脑出血的诊断与治疗

脑出血脑出血 脑出血脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血 高血压性脑出血: 最常见原因 指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血。 出血动脉的解剖学特点：l脑深穿支动脉壁薄弱： 脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层； 随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋状，成为容易破裂出血的动脉；l脑深穿支动脉受压大： 豆纹动脉自MCAMCA近端呈直角分出，长期承受高压易发生粟粒状A A瘤与破裂，是脑出血最好发部位，豆纹A A的的外侧支被称为出血动脉。 n活动性出血期短暂,高血压性脑出血通常在3030分钟内停止,但进行性脑出血可以致死。n脑出血的缺损症状主要是血肿和水肿压迫而非破坏脑组织引起,神经功能可有相当程度恢复n出血48h后脑水肿进入高峰期，症状体征进一步加重，一旦缺损症状稳定即表示开始缓慢恢复。n多发性脑出血多见于脑淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤.非高血压性脑出血常由脑淀粉样血管病、AWMAWM、烟雾病等引起。l好发年龄：50507070岁，男女，冬春季易发；l常在活动或情绪激动时发病l出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高；l症状常在数分至数小时内达到高峰；l临床表现因出血部位和出血量不同而异： 出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、失语）外，常有高颅压症状（头痛、呕吐、昏迷、血压增高等）。l丘脑膝状体动脉动脉或丘脑穿通动脉动脉破裂所致。约占10% %,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；l与壳核出血不同之处：1.感觉障碍较重，深感觉障碍突出；2.特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难；3.意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）4.其他：丘脑性失语 ( (语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳); ); 可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等。（3 3）尾状核头出血尾状核头出血男性54岁,突发头痛、恶心呕吐3小时入院男性男性2222岁患者，头痛起病，岁患者，头痛起病，CTCT示脑出血示脑出血, ,破入同侧脑室破入同侧脑室,1,1月后血吸收月后血吸收, ,复查复查MRIMRI发现发现异常。异常。多个线条状短多个线条状短T2：新生血管：新生血管 CT 首选。血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶。可确定直径0.5cm0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应。动态观察可发现进展型出血。有助于指导治疗和判断预后。 脑出血灶有两型： 1 稳定型：血肿形态规则,密度均一 2 活动型：形态不规则,密度不均血肿量计算法。血肿量=长宽层面/6 血肿的血肿的MRIMRI表现表现 超急性期（024h）： 血肿为T1低信号、T2高信号， 与梗死不易区别； 急性期（24h-48h）： T1等信号；T2低信号； 亚急性期（3d3w）： T1、T2均为高信号 慢性期（3w）： T1低信号、T2高信号。 DSA 可检出脑动脉瘤、AVMAVM、烟雾病和血管炎。 CSFCSF检查： 颅压增高，均匀血性（洗肉水样）。 仅在无CTCT检查条件、且临床无明显颅内压 表现时进行；因有诱发脑疝危险，疑诊小脑出血禁行腰穿. 其他：血尿常规，肝肾/凝血功能，ECGECG。1发病年龄50岁以上有高血压病史。2多在活动或情绪激动时发病。3发病突然，有不同程度意识障碍及头痛、呕吐、高颅压症状。4偏瘫、失语、NS局灶体征。5CT、是诊断脑出血最可靠的诊断依据其他类型脑卒中；主要是病因的判断。脑外伤后硬膜下出血；内科疾病中的中毒（包括药物中毒）、低血糖、高血糖昏迷所致的意识障碍。除这些疾病固有的病史、体征和实验室检查结果外，头颅CT检查结果具有重要的鉴别诊断价值。出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中脑出血脑出血SAH脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞TIA发作史多无无常有可有发病年龄50-60岁青中年60岁以上为多年龄不定发病形式急（分、小时）急骤（分）较缓（小时、日）最急（秒、分）发病时情况多在情绪激动、用力、血压骤升等活动情况下发病多在情绪激动、用力活动情况下发病多在安静、睡眠、血压下降、血流缓慢等常在心内膜炎、心房纤颤等时发病头痛常有剧烈可有偶有起病时呕吐有常有无可有昏迷常有常有常无可有偏瘫有常无有有颈项强直可有有无无高血压有常无可有常无心脏病可有冠心病常无可有冠心病常有心瓣膜病糖尿病可有常无可有常无脑脊液压力增高增高正常正常脑脊液颜色含血血性正常正常常见病因高血压病动脉瘤、血管畸形动脉粥样硬化风湿性心脏病( (一）、急一）、急 性性 期期 治治 疗疗三个目的三个目的：挽救病人生命；减少残疾 ；防止复发。四条原则：（1）保持安静，防止继续出血； （2）减轻脑水肿，降低颅内压； （3）调整血压，防止继续出血； （4）加强护理，防治并发症。n原有高血压病患者n各种刺激导致短暂性、反应性血压升高：焦虑、紧张、白大衣效应等n脑卒中后颅内压升高 血压升高n短暂性反应性高血压 镇静 颅内压升高导致的高血压 积极降颅压n原有高血压病史者 降压药物，缓慢平稳的降压目前有证据显示卒中后最初24小时内持续高血糖( 140 mg/dL, 7.18 mmol/L)者预后不佳。因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。止血药物由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。 当有明确的凝血障碍，肝功能异常，存在长期酗酒或合并消化道出血时或发病在3小时以内，可酌情使用止血药物，以有利于止血，短时间应用，最长不超过一周为宜。手术指征（一）手术指征（一）手术指征（二）手术指征（二）