外科学课件：颅脑损伤 (2)

颅脑损伤颅脑损伤craniocerebral injury 2/1101、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现、熟悉颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是尤其是颅底骨折颅底骨折)诊断，治疗原则。诊断，治疗原则。2、掌握原发性颅脑损伤、掌握原发性颅脑损伤(包括弥漫性轴索损包括弥漫性轴索损伤伤)的发病机理，临床表现，诊断，鉴别的发病机理，临床表现，诊断，鉴别诊断和治疗原则。诊断和治疗原则。3、掌握各类型颅内血肿、掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿特别是硬膜外血肿)发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和发病机理，临床表现，鉴别诊断，诊断和处理原则。处理原则。5、熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。、熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。3/110分类分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折原发性原发性:脑震荡、脑挫裂伤脑震荡、脑挫裂伤继发性继发性:硬脑膜外、下血肿，硬脑膜外、下血肿，脑内血肿脑内血肿头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤 4/110第一节：头皮损伤第一节：头皮损伤scalp injury 头皮解剖示意图头皮解剖示意图血管多且被结缔组织包绕固定，血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。如断裂不易回缩，故出血多。又叫腱又叫腱膜下层，膜下层，疏松，疏松，出血与出血与感染易感染易扩散扩散5/110头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。血肿类型血肿类型皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)6/110头皮血肿临床特点头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型临床特点临床特点皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)产伤、碰伤。产伤、碰伤。因皮下组织连接紧密，因皮下组织连接紧密，血肿体积小，张力高，压痛明显。位血肿体积小，张力高，压痛明显。位于损伤中央，中心硬，周围软，无波于损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。动感。帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)斜向暴力撕裂导血管，斜向暴力撕裂导血管，因帽状腱膜下因帽状腱膜下层疏松，血肿易扩展蔓延层疏松，血肿易扩展蔓延全头全头，血肿血肿范围广，张力低，波动感明显范围广，张力低，波动感明显(波动帽波动帽子子)。易休克，小儿贫血。易休克，小儿贫血。骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)血肿不超过颅缝，张力高，大者有波血肿不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。动感，常伴有颅骨骨折。7/110头皮血肿处理程序头皮血肿处理程序头皮擦伤头皮擦伤剪发剪发清创消毒清创消毒包扎包扎 血肿一般较大血肿一般较大 触诊有波动感触诊有波动感 局部加压包扎局部加压包扎 头皮下血肿头皮下血肿不需特殊处理不需特殊处理 头皮血肿头皮血肿 帽状键膜下血肿帽状键膜下血肿 骨膜骨膜 下下 血血 肿肿 穿刺抽血穿刺抽血 8/110头皮血肿的处理头皮血肿的处理小血肿小血肿1-2周自行吸收。周自行吸收。较大的血肿较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿切开清除血肿并止血。并止血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。颅内血肿的可能。凡已经感染的血肿均需切开引流。凡已经感染的血肿均需切开引流。10/110头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration）多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关与帽状腱膜层是否破裂有关)。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。按裂伤形态分为按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤。头皮撕裂伤。2022-3-61112/110头皮裂伤处理头皮裂伤处理头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发清创消毒清创消毒全层缝合头皮全层缝合头皮处理处理:急救止血急救止血:加压包扎。加压包扎。清创缝合清创缝合:可延可延24小时内，小时内，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。抗感染、注射抗感染、注射TAT 。13/110头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。易发生休克。处理处理: :急救急救: :无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。克、保留撕脱头皮。争取争取6-86-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。芽生长后再植皮。抗感染、抗感染、TATTAT。14/110第二节：颅骨损伤第二节：颅骨损伤skull injury 颅骨骨折颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致是指受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨结构改变 。临床意义不在颅骨本身，临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。管、脑和颅神经损伤。分类分类:颅盖骨折和颅底骨折。比颅盖骨折和颅底骨折。比例例4:1。线型骨折与凹陷性骨折线型骨折与凹陷性骨折开放性与闭合性骨折开放性与闭合性骨折15/110颅骨骨折形成机制颅骨骨折形成机制16/110颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault) 线性骨折线性骨折: :发生率最高，可单发或多发。发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。局部压痛、肿胀。X X线摄片确诊。线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。对症止痛、镇静。凹陷骨折凹陷骨折: :可触知凹陷区，压迫脑功能区，可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。位病征。确诊常须确诊常须X X线摄片或线摄片或CTCT。 17/110一：颅底骨折一：颅底骨折(fracture of skull base) 多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。漏而成开放性骨折，可确诊。分为分为：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折18/110颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、视神经嗅神经、视神经) 。19/110颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)脑脊液耳漏脑脊液耳漏(累及颞骨累及颞骨岩部岩部) 。鼻出血或脑脊夜鼻漏鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶骨折累及蝶骨，经蝶窦窦)颈内动脉海锦窦漏颈内动脉海锦窦漏:颈颈内动脉破裂发生致命鼻内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。出血或耳出血。乳突区乳突区(Battle征征)淤血。淤血。颅神经损伤颅神经损伤(-):面、面、听。听。20/110颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa) 颞骨岩部骨折出现颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮征或咽后壁、枕部皮下瘀血下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，少见，、) 21/110各部位颅底骨折的特点及鉴别淤血班CSF漏颅神经损伤脑损伤颅内积气颅前窝颅中窝颅后窝熊猫眼征颞肌下出血、压痛Battle征鼻漏耳漏鼻漏 额叶底部颞叶底部可有延髓 + + 22/110二：颅骨凹陷骨折二：颅骨凹陷骨折粉碎性凹陷骨折粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。织。乒乓球样骨折乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破骨一般不刺破 硬膜。硬膜。辅助检查辅助检查：X X线：可显示骨折陷入颅内的深度。线：可显示骨折陷入颅内的深度。CTCT：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无合并脑损伤。合并脑损伤。23/110凹陷骨折手术处理凹陷骨折手术处理原则是手术复位。原则是手术复位。手术指征手术指征:合并脑损伤或骨折直径合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压致颅高压骨折压迫脑功能区出现病征骨折压迫脑功能区出现病征非功能区骨折凹陷深度非功能区骨折凹陷深度1cm开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输作好大出血输血准备血准备24/110凹陷骨折的修复凹陷骨折的修复 手术操作手术操作: :骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。者，行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合同时将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术25/11026/110第三节：脑损伤第三节：脑损伤brain injury 几个概念几个概念: 开放性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤闭合性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤-继发性脑损伤继发性脑损伤冲击伤冲击伤-对冲伤对冲伤27/110一：闭合性脑损伤一：闭合性脑损伤原因原因:多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。方式方式:直接损伤直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。加速损伤减速损伤挤压伤。间接损伤间接损伤:传递性损伤传递性损伤:如坠落时以臀部或双足如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理机理:由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。28/110脑损伤机理脑损伤机理颅骨变形，骨折致脑损伤颅骨变形，骨折致脑损伤:外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。脑组织在颅腔内运动脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动直线和旋转运动。直线运动直线运动: :加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。滑动或负压吸附而损伤。脑损伤发生在暴力着力点处为脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤冲击伤，减速性损伤中在，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤对冲伤。旋转运动旋转运动: :头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。剪切应力而损伤。胸部挤压伤胸部挤压伤胸内压胸内压，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。点状出血、小血管破裂。29/110惯性力惯性力(弥散性脑损伤弥散性脑损伤)30/110加速性损伤加速性损伤 运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。32/110减速性损伤减速性损伤 运动着的头部碰到运动着的头部碰到静止的物体而致伤。静止的物体而致伤。除着力部位产生冲除着力部位产生冲击伤外，常在着力击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。如坠落和跌伤。33/110减速运动脑损伤减速运动脑损伤 粗箭头表示头部运粗箭头表示头部运动的方向，细箭头动的方向，细箭头表示头部受到外界表示头部受到外界物体的抵抗物体的抵抗 36/110挤压性损伤挤压性损伤 两个不同方向的外两个不同方向的外力同时作用于头部，力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。使颅骨变形致伤。37/110挥鞭性损伤挥鞭性损伤 当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。38/110胸内压增加所致的脑损伤胸内压增加所致的脑损伤 因胸部受到猛烈的因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。传递到脑部致伤。39/110脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.前额受力所致的额颞叶前额受力所致的额颞叶伤灶伤灶2.颞部受力所致的对侧颞颞部受力所致的对侧颞叶伤灶叶伤灶3.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶4.枕部受力所致的额颞叶枕部受力所致的额颞叶伤灶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶部叶内侧伤灶 40/110二：原发性脑损伤二：原发性脑损伤(primary brain injury)原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。发生的脑损伤。主要有主要有:脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤原发性脑干损伤 下丘脑损伤下丘脑损伤41/110脑震荡脑震荡(cerebral concussion)脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。外伤史。外伤史。无肉眼可见的病理改变。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。醒后伴有醒后伴有逆行性遗忘逆行性遗忘retrograde amnesia。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。NS无阳性体征。无阳性体征。CSF无红细胞、无红细胞、CT检查无异常发现。检查无异常发现。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。42/110弥散性轴索损伤弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury)外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。脑室周围多个点状小片状出血。 MRI能提高小出血灶的检查率。能提高小出血灶的检查率。原发性脑干损伤原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 与弥散性脑损伤难区别与弥散性脑损伤难区别 44/11045/110脑挫裂伤脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration)软脑膜保持完整为软脑膜保持完整为脑挫伤脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤脑裂伤。同。同时存在为脑挫裂伤。时存在为脑挫裂伤。病理病理: :可单发，或多发，好发额颞部。可单发，或多发，好发额颞部。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤脑挫裂伤血管源性脑水肿血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后细胞毒性脑水肿。伤后3-73-7天出现天出现外伤性脑外伤性脑水肿水肿，3-43-4天为高峰天为高峰颅内压增高或脑疝。颅内压增高或脑疝。后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫外伤性癫痫灶。灶。蛛网膜与软脑膜粘连，形成蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水外伤性脑积水。较重的脑挫裂伤后数周，多有较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩外伤性脑萎缩。46/110临床表现临床表现意识障碍意识障碍30分钟，严分钟，严重者持续长期昏迷。重者持续长期昏迷。 颅高压症状颅高压症状:如头痛、如头痛、喷射性呕吐。喷射性呕吐。蛛网膜下蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征局灶症状体征:如失语、如失语、锥体束征、技体抽搐、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。偏瘫。脑疝脑疝:意识障碍、偏瘫、意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳瞳孔散大、锥体束征阳性。性。47/110辅助检查辅助检查脑脊液脑脊液:压力增高，有红细胞。压力增高，有红细胞。乳酸、蛋白和乙酰胆碱乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。等增高。CT、MRI是主要诊断手段，可显是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度围、脑水肿程度有无脑室受压和中线结有无脑室受压和中线结构移位。构移位。48/11049/110原发性脑干损伤表现： 1、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。 2、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。 3、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。4、去大脑强直： 伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。5、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现Barbinski征，严重时不出现。6、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。7、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。MR有助于明确诊断。50/110下丘脑损伤下丘脑损伤表现： 常于弥漫性脑损伤并存， 受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。51/110继发性脑损伤继发性脑损伤(secondary brain injury)继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有主要有:脑水肿脑水肿颅内血肿颅内血肿 52/110三：颅内血肿三：颅内血肿(intracranial hematoma)最多见、最危险、又可逆的继发性损伤最多见、最危险、又可逆的继发性损伤血肿直接压迫脑组织血肿直接压迫脑组织血肿血肿颅高压颅高压脑疝脑疝早期发现及时处理可改善预后早期发现及时处理可改善预后分类分类: :硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿急性急性( (3天天内内) )、亚急性、亚急性( (3日日-3周周) )、慢性、慢性( (3周周以上以上) )53/110颅内血肿病理生理过程颅内血肿病理生理过程 脑缺氧脑缺氧颅内血肿颅内血肿脑移位脑移位脑受压脑受压脑疝脑疝 颅内压增高颅内压增高 局部循环障碍局部循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 脑血液循环障碍脑血液循环障碍 脑水肿脑水肿脑干受压脑干受压 脑干缺血脑干缺血 脑干功能衰竭脑干功能衰竭54/110颅内血肿分类颅内血肿分类 55/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位，颅盖骨折暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。所致。出血来源出血来源:脑膜中动、静脉脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。多见于颞部。脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉主干及其附近脑膜中动脉前支脑膜中动脉前支 脑膜中动脉后支脑膜中动脉后支上矢状窦上矢状窦 横窦横窦 脑膜中静脉脑膜中静脉板障静脉板障静脉脑膜前动脉脑膜前动脉56/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿表现与诊断表现与诊断:、外伤史：、直接暴力、骨折线走行、意识障碍： 原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。 原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。 原发伤严重，持续昏迷57/110硬脑膜外硬脑膜外血肿血肿表现与诊断表现与诊断:、瞳孔变化：早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失。注意：a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别b.与原发性动眼神经损伤鉴别、锥体束征：、生命体征：血压升高，心率减慢， 体温升高。、检查：内板与脑间有双凸镜形 或平凸形高密度影。 定位、计算血肿量58/110硬膜外血肿的硬膜外血肿的CTCT表现表现 59/110硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿2022-3-66061/110小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果 箭头示脑移位和脑箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，疝的方向及部位，两长线示锥体束两长线示锥体束 62/110硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH) 颅内血肿中最常见。颅内血肿中最常见。急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。出血来源为挫裂的脑实质血管。意识障碍严重意识障碍严重，原发性昏迷时间第，原发性昏迷时间第，中间清中间清醒期不明显醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。障碍程度进行性加重。CTCT见新月形或半月形影。见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术一经确诊尽早手术(钻孔引流术钻孔引流术)。63/110急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CT表现表现 64/110硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿(大体大体)65/110慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma)好发好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢出血缓慢慢性颅内压增高慢性颅内压增高症状症状脑萎缩、脑供血不全症状脑萎缩、脑供血不全症状：智力下降、：智力下降、记忆力减退、精神失常记忆力减退、精神失常间歇性神经定位病征间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。身感觉障碍等。CT是主要诊断方法是主要诊断方法颅骨钻孔冲洗术，术后引流颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。小时。66/110双侧硬脑膜下慢性血肿双侧硬脑膜下慢性血肿(大体大体)67/110慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿CT表现表现68/110脑内血肿脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH) 脑内血肿脑内血肿(intracerebral:浅部血肿：浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。性骨折。好发于额叶和颞叶。深部血肿深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。般手术清除血肿。脑室内出血与血肿脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来出血者远较血肿形成者多见。出血来源源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。造成室管膜下静脉撕裂出血。迟发性外伤性颅内血肿：定义。迟发性外伤性颅内血肿：定义。外伤当时血管受损，但尚外伤当时血管受损，但尚未全层破裂。常见未全层破裂。常见24h以内，以内，6h时内发生最高，时内发生最高，24h后发生后发生最小最小。69/110脑内血肿的脑内血肿的CT表现表现 70/110脑室内血肿的脑室内血肿的CT表现表现 颅内血肿的鉴别颅内血肿的鉴别血肿部位血肿部位硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿( (多见多见) )脑内血肿脑内血肿血肿部位血肿部位颞部颞部额颞部额颞部额叶和颞叶额叶和颞叶受伤方式受伤方式加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤加、减速损伤加、减速损伤与着力部与着力部位的关系位的关系血肿多发生在血肿多发生在暴力作用部位暴力作用部位多在对冲部位，特别多在对冲部位，特别是枕部着力时是枕部着力时见于着力部位见于着力部位或对冲部位或对冲部位脑挫裂伤脑挫裂伤轻轻重重重重骨折与血骨折与血肿关系肿关系常伴有骨折，常伴有骨折，血肿在骨折处血肿在骨折处关系小，可无骨折，关系小，可无骨折，若有，多在对冲部位若有，多在对冲部位多有凹陷骨折多有凹陷骨折或穿通伤或穿通伤意识障碍意识障碍较轻，多有中较轻，多有中间清醒期间清醒期重，可有中间清醒，重，可有中间清醒，但多不明显，甚至无但多不明显，甚至无昏迷渐深，少昏迷渐深，少中间清醒中间清醒出血来源出血来源脑膜中脑膜中A A、静、静脉窦板障血管脉窦板障血管脑挫裂伤灶，桥静脉脑挫裂伤灶，桥静脉 脑挫裂伤灶脑挫裂伤灶蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血较少，较轻较少，较轻范围较广范围较广72/110四：开放性脑损伤四：开放性脑损伤 分火器伤与非火器伤两类。分火器伤与非火器伤两类。火器伤道形状分类火器伤道形状分类1.切线伤切线伤2.盲管伤盲管伤 3.颅内反跳伤颅内反跳伤4.颅外反跳伤颅外反跳伤5.贯通伤贯通伤73/110火器火器74/110五：脑损伤处理五：脑损伤处理-重点重点是是处理继发性脑损伤处理继发性脑损伤，着重着重于于脑疝的预防和早脑疝的预防和早期发现期发现，特别特别是是颅内血肿的早期发现和处理颅内血肿的早期发现和处理，以争，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，察以外，主要主要是是对已产生的昏迷、高热等病症的护对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症理和对症治疗，预防并发症，以避免对，以避免对 脑组织和机脑组织和机体的进一步危害体的进一步危害75/110(一一)病情观察病情观察意识意识:传统传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法昏迷评分法:最高最高1515分，最低分，最低3 3分。分。瞳孔瞳孔:动眼神经动眼神经、视神经及脑干损伤所致。、视神经及脑干损伤所致。生命体征生命体征:先测呼吸先测呼吸脉搏脉搏血压，脑干血压，脑干中枢高热；中枢高热；“两慢一高两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。；枕骨大孔疝突发呼吸停止。神经系统体征神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。对侧肢体瘫痪、锥体束征。其他其他:有无有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和和MRI结果、结果、颅内压监测颅内压监测体征。复查体征。复查CT指征指征:病情进行性加重、临床症状与病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如如血肿吸收情况血肿吸收情况)76/110瞳孔变化瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗吗啡、氯丙嗪啡、氯丙嗪缩瞳。阿托品、麻黄碱缩瞳。阿托品、麻黄碱散瞳。散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍脑疝；脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直直脑干损伤或临终表现；脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位中脑损中脑损伤；伤；有无间接对光反射有无间接对光反射鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视外展且复视外展神经受损；双眼同向凝视外展神经受损；双眼同向凝视额中回后份损额中回后份损伤；眼球震颤伤；眼球震颤小脑或脑干损伤。小脑或脑干损伤。77/110格拉斯哥昏迷分级记分格拉斯哥昏迷分级记分glasgow coma scale, G.C.SGCSGCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为行记分，最高分为1515分，最低分为分，最低分为3 3分。分。分数越低表明意识障碍程度越重，分数越低表明意识障碍程度越重，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。轻型轻型:13-15:13-15分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟以内；分钟以内；中型中型:8-12:8-12分，伤后意识障碍在分，伤后意识障碍在2020分钟至分钟至6 6小时；小时；重型重型:3-7:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在分，伤后昏迷或再昏迷在6 6小时以上。小时以上。78/110格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级(GCS计分计分) 睁眼反应睁眼反应评分评分 言语反应言语反应评分评分 运动反应运动反应评分评分正常睁眼正常睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵命动作遵命动作6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4定位动作定位动作5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2含混不清含混不清3 3肢体回缩肢体回缩4 4无反应无反应1 1唯有声叹唯有声叹2 2肢体屈曲肢体屈曲3 3 无反应无反应1 1肢体过伸肢体过伸2 2 无反应无反应1 179/110(二二)特殊监测特殊监测 CT 检查：检查：伤后6 小时以内的 CT 检查如 为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次 CT 复查有利于早期发现迟发性血肿; 早期CT 检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次 CT 复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要 情况，有利于及时处理;有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生80/110颅内压监测颅内压监测用于一部分重型脑损伤有意识障碍的伤员。用于一部分重型脑损伤有意识障碍的伤员。辅助诊断辅助诊断:ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。数值有助于占位病变加重时的早期诊断。ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。状难以随诊观察。辅助治疗辅助治疗:脑室穿刺至少有利于脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。引流，降低颅内压。ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。判断预后：判断预后：经各种积极治疗颅内压仍持续在经各种积极治疗颅内压仍持续在 5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示或更高，提示预后极差。预后极差。 作为手术指作为手术指 征的参考征的参考:颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗;颅内颅内压稳定在压稳定在 2.67 kPa (270 mmH20)以下时，提示无需手术治疗以下时，提示无需手术治疗;81/110(三)脑损伤的分级一、按伤情分级1、轻型： （1）伤后昏迷0-30分钟 （2）有轻微头痛、头晕等自觉症状 （3）神经系统和CSF、CT无异常主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。82/1102、中型（1）伤后昏迷6小时以内（2）有轻微的神经系统阳性体征（3）T、R、BP、P有轻微的改变主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者83/1103、重型（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。（2）有明显神经系统阳性体征。（3） T、R、BP、P有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4、特重型84/110急性脑损伤急性脑损伤的分级：二，的分级：二，GCSGCS优点：简明科学，易于掌握，便于应用。缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应， 眼球位置及活动，颅内压等内容。指指 标标 级级( (轻型轻型) ) 级级 ( (中型中型) ) 级级( (重型重型) )1(1(普重普重) )2(2(特重型特重型) )3(3(濒死型濒死型) )GCSGCS131315159 912126 68 84 45 53 3呼吸呼吸正常正常可正常可正常增快增快/ /减慢减慢 节 律 正 常 可节 律 正 常 可呈周期性呈周期性不 规 则不 规 则 / / 停停止止循环循环正常正常可正常可正常明显紊乱明显紊乱可显著紊乱可显著紊乱严重紊乱严重紊乱瞳孔大小瞳孔大小 正常正常正常正常 可不等大可不等大两侧多变两侧多变/ /不不等等散大固定散大固定瞳孔反应瞳孔反应 正常正常正常正常正常正常/ /减弱减弱 减弱减弱/ /消失消失消失固定消失固定85/110一般处理一、轻型：1、留观24h。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理。5、向家属交代有迟发性血肿可能。86/110二、中型：1、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、颅骨X线，CT检查。4、对症处理5、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术87/110三、重型：1、住院或ICU。2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。3、选用CT、颅内压或诱发电位监测。4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。5、加强昏迷病人的护理与治疗。6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇250ml，立即手术。88/110昏迷病人的护理与治疗一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。二、头位与体位：头高15-20 ? 1 ? 1，定时翻身，预防褥疮。三、营养：1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下降30%。2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质。四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。89/110脑水肿的治疗1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。90/110手术治疗一、开放性脑损伤： 尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。91/110二、颅内血肿手术指征1、意识障碍逐渐加深。2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行性升高。3、有局部脑损伤体征。4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。 5、非手术治疗过程中，病情恶化者。颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。92/110三、脑三、脑挫裂伤手术指征挫裂伤手术指征1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。2、CT中线明显移位、脑室明显受压。3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。93/110常用手术方式1、血肿清除术。2、去骨瓣减压术。3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。4、脑室引流术。5、钻孔引流术。94/11095/11096/110对症处理与并发症处理1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、 颅内感染。 物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋， 50% 酒精擦浴。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。97/1104、外伤性癫痫： 预防-苯妥英钠 0、1 tid 治疗-用药完全控制后 ，服药1-2年。5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。6、尿崩： 尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005 垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。98/1107、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。 治疗： （1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。（2）气管切开，保持呼吸道通畅。（3）清除泡沫，40%-60%的氧经过95%乙醇的水封瓶。（4）呼吸机给予呼气末正压换气，PEEP（5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿。99/110思考题：思考题：1，试述颅底骨折的鉴别，颅骨凹陷性骨折的手术，试述颅底骨折的鉴别，颅骨凹陷性骨折的手术适应症适应症2，脑挫裂伤与颅内血肿如何鉴别，脑挫裂伤与颅内血肿如何鉴别3，硬膜外血肿和硬膜下血肿如何鉴别，硬膜外血肿和硬膜下血肿如何鉴别4，试述脑挫裂伤与颅内血肿的手术适应症，试述脑挫裂伤与颅内血肿的手术适应症5，如何对脑损伤进行分级，如何对脑损伤进行分级6，如何进行，如何进行GCS昏迷评分昏迷评分7，试述脑震荡的临床表现与处理，试述脑震荡的临床表现与处理8，何谓迟发性外伤性颅内血肿？，何谓迟发性外伤性颅内血肿？