复杂性肾结石地治疗进展

复杂性肾结石的治疗进展霍山县医院泌尿外科许爱国（综述）肾结石是临床医学较为常见的一种多发病，其通常发生于我国沿海及南方地区。肾结石主要发生在人体的肾盏、肾盂及与输尿管的连接部位，绝大多数肾结石患者其发病部位通常是在肾盏或肾盂中，极少部分出现肾实质性结石的病变1110 当结石的直径大于2.5cm,肾解剖结构异常或功能异常导致取石困难的情况，通常包括：异位肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石、鹿角状/蹄铁状肾结石。以上情况之中的任意一种即可判断为复杂性肾结石。而复杂性肾结石的复杂状况主要是依据结石的成分、大小、形状、发病部位、性质、有没有发生尿路合并感染、有无梗阻现象以及肾脏功能是否受损等情况来判断。治疗复杂性肾结石疾病最有效及最重要的方法就是外科手术。最近几年越来越多的医学研究学者对复杂性肾结石进行了大量的关注和研究，经过他们不断的努力和研究，有很多中手术方法应用于治疗该病中，如体外冲击波碎石、经皮肾镜取石、输尿管软镜钦激光碎石、经腹腔镜取石和传统的开放性手术等多种治疗方式，而每一种手术方式均有具优缺点，本文对上述提到的这几种治疗方式所取得的疗效分别进行了分析和研究，现将其各自的治疗情况做如下综述。1.传统开放性手术应用于治疗复杂性肾结石的效果大多数医师在治疗复杂性肾结石上仍然沿用开放性手术治疗，其曾经是治疗复杂性肾结石的一线治疗方式，这已经能充分说明了它在临床治疗上的意义。临床大多数是治疗复杂性肾结石的首要选择方法有传统开放性手术方式或是经皮肾镜碎石取石手术【4】。若是患者的结石体积比较大或是结石的轮廓不太清晰较复杂的；或是经过几次的微创手术治疗后均没有达到满意的治疗效果的；或是患者没有出现明显的肾尿系统扩的等等这些情况的，大多数的医师均使用传统开放性手术进行治疗。虽然经皮肾镜碎石(PCNL)、输尿管镜碎石术治疗肾结石是安全有效的，但是，对于部分病例，开放手术作为最后的治疗方法，不应该被忘记【6】。开放性手术虽有其手术伤口大、术中出血量多、术后恢复缓慢等不足之处，但开放性手术也有其优势。即临床效果显著，术中结石的消除率高、术中对患者的肾脏功能影响较小、手术费用低且该种手术方式已普及到广大乡镇医院等基层医院中，多数医师的手术操作技能已相当熟练，因此开放性手术治疗曾经也是临床治疗复杂性肾结石的首要选择方式。开放性手术的治疗方式主要有通过扩大肾盂而进行切开取石手术、通过多处放射进行肾实质切开取石手术、对部分无功能肾脏直接进行切除手术等多种方法，无论是何种方式，在手术过程中应均尽可能的减少对肾组织的损伤，时刻保全肾脏功能，及时消除梗阻，尽可能的消除所有碎石，预防术后复发。建柱【7】等有关专家对46例复杂性肾结石患者行传统的开放性手术治疗，其中，其手术平均时间为135min,结石一次性消除干净的例数有42例，成功率为91.31%(42/46)，仅有4例超声检查提示有结石残留，比例为8.69%(4/46)。由此可见，虽然微创手术是医学界今后治疗的发展方向，但进行开放性的肾实质切开取石手术的临床效果显著，残留结石率较低，手术治疗费用也较低。在我国现阶段情况下，传统开放性手术仍是治疗复杂性肾结石的有效手段，不能完全被微创技术所取代。周智勇【8】医学专家也抽选12例复杂性肾结石患者作为研究对象，并对其进行开放性手术治疗，手术治疗后患者的一次性结石成功清除有9例， 比例为75%,仅有3例术后复杂发现存在残留结石且结石直径0.8cm,术中患者的平均出血量为210ml,平均住院时间为16d，术后患者的伤口愈合情况非常良好，均未发生严重的并发症事件。他认为，对于复杂性肾结石，传统的开放性手术方式是微创手术治疗后发生较为严重的并发症事件后的有效处理方式，具也是治疗该病的最后一个防线。2.经腹腔镜取石手术应用于治疗复杂性肾结石的效果关于腹腔镜技术应用于泌尿系统取石手术中报道最多的是在国外，开放性手术能做的基本上所有的均可以通过腹腔镜手术来实现。而腹腔镜手术应用于治疗复杂性肾结石上，其疗效也等同于开放性手术，但腹腔镜手术相对于开放性手术来说，腹腔镜技术有手术伤口较小、术中患者疼痛较少、术后并发症较少及手术恢复较快等优势， 基于这样的优势， 传统开放性手术治疗方式已被腹腔镜手术方式所取代。ChaoQin报道了应用后腹腔镜技术治疗肾结石75例，73例成功，2例失败改开放手术。手术时间85-190分钟，出血平均80ml,随访6-82月，无并发症发生。结论：后腹腔镜技术治疗肾结石，出血少、住院时间短、恢复快。国兴隆1101报告了60例腹腔镜下肾窦肾盂切开取石术的治疗效果。60例中,58例腹腔镜手术成功， 有2例中转开放性手术.手术时间(127.2445.71)min;术中出血量平均(71.4214.56)ml,术后平均住院(5.611.46)d,术后发生短暂性漏尿3例,2例残留残余结石，均治愈。特别是对于数次体外冲击波碎石手术失败、 术后并发感染、 肾盂出口过于狭窄以及肾盂与输尿管连接处出现阻塞等病况的患者，临床上大多数行腹腔镜下肾盂切开取石手术治疗。王强【11】等专家对1例复杂性感染性肾结石患者行3D腹腔镜下肾盂切开取石手术治疗后，患者术后7d后就可拆线出院，术后2个月来院CT复查发现积水症状已较术前相比有明显的减少。专家指出，患有肾结石并伴有肾盂与输尿管连接相对狭窄的，且肾脏周围均受到感染的属于复杂性的感染型肾结石，在临床上的治疗非常困难，若是考虑采用经皮肾镜治疗则会扩大患者的感染围，而采用输尿管硬镜没有办法抵达肾盏，经过多方面考虑之后采用腹腔镜下肾盂切开取石手术治疗比较恰当。钟功荣1121等专家对80例复杂性鹿角形肾结石患者进行腹腔镜联合肾窦肾孟切开手术治疗，并对其临床就诊资料进行回顾性分析， 发现， 本次手术平均时间为(70.62.4)min,术中平均出血量为(45.00.2)ml,术后1个月经IVP检查后发现患者的肾脏功能较治疗前有明显的改善。钱庆鹏等【13】报告了后腹腔镜肾实质切开取石术的治疗效果及手术技巧。12例手术均成功完成，无改开放者，术后无出血、漏尿等并发症。手术时间平均86min(70125min)，肾蒂阻断时间平均28min(2135min),放置D-J管时间平均4.8min(38min),失血量平均90mL(50150mL),术后住院时间平均9.6d(714d)。术后1周复查KUB示无1cm以上结石残留,D-J管位置正常。研究数据表明，腹腔镜和输尿管镜是一种具有高清晰度及高精确度的医疗器材，两者合并同一时间进行手术处理，术中所产生的疼痛和时间均会有所减轻，患者的依从性良好，且术后并未出现严重的并发症。蒋庭森等【14】报告了后腹腔镜配合输尿管硬镜对肾结石的疗效观察。治疗肾结石的患者102例，将其随机分成治疗组及对照1、2组，每组各34例。治疗组采用俯卧位经腰背部人路后腹腔镜配合输尿管硬镜法取石，对照1组采用经皮肾镜取石术取石，对照2组采用常规侧卧位后腹腔镜肾盂切开法取石，比较3组的术中出血量、手术时间、住院时间、并发症及结石取尽率情况。结果治疗组的术中出血量、手术时间、住院时问、并发症发生率、结石取尽率分别为(83.416.2)ml、(101.39.7)Illin、(6.51.4)d、2.94%、100%,治疗组的术中出血量少于对照1、2组，手术、住院时间均短于对照1、2组，并发症发生率低于对照l、2组，结石取尽率高于对照1、2组(P0.05)。由此可以认为，腹腔镜手术是一种有效、简单、安全、创伤小的微创手术方法，腹腔镜微创手术则有可能取代开放性手术，加上其操作简便、安全性较高、患者配合度高等，因此，腹腔镜取石手术能够在乡镇医院等基层医院广泛应用。3.经皮肾镜取石手术应用于治疗复杂性肾结石的效果近20年来，肾结石的治疗方法发生了重要改变，从传统的开放手术逐渐转变成微创手术。治疗方法的选择主要依据肾结石的大小、硬度和位置。根据欧洲泌尿外科学会(EAU)推荐的泌尿系统结石的治疗准则，对于大于2cm肾结石最好的治疗手段是：经皮肾镜碎石术(percutaneouslithotripsyPNL)【15】。经皮肾镜技术已被医学界引用了将近50年之久， 其与大多手术治疗方法相比具有明显的微创治疗优势。这主要是归功于其手术伤口小、结石清除率高，从很大程度上减少了手术对肾脏功能的损害，保护了肾脏功能。但是，肾解剖的变异、结石大小及分布、穿刺通道的大小在很大程度上影响PCNL的手术效果【16】。王伟1171医学家致力于研究经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗肾结石，他发现患者手术的时间及术中出血量、术后下床活动时间、平均住院时间等均好于传统的开放性趋势手术。且患者在第一期的2石清除率中已有96%之高，术后并发症概率仅为4%。他还认为进行经皮肾镜下气压弹道碎石术治疗肾结石患者，对患者的肾功能损伤较小，手术安全性高，取石速度快，手术时间短，结石清除率高等优点。近年来，瑞士EMS公司推出的气压弹道联合超声碎石(混合动力系统)治疗复杂性肾结石备受青睐，已经发展到第四、第五代。从临床应用效果来说，气压弹道碎石的碎石效率高，但需要利用灌注水压冲出结石，具有无法进行碎石清除的弊端，有时仍需要使用取石钳进行取石或者由患者自己排出，因此存在碎石排不尽的情况，造成相关并发症的发生；超声碎石单独使用的时候可以进行超声碎石，同时利用其吸附功能将破碎结石吸出而达到清石作用，但遇到结石硬度比较大的情况时，碎石非常困难，则效果受到影响。瑞士EMS公司推出的气压弹道联合超声碎石(混合动力系统)将二者结合起来，使得气压弹道碎石和超声碎石的优缺点具有互补性，因而在复杂性肾结石的治疗过程中，气压弹道联合超声碎石系统不仅能提高碎石的效率，还能同时清石，效果更优更强。易海鹏1181报告了经皮肾镜气压弹道联合超声波碎石术治疗肾结石200例。所有患者均成功建立经皮肾通道，无中转开放病例.180例(90%)一期PCNL净石.手术时间为30120min,平均为(90415)min;术中失血量为10450ml,平均失血量为(504.5)ml.16例(8%)行二期PCNL取石;4例(2%)术后行辅助体外冲击波碎石治疗.术中、术后未出现大出血、肾切除、肾周脓月中、邻近腹腔脏器损伤、血气胸、感染性休克等严重并发症，所有病例随访16个月，无严重出血及感染。哈日-热依丁【19】报道了超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性肾结石103例临床资料，103例病人均一期建立经皮肾通道，手术结石全部取出率为95.1%，肾盂梗阻均被解除。术后平均住院时间9.2d。平均手术时间81min,术后泌尿系X线片检查显示5例残石，2例肾残石经原通道二期取石，2例术后1个月复查结石自行排出。冰【20】等医学家则是重点研究经皮肾镜下行钦激光碎石术，他们通过对120例肾结石患者进行研究和统计后， 有67例患者在第一期结石已成功清除， 比例为84.8%,手术的平均时间为106min,手术平均出血量为75ml,术后平均住院时间为7.6d。由此可以看出，经皮肾镜下行钦激光碎石术是一种具有手术伤口小、可多次实施手术且术中出血量少等优点，他还支出，使用钦激光能够更加准准确的切割组织，对肾组织的损害非常小，且视野清晰度较高，已被广泛使用于临床肾结石及输尿管结石的治疗中。周旭】等医学专家也通过对5例复杂性肾结石患者行微创经皮肾碎石术治疗，也得出了该手术方式具有手术创伤小、术中出血量少等优势，是治疗是复杂性肾结石的主要措施的结论。建华【22】等将传统开放性手术方式与经皮肾镜取石手术两者的疗效进行对比，经过统计后，得出相对于传统开放性手术治疗方法而言，经皮肾镜取石手术具有第一期结石清除率较高、术中出血量较少、手术平均时间、平均住院时间较少及患者恢复术后较快等优点。当然这与医师的手术经验及技巧是有很大联系的。该手术要求医师在术前必须对患者结石的位置、大小及数量有明确的掌握，手术中医师的准确定位穿刺及快速建立通道都是非常关键的。因经皮肾镜取石术其要求的技术性相对较强，因此其临床的推广使用受到了很大的限制，相对于腹腔镜的推广使用来说，难度更大一些。经皮肾镜取石术虽然具有结石清除率高等优势，但具有相对高的并发症发生率。标准通道的经皮肾镜碎石结合超微型技术应用可以减少并发症的发生，提高复杂性肾结石治疗的成功率1231o 近2年来，超微经皮肾镜取石（SMP）新技术的临床应用，大大减少了这种并发症的发生。曾国华【24】等报道了应用超微经皮肾镜取石（SMP）治疗31例肾结石的体会，与传统PCNL相比较，超微肾镜的外径为F7、 工作通道F3.3F,SMP的工作通道为F10-12,采用秋激光或者气压弹道将结石击碎，借助负压吸引器通过带负压吸引功能的peel-away鞘吸出碎结石，手术创伤极小，明显降低出血等并发症的发生。尤其适用于儿童肾结石、PCNL术后平行盏残留结石和EWSL及软镜治疗失败肾结石的治疗。4、输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果评价随着输尿管软镜设备及技术的快速进展，提高了输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的应用价值，其灵活的弯曲角度使其在理论上能对肾各盏进行观察、治疗。目前输尿管软镜包括：输尿管纤维软镜、电子输尿管软镜，另有具有特色的“颖浩镜”、“少刚镜”等。输尿管软镜下钦激光碎石术以其微创、安全、有效的特点成为治疗肾结石或者残留结石的理想选择。目前主要用于治疗直径4mm）5例：2例为下盏残石，3例为多盏残石。中上盏碎石成功率100%（9/9）,下盏为85.7%（6/7）,多盏为84.0%（2l/25）。史利华【27】报告了经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的安全性及有效性。首先40例患者在超声引导下行经皮肾镜碎石取石术，对于残留的肾结石，再联合应用输尿管软镜碎石取石术，共处理上盏结石残留6例,中盏结石残留8例，下盏结石残留4例，多发结石残留9例。手术处理满意，本组未出现大出血、气胸、肠道损伤等严重并发症。 手术时间 （11921） min； 术后第3天结石清除率为70豫（28/40），术后1个月结石清除率为87.5豫（35/40）。结论：经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石安全、有效，值得临床推广。5.体外冲击波碎石手术应用于治疗复杂性肾结石的效果体外冲击波碎石技术（ESWL）最早报道使用的是在1980年代，该技术的引进为临床肾结石的治疗带来了巨大的变化和发展， 是当代一种先进的医疗技术之一。这项技术主要是利用超声、电磁波、电压及液电等形式，通过在体外产生一定的冲击力并形成一种聚波， 同时作用于体的结石而使其受到破坏。 经过二十多年的发展，ESWL技术已具有一定的优势，临床上治疗肾结石或是输尿管结石也经常使用该项技术进行治疗。ESWL几乎可以治疗所有类型的肾结石，如多发性肾结石或是鹿角形状肾结石。由于医学技术的日益进步，研究学者发现了ESWL术后所产生的并发症， 以及各种微创技术的引用和发展， 临床上对单独使用ESWL技术对复杂性肾结石患者进行治疗有很大的争议。国外文献报道中指出，体外冲击波碎石（EWSL）对于治疗直径不超过2cm的肾结石具有良好效果，建议对结石直径大于2cm的患者不宜采用EWSL技术进行治疗【28】。所以,虽然ESWL技术在治疗复杂性肾结石上具有通用性且疗效明显，但因其手术时间较长、术中排石不够彻底、患者多次手术的频率较高等不足，临床上单独采用ESWL技术治疗复杂性肾结石的频率较低。若患者的肾脏功能良好且手术耐受性强的，可按照计划、有顺序、分区分段接受ESWL技术治疗。当然也有研究学者对ESWL技术做相应的研究。杜守菊【29】医学专家对170例发杂肾结石患者进行ESWL手术治疗，经过3个月的术后随访，总共有158例患者的碎石块全部排出体外，排石率为92.94%，仅有12例患者出现少量的碎石残留在体。术后均未发生严重的并发症和出现复发病例。他还指出， 对复杂肾结石患者实施ESWL治疗之后应采用针对性的围术期护理干预，进而提高临床治疗效果。夏明义【3。】等医学专家也对2369例发杂肾结石患者行ESWL治疗，并与896例行经皮肾镜碎石手术进行对比，发现先经皮肾镜碎石手术后再行ESWL治疗其结石消除率高于单纯ESWL治疗手术治疗。两组在并发症发生率情况比例相当。由此说明ESWL技术在治疗结石直径大于2cm的复杂肾结石患者， 其结石成功消除率低，需要多次治疗才可以达到效果，此时可通过两种技术同时联合的方式治疗，排石效果也非常明显。6.结束语总的来说，临床上复杂性肾结石的发病概率是有增无减，虽然该病的诊断相对较为容易，但要做到根治治疗仍有一定的难度，且该病极易复发，给患者带来了很多病痛。而临床治疗该病的根本原则应从最大限度的提高结石清除率、最大限度的保护患者肾脏功能、尽可能的减低手术后的结石残留率和后期的结石复发率等为准】。同时也与手术医师的手术熟练程度及手术方式也有一定的联系。临床治疗复杂性肾结石的外科手术方法有很多，正如上文列举到的几种手术方式中，每一种手术方式均有其利弊，虽然微创技术已经不断的被医学界所引用，在治疗复杂性肾结石上逐渐引用微创的方式进行治疗，但由于每一个患者的实际病况不尽相同，医院的医疗器械设备条件也不尽相同，没有规定哪一种手术治疗方式是最适合治疗复杂性肾结石的说法，每个医院应根据自身医院医疗设备条件及患者实际情况，按照上述治疗原则为标准，选择适合患者的手术方式。哪种手术方式最适合治疗复杂性肾结石的相关研究还需继续探讨，需要更多的研究数据来比较微创和传统开放手术二者之间的优势与不足。虽如此，但我们应充分运用上述手术的各自优势，综合整体利弊后选择对应的治疗方案，尽可能的提高临床治愈率及减少复发率。【参考文献】【1】汪涛，汪海燕.联合经皮肾镜与开放手术在复杂性肾结石治疗中效果的对比J.当代医学,2014,33(8):40-41.【2】强.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的临床探讨中外医学研究.2015,13(3):150-151.【3】韦庆凡.经皮肾镜碎石与开放手术治疗复杂性肾结石临床观察J.当代医学,2014,25(2):72-80.【4】斌.开放性手术与PCNL治疗复杂性肾结石的疗效分析J.医学,2014,19(34):104-105.5FGyanendraRSharma,PankajNMaheshwari,AnshuGSharma,ReetaPMaheshwari,RitwikSHeda,SakshiPMaheshwari.luoroscopyguidedpercutaneousrenalaccessinpronepositionJ.WorldJournalofClinicalCases,2015,03(16):245-264【6】AydemirH,BudakS,Kumsar?,etal.EfficacyofsurgicaltechniquesandfactorsaffectingresidualstonerateinthetreatmentofkidneystonesJ.Turkishjournalofurology,2014,40(3):144.【7】建柱，庆文.复杂性肾结石46例的开放性手术治疗J.医学院学报,2012,08(15):156-157.【8】周智勇.传统开放性手术治疗复杂性肾结石12例及术后并发症处理体会J.医药,2012,02(28):147-148.【9】QinC,WangS,LiP,etal.Retroperitoneallaparoscopictechniqueintreatmentofcomplexrenalstones:75casesJ.BMCurology,2014,14(1):1.【10】兴隆.腹腔镜下肾窦肾盂切开取石术疗效观察J.中国农村卫生，2015,4:101.【11】王强，王军，宇东.同伟，春吾.3D腹腔镜肾盂切开取石术治疗复杂性感染性肾结石1例J.第三军医大学学报,2014,12(05):156-157.【12】钟功荣，吴检发，徐开鑫.肾窦肾盂切开联合腹腔镜治疗鹿角形肾结石的临床分析J.当代医学，2015,21(5):104-105.【13】钱庆鹏，于广海，杜浩.后腹腔镜肾实质切开取石术治疗肾结石J.中国医药科学，2015,5(4):182-184.【14】蒋廷森，吴锦昌.后腹腔镜配合输尿管硬镜对肾结石的疗效观察J.中国当代医药，2014,21(11):-191.15PiotrBryniarski,ArkadiuszMiernik,MartinSchoenthaler,MarcinZyczkowski,PiotrTaborowski,AndrzejParadysz.Kidneystonesover2cmindiameter-betweenguidelinesandindividualapproachJ.WorldJournalofClinicalUrology,2014,3(2):81-86.【16】VermaA,TomarV,YadavS.Complexmultiplerenalcalculi:stonedistribution,pelvicalycealanatomyandsiteofpunctureaspredictorsofPCNLoutcomeJ.SpringerPlus,2016,5(1):1356.【17】王伟.经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石的临床效果与安全性研究J.中国煤炭工业医学杂志,2013,10(33):156-157.【18】易海鹏.经皮肾镜气压弹道联合超声波碎石术治疗肾结石J.中国实用医药，2012,7(8):71-72.【19】哈日热依丁，苏力坦乌司曼，艾尔肯吐尔逊.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗复杂性肾结石诊治体会.世界最新医学信息文摘2014,14(6)7-8.20冰，钱麟，潘彬，兵，陆明，建刚，朱华，潘晓东顾栋华.经皮肾镜钦激光碎石术治疗肾结石120例疗效分析J.中国实用医药,2013,12(20):147-148.【21】周旭，祖雄兵，合群，齐琳.微创经皮肾碎石治疗合并严重脊柱侧弯的肾结石J.中国镜杂志,2013,20(14):177-178.【22】建华.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效观察J.中外医学研究,2013,36(3):316-317.23Buldu?,TepelerA,Karata?T,etal.Combinedmicro-andstandardpercutaneousnephrolithotomyforcomplexrenalcalculiJ.TurkishJournalofUrology,2016,42(3):150.【24】曾国华，万肖蓬，文忠，永达.超微经皮肾镜取石术治疗31例肾结石的初步体会中华泌尿外科杂志.2014,35(1):6-9.25El-NahasAR,IbrahimHM,YoussefRF,etal.Flexibleureterorenoscopyversusextracorporealshockwavelithotripsyfortreatmentoflowerpolestonesof10-20mmJ.BJUinternational,2012,110(6):898-902.【26】徐刚，患义，哲伟，勇，继民，杜传军.电子输尿管软镜钦激光碎石治疗一期单通道经皮肾镜术后残石的安全性及疗效中华腔镜泌尿外科杂志(电子版).2014,8(30)23-26.27史利华.研究经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的安全性及有效性临床医学2015;35(7)82-8428TorricelliFCM,DanilovicA,VicentiniFC,etal.ExtracorporealshockwavelithotripsyinthetreatmentofrenalandureteralstonesJ.RevistadaAssocia?oMdicaBrasileira,2015,61(1):65-71.【29】杜守菊.体外冲击波碎石术治疗复杂性肾结石170例的护理观察J.中国实用医药,2015,3(3):109-117.30夏明义，吴文起，永达，汤凤玲.复式脉冲体外冲击波碎石术治疗PCNL术后残留肾结石J.分子影像学杂志,2015,17(12):159-160.【31叶超平，覃宝笋，三省，杲.三种碎石方式在经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石中的应用比较J.中华临床医师杂志(电子版),2013,14(3):351.