抑郁和适应障碍的诊断与治疗病例

抑郁和适应障碍的诊断与治疗 -病例 北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲陈琦玲1一般情况 患者患者 男性，男性， 5454岁岁 已婚已婚 汉族汉族主诉：“反复头晕反复头晕2 2年，加重年，加重1 1月月”收住入院。收住入院。病例一病例一病情简介3患者于2年前体检时发现血压升高，坚持治疗，血压维持在120/80mmHg。 1月前，晚上睡觉后突然惊醒，发现眼睛看不见，头胀，血往头上涌、胸闷、透不过气的感觉，惊恐害怕，就诊海淀医院，当时测血压为200/120mmhg,在急诊给予降压治疗后回家，仍有头胀，血往头上涌、胸闷、心悸、出汗、颤抖、手足发麻、濒死感、恐惧而白天再次就诊于北京医院，在急诊观察一周后血压平稳回家口服络活喜2.5mgqd倍他乐克12.5mgqd,罗拉0.5mgqn米氮平0.5片qd赛洛特15mg（0.5片）qd入院当天凌晨症状再发，血压为180/110mmhg，即收入院病情简介T36.8,P76次/分，R18次/分、Bp126/80mmHg体重80kg，神清、查体合作，心肺（-）心电图：窦性心律，电轴左偏，心电图：窦性心律，电轴左偏，T波双向、低平波双向、低平血常规：血常规：WBC 3.99109/L，Hb 129g/L，PLT 187109/L尿常规：阴性尿常规：阴性生化：甘油三酯生化：甘油三酯 0.87mmol/L， TC 3.1mmol/L HDL 1.04mmol/L， LDL 1.82mmol/LDIC全项、电解质、甲状腺功能、儿茶酚胺、全项、电解质、甲状腺功能、儿茶酚胺、RAAS大致正常大致正常 UCG： 左室舒张功能减低左室舒张功能减低 入院查体辅助检查辅助检查 1 1：肾动脉狭窄：肾动脉狭窄-排除排除 2: 2:原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症- -排除排除 3: 3:慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病排除排除 4 4：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症：阻塞性睡眠呼吸暂停综合症排除排除 5 5：嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤? 惊恐发作？惊恐发作？ 排除继发性高血压排除继发性高血压病病情情特特点点1、中年男性，工作压力大、家人关心少、中年男性，工作压力大、家人关心少2、发作性症状明显、发作性症状明显3、各种检查未发现异常、各种检查未发现异常4、规律降压治疗效果差、规律降压治疗效果差心血管病？心血管病？ 还是心病？还是心病？ 二者兼有？二者兼有？7医生的困惑医生的困惑在心内科，每日都会遇到不少这类患者：在心内科，每日都会遇到不少这类患者： 他们有明显的各种各样躯体不适症状他们有明显的各种各样躯体不适症状 做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病做相应检查，却找不到与症状相符的器质性疾病 其症状与疾病严重程度毫不相称其症状与疾病严重程度毫不相称 治疗效果欠佳治疗效果欠佳8进进一一步步治治疗疗PHQ2PHQ2筛查筛查 6 6分分 PHQ9PHQ9筛查筛查 2121分分考虑焦虑抑郁状态，考虑焦虑抑郁状态， 赛乐特赛乐特 0.5片片 2片片/d 罗拉 0.5片 qn 1片BID3 3周后血压正常症状缓解周后血压正常症状缓解9 (%) 第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/ /自杀自杀摘自世界卫生组织摘自世界卫生组织19961996年版年版全球疾病负担全球疾病负担 双心医疗模式提出的背景双心医疗模式提出的背景10传统的生物医学模式传统的生物医学模式 高血压高血压-医生治疗手段仅限于医生治疗手段仅限于 生活方式的改变生活方式的改变 药物治疗药物治疗+ +器械治疗器械治疗11 什么是健康？什么是健康？ 身体上、心理上和社会上的完满状态身体上、心理上和社会上的完满状态(wellbeing)，而不，而不是没有疾病和虚弱现象。是没有疾病和虚弱现象。”明确地提出了健康应包括三个方面的含义，即机体完整、心理平衡、社会行为正常机体完整、心理平衡、社会行为正常。躯体健康躯体健康+心理健康心理健康 什么是医学什么是医学?医学研究的对象是医学研究的对象是人人，人具有两重性，既有生物学属性，人具有两重性，既有生物学属性，更有社会学属性。因此，医学不单是自然科学或单纯的社更有社会学属性。因此，医学不单是自然科学或单纯的社会科学，而是这两大门类相结合的一门科学，只有二者结会科学，而是这两大门类相结合的一门科学，只有二者结合才能认识人的本质合才能认识人的本质 12 几几点点提提示示双心医学的概念双心医学的概念双心患者的识别双心患者的识别双心医学的治疗模式双心医学的治疗模式14 “双心医学双心医学”的概念的概念15 心身疾病：心身疾病：是由于患者对自身的是由于患者对自身的认识认识发生了改变，发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病从而出现心身转换，发生疾病 身心疾病：身心疾病：是因为人的是因为人的机体机体发生了生理改变而引发发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。张、更年期综合征等。“双心医学双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（科又称为精神心脏病学（Psycho-CardiologyPsycho-Cardiology）或行为心脏）或行为心脏病学。是研究病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。心脏疾病与心理疾患相关性的学科。16 心血管疾病的特殊性心血管疾病的特殊性 重复检查无器质性心脏病证据 普通心脏病但精神压力很重 有创检查和手术后并发精神心理障碍 病史长预后差的心血管疾病 高端治疗多费用高高端治疗多费用高17 双心医疗模式提出的背景双心医疗模式提出的背景心血管疾病与抑郁障碍共病率高心血管疾病与抑郁障碍共病率高 18心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果心血管疾病伴发抑郁障碍调查结果刘梅颜.双心医学.2008;37-45.薛小临.双心医学.2008; 121-125.马文林,胡大一.双心医学.2008;94-100.心血管疾病与焦虑障碍共病率高心血管疾病与焦虑障碍共病率高 19心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果心血管疾病伴发焦虑障碍调查结果. 心血管疾病与心理疾患的相关性心血管疾病与心理疾患的相关性共通的发病机制共通的发病机制 二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。神经生化、内分泌和神经解剖的改变。 共同路径共同路径为下丘脑为下丘脑- -垂体垂体- -肾上腺皮质即肾上腺皮质即HPAHPA轴兴奋性轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。 心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。共通的发病机制共通的发病机制 心血管疾病发生后心血管疾病发生后影响影响神经递质分布神经递质分布加剧加剧心理心理压力压力 导致恶性循环致命性心律失常。导致恶性循环致命性心律失常。 在在不正常不正常的的心理压力下心理压力下，中枢神经系统会明显，中枢神经系统会明显降低降低心室易损期的心室易损期的阈值阈值，使之易于发生致命性，使之易于发生致命性心律失常。心律失常。心理因素引起心理因素引起EH EH 的发病机制的发病机制抑郁焦虑导致冠心病死亡率抑郁焦虑导致冠心病死亡率增加的机制增加的机制血小板凝集功能增强血小板凝集功能增强心率变异性降低，心心率变异性降低，心脏植物神经张力改变脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式拒绝改变生活方式 Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病抑郁症(n=21)2425 女性抑郁症的患病率几乎是男性的女性抑郁症的患病率几乎是男性的2 2倍倍性别差异的原因：与性激素、男女心理社会应激性别差异的原因：与性激素、男女心理社会应激以及对付应激的行为模式的不同有关以及对付应激的行为模式的不同有关 女性女性抑郁症的患病率较高，但自杀死亡率低抑郁症的患病率较高，但自杀死亡率低 男性男性患病率低，自杀死亡率高患病率低，自杀死亡率高 根据临床资料的统计，抑郁症的发病年龄为根据临床资料的统计，抑郁症的发病年龄为21-5021-50岁岁26 常见的与抑郁症发生相关的躯体疾病：常见的与抑郁症发生相关的躯体疾病：恶性肿瘤恶性肿瘤甲状腺功能减退甲状腺功能减退糖尿病糖尿病心血管疾病心血管疾病神经系统疾病神经系统疾病如帕金森、癫痫、脑卒中等如帕金森、癫痫、脑卒中等27一般情况 患者患者 女性，女性， 6161岁岁 已婚已婚 汉族汉族主诉：“发现血压升高5年、控制不佳4天”收住入院。收住入院。病例二病例二病情简介295年前体检发现血压升高，140/90mmHg，口服“罗布麻复方降压片1-2片 bid”治疗3年余，1年余前患者因头晕、头部胀痛、恶心，无呕吐，就诊于外院门诊，血压170/100mmHg，予马来酸左旋氨氯地平2.5mg（早）+奥美沙坦20mg（晚）血压控制在110-120/60mmHg。4天前，患者早晨自测血压110/50mmHg，未服降压药物，下午时自觉头部胀痛，测血压150/90mmHg，自服奥美沙坦酯片20mg后症状缓解，现为求进一步诊治来我院月经婚育史：月经婚育史：52岁绝经家族史：家族史：母亲患有高血压入院查体 T：36.4，P：64次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：110/60 mmHg 一般情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。一般情况好。双肺呼吸音清，未闻罗音。 心界不大，心率心界不大，心率64次次/分，律齐，未闻及杂音。分，律齐，未闻及杂音。 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音4次次/分。分。 双下肢无水肿。双下肢无水肿。 辅助检查：辅助检查：心电图：窦性心律，电轴偏，大致正常心电图心电图：窦性心律，电轴偏，大致正常心电图血常规：血常规：WBC 4.12109/L，Hb 122g/L，PLT 164109/L。 尿常规：阴性尿常规：阴性 生化：甘油三酯生化：甘油三酯 1.29mmol/L， TC 4.90mmol/L， HDL 0.82mmol/L， LDL 3.21mmol/L。 DIC全项、电解质、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、全项、电解质、糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖、NT-proBNP及甲功及甲功5项、项、RAAS、干燥、干燥4项、免疫项、免疫8 项正常。项正常。 辅助检查：辅助检查：UCG： 左室舒张功能减低。头部CT：双侧基底节区少许腔隙灶颈椎MR：颈椎退行性骨关节病，C2/3-C5/6椎间盘后突，C5/6椎体相对缘终板炎可能眼科会诊：双眼高血压性视网膜病变，老年性白内障，点状角膜上皮损伤，干眼症 治疗治疗 施慧达 2.5mg qd 美卡素 40mg qd 患者在入院第5天，突然大吵大闹，诉说的核心问题 医护人员不关心她。医护人员不关心她。 是医护人员不关心她？还是另有原因？ 多次与患者沟通后了解，患者在4个月前退休，以前是一位领导- 适应障碍适应障碍 情绪发泄的途径情绪发泄的途径 适应障碍（adjustmentdisorder） 指在明显的生活改变或环境变化时产生的、短期的和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。 典型的生活事件有：居丧、离婚、事业或变换岗位、迁居、转学、患重病、经济危机、退休等。 心理社会应激因素与个体素质共同作用的结果。(二)临床表现临床表现 应激性生活事件发生后的13个月内出现 1：心理障碍：心理障碍： 抑郁抑郁为主者，表现为情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感，伴有睡眠障碍、食欲变化和体重减轻，有激越行为。 焦虑焦虑为主者，表现为焦虑不安、担心害怕、神经过敏神经过敏心慌、呼吸急促，窒息感等。 2：躯体功能障碍躯体功能障碍( (头疼、腹部不适、胸闷、心慌)，社会功社会功能能或工作受到损害。有些患者可出现暴力行为( (三三) )诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 在CCMD-3中，适应障碍的诊断标准如下： 1 1症状标准症状标准 (1)(1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变( (如如移民、出国、入伍、移民、出国、入伍、退休退休等等) )； (2)(2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要作用；用； (3)(3)以忧虑、以忧虑、烦恼烦恼、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有、抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列下列1 1项：项： 适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律生活无规律等；等； 生理功能障碍，如生理功能障碍，如睡眠不好睡眠不好、食欲不振等；、食欲不振等； 中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3） (4)(4)存在见于情感性精神障碍存在见于情感性精神障碍( (不包括妄想和幻觉不包括妄想和幻觉) )、神、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准；但不符合上述障碍的诊断标准； 2 2病程标准：发生后病程标准：发生后1 1个月内，症状持续一般个月内，症状持续一般不超过不超过6 6个月。个月。 ( (四四) )治疗治疗 适应障碍的病程限定为适应障碍的病程限定为1 1至至6 6个月，个月， 心理治疗心理治疗为主，解决患者的心理应对方式心理应对方式和情绪发泄的途情绪发泄的途径径。主要采取个别指导个别指导、家庭治疗家庭治疗和社会支持社会支持等方式 药物治疗药物治疗+ +心理治疗心理治疗、可根据具体的情况采用抗焦虑药物、可根据具体的情况采用抗焦虑药物和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜和抗抑郁药物等。以低剂量、短疗程为宜 双心患者的识别双心患者的识别41共有症状增加诊断困难共有症状增加诊断困难42心血管疾病相关症状心血管疾病相关症状晕厥晕厥血压高血压高心动过速心动过速胸闷、胸痛胸闷、胸痛心悸、气短心悸、气短呼吸困难呼吸困难头痛、头晕头痛、头晕睡眠障碍睡眠障碍过度担心过度担心悲观厌世悲观厌世焦虑焦虑/ /抑郁障碍相关症状抑郁障碍相关症状.心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊 国外非专科医师对精神障碍的识别率为国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525 国内对国内对1673例心血管疾病患者分析显示例心血管疾病患者分析显示4315.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率识别率漏诊误诊率漏诊误诊率84.10%常常用用量量表表1 1、SCL-90SCL-90：症状自评量表：症状自评量表SCL-90SCL-902 2、SASSAS：焦虑自评量表：焦虑自评量表3 3、SDSSDS：抑郁自评量表：抑郁自评量表 4 4、CES-DCES-D：流调用抑郁自评量表：流调用抑郁自评量表 5 5、GASGAS：大体评定量表：大体评定量表6 6、CGI: CGI: 临床总体评定量表临床总体评定量表 7 7、HAD: HAD: 医院焦虑抑郁量表医院焦虑抑郁量表 8 8、HAMAHAMA：汉密顿焦虑量表：汉密顿焦虑量表9 9、HAMDHAMD：汉密顿抑郁量表：汉密顿抑郁量表10 10 、PHQ-9PHQ-9和和PHQ-2:PHQ-2:患者健康问卷患者健康问卷44双心患者的识别双心患者的识别PHQ2 PHQ2 问问卷卷 过去的一月，你是否经常被情绪低过去的一月，你是否经常被情绪低 落、沮丧或无望的情绪所困扰？落、沮丧或无望的情绪所困扰？ 过去的一月，你是否经常感到做事过去的一月，你是否经常感到做事没有任何兴趣和愉悦感？没有任何兴趣和愉悦感？评分标准：从来没有评分标准：从来没有 0 0分分 偶尔有偶尔有 1 1分分 超过一半的时间有超过一半的时间有 2 2分分 几乎每天都有几乎每天都有 3 3分分45过去过去2 2周周，你被以下问题所困扰的频度如何？你被以下问题所困扰的频度如何？ 做事缺乏兴趣或愉悦感。做事缺乏兴趣或愉悦感。 感觉情绪低落、沮丧或无望。感觉情绪低落、沮丧或无望。 入睡困难，易醒或睡眠过多。入睡困难，易醒或睡眠过多。 觉疲乏或无力。觉疲乏或无力。 没有胃口或暴饮暴食。没有胃口或暴饮暴食。 对自己评价低，觉得自己是失败者或者让自己或家对自己评价低，觉得自己是失败者或者让自己或家人失望。人失望。 注意力不集中，如在读报或看电视时。注意力不集中，如在读报或看电视时。 行动或讲话异乎寻常的缓慢，或过于焦躁或难以平行动或讲话异乎寻常的缓慢，或过于焦躁或难以平静静 觉得自己最好死去，或思考过以何种方式伤害自己。觉得自己最好死去，或思考过以何种方式伤害自己。评分标准：没有评分标准：没有 0 0分分 少有一半时间少有一半时间 1 1分分 超过一半时间超过一半时间 2 2分分 几乎每天都有几乎每天都有 3 3分分PHQ9 PHQ9 问问卷卷46筛筛查查流流程程PHQ2筛查筛查33分分 3分分PHQ9筛查筛查PHQ910PHQ910症状轻症状轻持续时间短持续时间短PHQ9 1019PHQ9 1019症状中度症状中度无合并症无合并症PHQ920PHQ920严重症状严重症状随访随访1 1月月如果症状如果症状持续恶化持续恶化接受心理科专业全面的临床评估接受心理科专业全面的临床评估决定是否开始适当的治疗（抗抑郁药物、决定是否开始适当的治疗（抗抑郁药物、心理疗法或其他干预）心理疗法或其他干预）监测治疗依从性及药物监测治疗依从性及药物效果与安全性效果与安全性如果问题如果问题9 9得分得分11分提示有自杀倾分提示有自杀倾向，需要精神心理专业人员立即介入向，需要精神心理专业人员立即介入安全安全有风险有风险精神科首先介入精神科首先介入专科治疗专科治疗47焦虑焦虑/ /抑郁诊断注意事项抑郁诊断注意事项 考虑因素考虑因素48器质性因素，躯体疾病导致或药物治疗引起；器质性因素，躯体疾病导致或药物治疗引起；对于有情感障碍的患者，应注意其既往发作情况，家族发病情况；对于有情感障碍的患者，应注意其既往发作情况，家族发病情况；焦虑和抑郁可同时或先后出现；焦虑和抑郁可同时或先后出现；进行自杀风险的评估；进行自杀风险的评估； 诊断标准诊断标准核心症状：心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降、焦躁、紧张不安等；核心症状：心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降、焦躁、紧张不安等；生物症状：睡眠障碍、性欲和食欲下降、体重下降、晨重晚轻的节律；生物症状：睡眠障碍、性欲和食欲下降、体重下降、晨重晚轻的节律；伴发症状：伴发症状：“三无三无” （无望、无助、无用）、“三自三自” （自责、自罪、自杀）、注意障碍和思维迟缓、疑病、肌肉紧张等、注意障碍和思维迟缓、疑病、肌肉紧张等；梁军. 双心医学.2008;80-4.刘梅颜. 双心医学.2008;85-8.抑郁症与抑郁状态抑郁症与抑郁状态49 双心医学的治疗模式双心医学的治疗模式50评估病人评估病人制定治疗方案制定治疗方案药物治疗药物治疗如选择性如选择性5-5-羟色胺重吸收抑制剂羟色胺重吸收抑制剂急性期：急性期：1-31-3个月个月舍曲林（舍曲林（ZoloftZoloft） 20-150mg20-150mg为目标剂量为目标剂量西酞普兰（西酞普兰（CelexaCelexa） 10-40mg10-40mg为目标剂量为目标剂量持续期：持续期：4-94-9个月个月药物逐渐减量药物逐渐减量心理疗法（为主）心理疗法（为主）三到六个疗程三到六个疗程行为认知能力治疗或行为认知能力治疗或临床管理治疗临床管理治疗监测治疗监测治疗前前4-64-6周周, ,每两周一次每两周一次当临床症状有所好转后，再次行问卷量表调查当临床症状有所好转后，再次行问卷量表调查, ,调整治疗方案，如分数合格，则可认为临床康复调整治疗方案，如分数合格，则可认为临床康复 综合治疗综合治疗51选择药物治疗的原则选择药物治疗的原则 有效消除焦虑或抑郁，而无过度镇静作用有效消除焦虑或抑郁，而无过度镇静作用 不影响认知和记忆功能不影响认知和记忆功能 产生肌肉松弛作用，但不引起共济失调产生肌肉松弛作用，但不引起共济失调 耐受性好，不影响心脏、肝脏、肾脏的功能耐受性好，不影响心脏、肝脏、肾脏的功能 更高的心血管安全性更高的心血管安全性 适宜长期应用适宜长期应用 较少药物相互作用较少药物相互作用 价格相对便宜价格相对便宜 可选用一些改善症状的中成药可选用一些改善症状的中成药由于临床上焦虑和抑郁常共病出现，因此理想的药物同时具有抗焦虑和抗抑郁作用。52心血管疾病治疗与心理治疗同时进行心血管疾病治疗与心理治疗同时进行可治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物可治疗抑郁和多种焦虑障碍的药物5455越过越过7373岁，闯过岁，闯过8484岁，岁，9090、100100岁一定会岁一定会健在健在谢谢 谢谢