外科学课件：第七章 重症监测治疗与复苏

第七章 重症监测治疗与复苏第一节 重症监测治疗重症监护病房( intensive care unit, ICU) 是医院集中监护和救治重症病人的专业科室（ 床位数；医疗设施；人数相应床数）重症医学(critical care medicine,CCM) 研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科ICU的工作内容 应用先进的监測与生命支持技术，对重症病人的生理功能进行连续、动态的定性、定量监测，对重症病人的生理状态、病情严重性和治疗迫切性进行评估，提供规范的，高质量的生命支持，改善病人预后。（一）监测的目的1、早期发现高危因素2、连续评价器官功能状态3、评估原发疾病严重程度4、指导诊断和鉴别诊断5、实施早期目标导向治疗（EGDT）（二）重症监测治疗的内容1、循环功能监测（1）心电图监测：心率和心律、心肌缺血（2）血流动力学监测：无创和有创1、CVP（612cmH2O)2、RAP、RVP（110mmHg; 1530/08mmHg)3、PAP （1730/612，平均1018mmHg）4、PCWP （612mmHg）5、CO （56L/min）6、CI（2.83.2L/min/m2)7、SV （6090ml)（3）组织灌注的监测1）传统监测指标：无量化指标2）血乳酸浓度：2mmol/L，4mmol/L，48H以上预后不良3）混合静脉血氧饱和度(SvO2)：70%75% ，(ScvO2)：70%80% 4）胃黏膜内CO2分压(PgCO2):45mmHg;P(G-a)CO2 9mmHg;值越大,表示胃组织缺氧越严重2、呼吸系统（1）呼吸功能监测潮气量：VT 610(ml/Kg)呼吸频率：RR 1220动脉血氧饱和度：SaO2 (96100%)动脉血氧分压：PaO2 (80100mmHg)动脉血CO2分压: PaCO2 (3540mmHg)氧合指数： PaO2/FiO2 (300)肺活量：VC (6575ml/Kg)(2)呼吸治疗1）氧疗2）机械通气 控制通气（CMV） 辅助控制通气（AC） 同步间歇指令通气 （SIMV） 压力支持通气（PSV） 呼气末正压（PEEP）三、病情评估使用统一标准对ICU病人病情进行评估，有实际意义常用病情评分系统有：1、急性生理与慢性健康状况评分2、治疗干预评价系统3、多脏器功能障碍平分4、全身感染相关性器官功能衰竭评分第二节 心肺脑复苏（CPCR）（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统(EMSs)（二）尽早开始CPR 顺序：C-A-B1、心脏按压：（1）胸外心脏按压：体位、部位、手法、深度、频率。人工呼吸比：30：2（2）开胸心脏按压：首选指征和一般指征2、人工呼吸（1）呼吸道管理：手法（2）徒手人工呼吸：注意事项（3）简易人工呼吸器和机械通气（三）尽早电除颤 室颤后4分钟内、CPB8分钟内除颤可使预后明显改善 除颤位置:胸外：1）胸骨右缘第2肋间；2）心尖；胸内：心室表面。 除颤方法、能量：胸外200J300360。小儿：2J/Kg-4J/Kg, 不10J/Kg 胸内：10J开始，不40J； 小儿： 5J开始，不20J二、高级生命支持（一）呼吸支持：频率：810次/分，气道压低于30cmH2O(二）恢复和维持自主循环：除颤-CPR2分钟-肾上腺素（三）CPR期间的监测1、心电图2、呼吸末CO2（PETCO2）3、冠状动脉灌注压和动脉血压：舒张压20mmHg4、中心静脉血氧饱和度（ScvO2):7080%（四）药物治疗 目的激发心脏恢复自主搏动，增加 给药途径：首选：静脉或骨内注射 气管内、心内注射1、肾上腺素2、血管加压素3、利多卡因4、胺碘酮5、阿托品6、氯化钙7、碳酸氢钠：公式(mmol)=BE*0.2*体重(Kg)三、复苏后治疗 主要内容：防止缺氧性脑损伤和多脏器功能衰竭（一）呼吸管理（二）维持血流动力学稳定（三）多脏器功能衰竭的防治（四）脑复苏（1、低温治疗；2、促进脑血流灌注；3、药物治疗）第三节 急性肾衰竭与急性肾损伤急性肾衰竭（acute renal failure,ARF)双肾排泄功能在短期内急剧下降，溶质清除能力和肾小球滤过率（GFR）下降，导致代谢产物蓄积、水、电解质、酸碱平衡失调等为主要特征的一组综合征。急性肾损伤（acute kidney injury, AKI)1、48H内血肌酐升高0.3mg/dl2、血肌酐水平达到基线水平的1.5倍3、尿量持续6H少于0.5ml/(Kg.h)一、病因和分类：1、肾前性：肾血流灌注压力不足2、肾性：肾实质病变或肾前性发展所致3、肾后性：双肾输尿管或孤立肾输尿管完全梗阻肾积水肾小管及肾小囊内压增高肾小球滤过降低、中断二、临床表现（一）少尿型急性肾衰、少尿或无尿期：7-14天，也可达一个月。 ） 尿量减少（非少尿型肾衰）； 2）进行性氮质血症；） 水、电解质和酸碱平衡失调水中毒高钾血症高镁血症高磷血症低钠血症低氯血症酸中毒。）全身并发症：蛋白质代谢产物积聚。出血倾向及贫血。三、诊断和鉴别诊断（一）病史与体格检查1、有无肾前性因素2、有无引起肾小管坏死的病因3、有无肾后性因素（二）尿量及尿液检查（三）血液检查1、血常规；2、血尿素氮和肌酐；3、电解质；4、血气（二）多尿期 在少尿或无尿期后714天，尿量00ml/24h以上；（可达3000ml/日以上） 低血钾和感染（三）恢复期 肾小球滤过功能多在个月恢复； 少数病例遗留永久性肾损害，肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。（四）、AKI早期诊断标记物1、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂2、肾损伤分子3、中性粒细胞明胶酶等（五）肾穿刺活检四、治疗 AKI的治疗原则:加强液体管理，维持液体平衡；维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡；控制感染；肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞的修复；早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病。四、治疗（一）少尿期治疗1、限制水分和电解质2、预防和治疗高血钾3、纠正酸中毒4、维持营养和供给热量5、控制感染6、肾脏替代治疗（血液净化）：血透（HD）；血液滤过（HF）；连续性肾替代治疗（CRRT）； 腹透；（二）多尿期的治疗1、加强营养增强机体抗病能力2、预防感染及并发症的发生3、预防缺水、低钾血症、低钠血症五、预防1、维持肾脏灌注压2、避免使用肾毒性药物3、控制感染4、清除肾毒性物质5、预防造影剂肾损伤第四节 急性肝衰竭 急性肝衰竭(acute hepatic failure, AHF): 多种因素引起的，在短期内出现肝功能急剧恶化和功能严重障碍或失代偿，从而表现为进行性神志改变和凝血功能障碍的综合症。一、原因学1、病毒性肝炎2、化学物中毒3、外科疾病4、其他二、诊断标准 肝衰竭的分类：四类1、急性肝衰竭：2W内2、亚急性肝衰竭：15天26周3、慢性加急性肝衰竭：4、慢性肝衰竭：肝硬化基础上发生AHF诊断标准：（1）既往无肝炎病史，以急性黄疸型肝炎起病；（2）起病2周出现严重的消化道症状；（3）迅速出现2度以上肝性脑病；（4）出血倾向明显；（5）肝缩小；（6）黄疸加深。三、临床表现1、早期症状：非特异性表现2、意识障碍：肝性脑病度（前驱期）；度（昏迷前期）；度（昏睡期或浅昏迷期）；度（昏迷期）。3、肝臭：烂水果味（血中硫醇增多）。4、出血：纤维蛋白原和凝血因子减少。5、并发其他器官功能障碍肾功能损害；循环功能障碍；脑水肿；肺水肿；感染。6、实验室检查：转氨酶升高；血胆红素增高；血小板减少，白细胞增高；血肌酐或尿素氮可增高；电解质紊乱；酸碱失衡；DIC表现四、疾病预防 药物使用观察； 手术前评估； 手术中注意防止并发症等。五、治疗1、病因治疗：化学物质中毒：N-乙酰半胱氨酸治疗；病毒性肝炎；其他：脂肪肝。2、一般治疗：营养支持；补充血清白蛋白；口服乳果糖、肠道抗菌素；静滴醋谷胺、谷氨酸等；静滴左旋多巴；纠正酸碱失衡和电解质紊乱。3、防治多器官功能障碍4、预防感染5、肝性脑病的治疗脱水；低温；自身免疫疾病激素6、人工肝支持7、肝移植复习思考题1、对液体治疗指导意义较大的监测项目为 A. CVP、PCWP B . CVP、PAP C. PCWP、MAP D . PAP、MAP E . ECG、CVP 2、心脏骤停早期诊断的主要依据是 A. 发绀 B . 瞳孔散大 C. 大动脉搏动和神志消失 D . 脑电波消失 E . 心电图呈心室颤动3、关于CPCR的叙述，下列哪项是错误的？ A. 成人直流电体外除颤常用50J B . 开胸心脏按压比胸外按压更有效 C. 老年人行胸外按压容易引起肋骨骨折 D . 除颤时应先注射肾上腺素 E . 有效按压指收缩压大于60mmHg4、ARF少尿期治疗的措施有哪些？5、试述AHF的临床表现6、名词解释：（1）ARDS （2）ICU病房 （3）AHF （4）ARF 再见！