第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病

第三节冠状动脉粥样硬化性心脏病1、 概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease）,简称冠心病。亦称缺血性心脏病。2、 危险因素1、 主要危险因素（1）年龄：本病多见于40岁以上的中老年人（ 2） 性别：男性多见男女比例为2：1，女性患病常在绝经后（ 3） 血脂：血液脂质含量异常，如总胆固醇，甘油三脂高（ 4） 血压：冠状动脉粥样硬化患者60%-70%有高血压，患病较正常人高4倍。（ 5） 吸烟：比不吸烟者发病率和病死率高2-6倍（ 6） 糖尿病：比正常高出2倍，糖耐量减退者多见。2、 次要危险因素（1）体重：超过标准体重者（2） 职业：体力活动少，脑力活动紧张，经常有紧迫感易患（3） 饮食：常进食高热量饮食（4） 遗传（5） 其他：A型性格者三、冠心病的分类1、原发性心脏骤停：是由于室颤等心电不稳定所引起。2、 心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。（1）劳力性心绞痛：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛可迅速消失。1） 初发型劳累性心绞痛：病程在1月以内2） 稳定性劳累性心绞痛：病程稳定在1月以上3） 恶化行劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。（ 2） 自发性心绞痛：与心肌需氧量的增加无明显关系，持续时间长，程度重，不易为硝酸甘油所缓解。初发型劳累性心绞痛，恶化行劳累性心绞痛，自发性心绞痛常称为不稳定型心绞痛。3、 心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血坏死所致。（1）急性心肌梗死：根据病史、心电图和血清酶的变化而做出。病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。心电图：持久的Q波或QS波以及持续1天以上演进性损伤电流。血清酶：肌钙蛋白（2）陈旧性心肌梗死：根据心电图及酶变化诊断4、缺血性心脏病中的心力衰竭5、心律失常四、心绞痛（一）临床分类1、 根据发病情况（1）劳力型心绞痛：心肌需氧量增加1）初发型心绞痛：过去未发生过，最近一月或两月初次发生2）稳定型心绞痛：劳力性心绞痛发作的性质在1-3月内并无改变，且每日每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，性质疼痛部位无改变，时间相仿（3-5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。3）恶化型心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。含服硝酸甘油量逐渐增多。（ 2） 自发性心绞痛：与心肌需氧量的增加无明显关系，持续时间长，程度重，不易为硝酸甘油所缓解，发作时ST段压低或T波变化。分为静息型心绞痛、卧位型心绞痛、变异性心绞痛。（3）混合型心绞痛：在耗氧量增加与不明显增加时均可发生。2、 根据病情发展过程分类（ 1） 稳定性心绞痛：稳定型劳力型心绞痛。（ 2） 不稳定性心绞痛（2） 发病机制：为一过性心肌缺血所致（3） 临床表现1、症状：以发作性胸痛为主要表现，疼痛的特点为：1）部位：主要在胸骨体上中段后可波及心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽或下颌部、牙齿或背部。（ 2） 性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样疼痛，偶伴濒死感。发作时患者不自觉停止原来的活动，直至症状缓解。（ 3） 诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（ 4） 持续时间：35分钟内消失，可数天或数星期发作（ 5） 缓解方式：停止原来诱发症状的活动或舌下用硝酸甘油。2、体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。诊断及鉴别诊断1、 诊断：根据发作的特点和体征，含硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他因素所致的心绞痛，一般即可建立诊断。2、 鉴别诊断：（ 1） 心脏神经症（ 2） 急性心肌梗死3) 其他疾病引起的心绞痛4) 肋间神经痛与肋软骨炎5) 不典型疼痛处理原则：改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，长期服用阿司匹林和给予有效的降血脂治疗可促使粥样板块稳定减少血栓形成，降低不稳定心绞痛和心肌梗死的发生。1、稳定型心绞痛：1)发作时的治疗1) 休息：停止活动后症状即可消除2) 硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，增加冠状循环的血流量；扩张周围血管，减少静脉回心血量，减低心脏前后负荷和心肌的需氧。常用药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等2)缓解期的治疗1) 一般治疗2) 药物治疗：A. B-受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔(倍他乐克)；阿替洛尔；比索洛尔；兼有a受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度以上房室传导阻滞者不宜应用。B. 硝酸酯制剂：常用药：硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂。C. 钙通道阻滞剂可降低心脏后负荷，并抑制心肌收缩力而降低心肌耗氧量，同时解除冠脉痉挛增加供血，特别适用于高血压合并心绞痛及冠脉痉挛所致的心绞痛及变异性心绞痛者。常用药：维拉帕米；硝苯地平；地尔硫卓；氨氯地平等。D. 抗血小板药物：阿司匹林,减少血栓形成减少发生心梗的可能性E. 调整血脂药物：他汀类，贝特类使粥样斑块稳定（3） 经皮腔冠状动脉成形术（PTCA）（4） 冠状动脉旁路移植术（5） 运动锻炼疗法2、 不稳定型心绞痛防治原则：病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理（1） 休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（2） 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用B受体阻滞剂（3） 抗栓、抗凝治疗（4） 介入治疗或CABG（冠脉搭桥术）五、急性心肌梗死概念：冠状动脉某支严重狭窄或完全闭塞而致部分心肌缺血性坏死。狭窄或闭塞的原因有：斑块血栓形成（约占90%），冠脉痉挛（约占10%），斑块下出血形成血肿。（1） 发病机制1、 冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。2、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。3、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升一左心室负荷明显加重一下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。4、促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者（2） 临床表现1、 先兆：病人在发病数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以往频繁性质较剧持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。及时处理先兆症状，可使病人避免发生心肌梗死。2、 症状1) 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2) 全身症状:发热、心动过速3) 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4) 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5) 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6)心力衰竭：主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿3、 体征1) 心率增快、心脏扩大2) 心尖区S1低钝，出现S3、S43) 10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调一心尖部粗糙收缩期杂音4) 紫绀5) 双肺湿罗音心电图及血清心肌酶改变1、 心电图：有Q波心肌梗死特征性改变：宽而深的病理性Q波：面向心肌坏死区导联ST段增高呈弓背向上型T波倒置心肌梗死的心电图演变动态性改变A.超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波B.急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波C.亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。D.陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。2、血清心肌酶学改变（四）诊断及鉴别诊断1、诊断：典型临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化2、鉴别诊断：心绞痛主动脉夹层肺动脉栓塞急腹症急性心包炎肥厚型心肌病并发症1、 乳头肌功能失调或断裂:最常见2、 心脏破裂:少见，常在起病一周内出现3、 栓塞:发生率1%-6%，见于起病后一到两周4、 心室壁瘤：发生率5%-20%，主要见于左心室5、 心肌梗死后综合症:发生率为10%治疗：尽快恢复心肌的血液灌注保护和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。1、一般治疗：休息未行再灌注治疗前，应绝对卧床休息吸氧间断或持续吸氧23天监测急性期应住在冠心病监护(CCU)阿司匹林2、解除疼痛派替啶50-100mgIM吗啡5-10mgIH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊3、心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：(1)溶栓治疗(thrombolysistherapy)?溶栓治疗时间窗口：起病时间v12小时，最佳时间V6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高?溶栓适应证：病后12h内，心电图至少相邻两个导联ST段抬高(胸导联0.2mv,肢导联)0.1mv),年龄w75岁发病虽超过12h(1224h之间)，但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者?溶栓禁忌症：既往发生过出血性脑卒中、一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件近期(2-4周)活动性内脏出血、外科大手术、仓伤史严重而未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史可疑主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等?溶栓药物的应用：常用的溶栓药物有：尿激酶：静脉给药，100150万U,30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA):静脉给药，先推注10mg,继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg( 2) 介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的经皮腔内冠状动脉成形术(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTCA)和支架(stent)植入术(PC4、心律失常治疗1) 频发室早或室性心动过速，利多卡因50-100mg,IV;5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2) 心室颤动：非同步除颤3) 缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度AVB时用临时心脏起搏4) 第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。5) 5.室上性快速心律失常药物治疗不能及时控制时，可考虑同步直流电复律。5、控制休克1) 补充血容量2) 应用升压药3) 应用血管扩张剂4) IABP支持下PTCA6、治疗心力衰竭急性左心衰吗啡利尿剂血管扩张剂心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂6、其他治疗1)抗凝疗法2) B受体阻滞剂，钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂3)极化液疗法13