外科学教学课件：烧伤

Why Should We Learn Burn?The Etiology, Mechanism and Treatment of BurnCourtesy from Dr. Sambun Park Etiology of BurnsScaldingThermal injuryElectrical burnsChemical burnsRadiationAmerican Burn Association, National Burn Repository 2014. Version 10.0. American Burn Association, National Burn Repository 2014. Version 10.0. American Burn Association, National Burn Repository 2014. Version 10.0. 烧烫伤急救 脱 小心除去衣物，必要时可以剪刀剪开 冲 迅速以流动的自然水冲洗，或将受伤部位浸泡于冷水中，以快速降低皮肤表面温度 盖 用清洁干净的毛巾或者布覆盖。切勿涂抹外用药或民间偏方。 送 烧伤专科的医院治疗PenicillinResuscitationEarly ExcisionEnteral Nutrition01020304050607080901001945195519651975198519952005Integra ?Topical AgentsBroad AntibiotsBurn CentersLD 50 of Burns over timeHggstrm, Mikael. Medical gallery of Mikael Hggstrm 2014Shock stageExudation immediately after burns persisting for 24-36 hours 1994-2015 by Edward C. Klatt MD , Savannah, Georgia, USAVasodilation with exudation that has led to an outpouring of fluid with fibrin into the alveolar spaces, along with PMNs.X20The actions of neutrophils in the acute inflammatory process.Inflammationnew tissue formation remodelling Geoffrey C. Gurtner, Sabine Werner, Yann Barrandon et al. Nature 453, 314-321rule of ninesAssessment of burn area for children Head+Neck = 9 + (12 - Age) %。 Lower limbs = 46 (12 Age)%First-degree burnsSuperficial Partial Thickness BurnsDeep Partial Thickness BurnsThird Degree Burns 轻度轻度(mild degree burns) 总面积总面积9以下的以下的度烧伤度烧伤 中度中度(moderate degree burns) 总面积在总面积在1029之间或之间或度烧度烧伤面积伤面积10以下以下 重度重度(severe degree burns) 总面积在总面积在3049之间或之间或度面积度面积在在1019之间，或烧伤面积不足之间，或烧伤面积不足30，但有下列情况，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克；复合伤之一者：全身情况严重或有休克；复合伤(严重创伤、严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等冲击伤、放射伤、化学中毒等)；中、重度呼吸道烧伤；中、重度呼吸道烧伤(呼吸道烧伤波及喉以下者呼吸道烧伤波及喉以下者) 特重烧伤特重烧伤(major burns) 总面积总面积50以上或以上或度烧伤面积达度烧伤面积达20以上者以上者 ；或已有严重并发症；或已有严重并发症REMOVE ANY SOURCES OF HEAT Remove any clothing that may be burned, covered with chemicals or are constricting. Cool any burns that are warm to the touch with tepid tap water and then dry patient. Cover patient with clean dry sheet or blanket to prevent hypothermia. Carbon monoxide may present as restlessness, headache, nausea, poor coordination Intubation is generally only necessary for uncionsicous patients, hypoxia patients with severe somke inhalation. Or patients with flame or flash burns involving face and neck. Indication include: pharyngeal burns, air hunger, carbonaceous sputum with hoarseness. If breathing seems to be compromised by tight circumferrential trunk burns, consult with the burn center surgeons immediately.ASSESS AIRWAY/BREATHINGESTIMATE PERCENT TOTAL BODY SURGACE AREA BURNED(% TBSA) Initially, use Rule of Nines; for pediatric and for a more assessment, use attached Berkow diagramOBTAIN IV ACCESS Burns 40% require two large bore IV lines in upper extremities.Reminder: IVs may be placed through burn if necessary (suture to secure). Avoid saphenous vein and avoid cut-downs through unburned skin if possibleINITIATE FLUID RESUSCITATIONParkland formula: (4ml Ringers lactate) x (kg of body weight) x (% burn) = mls in first 24 hours, with half of this total given in the first 8 hours post injury. Children 15% TBSA. Reminder: Lasix and other diuretics are never given to improve urine output; fluid rates are adjusted to increase urine output. Observe urine for burgundy color (seen with massive injuries or electrical burns). There is a high incidence of renal failure associated with these injuries, requiring prompt and aggressive intervention. Reminder: If the urine is red or brown CONSULT BURN CENTER!INSERT NASOGASTRIC TUBE Insert nasogastric tubes in any intubated or unresponsive patient with burns. Give an IV Proton pump inhibitor or H2 blocker if patient will not be transported within 12 hours.ESCHAROTOMIES Assess for circumferential full-thickness burns of extremities or trunk. Elevate burned extremities on pillows above level of the heart. If transfer will be delayed, check distal pulses hourly and call burn surgeons if pulses disappear.MEDICATIONS Give tetanus immunization. After fluid resuscitation has been started, pain medication may be titrated in small doses. Blood pressure, pulse, respiratory rate and state of consciousness should be assessed after each increment of IV Morphine. Antibiotics are not indicated.Reminder: Even small degrees of hypovolemia may grossly exaggerate effects of all medications. If bloodpressure or respiratory rate falls or pulse rises by more than 20% of baseline, do not give additional morphine without consulting the Burn Center.WOUND CARE Debridement and application of topical antimicrobials is usually unnecessary; transport patient wrapped in dry sheet and blanket, keeping patient warm. Apply a thin layer of Silver Sulfadiazine to open areas if transport will be delayed longer than 12 hours. Wounds management principle Superficial burnsThe wound heal within 21 days of injurySuperficial partial thickness burns Part of deep partial thickness burns Principle of treatment Protection of epidermal tissue, prevention and alleviation of wound infection, providing a suitable environment for re-epithalialization Wounds management principle Deep burns The wound will not heal less than 21 days after injury parts of deep partial thickness burns full thickness burns Principle of treatment Removal of necrotic tissue and cover wounds with auto (homo-heter) graft, 创面处理方式创面处理方式 包扎方式包扎方式 暴露疗法暴露疗法 半暴露疗法半暴露疗法 湿敷湿敷 浸泡疗法浸泡疗法 创面敷料制剂制剂机制机制产品名字产品名字优点优点缺点缺点磺胺嘧啶银1%霜剂，慢性创面烧伤创面Flamazine优妥SSD（）简单易用广泛被临床接受细胞毒性创面容易形成伪膜疼痛粒细胞减少组织染色半衰期短磺胺过敏需要敷料外包扎银钠羧甲基纤维素敷料含有1.2银离子（通过离子交换）敷料爱康肤银（）提供液体锁定技术防止创面渗液外渗，而造成创缘正常皮肤的浸渍。良好的垂直吸湿性。如果粘创面可能需要湿化银盐泡沫敷料渗出多的创面Mepliex Ag（）细菌群平衡，2代泡沫敷料能部分锁定液体，高吸湿性吸附的渗液可能重新回到创面造成刺激创面；对周围皮肤有潜在浸渍作用纳米银涂层纺织物烧伤慢性创面Acticoat /7（）等同于硝酸银，减少换药次数抗炎症反应需要激活粘住创面产生烧灼感或叮咬感较高银离子浓度不同烧伤创面的处理不同烧伤创面的处理浅度烧伤创面的处理浅度烧伤创面的处理 采用暴露、半暴露或包扎疗法（创面情况部位）采用暴露、半暴露或包扎疗法（创面情况部位）早期较为清洁的创面保留完整水疱皮或清创后选用合适的创面覆盖物早期较为清洁的创面保留完整水疱皮或清创后选用合适的创面覆盖物创面有感染或污染可能，创面有感染或污染可能，1%磺胺嘧啶银冷霜、碘伏等局部抗菌药物磺胺嘧啶银冷霜、碘伏等局部抗菌药物 各类生长因子制剂可作为一种辅助手段，选择性应用各类生长因子制剂可作为一种辅助手段，选择性应用表皮生长因子（表皮生长因子（EGF）成纤维细胞生长因子）成纤维细胞生长因子(FGF)粒（单）细胞集落刺激因子（粒（单）细胞集落刺激因子（GM-CSF）深度烧伤创面的处理深度烧伤创面的处理选择创面外用抗菌药物选择创面外用抗菌药物组织液化细菌定植难以避免组织液化细菌定植难以避免小面积（小面积（10%）早期一次手术去痂，手、足、关节等功能部位，功能恢复早期一次手术去痂，手、足、关节等功能部位，功能恢复无休克的中小面积烧伤无休克的中小面积烧伤伤后立即去痂。有休克者先处理休克伤后立即去痂。有休克者先处理休克烧伤面积大于烧伤面积大于30%者者伤后伤后48小时，全身情况稳定时去痂小时，全身情况稳定时去痂如有良好的监护，亦可在补充血容量的基础上早期去痂如有良好的监护，亦可在补充血容量的基础上早期去痂深度烧伤创面的处理深度烧伤创面的处理去痂范围去痂范围大面积深度烧伤有计划有步骤地分次进行，大面积深度烧伤有计划有步骤地分次进行，病人的耐受力、血源情况、术者的技术水平以及当地的医疗条件病人的耐受力、血源情况、术者的技术水平以及当地的医疗条件一般一般15%30%,甚至可达甚至可达60%,两次手术间隔时间至少为两次手术间隔时间至少为34天天 优先处理感染较重，或曾施行切开减压的创面优先处理感染较重，或曾施行切开减压的创面不适宜手术去痂部位处理不适宜手术去痂部位处理保持焦痂干燥完整保持焦痂干燥完整防止感染，局部应用抗菌药物防止感染，局部应用抗菌药物避免创面长期受压避免创面长期受压脱痂药或手术削痂等方法有计划去除，适时植皮脱痂药或手术削痂等方法有计划去除，适时植皮手术去痂法手术去痂法 削痂术削痂术 切痂术切痂术 Tangential excisionThe phenomenon of Burn Wound ProgressionJacksons paradigm of burn injuryZone of Coagulation: the deepest wound and nonviable tissueZone of Stasis: poor blood flow leading to progressive tissue damage and ultimate burn wound progressonZone of hyperemia: superficial injury and healed spontaneously.削痂的目的及适应证削痂的目的及适应证 目的目的 通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使通过手术方法去除凝固带坏死组织，保留淤滞带间生态组织，使其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机其在有效的创面覆盖物保护下恢复生机 适应证适应证 深深度创面及尚未累及皮下组织的浅度创面及尚未累及皮下组织的浅度创面度创面 切痂术适应症切痂术适应症 所有所有度灼伤创面度灼伤创面 局部细菌、真菌感染，菌量达到一定程度，构成创面脓毒症的局部细菌、真菌感染，菌量达到一定程度，构成创面脓毒症的病灶，或导致全身性感染的确定性病灶病灶，或导致全身性感染的确定性病灶 含有毒性物质的化学烧伤含有毒性物质的化学烧伤 防止、控制和减轻中毒危害，及早去除含有毒性物质的组织防止、控制和减轻中毒危害，及早去除含有毒性物质的组织 如：苯酚磷等如：苯酚磷等切痂术适应症切痂术适应症 所有所有度灼伤创面度灼伤创面 局部细菌、真菌感染，菌量达到一定程度，构成创面脓毒症的局部细菌、真菌感染，菌量达到一定程度，构成创面脓毒症的病灶，或导致全身性感染的确定性病灶病灶，或导致全身性感染的确定性病灶 含有毒性物质的化学烧伤含有毒性物质的化学烧伤 防止、控制和减轻中毒危害，及早去除含有毒性物质的组织防止、控制和减轻中毒危害，及早去除含有毒性物质的组织 如：苯酚磷等如：苯酚磷等感染创面的处理原则感染创面的处理原则 感染创面应充分引流，有条件者及时植以自体皮以永久覆盖创面感染创面应充分引流，有条件者及时植以自体皮以永久覆盖创面根据创面细菌培养结果选择敏感抗生素进行全身应用，辅以局部根据创面细菌培养结果选择敏感抗生素进行全身应用，辅以局部抗生素应用抗生素应用若感染创面的焦痂或痂皮已开始自溶脱落，则应以脱痂或剥痂的若感染创面的焦痂或痂皮已开始自溶脱落，则应以脱痂或剥痂的方法有计划地去除焦痂或痂皮，并及早植皮封闭创面方法有计划地去除焦痂或痂皮，并及早植皮封闭创面 感染创面湿敷要慎重，如必须采取湿敷方法，应使用对创面菌种感染创面湿敷要慎重，如必须采取湿敷方法，应使用对创面菌种敏感的抗菌药物，勤换药，单纯盐水湿敷，有使感染扩散的危险敏感的抗菌药物，勤换药，单纯盐水湿敷，有使感染扩散的危险 自体移植皮片的种类自体移植皮片的种类 （游离皮片的种类）（游离皮片的种类） 名称名称厚度厚度(mm)构成构成特点特点供皮区愈合时间供皮区愈合时间(天天)刃厚皮片刃厚皮片0.150.25全层表皮全层表皮+薄层真皮薄层真皮易成活易成活 抗感染抗感染能力差能力差710中厚皮片中厚皮片0.30.5全部表皮全部表皮+部分真皮部分真皮兼有刃厚皮片兼有刃厚皮片及全厚皮片及全厚皮片1421全厚皮片全厚皮片0.50.6全层皮肤全层皮肤抗感染能力强抗感染能力强 不易成活不易成活供皮区不能自行供皮区不能自行愈合愈合 带真皮下血管带真皮下血管网皮片网皮片34全厚皮及真全厚皮及真皮下血管网皮下血管网供皮区不能自行供皮区不能自行愈合愈合 根据皮片的解剖学厚度根据皮片的解剖学厚度 按皮片大小分类按皮片大小分类 大张皮片大张皮片 按创面大小和形状切取的皮片，面积按创面大小和形状切取的皮片，面积44cm2邮票状皮片邮票状皮片 大小及形状皆与普通邮票相似大小及形状皆与普通邮票相似，面积（面积（24）cm (24)cm2小皮片小皮片 面积（面积（0.30.9）cm (0.30.9) cm2网状皮片网状皮片 多用轧皮机的网状切皮刀具多用轧皮机的网状切皮刀具 规格规格1：1.51:3 微粒皮微粒皮 刃厚皮剪成刃厚皮剪成11mm2以下大小的微粒，用于大面积深度烧伤创面以下大小的微粒，用于大面积深度烧伤创面 取皮机取皮机 滚轴取皮刀滚轴取皮刀 构造简单，轻便，操作容易，可取下各种厚度的大张皮片构造简单，轻便，操作容易，可取下各种厚度的大张皮片 鼓式取皮机鼓式取皮机 能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片电动取皮刀电动取皮刀 操作简单，能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片操作简单，能切取厚薄均匀，边缘整齐的大张皮片 常用游离皮片移植方法常用游离皮片移植方法 大张中厚自体皮移植大张中厚自体皮移植 小片或邮票状自体皮移植小片或邮票状自体皮移植 点状移植点状移植 微粒皮移植微粒皮移植 网状皮移植网状皮移植 培养表皮细胞膜片移植培养表皮细胞膜片移植 自、异体自、异体(异种异种)皮相间混植皮相间混植 大张异体大张异体(种种)皮开洞嵌植点状自体皮皮开洞嵌植点状自体皮影响皮肤移植成活与否的因素影响皮肤移植成活与否的因素 移植皮片的厚度移植皮片的厚度 受皮区的血液供应受皮区的血液供应 移植皮片与受皮区吻合程度移植皮片与受皮区吻合程度 感染感染 烧伤感染烧伤感染一般资料一般资料 感染一直是烧伤病人的主要死亡原因感染一直是烧伤病人的主要死亡原因国内第二、三、四军医大学国内第二、三、四军医大学9329例烧伤病人的资料，死于感染者例烧伤病人的资料，死于感染者占死亡原因占死亡原因5187；北京积水潭医院分析烧伤面积大于北京积水潭医院分析烧伤面积大于80者者75例，死于感染者占例，死于感染者占574；上海瑞金医院上海瑞金医院5262例烧伤病人，死于感染者为例烧伤病人，死于感染者为70%。美国美国Cincinnati shriner烧伤中心的资料，烧伤面积超过烧伤中心的资料，烧伤面积超过30%的死亡的死亡病例中，约病例中，约3/4死于感染死于感染感染亦是感染亦是MOF最常见的最常见的“启动因素启动因素” 烧伤感染常见菌的变迁烧伤感染常见菌的变迁抗生素问世以前，常见的致病菌抗生素问世以前，常见的致病菌(包括致死菌包括致死菌)是溶血性链球菌是溶血性链球菌青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌青霉素应用后，是耐药性金黄色葡萄球菌随着抗生素的发展，革兰染色阴性随着抗生素的发展，革兰染色阴性(G-)杆菌转趋突出，特别是耐药性杆菌转趋突出，特别是耐药性强的菌种，如绿脓杆菌等强的菌种，如绿脓杆菌等烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些烧伤感染的常见菌仍继续变化，特别应引起临床注意的是一些“机会机会菌菌”感染感染 烧伤感染病原菌的侵入途径烧伤感染病原菌的侵入途径 创面感染创面感染 是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径是烧伤感染中明显而主要的病原菌侵入途径 静脉感染静脉感染 静脉是一重要的医源性感染途径静脉是一重要的医源性感染途径 呼吸道感染呼吸道感染 肠源性感染肠源性感染创面感染创面感染非侵入性感染非侵入性感染(noninvasive burn wound infection) 表面菌量可以很高，但病原菌不侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在表面菌量可以很高，但病原菌不侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在“临临界菌量界菌量”(critical level，105/g组织组织)以下以下侵入性感染侵入性感染(invasive burn wound infection) 主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织，组织菌量常主要标记是病原菌侵入到邻近的活组织，组织菌量常105g组织组织烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症(burn wound sepsis) 侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，并进一步诱发全身炎症反应综合症侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，并进一步诱发全身炎症反应综合症诊断诊断 烧伤创面感染程度的判断烧伤创面感染程度的判断 脓毒性反应的表现脓毒性反应的表现烧伤创面感染的特征烧伤创面感染的特征细菌不仅在创面表面定殖、繁殖并可侵袭到焦痂下活组织。细菌不仅在创面表面定殖、繁殖并可侵袭到焦痂下活组织。烧伤创面表面培养的结果不能反映烧伤感染的程度。表面细菌和烧伤创面表面培养的结果不能反映烧伤感染的程度。表面细菌和痂下细菌有时不完全一致痂下细菌有时不完全一致痂下组织细菌定量和病理学检查是判断烧伤创面感染程度较可靠痂下组织细菌定量和病理学检查是判断烧伤创面感染程度较可靠的方法，亦是一项监护烧伤创面侵袭性感染的较可靠方法的方法，亦是一项监护烧伤创面侵袭性感染的较可靠方法创面严重感染的征象创面严重感染的征象度烧伤创面坏死加深变为度烧伤创面坏死加深变为度度度焦痂意外地迅速分离度焦痂意外地迅速分离创缘明显炎性浸润创缘明显炎性浸润创面出现大片出血点、创面出现大片出血点、“烂槽糟烂槽糟”创面色泽暗，干枯无脓创面色泽暗，干枯无脓创缘下陷如刀切样，上皮生长停止创缘下陷如刀切样，上皮生长停止创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细创面或正常皮肤出现紫黑色质硬的局灶性出血性坏死斑，坏死斑随细 菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。多为绿脓菌的入侵深度可扩展至皮下组织、肌肉甚至骨骼。多为绿脓 杆菌感染杆菌感染痂下组织细菌定量的临床意义痂下组织细菌定量的临床意义每克痂下组织菌量达每克痂下组织菌量达105可认为是发生侵袭性感染的临界水平，存可认为是发生侵袭性感染的临界水平，存 在着发生侵袭性感染的高度危险，但尚不能诊断为侵袭性感染在着发生侵袭性感染的高度危险，但尚不能诊断为侵袭性感染侵袭性感染的诊断必须结合是否有脓毒性反应的临床表现侵袭性感染的诊断必须结合是否有脓毒性反应的临床表现每克痂下组织菌量达到每克痂下组织菌量达到105亦表示原来的创面处理方法失败亦表示原来的创面处理方法失败 更换局部抗菌药物更换局部抗菌药物 焦痂切除手术焦痂切除手术痂下组织细菌定量不是诊断创面细菌侵袭的可靠方法，必须进行创痂下组织细菌定量不是诊断创面细菌侵袭的可靠方法，必须进行创 面活检面活检创面活检是唯一区分细菌定殖在坏死组织中还是侵袭到活组织的可创面活检是唯一区分细菌定殖在坏死组织中还是侵袭到活组织的可 靠方法，对诊断烧伤创面细菌侵袭有价值靠方法，对诊断烧伤创面细菌侵袭有价值 烧伤创面侵袭性感染的病理诊断标准烧伤创面侵袭性感染的病理诊断标准 焦痂和焦痂下有大量细菌繁殖焦痂和焦痂下有大量细菌繁殖 未烧伤组织中存在细菌伴有炎症反应未烧伤组织中存在细菌伴有炎症反应 血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎血管受累，细菌性血管炎或淋巴管炎脓毒性反应的表现脓毒性反应的表现体温体温 脓毒性反应体温往往突然升至脓毒性反应体温往往突然升至40以上，连续数天，可伴寒战。或降以上，连续数天，可伴寒战。或降 至至36以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危以下，低体温常为革兰氏阴性杆菌感染的特征，表示病危呼吸呼吸 较体温更有诊断意义。通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，较体温更有诊断意义。通气过度、呼吸浅快、进而为呼气性呼吸困难，呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸呈现呼气延长。晚期出现点头、张口、抬肩呼吸寒战寒战 明显的寒战通常表示有细菌或真菌侵入血液明显的寒战通常表示有细菌或真菌侵入血液意识意识 大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后大多数病人开始兴奋，呈现烦躁、谵妄、呓语、幻觉、躁动等，以后转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝，最后昏迷转入抑制，呈现定向障碍、表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝，最后昏迷脓毒性反应的表现脓毒性反应的表现腹胀腹胀 程度不一，可腹胀如鼓。肠呜音减少或消失。大量胃内容物潴留，程度不一，可腹胀如鼓。肠呜音减少或消失。大量胃内容物潴留， 可出现胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，杂有大量坏死可出现胃扩张，吸引出的胃内容物呈褐色或黑褐色，杂有大量坏死 粘膜碎屑粘膜碎屑出血倾向出血倾向 创面、静脉穿刺等部位渗血不止创面、静脉穿刺等部位渗血不止水肿水肿 在早期水肿回吸前，表现为水肿消退延迟；水肿回吸期表现为水肿在早期水肿回吸前，表现为水肿消退延迟；水肿回吸期表现为水肿 又复加重，水肿已回吸时表现为又出现水肿又复加重，水肿已回吸时表现为又出现水肿舌象舌象 舌质红绎或紫色，舌苔焦黄、焦黑或光剥少津，甚至干裂有舌质红绎或紫色，舌苔焦黄、焦黑或光剥少津，甚至干裂有 芒刺。舌象变化具有早期诊断价值芒刺。舌象变化具有早期诊断价值全身性感染的处理原则全身性感染的处理原则 全身支持治疗全身支持治疗 及时消除和杜绝感染源及时消除和杜绝感染源 合理应用抗生素合理应用抗生素 无菌隔离无菌隔离 护理护理 其他其他全身支持治疗全身支持治疗 纠正休克，维护机体的防御机能，保护肠粘膜的组织屏障纠正休克，维护机体的防御机能，保护肠粘膜的组织屏障 营养支持营养支持 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 免疫治疗免疫治疗抗生素的应用抗生素的应用企图以某种抗生素或者联合应用抗生素以清除创面所有的细菌企图以某种抗生素或者联合应用抗生素以清除创面所有的细菌 是不可能的是不可能的抗生素的应用有其抗生素的应用有其“黄金时间黄金时间”，对广泛，对广泛度烧伤而言，伤后度烧伤而言，伤后24 小时内开始应用，药效最佳小时内开始应用，药效最佳一般用药一般用药45天，如无特殊情况即可停药，随后的预防性使天，如无特殊情况即可停药，随后的预防性使 用，只限于围手术期，根据创面主要病原菌选择抗生素用，只限于围手术期，根据创面主要病原菌选择抗生素大面积烧伤病人常需反复手术，有目的地短期用药，及时停药大面积烧伤病人常需反复手术，有目的地短期用药，及时停药 是必要的是必要的定期进行各自病区内的常见菌与药敏情况的调查分析，提供临定期进行各自病区内的常见菌与药敏情况的调查分析，提供临 床参考，特别是遇及急性感染，未获得细菌学检验报告之床参考，特别是遇及急性感染，未获得细菌学检验报告之 前，作为选药的参考前，作为选药的参考抗生素应用时机抗生素应用时机 体液渗出与回收阶段体液渗出与回收阶段 广泛溶痂阶段广泛溶痂阶段 已发生感染者用量要足已发生感染者用量要足 围手术期围手术期 并发其他感染疾病时并发其他感染疾病时常见内脏并发症的防治常见内脏并发症的防治 肺部并发症感染性肺炎呼吸窘迫综合症肺部并发症感染性肺炎呼吸窘迫综合症 泌尿系统急性肾功能不全泌尿系统感染泌尿系统急性肾功能不全泌尿系统感染 心血管系统心功能不全化脓性血栓性静脉炎心血管系统心功能不全化脓性血栓性静脉炎 消化系统应激性溃疡急性肝功能不全消化系统应激性溃疡急性肝功能不全 脑水肿脑水肿特殊原因烧伤特殊原因烧伤电电 烧烧 伤伤 电弧烧伤电弧烧伤(electric arc burn)所引起的体表热烧伤所引起的体表热烧伤 电流通过人体所引起的电接触烧伤电流通过人体所引起的电接触烧伤电弧烧伤电弧烧伤 电弧是由高压电产生的，两个电极间或电源与人体之间建电弧是由高压电产生的，两个电极间或电源与人体之间建立起的一种光亮桥带立起的一种光亮桥带 温度可高达温度可高达30004500 电弧烧伤的病理和病理生理变化基本上和热力烧伤相同，电弧烧伤的病理和病理生理变化基本上和热力烧伤相同， 处理原则同热力烧伤处理原则同热力烧伤 电接触烧伤电接触烧伤 人体与电源直接接触后电流进入人体，电能在人体内人体与电源直接接触后电流进入人体，电能在人体内转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、转变为热能而造成大量的深部组织如肌肉、神经、血管、内脏和骨骼等的损伤，在人体体表上有电流的进出口。在内脏和骨骼等的损伤，在人体体表上有电流的进出口。在进出口处形成深度的烧伤创面，这种与电源直接接触的电进出口处形成深度的烧伤创面，这种与电源直接接触的电接触烧伤又称电击伤接触烧伤又称电击伤电损伤的机理电损伤的机理触及交流电对机体将造成严重的后果，电烧伤就是指交流电引起的机触及交流电对机体将造成严重的后果，电烧伤就是指交流电引起的机体的损伤体的损伤触及直流电仅有温热的感觉触及直流电仅有温热的感觉人体是电流的导体，但不同组织和器官的电阻不同，机体组织电阻由人体是电流的导体，但不同组织和器官的电阻不同，机体组织电阻由大到小依次为骨组织、脂肪、肌腱、皮肤、血管和神经大到小依次为骨组织、脂肪、肌腱、皮肤、血管和神经根据根据Joule定律：定律：PI2RT(P功率或热；功率或热；I电流强度；电流强度；R电阻；电阻；T接触时间接触时间)，热量的产生与电流强度，组织的电阻和接触时间成正，热量的产生与电流强度，组织的电阻和接触时间成正比比通过组织的电流强度通过组织的电流强度(即电流密度即电流密度)决定了损伤的程度，即；损伤决定了损伤的程度，即；损伤（I/A）2T机体与电源接触面积的大小，也影响到损伤的程度机体与电源接触面积的大小，也影响到损伤的程度通常将通常将1000v以下的称低电压，以下的称低电压，1000v以上的称高电压以上的称高电压 临床特点临床特点 全身性损害的特点全身性损害的特点 局部损害的特点局部损害的特点全身性损害的特点全身性损害的特点可立即出现昏迷、呼吸暂停、心搏骤停和脉搏消失需立即施行可立即出现昏迷、呼吸暂停、心搏骤停和脉搏消失需立即施行 心肺复苏术心肺复苏术可后遗神经质、遗忘症、癫痫、头痛等可后遗神经质、遗忘症、癫痫、头痛等电流的直接作用还可立即出现末悄神经损伤电流的直接作用还可立即出现末悄神经损伤早期往往因室性纤维颤动而死亡，所以对严重电损伤病人应给予早期往往因室性纤维颤动而死亡，所以对严重电损伤病人应给予 持续的心脏监护（低电压电流时）持续的心脏监护（低电压电流时）高电压电流则易引起呼吸停止高电压电流则易引起呼吸停止作为容量导体的躯干，电流很少引起内脏损伤。但是，当躯干直作为容量导体的躯干，电流很少引起内脏损伤。但是，当躯干直 接接触电源时，也可引起内脏损伤接接触电源时，也可引起内脏损伤电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可电流引起深层组织的大片坏死，大量肌红蛋白进入血循环后，可 导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭导致肾小管填塞和急性肾功能衰竭局部损害的特点局部损害的特点有电流的入口与出门，入口损伤重于出口。有电流的入口与出门，入口损伤重于出口。 电流入口处可显示炭化电流入口处可显示炭化 中心、略凹陷，周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死，出口可能较小，中心、略凹陷，周边皮肤呈灰白色坚韧的坏死，出口可能较小， 干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外干燥而呈圆形，好象电流向皮肤外“爆破爆破”因接触点电流可传导至深层组织，使肌肉、血管、神经、骨骼等组织因接触点电流可传导至深层组织，使肌肉、血管、神经、骨骼等组织 造成广泛性坏死，呈口小底大的锥体型造成广泛性坏死，呈口小底大的锥体型有时尚可见损及内脏组织造成气胸、肠穿孔、脑出血等有时尚可见损及内脏组织造成气胸、肠穿孔、脑出血等上肢的腕、肘、腋窝，下肢的腘窝、腹股沟等处可见跳跃性创口上肢的腕、肘、腋窝，下肢的腘窝、腹股沟等处可见跳跃性创口 深部组织呈进行性坏死深部组织呈进行性坏死高压电烧伤所致肌肉组织坏死常呈夹心性坏死高压电烧伤所致肌肉组织坏死常呈夹心性坏死伤后伤后3天天2个月均可出现继发性出血个月均可出现继发性出血电烧伤的治疗电烧伤的治疗 早期处理早期处理 创面处理创面处理 电烧伤的并发症及其防治电烧伤的并发症及其防治早期处理早期处理现场急救现场急救 立即切断电源，使病人脱离与电源的接触，有呼吸心跳骤停立即切断电源，使病人脱离与电源的接触，有呼吸心跳骤停 者，立即施行心肺复苏术者，立即施行心肺复苏术掌握伤情掌握伤情 迅速了解病史，明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落迅速了解病史，明确电源、电压、入口、出口、接触时间、高处坠落 等情况等情况液体复苏量应在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整液体复苏量应在一般烧伤的基础上根据具体病情予以增加和调整及时进行焦痂和筋膜切开减压术及时进行焦痂和筋膜切开减压术预防厌氧菌感染预防厌氧菌感染创面处理创面处理电弧或电火花烧伤因电流未通过人体，为体表的热损伤创面，处电弧或电火花烧伤因电流未通过人体，为体表的热损伤创面，处理与一般火焰烧伤相同理与一般火焰烧伤相同电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死，因此既要积极清除坏死电接触烧伤常伴有广泛深层组织的坏死，因此既要积极清除坏死组织，又要尽可能保留健康组织，以修复功能组织，又要尽可能保留健康组织，以修复功能电接触烧伤的创面宜采用暴露疗法电接触烧伤的创面宜采用暴露疗法创面手术时尽量保留血管、神经及肌腱创面手术时尽量保留血管、神经及肌腱截肢手术不宜过早进行截肢手术不宜过早进行当组织缺损多，损伤位置又影响功能时，宜在早期切除坏死组织当组织缺损多，损伤位置又影响功能时，宜在早期切除坏死组织后立即以带蒂或游离皮瓣移植后立即以带蒂或游离皮瓣移植电烧伤的并发症及其防治电烧伤的并发症及其防治急性肾功能不全：急性肾功能不全： 其防治方法与一般烧伤者同其防治方法与一般烧伤者同继发性出血：在伤员床旁或患肢的近心侧放置一止血带，在清创继发性出血：在伤员床旁或患肢的近心侧放置一止血带，在清创 过程中，应注意对已有损坏的血管结扎过程中，应注意对已有损坏的血管结扎气性坏疽：及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的气性坏疽：及早进行坏死组织的清除，是预防气性坏疽最有效的 措施措施白内障：目前尚无特殊治疗方法白内障：目前尚无特殊治疗方法神经系统神经系统 ：在深部组织清创时特别要注意保护尚未失活的神经：在深部组织清创时特别要注意保护尚未失活的神经肝脏的损害：要注意对肝脏的保护和治疗肝脏的损害：要注意对肝脏的保护和治疗胃肠道穿孔胃肠道穿孔 ：均需手术处理：均需手术处理脑脓疡和脑脊液漏：因此早期处理坏死颅骨或用皮辩等覆盖，是脑脓疡和脑脊液漏：因此早期处理坏死颅骨或用皮辩等覆盖，是 预防脑脓疡的有效措施预防脑脓疡的有效措施化学烧伤化学烧伤 化学烧伤的特点及致伤机理化学烧伤的特点及致伤机理 一般处理原则一般处理原则 常见的化学烧伤常见的化学烧伤化学烧伤的特点及致伤机理化学烧伤的特点及致伤机理 局部损害局部损害 全身损害全身损害 局部损害局部损害 严重程度与化学物质的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等有关严重程度与化学物质的种类、浓度以及与皮肤接触的时间等有关化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同化学物质的性能不同，局部损害的方式也不同化学烧伤的严重程度，除与浓度及作用时间有关外，更重要的是化学烧伤的严重程度，除与浓度及作用时间有关外，更重要的是 取决于该化学物质的性质取决于该化学物质的性质全身损害全身损害 有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引有些化学药物可从创面、正常皮肤、呼吸道、消化道粘膜等吸收，引 起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡起中毒和内脏继发性损伤，甚至死亡多数化学物质系经由肝、肾而排出体外，故此二器官的损害较多见多数化学物质系经由肝、肾而排出体外，故此二器官的损害较多见 中毒性肝炎、局灶性急性肝出血坏死、急性肝坏死、急性肾功能不全中毒性肝炎、局灶性急性肝出血坏死、急性肝坏死、急性肾功能不全 肾小管肾炎肾小管肾炎肺水肿也较常见肺水肿也较常见有些化学物质如苯等可直接破坏红细胞，造成大量溶血有些化学物质如苯等可直接破坏红细胞，造成大量溶血有的则可引起中毒性脑病、脑水肿、周边或中枢神经损害、骨髓抑有的则可引起中毒性脑病、脑水肿、周边或中枢神经损害、骨髓抑 制、心脏毒害、消化道溃疡及大出血等制、心脏毒害、消化道溃疡及大出血等 一般处理原则一般处理原则脱离现场，立即迅速地用大量清水冲洗，冲洗持续时间一般脱离现场，立即迅速地用大量清水冲洗，冲洗持续时间一般2h大量流动水的持续冲洗，比单纯用中和剂拮抗的效果要好。用中大量流动水的持续冲洗，比单纯用中和剂拮抗的效果要好。用中 和剂的时间不宜过长，一般和剂的时间不宜过长，一般20分钟即可，中和处理后仍须分钟即可，中和处理后仍须 再用清水冲洗再用清水冲洗防治中毒，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗防治中毒，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗在发生中毒时，应使毒物尽快排出体外，以减少其危害。一般可在发生中毒时，应使毒物尽快排出体外，以减少其危害。一般可 静脉补液及给予利尿剂，以加速排尿静脉补液及给予利尿剂，以加速排尿手术切痂是防止化学物质向深层损害和吸收中毒的可靠方法手术切痂是防止化学物质向深层损害和吸收中毒的可靠方法维持人体重要脏器的功能，防止多脏器衰竭维持人体重要脏器的功能，防止多脏器衰竭 常见的化学烧伤常见的化学烧伤 酸烧伤酸烧伤 碱烧伤碱烧伤 磷烧伤磷烧伤 酸烧伤酸烧伤 强酸烧伤强酸烧伤 氢氟酸烧伤氢氟酸烧伤 石炭酸（酚）烧伤石炭酸（酚）烧伤强酸烧伤强酸烧伤高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死，呈界限明显的皮肤烧伤各种不同的酸烧伤，其皮肤产生的颜色变化也不同各种不同的酸烧伤，其皮肤产生的颜色变化也不同痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的方法之一痂皮的柔软度，亦为判断酸烧伤深浅的方法之一 痂皮色深、较韧，如皮革样。脱水明显而内陷者，多为痂皮色深、较韧，如皮革样。脱水明显而内陷者，多为度度由于酸烧伤后形成一薄膜，末梢神经得以保护，故疼痛一般较轻由于酸烧伤后形成一薄膜，末梢神经得以保护，故疼痛一般较轻如果疼痛较明显，则多表示酸在继续侵蚀，一般也表示烧伤较深如果疼痛较明显，则多表示酸在继续侵蚀，一般也表示烧伤较深不能以有无水泡作为判断烧伤深度的标准不能以有无水泡作为判断烧伤深度的标准创面处理同一般烧伤。由于酸烧伤后形成的痂皮完整宜采用暴露疗创面处理同一般烧伤。由于酸烧伤后形成的痂皮完整宜采用暴露疗 法。如确定为法。如确定为度，亦应争取早期切痂植皮度，亦应争取早期切痂植皮碱烧伤碱烧伤 强碱使组织细胞脱水强碱使组织细胞脱水碱离子与组织蛋白形成碱碱离子与组织蛋白形成碱变性蛋白复合物变性蛋白复合物皂化脂肪组织，皂化时产生的热，使深部组织继续损伤皂化脂肪组织，皂化时产生的热，使深部组织继续损伤强碱烧伤后创面呈粘滑或肥皂样变化强碱烧伤后创面呈粘滑或肥皂样变化碱烧伤后冲洗时间越长，效果越好，达碱烧伤后冲洗时间越长，效果越好，达10小时效果尤佳小时效果尤佳伤后伤后2小时始处理者效果差小时始处理者效果差深度烧伤应及早进行切痂植皮深度烧伤应及早进行切痂植皮磷烧伤磷烧伤 致伤机理致伤机理 磷接触空气燃烧磷接触空气燃烧-烧伤烧伤 五氧化二磷对细胞脱水夺氧五氧化二磷对细胞脱水夺氧 五氧化二磷五氧化二磷+水水 磷酸磷酸-酸烧伤酸烧伤磷由创面和粘膜吸收，引起肝肾等主要脏器损害，导致死亡磷由创面和粘膜吸收，引起肝肾等主要脏器损害，导致死亡黄磷黄磷 强烈的胞质毒强烈的胞质毒(cytoplasmic toxin)，迅速从创面或粘膜吸收，迅速从创面或粘膜吸收， 由血液带至各脏器，引起损害及中毒由血液带至各脏器，引起损害及中毒也可因磷蒸气经气道粘膜吸收，引起中毒也可因磷蒸气经气道粘膜吸收，引起中毒临床表现临床表现 局部表现局部表现 全身表现全身表现 局部表现局部表现 一般均较深，有时可达骨骼一般均较深，有时可达骨骼 浅浅度或深度或深度的创面呈棕褐色，在创面暴露情况下，度的创面呈棕褐色，在创面暴露情况下，度磷烧伤呈黑色度磷烧伤呈黑色 创面进行性加深创面进行性加深全身表现全身表现头痛、头晕和全身乏力头痛、头晕和全身乏力肝区压痛、黄疸和肝肿大肝区压痛、黄疸和肝肿大呼吸道表现：磷化合物或烟雾、尤其是五氧化二磷和三氯化磷被呼吸道表现：磷化合物或烟雾、尤其是五氧化二磷和三氯化磷被 吸入后，伤员呼吸增快而短促，严重者可发生窒息。听诊吸入后，伤员呼吸增快而短促，严重者可发生窒息。听诊 时呼吸音低远，伴有哮鸣音时呼吸音低远，伴有哮鸣音泌尿系统表现：多数有少尿、血红蛋白尿及各种管型泌尿系统表现：多数有少尿、血红蛋白尿及各种管型低钙、高磷血症低钙、高磷血症精神和神经系统表现：表现有幼稚型精神变化，少数病人发生多精神和神经系统表现：表现有幼稚型精神变化，少数病人发生多 发性神经炎发性神经炎 处理处理 现场抢救现场抢救 创面处理创面处理 全身治疗全身治疗现场抢救现场抢救立即扑灭火焰，脱去污染的衣服，用大量清水冲洗创面及其周围立即扑灭火焰，脱去污染的衣服，用大量清水冲洗创面及其周围的正常皮肤的正常皮肤在现场缺水的情况下，应用浸透的湿布包扎或掩覆创面在现场缺水的情况下，应用浸透的湿布包扎或掩覆创面转送途中切勿让创面暴露于空气中，以免复燃转送途中切勿让创面暴露于空气中，以免复燃在伤员转运前创面用苏打水或清水浸透的敷料覆盖，不可暴露，在伤员转运前创面用苏打水或清水浸透的敷料覆盖，不可暴露，并忌用油质敷料包扎并忌用油质敷料包扎创面处理创面处理清创前，将伤部浸入冷水中，持续浸浴，浸浴最好是流动水清创前，将伤部浸入冷水中，持续浸浴，浸浴最好是流动水进一步清创可用进一步清创可用1%2硫酸铜溶液清洗创面硫酸铜溶液清洗创面必要时，可在暗室中检查，若有磷闪光物质，务必将其彻底清除必要时，可在暗室中检查，若有磷闪光物质，务必将其彻底清除创面清洗干净后，一般应用包扎疗法，以免暴露时残余磷与空气创面清洗干净后，一般应用包扎疗法，以免暴露时残余磷与空气 接触燃烧接触燃烧包扎的内层禁用任何油质药物或纱布，避免磷溶解在油质中被吸收包扎的内层禁用任何油质药物或纱布，避免磷溶解在油质中被吸收为了减少磷及磷化合物的吸收及防止其向深层破坏，对深度磷烧为了减少磷及磷化合物的吸收及防止其向深层破坏，对深度磷烧 伤，应采取早期切痂伤，应采取早期切痂全身治疗全身治疗对无机磷中毒的治疗，目前尚无有效的解毒剂对无机磷中毒的治疗，目前尚无有效的解毒剂有血红蛋白尿时，应及早应用甘露醇、山梨醇等溶质性利尿剂或有血红蛋白尿时，应及早应用甘露醇、山梨醇等溶质性利尿剂或速尿、利尿酸钠等利尿速尿、利尿酸钠等利尿碱化尿液碱化尿液有呼吸困难或肺水肿时，应及时作气管切开有呼吸困难或肺水肿时，应及时作气管切开静脉注射静脉注射10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2040ml，每日，每日23次，尤其是有低钙、次，尤其是有低钙、高磷血症时高磷血症时思考题如何进行三度四分法的组织学划分如何进行三度四分法的组织学划分?其临床表现是什么其临床表现是什么? 选择液体复苏公式指导烧伤休克复苏时有哪些注意事项选择液体复苏公式指导烧伤休克复苏时有哪些注意事项?烧伤休克的病理生理基础是什么？烧伤休克的病理生理基础是什么？烧伤休克液体复苏的临床观察指标和常用实验室检测指标是什么？烧伤休克液体复苏的临床观察指标和常用实验室检测指标是什么？ 烧伤创面处理原则是什么烧伤创面处理原则是什么?化学烧伤的处理原则是什么化学烧伤的处理原则是什么?电烧伤局部损害的临床表现是什么？电烧伤局部损害的临床表现是什么？烧伤全身性感染的处理原则？烧伤全身性感染的处理原则？