝胸侧，腰椎滑脱时，短侧朝骶侧，以免过长的侧杆顶于皮下影响功能。Page4 提拉螺钉肩部的长方形结构是体内固定器重点创新之一。在螺钉尾部的“一”字槽与连接杆轴线一致的状态下，在提升螺钉时，使其肩部长方形结构可套人连接杆钢孔内。一旦长方形结构进入连接杆中央部钢孔，就产生抗螺钉自旋效应，对保护钉道甚为重要。提拉螺钉尾部穿过连接杆长方形钢孔，通过螺钉尾部螺帽的旋进产生螺钉提拉复位效应，使脊椎滑脱得到复位。5 防松螺帽每个螺帽尾端设有特殊的可供夹扁的边缘，有防止螺帽松动的功效；横向连接杆的使用，使成对的钉杆结构形成矩形整体结构，增加SF内固定器的旋转稳定性，有利于防止躯干旋转动作造成内固定器连接部的松动。因此，该器械强调务必使用横杆和术终夹扁所有螺帽的固锁边缘，确保 SF内固定其本身的稳定性。（三）椎弓根螺钉骨道准备按照椎弓螺钉定位要求选定进钉点。在遵循定点解剖规律的同时，应参照每一个体的 X线影像学特点，如椎弓根正位片上的投影位置与关节突关节间隙的关系，侧位片上椎弓根和椎体的位置角度关系，脊椎是否有旋转等。 在进钉点处用钻孔器预钻孔10mm深,然后用丨I . 5mmi粗克氏针的平头经预钻孔靠手感推进，若在正常椎弓根内，应有穿过松质骨的松脆推进感觉，每推进一段 （约10mm后需将克氏针在此深度范围内反复退进，使克氏针周围阻 力消失，然后再将针推进，这样操作手感准确，当推进抵达椎体前壁皮质骨时有打击皮质骨的实质性响音，此时上下移动克氏针时感觉到克氏针周围及前方均属骨性结构。然后根据克氏针进入骨道的长度选择相应的椎弓螺钉长度。（四） 曩钉置入脊柱骨折通常在病椎上下相邻脊椎采用两对U形螺钉，而腰椎滑脱症的前移脊椎加用一对提拉螺钉。在上述骨道准备完成后，将U形螺钉及提拉螺钉装在相应的螺钉固定杆上。 适当扩大钉道口， 正确掌握进钉方向，将螺钉分别置入椎弓根和椎体部。治疗腰椎滑脱症时务必使同侧三根螺钉在一直线上，以便连接杆顺利装置。（五） 装置连接杆及复位操作治疗脊柱骨折时，先将横杆的附件装置在连接杆钢孔部，在二根连接杆置入U形槽内之后，随即将横杆临时装在其附件上，在之后的操作中有控制连接杆旋转的作用。腰椎滑脱时将滑脱椎的提拉螺钉尾部穿过连接杆的钢孔内。将连接杆置入 U形螺钉的槽内，首先移动带套筒的螺帽，使此套筒结构进入U形螺钉的U形槽内，实现钉杆连接，然后靠拢U形螺钉两旁的配对螺帽，使螺钉轴线与侧杆垂直，再根据脊椎骨折类型复位需要， 分别同步转动 U形螺钉两侧的螺帽， 以达到分离或压缩的作用。此时需注意，因为今后撤除内固定器时需将带套筒螺帽回旋退岀U形槽外，方可使U形螺钉与连接杆分离，故此带套筒螺帽需留有回旋余地。腰椎滑脱症治疗，需先利用上、下U形螺钉的分离性能，适度增宽滑脱平面的椎间隙，然后装置横杆和垫环， 螺帽于提拉螺钉尾部。通过套筒扳手拧紧螺帽提拉前滑移椎体，提拉过程需间断观察提拉螺钉尾部“一”字槽是否保持与连接杆轴线基本一致。当提拉螺钉上升，其螺钉肩部方块结构进入连接杆钢孔内，在拧紧提拉螺帽过程可防止螺钉自旋。保证螺钉骨道不受损坏，提拉结束后其过长的螺钉尾部予以剪除。术中应检查各螺帽是否拧紧，并予以夹扁固锁。（六） 临床应用1 治疗腰椎滑脱症腰椎滑脱好发于下腰段，其畸形包括病椎前移和病段的轴向挤压，而后者是在下腰段生理前凸情况下促使病椎前移的重力因素。若对病段施于牵伸应力，有利前移病椎的复位。因此，在使用SF内固定器治疗腰椎滑脱时先借用U形螺钉对滑椎的上位和下位邻椎施以适当的牵伸力，力量大小以棘上韧带张力适度为限。解除对病椎的轴向挤压。然后利用提拉螺钉提拉滑移椎体。Page提拉操作时应保持螺钉尾部一字钢槽与连接杆纵轴一致，以利螺钉肩部的长方形结构套人连接杆钢孔，防止在螺帽已拧紧时岀现螺帽带动螺钉原位旋转，造成螺钉骨道受损而丧失提拉复位效应。植骨融合仍是脊柱永久性稳定根本手段，不应忽视，多数伴下肢神经根症状是由于前移的椎弓峡部对同一平面神经根的牵拉所致。复位可获症状改善。 脊椎滑脱如果合并滑脱段椎间盘突出可在连接杆安置之前进行椎管减压探查。2 治疗胸腰椎骨折唐天驷等总结318例胸腰椎骨折，其中屈曲压缩型骨折154例，爆裂型骨折102例，此两型共256例，占80. 5%，可见压缩损伤是常见的致病因素。椎体压缩损伤是脊柱畸形的主要因素，也是危及脊髓的重要原因，因此，恢复椎体的高度是多数胸腰椎骨折治疗的重要目的之一， 其与恢复椎管形态和解除脊髓受压关系密切。体内固定器通过对 U形螺钉抗弯强度和直径14mm的套筒结构螺帽的改进，使其矫正力度在 PSSF基础上得到增强。任何钉杆结构 的内固定器都有其设定的钉杆角，SF内固定器钉杆角的建立使连接杆的弧形与脊柱后部结构关节突和椎板相接触，增强了矫正力度和稳定性能。任何为术中复位而设计的钉杆角都要求有正确的进钉角，原则上应要求椎弓螺钉与终板平行，这符合椎弓结构的解剖方位，其进钉安全度也较大。椎弓根螺钉抗弯强度增加虽可减少断钉发生，但由于椎间盘的存在，使脊柱呈弹性结构，内固定器长时间负荷仍有少数断钉发生。一般主张术后一年左右可考虑取出内固定器。（七）SF内固定器的撤除撤除 SF内固定器时注意顺序。首先取岀横杆，随即将套简螺母从U形钉槽内退出。取出连接杆，再旋出各种椎弓根螺钉。因为椎弓根血供丰富，取出螺钉后钉口常有出血，通过填塞胶原蛋白海绵或骨蜡可达到止血目的。由于固定节段内存在椎间盘使脊柱呈弹性结构，故断钉不能绝对避免， 在椎弓内残留医用螺钉不影响健康，若希望取出可采用特殊器械试行拔除。三、协和钢板 DRFS固定自20世纪80年代以来，北京协和医院骨科陆续引进国外脊柱复位 内固定技术治疗了大量脊椎滑脱椎管狭窄病例，取得了满意的结果，改变了我国对本病治疗单纯植骨融合和长期卧石膏床的落后状况。然而在应用国外技术的临床实践中，发现它们均存在这样或那样的缺点：如双 Hrrington 复位法需过多固定正常椎体；Luque技术固定节段虽然较短，但需在每个固定节段椎板下穿过钢丝，操作复杂，同时存在损伤脊髓神经的危险性，而且无撑开能力，复位效果较差，也不适用于需要广泛棘突椎板切除减压的病例。Steffee 方法为椎弓根螺钉钢板法，具有较好复位固定功能，但需先做直钢板复位，然后再取下钢板折弯后第 2次上固定才能维持腰前凸，而且需上6枚椎弓根钉，增加了手术的困难。Dick和CD引进后，也有不少人用以治疗脊椎滑脱，但这两种装置本身均无复位能力，需附加两枚 椎弓根提拉螺钉才能进行复位，并无新意。RF技术具有撑开复位功能，且通过角度螺钉可重建和维持腰前凸，但矫正应力过度集中在角度螺钉成角部位，造成断钉者屡有报告，而且本法需紧固的螺钉、螺母太多，不易放置。基于上述方法缺点。根据脊椎滑脱的典型病理变化特点，如椎体不稳向前滑移，椎间盘退化椎间隙变窄。比较理想的复位内固定装置应能克服上述病理改变，向后提拉前滑脱的椎体复位、 恢复狭窄椎间隙一定宽度以利复位； 重建腰椎生理性前凸； 提供牢固的三维内固定； 而且还应容 易放置，手术时间短。这四个特点也成为研制新型内固定装置的指标。DRFS的功能由下达几项特殊设计产生：钢板尾端为一可调节距离以适应于不同椎体长度的槽式结构，槽底向上倾斜，使凸型螺母紧固时能使钢板上端后翘离开椎扳，增加后提拉复位的能力，槽的上表面带有多个等距离切迹， 为调整固定距离后紧固螺母之用。 钢板的上端的上下 面均由滑动斜槽构成，当拧紧凸型螺母时可产生二个方向作用力即能驱使上方螺钉向上移动05mm勺距离，可根据需要撑开狭窄的椎间隙一定距离。另外还能同时向后提拉螺钉，使已向 前滑脱的I皿度椎体复位。下面的滑动斜槽除协助产生向上滑路及后提拉作用外，它的斜槽上 端呈凹六角型结构并与矢状面呈15。倾斜角，当最后紧固上方螺母时，螺钉上的六角型凸岀结构与槽底凹六角型结构相匹配, 使螺钉前方张开15。，重建腰椎生理性前凸，并以最牢固方式锁定上方螺钉，使之不易忪动， 避免复位丢失(图22 37,图22 38)。Page【适应证】(1) 脊柱I皿度的滑脱和 脊柱骨折 的复位和固定。(2) 脊柱稳定性重建：为脊椎肿瘤切除术后，脊柱截骨术后等内固定。【禁忌证】(1) 二个椎弓根钉距离5cm不能用。(2) 急性感染。(3) 先天畸形，解剖不正常或椎弓根缺失或骨骼有变异。(4) 对金属过敏者。(5) 僵硬脊柱侧凸。(6) 严重骨质疏松症。【术前准备】同Dick、Steffee 手术。应有清晰的正侧位X线片，CT片可测量椎弓根的正确宽度。【手术步骤】(1) 在气管插管全麻下进行，俯卧于特制脊柱外科手术架上。(2) 切口操作同一般脊柱手术。显露滑脱椎上下紧邻的各二个椎体节段，显露滑脱椎体及其 下方相邻椎体的小关节和横突，以利打入椎弓根螺钉。(3) 上椎弓根螺钉方法同Dick和Stef fee，在C臂或X线照片监视下，上好两侧四个椎弓根钉，检查位置合适。本院进钉点及进针方向有特点。我们先进行狭窄椎管的彻底减压术，然后在滑脱椎体及其下紧邻的椎体两侧通过椎弓根打入椎弓根螺丝钉。注意钉上的六角型钉座应大部露在骨质外以利复位，然后套上钢板，如有椎间隙狭窄， 将上方螺钉与钢板上槽孔下端紧贴，先拧紧两侧下方凸形螺母，使钢板上端后翘，再加用下方扁螺母固定，然后交替逐渐拧紧上方两侧 凸形螺母，使产生后提拉复位并产生解剖角，重建腰椎生理性前凸，加用上方扁螺母固定，剪平过长的钉尾，做横突小关节后外侧植骨融合术，置入闭式引流和闭合切口，术后摄X线检查可见复位满意。【术后处理】(1) 术后护理同一般脊柱外科手术。(2) 术后起床后应配带塑料支具至少6个月。(3) 避免做过度屈伸脊柱活动和做剧烈运动，可以游泳和慢跑，但过剧运动可使螺钉弯曲断 裂或松动。(4) 术后每隔3个月返门诊照X线片检查1次，直至植骨融合好。(5) 术后至少1年当植骨块坚强后才可取去内固定，如无不适可以终生不取。【疗效评价】四、治疗总结(一)椎弓根曩钉的治疗作用在脊椎滑脱椎管狭窄治疗中的应用指征为脊柱不稳 定，其表现有下述几种：双侧椎弓崩裂(峡部裂)滑脱，退行性脊椎滑脱，前屈后伸X线片显示椎体有滑移变化者，或椎体前缘有“牵拉骨刺”者；CT相显示椎间盘或小关节有“真空样变区”，手术切除小关节超过 1/2以上者，可用椎弓根螺钉装置，重建脊柱稳定性，使病人能早期下地 活动，以保证减压的效果和防止复发。Page(二) 腰椎椎弓根定位点的探讨经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根 到达椎体，因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的人点及进入方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法：(1) Roy camille 提岀以下述两条线的交点为进入点：垂直线为关节突关节的延长线，水平 线为横突中轴线。(2) Magerl采用的进钉标志为沿固定椎丨体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。(3) Krag对Magerl方法进行了改进，进入点较Magerl方法更靠外，其水平线为横夹上 2/ 3 与下l / 3的交界线。(4) “AO推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该交点位 于上关节突与横突基底之间的交角处。(5) we in stein建议定位点应避损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为二分横突的水平线与下位椎体上关节突外侧缘的交点即上关节突的外下角，称其为“上关节突的项部”。(三) 定位方法我国学者通过对国人脊柱标本的研究，提岀了以下几种定位方法：(1)单云官的“十”字定位法，L14在上关节突的乳突后缘中点划垂直线，在横突的副突上方划水平线，两线的交点为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的中点；(2)郑祖根等提岀腰椎定位点为横突中心线与上下关节面纵向连线的交点；(3)陈耀然则提出，L13椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外lmm处为进钉标志，对于进针角度则强调呈矢状位拧入，与Roy camille 所述一致。但由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也不相同。Roy Camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向内侧成角，与矢状面平 行，即“直线朝前”法 (straight ahead)。螺钉进入约50%60%的椎体前后径的深度； Magerl提岀螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢 状面呈15。的夹角，向内侧斜经椎弓根进钎至椎体前皮质下Krag则提岀方向朝内上，上界以不穿破上终板为限；“ AO推荐在胸腰联合部，螺钉应向中线倾斜 5。，L25则倾斜10。15。；单云官提岀进钉向内侧倾斜2。5o (L24) ； L5则向内倾斜15。，进钉深度为 40S0mm侯树勋等对40具上胸椎及腰椎椎弓根的形态学特点进行研究，发现不同的椎体应选择不同的方向。在水平面的倾斜角，T95逐渐增大，自3. &土 2. 3。至30. 5。士 10. 4。而T11、T12则不应倾斜进行，进入点偏向椎弓根中点外侧，并垂直于椎体前 缘进钉。从以上资料可以看岀，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点，然而Ebraheim等通过对干燥骨标本研究却发现腰椎椎弓根的中心点并不在腰椎横突的中轴线上，L、2、3的椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3. 9mm 2. 3mn和解剖学定位标志，以便更准确地拧入椎弓根螺钉是一个需深入研究的重要课题，叶启彬教授等在临床实践中发现以横突的副突和蛱部嵴形成的。八”嵴的顶点更接近椎弓根的中心点，而且极少有变异。以此点为进钉点，钉尾向外倾斜与矢状面呈500,钉平行于椎体上下终板拧入，成功率高，叶启彬教授近几年用此法打钉几百枚，几乎无一例失败。 在T11和T12处，则在小关节线下方的横突内斜坡的中下 1 /3界处打孔，钉尾向外倾斜与矢状面呈5。10o,进钉较易成功。而在S1处，其经验是先切除 L5下关节突下1/2，显露S1的椭圆形关节面，左右侧在S1关节面的“ 5 点”处（按钟表刻度法表示），左侧S1关节面的“7点”处进钉，钉尾向内倾斜与矢状面呈15o20o，向头端倾斜30。35o进钉进入较易进钉且危险性较小。如用神经剥离子紧贴So的关节面外缘向下滑移探查，可见进钉点正好在骶骨翼和S，关节突交界处内下缘。（四）脊椎滑脱椎管狭窄治疗原则依其重要顺序，依次是彻底的减压、固定及植骨融合、复位。叶启彬教授等比较研究证明，只要彻底减压，不管用哪种内固定方法， 均可获得大致相同的满意的临床效果.但良好的复位有助于恢复椎管的容积，减少滑脱复发的应力和有利于植骨融合。（五）DRFS装置的效果该装置为钛钢制品，钢板强度大，硬度高，螺钉粗螺距宽，因而把持 力大，复位固定效果好。和其他短节端固定器械一样，DRFS仅固定两节椎体，最大限度的保留了脊柱的功能活动，减少了人为的破坏，国内多位学者报道该固定装置是一种比较理想的腰椎滑 脱复位器械。