道客巴巴静配制度

精品范文模板 可修改删除撰写人：_日 期：_基本工作制度 1.中心由药学部门管理，负责全院各病区的肠外营养液、危害药品和其他静脉用药的混合调配、合理用药监管和调配药品等工作。 2.中心应建立健全的管理制度、人员岗位职责和标准操作规程。各项工作及管理严格按照制度及操作规程执行，各岗位人员必须严格遵守标准操作规程。 3.每道工序完成后，各岗位人员应当按标准操作规程的规定填写各项记录，内容真实、数据完整、字迹清晰。 4.各岗位人员应当接受岗位专业知识培训并经考核合格后上岗，并定期接受相关专业继续教育。 5.各岗位人员应身体健康，对患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，或患有精神病等其他不宜从事药品调剂工作的，应当调离工作岗位；与静脉用药调配工作相关的人员，每年至少进行一次健康检查，建立健康档案。 6.中心应建立用药医嘱电子信息系统，电子信息系统应当符合电子病历基本规范（试行）有关规定。 7.审方药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。 8.摆药、混合调配和成品输液应当实行双人和对制；集中调配要严格遵守本规范和标准操作规程，不得交叉调配，调配过程中出现异常应当停止调配，立即上报并查明原因。 9.中心所用药品、医用耗材和物料应按规定由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。药品的储存与养护应当严格按照国家有关规定实施。 10.医疗废弃物应根据医疗废弃物管理条例进行分类收集管理，由相关机构统一处理。 11.中心严格执行国家物价政策。工作检查制度 工作质量检查，即由责任检查人员在每个月的月底检查、总结各环节工作情况，发现不足，弥补空缺，奖优惩劣，鼓励优势力量发展，形成优良的科室风气，促进工作人员业务素质和工作能力提高，从而推动科室工作发展。 1.检查内容(1)对审方、排药、调配、辅助调配、复核工作质量的检查：在科室各环节工作职责的指导下，对各环节工作进行全面、仔细的检查，常见问题如：审方分批次是否合理；出库药物二次整理是否及时有效；排药出错率；领药计划及药物出库后的一次整理是到位；核对时的正确率及药物有效保护；调配各项操作是否正规等应加大检查力度，使工作人员认识到PIVAS工作的风险及责任。（2）对各卫生责任区卫生状况（死角问题）的质量检查：如“生活卫生区”、“工作卫生区”、“工人卫生区”的质量检查，对科室内所有用物的清洁是否真正到位，尤其是各类死角，如调配操作间内：操作台面、桌椅棱角、墙面、门面、衣橱、洗手池、洗衣间等，核对间、排药间内：各墙面、地板（尤其是核对桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各储物架、储药盒、文件柜等；二级库、缓冲间内相对次要，但也应保持环境清洁、用物及物品摆放整齐、垃圾清理及时；生活区内各生活用物、墙面、门窗等。（3）当月内各工作环节之要求、需科室集中解决的问题；当月工作简报，让全体人员及时了解科室工作变化。了解工作人员思想动态，为工作人员提供心理支持。（4）对工作人员的理论考试、业余时间的临床见习：对工作人员的理论考试主要是为了督促其药理知识及临床知识的学习，个别人员可参加临床实习和见习，了解、熟悉各种病情及其用药（包括用药方式、用药原理、用药规律及用药后患者病情变化），加强工作人员业务素质，从而提高工作效率。（5）对工作人员的“个人修养打分”：主要针对日常的公共用物爱护、科室内公众活动的参与及日常着装、打扮。 2.检查形式 （1）每月月底对以上检查内容逐项检查，并由各负责人员作出书面性总结或报表，形成正式文件，利于从中发现问题，对科室进一步发展开拓新的出路。各书面性总结主要包括：当月药物报损表;“药物共享”之节约药品统计表；PIVAS物品消耗总表；各项工作质量检查表；理论考核成绩表； （2）检查工作意义重大，因此需要优秀的工作人员担任，检查中态度端正、实事求是，真正做到公平、公正，在科室的工作开展中起到积极的作用。 3.奖惩情况 根据科室现状，制订可行的奖惩条例，鼓励优势力量发展，做到人尽其才，各展所长，真正为科室、医院的发展贡献力量。质量管理制度 1.静脉用药调配质量管理是指对静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理，应是全面、全程、全员、全方位的质量管理，建立持续自查与改进制度。 2.静脉用药调配中心应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。 3.质量管理领导小组由药学部门静脉用药调配中心主任担任组长，成员包括处方审核、摆药贴签、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运送、二级库管理各岗位主管。 4.质量管理领导小组负责静脉用药调配中心具体质量管理细节的制定和管理措施的落实，定期全面审查静脉用药调配操作规程(SOP)实际执行情况和调配后的输液质量情况，自查调配中心调配操作规程和质量管理制度的执行与改进。 5.质量管理领导小组负责调配中心质量管理的有关技术性、规范性、制度性文件的定期审查。 6.定期检查药品效期管理情况，不合格药品管理情况和高危药品（或特殊药品) 的使用管理情况。 7.对合理用药情况进行监管，包括用药合理性、相容性分析讨论、医嘱用药情况分析等。 8.对调配中心净化系统运行情况进行监督。对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态、温度、湿度是否达标并每月定期检测洁净区空气菌落数。 9.对药品的贮存和养护情况进行检查监督，确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。 10.每月召开一次例会，讨论研究调配中心工作质量情况，进行工作质量评析，差错事故分析，处理存在问题，并做好记录。 11.持续组织调配中心质量管理教育和开展业务学习、岗位技术培训；对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，并做好记录。 12.质量管理领导小组负责新进人员岗前专业培训和考核，建立质量管理考核制度，包括差错登记、清场登记、合理用药登记、用药分析、打包送药登记等记录，并定期检查考核。文件管理制度文件管理是保证静脉用药调配中心规范运行的基础，由于文件繁多，且具有法律效力，应制定规范文件管理制度。1.静脉用药调配中心制定管理文件应符合相应法律、法规、规章的规定与要求。2.建立文件管理制度，根据文件的性质，应有药学部门主任或者医疗机构领导批准。3.有关医师用药医嘱和静脉用药调配记录等医疗文件应保存一年备查。4.静脉用药调配中心文件由质量管理人员负责管理。文件要定点存放，各文件、表格单按要求排列整齐，不得丢失，不得随意涂改，用后必须放回原处。5. 调配中心文件须为良好的纸版或电子版文件，按规定书写与记录。文件须语言通俗易懂、书写清楚，避免口头沟通时可能发生错误，可作为调配工作的追溯依据。6.有关静脉用药调配中心工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运行及故障相关记录、药品出入库、药品抽检和相关特殊保存记录、有关调配环节的各项记录、质量管理与整改记录、药品配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。人员培训及考核制度人力资源是静脉用药调配中心最重要的资源，人员知识水平、道德修养、实际工作能力直接影响工作质量。为进一步提升服务质量，提高工作人员素质，规范对工作人员岗前培训、在岗考核及继续教育，特定该制度。1.调配中心全体人员在上岗前均应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习培训和考核，经过培训并通过考核合格后方可上岗。2.调配中心全体人员均应学习静脉用药集中调配质量管理规范、药品管理法和处方管理办法等法律法规。3.培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。4.组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。5.工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、调配中心知识、管理制度，操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。6.每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。药师参与临床静脉用药管理制度 1.明确药师参与临床静脉用药岗位职责，建立健全临床药学工作制度，充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用，促进临床合理用药、增进人民健康。 2.参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心主任领导下，负责根据科室学科发展规划，围绕科室中心工作，开展临床药学服务。 3.参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组，分管临床各专业，负责深人临床，参与临床药物治疗、查房、会诊、疑难、危重病例讨论，参加危重患者的救治讨论，对药物治疗提出建议。 4.根据患者病情需要，建议医师为病人做治疗药物监测，设计个体化给药方案。 5.协助临床医师进行新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，开展严重药品不良反应监测。 6.直接向临床医师、护士、患者以及其他有关人员提供与静脉用药有关的信息与咨询服务，宣传合理用药知识，指导患者安全用药。 7.参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作，深入临床了解药物应用情况，药物临床应用提出改进意见，听取病区和患者意见，改善静脉用药调配工作，并及时反馈。 8.开展处方点评、药物评价和药物利用研究。处方审核制度1.处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统(HIS) 发送至静脉用药调配中心的医师开具的静脉用药医嘱(处方)，就处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。2.处方审核岗位应由药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。3.所有的处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。4.处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。5.处方审核是指药师应依据药品管理法以及处方管理办法有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核与评价。主要包括：处方信息是否完整；给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适宜、体积是否正确、合理(药典、药品说明书)；配伍是否合理(药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌)；给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。6.发现不适宜处方或不合理用药应及时电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序：摆发药品。临床医师拒绝修改有明显配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方药师应拒绝放行，登记并向药学部主任和医务处报告。7.如患者病情需要超常规剂量用药时，应有处方医师签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存档备案后方可放行。8.审核合格的处方必须由处方审核岗位药师签宇确认，打印出一式二份标签按患者、病区分类集中后交给摆药人员，准备摆发药品。摆药贴签核对工作制度1.摆药、贴签、核对是指摆药、贴签、核对工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照标签要求正确的选择和摆发药品，去除外包装，清洁和消毒外表面，特别是安瓿的瓶颈和西林瓶的橡胶塞，然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。2.摆药岗位可由经过培训的药剂士担任，对摆药、贴签、核对的质量负责。3.所有的摆药、贴签、核对标签必须经过审核，未经审方药师审核、并签名的输液标签不得摆药、贴签。4.摆药、贴签、核对时应注意处方的合理性，如发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系，正确无误后方可摆药、贴签、核对，对高危药品和某些特殊用量的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。5.摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆发药品正确性进行核对，以防摆药错误。6.摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位，按调配批次、科室、加药种类不同，分别放置在相应待调配区域。7.摆发药品区的药品应按规定位置存放，定期检查药品质量、效期。对变质、破损药品应登记制表上报，经科主任批准后作报废处理。静脉用药调配工作制度1.静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。2.静脉用药调配岗位可由经过培训的药士担任，对静脉用药调配的质量负责。3.调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进入洁净调配区域应按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩，着装须符合洁净区要求。4.调配加药时应注意药品的理化性状变化，有配伍禁忌时及时报告组长。5.应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置，以供成品核对人员核查。6.应随时保持洁净调配区、洁净台的清洁和整齐。每次调配完成后应按操作规程及时清场，上、下班前按规范做好洁净调配区的清洁、消毒工作，开放或关闭净化空调系统。7.建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级上报。8.遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。在操作过程中严禁随意离开，确保调配质量。成品输液质量检查制度1.核对药师认真检查已经调配好输液的外观，看有无沉淀、变色、异物等。全静脉营养液应检查有无油滴析出。2.用力挤压输液，观察有无渗漏，尤其是加药口的位置。3.仔细核对拍摇篮内的空安瓿和或西林瓶与标签上标识的药品名称、规格、剂量和数量是否一致；根据原始处方检查配置单和溶液。4.确保静脉输液调配单包括计算是否正确。5.核对时发现错误应及时通知调配人员，纠正错误，必要时重新调配，重新调配必须按照规定程序进行。6.如果一切无误，在调配单上签字或盖章并放行。7.按规定处理空的容器、针筒等。成品输液发放管理制度1.成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运送与交接环节准确送达病区的药学技术过程。2.成品输液核对、包装岗位可由经过培训的药士担任，运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液的核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。3.所有的成品输液必须经过核对方可包装、运送到病区，未有成品核对人签名的输液不得包装、运送。4.成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有错误应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、发送。核对时要特别汪意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。5.核对成品输液时，应按标签内容逐项对照核对，主要复核内容包括病房、用药时间、药物名称、规格、剂量、溶媒种类、体积，防止加错药物。6.儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。7.药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装，全静脉营养液(三升袋)、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。8.按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批次各类静脉成品输液及不需要调配的输液数目及合计数目。药疗护士验查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合计药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心与病区交接凭证和工作量统计凭证。9.复核、包装工作完成后，应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物须按照静脉药物调配中心废弃物处理管理制度分类，并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、消毒。清场工作制度1.清场是指工作结束后，对工作场所包括各项仪器设备、各种辅助用物及工作间内的门、窗、椅等进行严格清洁、消毒的卫生打扫和整理工作，确保用物干净、整洁、摆放有序，工作间内无灰尘、无药迹、无死角残留，相关调配用物符合无菌或清洁标准，保障调配环节的洁净空间的技术过程。2.针对清场的内容、监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。3.清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真实施。4.工作结束后，各相关操作岗位(间)不得存放原料、敷料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库(柜)。5.因特殊情况不易转移的半成品(中间体)及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。6.小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具经清洁处理后定位存放。7.清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。8.清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。9.认真做好各操作岗位清场记录，并由清场人与复核人签字，将清场记录存入批调配记录中。废弃物处置管理制度医疗废物进行规范化管理对于预防医源性疾病和污染环境具有重要的意义，有效管理静脉用药调配中心的各种垃圾、特别是医疗危害药物产生的废弃物是我们的责任。1.医疗废物是指列入国家医疗废物分类目录以及国家规定按照医疗废物管理和处置的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害物的废弃物。2.废弃物应由专人负责统一管理，中心全体工作人员均应严格遵守处置流程，严防垃圾外流污染环境，危害人民生命健康。3.中心建立废弃物处理登记表，在处理医疗废物时须认真填写并由操作人员签字，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录登记清楚并签名。4.各班次工作人员均按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。5.医疗废物须用双层黄色专用垃圾袋盛放，并注明科室名称、垃圾种类。6.分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒，密封包装并注明科室。清洁卫生制度 静脉用药调配中心卫生管理是保持净化工作环境、保证药品调配质量的重要措施之一，是控制院内感染的有效举措。无菌操作是保证输液调配质量的前提，工作人员个人卫生直接影响无菌操作质量。为规范打扫卫生、消毒或灭菌，保证调配中心净化空间，加强对无菌操作质量的监控，保证药品调配精确无误，特制定该制度。 1.静脉用药调配中心人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不调配、不留指甲、不留胡须及长发；经常洗澡，经常换衣、袜。 2.静脉用药调配中心人员调配前必须按规定穿戴衣、帽、鞋、手套，不得戴饰物，不得化妆。3.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐，不得大声喧哗、打闹，保持工作区内肃静。4.静脉用药调配中心人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。5.调配中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服、换鞋。返回时重新洗手、消毒、换鞋、更衣。6.静脉用药调配中心人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。7.洁净室内物品应整洁、存放有序，不得直接堆放于地面。8.卫生工作除日常进行外，每周应对室外卫生清洁处理一次。每月应对室内卫生清洁处理一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必要时也要进行消毒处理。需用紫外线灯消毒的场所，应在工作前消毒30 分钟，并作记录。9.在缓冲区和洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜或专用区域存放，并保持整洁。 10.工作场所地面不应存水，墙面不得有污渍和霉斑，室内应无浮尘。 11.工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。安全与环保工作制度静脉用药调配中心人员都应高度重视安全和规范操作，对药品、设施、设备、文件以及清洁卫生、生活和医疗垃圾等全面加强安全管理，这对调配中心的安全生产和环境保护至关重要，直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。1.静脉用药调配中心的全体工作人员均应增强安全与环保意识，积极消除安全隐患，保障安全生产。2.全体工作人员均应注意人员防护，做到： （1）在静脉用药调配中心的任何时间内都应按规定穿戴与静脉用药调配相关的专用工作服装，且应按规定定期清洗； （2）用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标志的指定柜中； （3）私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不准带人缓冲区和洁净区； （4）在静脉用药调配中心内严禁吸烟，不准带入食品或在室内饮食；（5）在对眼睛有害的地方工作时，一定要戴上防护眼镜和其他保护设施；（6）处理浓酸或强碱时，戴乳胶手套和口罩等进行操作；（7）调配危害药物应按操作规范在生物安全柜中进行，并应严格按操作规程调配，以免受伤害；（8）在处理废弃物时要戴手套，若手套有小孔，则需更换手套，更换前后要用洗涤剂彻底洗干净手，丢弃的手套须同其他废弃物一起处理。3.全体工作人员均应注意物品存放，做到:（1）个人物品不准带进缓冲区和洁净区，巳开封的食物或饮料不得带人静脉用药调配中心；（2）不同药品必须清楚区别，标示日期，安全存放，药品和配好的输液应立即转移至指定储存区；（3）药品的储存应按照供应商的标签或说明书来储存，谨防污染；（4）毒性药品必须安全存放，双人双锁管理，并有接收、储存、领用记录；（5）对所有易燃易爆的液体，在收到后必须马上存放在符合消防要求的专库保管。使用场地应有禁明火标志。使用时，应将液体倒入安全的容器中，并保持良好通风，远离热源。避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回专库。不使用时所有容器和柜子应关闭。任何泄露必须马上由受过训练的人清理干净以减少火灾和环境问题。清洁用具的废弃应遵守环保安全制度。易燃易爆液体，清洁用后的海绵或布应存放于密封的容器内以防气味散发和火灾危险。4.在运送毒性药物和盛有毒性药物的容器时，需小心避免打破。可在运送过程中放在另一不会破损且封闭的容器中，以减少污染。毒性药物或肿瘤药物溢出和有可能已暴露时，应立即报告主管，并采取相应紧急措施。 调配过程中产生的废弃物必须同一般废弃物分开处理。使用过的注射器，应剪断针头，针头应放入利器盒中。损坏的玻璃器皿用适当方式丢掉。废弃液体药物应稀释后排放。有毒性物丢弃前应经特殊处理。应尽量减少意外事故的发生，当有意外事故发生时，首先应考虑工作人员受伤害及被污染的危险。 当有毒物质溢出时，应立即关上门离开，在门上贴上不得入内”和“毒物污染”的标记，以避免吸入有毒粉尘。在人员进入处理被污染的表面前，应等待30分钟以上，让有毒粉尘充分沉降。将所穿衣物和认为被污染的物品放入带标签的收集袋中。清洗手和暴露的皮肤，穿上干净的衣服。报告主管，组织人员清洗，并填写处理报告。 调配中心应配备品种、数量充足的消防设施，工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确认正常后方可使用。对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。所有工作结束离开工作场所时，应检查确认门窗关严，锁好。药品管理制度 1.药品入库工作制度 （1）对入库药品应严格执行验收制度，验收合格后方可入库。验收项目包括：品名、规格、数量、批号、有效期、质量包装、真伪、批发价、实价、批准文号、厂号等。 （2）药品验收后，保管员应在发票上签字。 （3）药品验收后，立即办理入库及入账登记，并输入计算机管理。 （4）入库药品应及时放入相应库位。 （5）对验收中发现有问题的药品，应及时和药库联系进行退货。2. 药品保管工作制度 （1）库房药品应按药理分类或字母顺序分类存放整齐，并建立随货卡，便于盘点、发药。 （2）对毒性、麻醉、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放，对有温度或湿度要求的中西药品，应选择冷藏库或存放条件较好并能控制温湿度放的库房或房间存放。 （3）实行色标管理，有效期药品应将有效期标于醒目处，以便经常检查。 （4）储存药品的设施与地面、墙、屋顶、散热器、供暖管道之间、药品堆垛之间应当有一定的距离或采取相应的隔离措施。 （5）药品应账务相符，毒性、麻醉、精神药品应实行专人、专方、专帐、专册、专柜、加锁保管，做到每月盘点一次。（6）库房内应保持清洁、整齐，应有防盗、防火设备，库房内不得存放私人物品。（7）药品应实行先进先出库的原则，以保证药品质量。 （8）库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字以示负责。 3.药品发放工作制度 （1）库房药品的发放，一律不面向患者。 （2）发药应本着“发陈储新”的原则进行。 （3）库管人员根据请领单发放药品，并填写发放单，发放单内容包括：品名、贵这规格、数量、价格、发放日期、发药人 、经领人。发出的药品应当面点清。发放单一式三份，一份交会计出账，一份交领料人，一份为存根。 （4）对发出的药品应及时按发放单出账。 4.药品统计工作制度药库所使用的各种帐卡、报表，必须按规定逐项填写，要做到凭证可靠、数字准确、登记及时。（1）登记统计数字一律用阿拉伯字母，蓝黑墨水（或复写）书写，字迹清晰，修改时填写人要加盖公章，统计数字以小数点后两位数为限，第三位按四舍五入计算。 （2）根据“管物不管帐”的原则，药库应设药品会计，用账册或计算机管理账目，当月做出统计报表和出入库存总金额。 （3）药材登记统计所用计量单位一律国际公制，如注射剂一律以“支（瓶）”为单位，片、丸、胶囊以“片（粒）”为单位等。 （4）房子药品价格管理，接到药品调价通知后，立即通知制剂室，督促各室更改价格，清点库存数，做出减值或增值报表，经主任签字后报药品会计室。 （5）上报的报表册应加封面，封面上写明报表名称、填写单位、主管人，并加盖公章和印章。 （6）库内一切账目、表册和年度药品预算等均按规定保存3年。销毁时应登记，经单位领导批准后方可实施。 5.药品超短、损耗、报废处理制度 （1）库存药品若有超短、损耗、过期失效情况时，应填写药品超短、损耗、报废单，经领导审批、记账后方可撤销。（2）药品超短、损耗、报废单应包括：品种、数量、金额、原因、日期等项目，并妥善保存备查。 （3）凡经批准报废的药品必须做好销毁、掩埋工作，不得流失和随意丢弃。 （4）对易燃易爆的废危险品、废毒品、废药品，应报上级批准后方可销毁，必须进行无害化处理，并派人员监督销毁。 6.药品库房安全制度 （1）做好防火、防爆、防盗工作，有条件的单位可与“110”联网。 （2）易燃易爆品应储存于危险品库内，不得与其他药品同库存放，并远离电源。 （3）危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品、灭火方法不同的物品应隔离储存。 （4）危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备。 （5）危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。 （6）氧化剂的保管应避免高热、日晒，避免与酸类接触；易燃品、自燃品应与热源隔绝，并远离火源，存放于避光阴凉处。 （7）下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。 7.特殊药品管理制度 （1）特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品。其管理、使用按照药品管理法及其实施细则严格执行。 （2）使用麻醉药品的医师其处方权按卫生行政部门规定执行。 （3）麻醉药品注射剂每张处方不得超过1次常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7日常用量。 （4）麻醉药品应用专用处方书写完整，字迹清晰，签具开方医师全名，并盖有麻醉药品处方权的医师印章，配方应严格核对，配方核对人均应签字，并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。 （5）晚期癌症患者需要使用麻醉药品时，由当地（县以上）卫生行政部门制定的医疗单位，根据晚期癌症诊断书和户口簿，核发“麻醉药品专用卡”，患者凭卡到指定医疗单位开方配药。（6）医疗单位应加强麻醉药品的管理，禁止非法使用、储存、转让、或代用麻醉药品，医疗单位要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。处方保存3年备查。 （7）毒性药品、精神药品的管理亦应做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方。 （8）医师应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。 （9）放射性药品的使用必须取的有关部门颁发的“放射性药品许可证” 8.特殊药品管理交接班制度 （1）特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品及贵重药品。 （2）特殊药品管理人员下班时，须向接班人交班，交班时应向接班人员交代清楚柜内特殊药品的品名、数量、规格及发出特殊药品处方，及根据处方的销账情况，接班人必须对柜内药品是否和账上记载相符。 （3）交接双方应在交接记录本或帐卡上签字。特殊药品保管制度主要包括对贵重冷藏药品、贵重化疗药品登记；特殊抗生素配置、发药登记；其他类特殊性能药品登记；二级库内特殊药品登记。1. 特殊药品管理制度（1）特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品。其管理、使用按照药品管理法及其实施细则严格执行。（2）使用麻醉药品的医师其处方权按卫生行政部门规定执行。（3）麻醉药品注射剂每张处方不得超过1次用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7日常用量。（4）麻醉药品应用专用处方书写完整，字迹清晰，签具开方医师全名，并盖有麻醉药品处方权的医师印章，方应严格核对，配方核对人均应签字，并建立麻醉药品处方登记册，医务人员不得为自己开处方使用麻醉药品。（5）晚期癌症患者需要使用麻醉药品时，由当地（县以上）卫生行政部门制定的医疗单位，根据晚期癌症诊断书和户口簿，核发“麻醉药品专用卡”，患者凭卡到指定医疗单位开方配药。（6）非法是医疗单位应加强麻醉药品管理，禁止非法使用、储存、转让、或代用麻醉药品，医疗单位要有专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。处方保存3年备查。（7）毒性药品、精神药品的管理亦应做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方。（8）医师应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。（9）放射性药品的使用必须取得有关部门颁发的“放射性药品许可证”2.特殊药品管理交接班制度（1）特殊药品是指麻醉药品、精神药品、毒性药品及贵重药品。（2）特殊药品管理人员下班时，须向接班人交班，交班时应向接班人员交代清楚柜内特殊药品的品名、数量、规格及发出特殊药品处方，及根据处方的销账情况，接班人必须对柜内药品是否和账上记载相符。（3）交接双方应在交接记录本或账卡上签字。专业技术带教制度根据教学工作与科室工作实际情况，科室选择23名带教 老师负责科室的专业技术带教工作。在科主任的管理下，PIVAS的带教制度日益完善、科学，其带教老师应具备以下条件：1. 掌握国家的各项有关法律法规，熟悉并掌握的管理规范、工作流程。2. 熟悉科室工作环境及布局，生活区、清洁区、净化区、卫生区的区别及注意事项。3. 学习科室各项规章制度、实习生制度及各项操作制度，排班表各班次说明、各班次工作职责。4. 见习科室各环节工作程序，各程序的特点及其相互间的连贯性、重要性，熟悉特殊药品、常用药品性能及配伍禁忌等专业知识。5. 各环节工作带教细则，内容包括审方药师带教、排药药士带教、核对药士带教、调配药士带教、复核药士带教五个方面。6. 带教工作注意事项：实习生一定严格按照带教老师的教导进行操作，但其操作错误和差错事故带教老师负主要责任。因此，带教老师一定要围绕“以患者为中心，以医疗质量为核心”进行言传身教，严把“质量关”，对学生实际表现做客观评价，恰当地进行鼓励和批评，及时进行交流，促进师生共同进步。制定带教计划、带教目标，有目的，有种点的说教；定期进行考察，征集实习生及领导的意见，不断改进带教工作；科室也可定期组织对带教老师的评定，评选情况与年终优秀带教老师评选挂钩，从而推动人才的培养，推动科室的发展。药品、医用耗材和物料请领管理制度药品、医用耗材和物料的请领与验收、贮存与养护均设专人负责。 1.药品的请领（1）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料应当按规定从药库及有关部门请领，调配中心不得直接对外采购。（2）请领药品前，应清点现存药品数量并根据药品消耗量情况制定药品领取计划，定期向药库请领。临床有急需药品，可以与药库联系，临时领取药品，或与其他药房协调解决。（3）药品库存量为本中心十天的消耗量。 2.药品的验收（1）药师应依据药品质量标准，与实物逐项核对（包括品名、规格、数量、批号及效期）是否正确，药品标签与包装是否整洁、完好，检查合格后，分类放入相应货位。（2）凡对药品质量有疑点或规格数量不符、药品过期或有破损等，应及时与药库沟通退药或更换，并做好相应记录。 3.药品的储存管理与养护（1）药品、医用耗材和物料的贮存应当按其性质与贮存条件要求分类定位存放在二级库中，不得堆放在过道或洁净区内。（2）库区应当干净、整洁，地面平整、干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。药品贮存应按“分区分类、货位编号”的方法进行定位存放；按药品性质分类，同类的集中存放。对高危药品应设置显著的警示标志。（3）库区要确保药品储存要求的温湿度条件：常温区域1030，阴凉区域不高于20，冷藏区域28，库区相对湿度40%65%。（4）需避光的药品在拆去包装后应当使用不透明容器存放，注意避光，以免药物失效。（5）药品堆码与散热或者供暖设施的间距不小于30cm，距离墙壁间距不小于20cm，距离房顶及地面间距不小于10cm。（6）规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放。（7）对不合格药品的确认、报损、销毁等应有完善的制度和记录。 4.物料的领用与管理 注射器和注射针头等物料的领用、管理应按静脉用药集中调配质量管理规范的有关规定和参照药品请领、验收管理办法实施，并应与药品分开存放，专人负责管理。药品效期管理制度 为加强药品效期管理，避免药品失效造成浪费，甚至发生患者使用过期药品而导致医疗事故的现象，制定本制度。1.每种药品应按批号及效期远近依次或分开堆码并有明显标志，遵循“先产先用”、“先进先用”、“近期先用”和按批号发药使用的原则。因此，新领取药品上架时，应当注意先检查药品效期，将相对近效期药品放置在外侧，易于先行发放。若不宜分开摆放，应做出明显标示哪些药品先行发放。2.负责管理药品的药师发现半年以内即将失效的药品时，应当及时报告配液中心负责人，并进行登记。同时药师应积极联系临床科室使用，若临床科室无法使用，应及时与其他药房协调使用。如果都无法解决，应与药库联系退药，并按有关规定执行退药程序。退药工作制度少数药品因病区要求自行调配，调配中心会将药品和液体打包进行配送，如果病区过后因特殊原因没有调配，就可能会出现药房退药的情况。而药品从调配中心外进入中心，质量无法保证，因此很有必要严格退药程序。1.病区退药由调配中心当班负责审方人员受理，为不影响正常工作，每天下午3:00以后集中退药，其他时间原则上不予办理。2.为避免因药品退换过程造成药品安全隐患，调配中心在接受病区退药时，药师应当严格检查药品，确认所退药品是否符合退药条件。凡属下列情况之一的药品，一律不得退换。（1）药品性状发生改变的，如浑浊、变色等；（2）有特殊保存要求的，如冷藏、避光等；（3）药品批号与本中心不一致的；（4）已超过有效期的；（5）特批特购药品或因其他原因引起本院已无此品种的；3退回调配中心的药品，药师应当及时办理入库和退费确认。不合格药品管理制度 1.企业质量管理部负责质量不合格药品的审核，并对不合格药品的处理过程实施监督。 2.质量管理部对不合格药品应查明原因，分清质量责任，及时处理，并制定预防措施。 3.不合格药品的确认、报告、报损、销毁应有完善的手续或记录，并按规定保存。 4.不合格药品应存放在不合格药品库（区），并有明显标志。二级库管理人员负责对不合格药品的处理情况应定期汇总和分析。5.质量不合格药品包括： （1）质量验收员在验收时发现外观质量及包装质量不符合规定的药品。 （2）各级药品监督管理部门抽查检验不合格的药品。 （3）各级药品监督管理部门发文通知禁止（或暂停）销售使用的药品。 （4）质量管理部认定不合格的药品。 （5）在库养护过程中发现过期、失效、霉烂变质的药品。 （6）出库时发现的不合格药品。 （7）超过有效期的药品。其它不合格的药品。 6.对已确定为不合格的药品仍继续出库的，应按相关规定对责任人予以处理，造成严重后果的，按药品管理法的规定予以处罚。 7.企业验收、养护、出库复核中发现的不合格药品情况，应按“不合格药品管理程序”的规定处理。 8.不合格药品管理的具体程序按药房的“不合格药品管理程序”的规定执行。药品盘点工作制度1.药库及药房对库存药品要定期进行清理盘点，周期为一月。2.各部门组长具体安排，盘点时间按院部规定时间进行。要求认真仔细清点，按盘点表内容填写清楚，不得错盘、漏盘，如实反映药品实存数量，并签名备查。3.盘点前尽可能将往来帐结清，若遇特殊原因暂不能结清的，要将借、欠单上药品数量在盘点表上反应出来。4.做好计算机月结处理，盘点结果正确输入计算机，及时打印盘点表及相关报表，各部门负责人及科主任将盘点表审核、汇总签字后报财务处审核。5.盘点中注意清查药品质量，对已变色、变质、污染、失效的药品应及时按有关规定处理。6.盘点结果误差较大的药房，安排重新盘点，并及时核对查找原因。7.严禁科室各类人员为销售人员或厂家进行药品数量统计，以获取不正当利益，否则按有关规定处理。配液错误处理制度调配中心体工作人员要有高度的责任心，严格执行查对制度并如实签名，防止配错药的发生。1摆药发生错误，在摆药时发生错误应立即核查，如确定是药师发药错误应与其沟通，及时纠正。2溶药时发生错误（1）调配中或调配后发生错药，在确保绝对正确的前提下内部调换，否则应废弃，重新调配。（2）废弃药物不可随意丢弃，经药师登记后将药袋剪破，放入医疗垃圾袋中，细胞毒药物要进行双层包装才可丢弃。（3）分析错药原因，吸取教训，当事人酌情赔偿。处置调配液体发生不良反应制度1.在病区对患者进行医疗护理服务过程中，调配中心人员如接到病区通知出现因或疑似因静脉用药调配中心调配的药物引起患者发生不良反应的通知时，立即上报负责人，负责人应与不良反应监测办公室联系，请临床药师一同到病区了解情况。2.中心负责人、临床药师应向病区医务人员详细了解用药情况及出现的不良反应症状，确定是否因该药物引起，并与患者及其家属做好沟通解释，避免发生不必要的医疗纠纷。3.中心负责人、病区医务人员与患者应当三方均在场的情况下将患者静脉用药物、输液器、皮肤消毒用具、头皮针及贴膜等实物进行无菌密封，由病区保存。封存后注明患者姓名、性别、床号、住院号、科室、时间、药物名称、给药途径，并在封口处盖科室用章，中心负责人、病区医务人员和家属签字。4.需要做药检的药物应及时送交药检部门做药检。药品报损、销毁制度1.凡破损变色发霉虫蛀过期失效等质量不合格药品，一律按报废处理。2.原包装缺损的药品，应由供货商负责调换补货。 （1）发生在各药房的原包装破损的药品，由药房凭残损包装向药库索补。药库将残损包装集中后统一向供货商索补。（2）原包装短缺的药品，不管是发生在药房或药库，均需二人以上证明，经药剂科主任签字后向供货商索补。3.破损、霉变、过期失效药品，二级库及各药房汇总填写报废单，报废单须写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，报损原因等，经质量管理小组查验签字，报药剂科主任审核签字，上报分管院长审批。4.待批报废药品，应单独集中存放，并有明确标示。 5.经审批报废后的药品，一律集中存放在报废库中，待药监部门年底组织统一销毁。 6.报废药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。 7.对已过期或其它原因不能继续使用的药品，由保管员、药品会计填写药品销毁单，科主任同意后上报医院相关部门及院长同意后方可销毁。 8.销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、地点、方式。 9.在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。 10.对毒、麻、精神药品等特殊药品的销毁，要单独上报，并在相关部门的监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。交接班制度 其内容包括审方药师交接班，由各班当班小组长填写交班表并签名，放审方处，内容如下：1.早班交接班 由当班次审方药师负责，内容主要包括：（1）夜间医嘱处理信息、各调配操作间的工作情况、质控小组发现的问题及工人送药反馈信息。（2）当班次工作状况、异常状况，并需下一班次人员注意的事情，如：工作改动及药品动态信息；未及时解决的问题、需下一班次人员解决的情况，如不合格处方反馈情况。 2.早班与中午班交接班 内容主要包括： （1）医嘱单号处理信息、不合格处方修改信息、排药及核对人员工作信息。 （2）工作改动及需下一班次注意的问题。 （3）需给配置间内准备特殊药品事宜；药品进行正常及异常状况，淘汰药品及暂缺药品领、退动信息，贵重化疗药、冷藏药领药、退药信息。3.中午班与下午班交接 交接内容主要包括：（1）各工作区域卫生情况。（2）各环节工作质量监督、检查信息。 （3）中午班医嘱单号处理问题信息、药品准备工作问题。 （4）药品计划交接班 入库或出库药品正常及异常信息、淘汰药品及暂缺药品入库、出库动态信息、贵重化疗药及冷藏药信息、次日药品准备信息。 5.下午班与晚班交接班 交接内容主要包括： （1）当日医嘱单号处理信息、不合格处方反馈与修改信息、各环节工作质量检查信息、各环节次日准备工作信息。 （2）相关设备（或机器）、所有门窗关闭及各工作区域卫生情况。 （3）当日新、旧网络药品销售总量。 6.书写交接班 （1）认真仔细、简明扼要且无疏漏；字迹要清晰，整齐，不得涂改、粘、刮。 （2）每一次交接班内容需单独成页，不可在同一页续接，能如实反映整个流程情况。 （3）该组内成员发现的所有问题要报告给负责任，如实交接，未完成交接班，不得下班。医疗废物交接、登记、转运制度 1.医疗废物必须交给取得县级以上人民政府环境保护行政主管部门许可的医疗废物集中处置。（1） 禁止医疗卫生机构工作人员转让、买卖医疗废物。（2） 科室建立医疗废物分类处置、收集运送、交接、登记责任。（3） 建立医疗废物交接登记本；登记内容：科室、日期、时间、废物来源与种类、重量和数量、交付者与接收者（院内收集运送人员）签名。（4） 收集运送人员在收集医疗废物前，应当检查包装物或者容器的标示、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物送至暂时暂存地。（5） 收集运送人员与PIVAS做好双向交接登记。（6） 收集运送人员收含有医疗废物时做到人不离车。（7） 收集运送人员每日从医疗废物产生地点将已分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线，送至暂时暂存地。（8） 收集运送人员每日从医疗废物产生地点将已分类包装的医疗废物按照规定的时间和路线，送至暂时暂存地。（9） 收集运送人员在运送医疗废物时，应当心造成包装物或容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，并防止医疗废物直接接触身体。（10） 登记资料至少保存3年。（11） 收集运送医疗废物的工具是防止渗漏、撒落的无锐角、易于装卸、清洁和消毒的封闭式专用车。（12） 每日运送工作结束后，应当对于运送工具（车）及时进行2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒并做好登记。（13） 每月对消毒后运送工具和操作人员、围裙作微生物监测。2.医疗废物分类收集、运送与暂时储存的要求（1）医疗废物必须与医院废物（生活垃圾）严格分开。（2）医疗废物收集、运送、责任到人，确保管理落实到位。（3）建立防潮、防湿、防四害、防渗漏的医疗废物储存处理。医疗废物 意外事故的紧急处理预案制度 发生医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故时，应当采取医疗废物意外事故紧急处理管理措施： 1.立即向后勤保障科、医院感染管理科、预防保健科、保卫科、以及主管院长汇报，并遵循医疗废物管理制度，限制环境影响。 2.由后勤保障科、医院感染管理科、预防保健科、保卫科及相关科室组成调查小组，必要时请求上级主