第八章 血液透析指

第八章第八章 血液透析指征和透析剂量血液透析指征和透析剂量 童昌军童昌军 2012.08前言前言血液透析血液透析清除血液中各种内源性和外源性毒素能力强、效率高的血液净化方式之一。临床适用于各种原因的急性或慢性肾功能衰竭、水负荷过度（急性肺水肿、严重肾病综合征等）、电解质紊乱、某些药物或毒物中毒。严格地说，血液透析没有绝对禁忌证。关键是要从患者病情及设备条件等方面权衡利弊，选择一种合适的治疗方式。前言前言慢性肾功能衰竭发病率有逐年增加的趋势，并且随着我国老年人口比例的升高，糖尿病、高血压等代谢性疾病发病率的升高，我国透析人口将有个更大比例的增加。 2008年年 11,2522007年年 8,569血液透析充分性是目前血液透析充分性是目前 讨论的比较讨论的比较多的问题之一多的问题之一 透析到底要达到多大的剂量？ 适时透析、常规透析、递增透析、足量透析? 透析“过量”？ 如何评价？干体重、继发的并发症等和目前还没有意识到得问题提要提要急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）中毒慢性肾功能衰竭血液透析的禁忌症血液透析剂量（透析充分性）概念概念由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的一组临床综合症表现为血尿素氮（BUN）及血清肌酐（SCr）水平升高、水电解质和酸碱失衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（400ml/24h或17ml/h）或无尿（ 90%，显著早于SCr的升高 。其它其它：角质细胞衍生趋化因子等。ARF治疗-致病因素的控制致病因素的控制 1.纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 2.控制感染，选择敏感抗生素。 3.纠正休克，补充血容量或用药物纠正。 4.消除病因或诱因，脱离或排除毒性损害。 5.积极治疗并存病，采用内科或外科措施。ARF治疗-非透析疗法非透析疗法纠正可逆的病因维持体液平衡饮食和营养高钾血症的处理代谢性酸中毒的治疗感染对脓毒血症合并ARF患者的一些干预性治疗。ARF治疗-透析疗法透析疗法血液透析治疗急性肾功能衰竭的目的 1.清除体内过多的水分及毒素；2.维持酸碱平衡；3.为临床用药及营养治疗创造条件；4.避免出现多器官功能障碍综合征等并发症。ARF治疗-透析疗法透析疗法优点优点：1.对容量负荷过重者可清除体内过多的水分2.清除尿毒症毒素3.纠正高钾血症和代谢性酸中毒以稳定机体的内环境4.有助于液体、热量、蛋白质及其它营养物质的摄入5.有助于肾损伤细胞的修复和再生ARF治疗-透析透析指征指征 指征指征 凡急性肾功能衰竭合并高分解代谢者（每日血尿素氮 （BUN）上升10.7mmol/L （30mg/dl），血清肌酐（SCr）上升 176.8mol/L（2.0 mg/dl），血钾上升1 2mmo1/L，HCO3下降2 mmol/L）应立即进行透析。ARF治疗-透析透析指征指征 指征指征非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：1.无尿48小时以上；（12h 21.4 mmo1/L （60 mg/dl）；3. SCr 442 umol/L（5mg/dl）；4.血钾 6.5 mmol/L ，或血钾5.5 mmol/L 6.5 mmol/L ，但伴有高钾血症的心电图表现；ARF治疗-透析疗法透析疗法5.代谢性酸中毒，PH 7.0，CO2结合力 12.4 mmo1/L。 8.尿毒症并发症：尿毒症脑病、尿毒症心包炎等。9.血钠异常：血清Na 155 mmol/L或120mmol/L。ARF治疗-透析疗法透析疗法目前对于ARF很多学者主张早期透析和预防透析治疗，即在急性肾功能并发症出现之前行透析治疗。 因而，只要诊断明确，开展透析治疗的时机不拘泥于透析指征。 ARF治疗-血液净化治疗血液净化治疗HDSLEDCBPPD 性价性价比比ARF治疗-血液净化治疗血液净化治疗 每种血液净化治疗方式都具有清除尿毒症毒素、纠正水及电解质紊乱和保持酸碱平衡的作用。 单纯性急性肾功能衰竭时，4种治疗方式均可选择，而脓毒症、多器官功能障碍综合征的急性肾功能衰竭患者通常在ICU中治疗，病情复杂，必须选择CBP或SLED。 由于CBP对氮质血症控制更好，具有中分子溶质清除率高，治疗中血流动力学稳定等特点。因此，条件允许时，急性肾功能衰竭患者均可考虑行CBP治疗 。ARF治疗-血液透析血液透析最常用的血液净化治疗方式，尤其是在医疗条件较差、经济相对落后的地区。 1.治疗剂量治疗剂量:急性肾功能衰竭时常有高分解代谢及其他器官的功能异常，故经典参数(如尿素KtV)并不能准确反映急性肾功能衰竭的透析充分性，因而很难确定透析剂量。荟萃分析发现，与隔天行HD相比，每天HD能更好地控制尿毒症症状。透析中低血压的发生率更低.肾功能恢复更快，可降低患者死亡率。 ARF治疗-血液透析血液透析-治疗剂量治疗剂量URR：首次透析 40% BF：3*体重（Kg） Time: 2h 推荐每日透析ARF治疗-血液透析血液透析2血管通路血管通路:通常选择中心静脉单针双腔导管，插管部位首选颈内静脉，其次为股静脉和锁骨下静脉。颈内静脉操作相对简单、并发症少;股静脉置管后患者活动受限制，且感染和出血的发生率相对较高，仅用于病情较重，不能配合行颈内静脉置管的患者;锁骨下静脉置管难度较高，出血、气胸及静脉狭窄等并发症发生率较高，临床较少选用。 ARF治疗-血液透析血液透析 3.抗凝剂抗凝剂 :急性肾功能衰竭患者使用抗凝剂时，出血并发症发生率可达5%一26 %,因此有出血倾向的高危患者应尽量采用低分子肝素抗凝或无肝素透析。 ARF治疗-血液透析血液透析4.透析膜透析膜： 纤维素膜、铜仿膜等低通透性非生物相容性膜对水的超滤系数30(ml)hmmHg/m2，活化补体和白细胞的作用较弱，生物相容性更好，对肾脏的继发性损伤较少。 少尿及非少尿性急性肾功能衰竭患者使用合成的非纤维素膜行HD时肾功能恢复更快，故急性肾功能衰竭患者行HD时必须使用生物相容性更好的合成膜。ARF治疗-血液透析血液透析5.透析液透析液：醋酸盐及其代谢产物具有直接的心肌抑制作用和扩血管作用，会导致透析过程中血流动力学状态不稳定。与醋酸盐透析液相比，碳酸氢盐透析液显著提高了血流动力学稳定性.增强了患者对HD的耐受性。提要提要急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）中毒慢性肾功能衰竭血液透析的禁忌症血液透析剂量（透析充分性）急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-概念概念进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病。引起中毒的化学物质称为毒物。 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-分类分类 急性中毒：短时间内吸收大量毒物引起，发病急，症状严重，变化迅速。 慢性中毒：长时间小量毒物进入人体蓄积引起，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性中毒诊断指标，多见于职业中毒。毒物分类： 1.工业性毒物 2.药物 3.农药 4.有毒动植物 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-治疗原则治疗原则 1.立即终止毒物接触； 2.紧急复苏和对症支持治疗； 3.清除体内尚未吸收的毒物； 4.应用解毒药； 5.预防并发症。 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化HD HP PEHDHPCBP急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化凡能通过透析膜清除的药物和毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内发布较均匀，均可采用透析治疗。应在服毒物的812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化下列情况并非透析的禁忌：呼吸暂停；难治性低血压；昏迷；肺部感染；原有肝、肾、肺疾患或糖尿病者。急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化通过透析可以清除清除的药物： 镇静、安眠、麻醉药：巴比妥类、格鲁米特、甲丙氨酯、甲喹酮、副醛、水合氯醛、氯氮平、地西泮等。 醇类：甲醇、乙醇、异丙醇等 止痛剂：阿司匹林、水杨酸类、非那西丁、对乙酰氨基酚等。 抗生素：氨基糖苷类抗生素、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化 内源性毒素：氨、尿酸、乳酸、胆红素等 金属类：铜、钙、铁、钴、镁、汞、钾、锂、铋等。 卤化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物等。 兴奋剂：苯丙胺、甲基丙胺、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼等。 其他：砷、硫氰酸盐、苯胺、重铬酸钾、利血平、地高辛、麦角胺、樟脑、四氯化碳、环磷酰胺、氟尿嘧啶、一氧化碳、奎宁、氯磺丙脲等。急性药物或毒物中毒急性药物或毒物中毒-血液净化血液净化治疗剂量？ 临床症状 经验性治疗 组织的再释放 肝肠再循环提要提要急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）中毒慢性肾功能衰竭（CRF）血液透析的禁忌症血液透析剂量（透析充分性）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭-概念概念CKD:各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR 707.2molL，尿素氮 (BUN) 28.6mmolL，内生肌酐清除率Ccr)6.5mmolL); (3)水钠潞留、少尿、无尿、高度浮肿伴心衰、肺水肿或脑水肿; (4并发心包炎、消化道出血、中枢神经系统症状(恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神症状等); (5)严重代谢性酸中毒(PH7.2)。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭-日本厚生省制定的日本厚生省制定的 透析标准透析标准1.内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。2.具备下述中两项以上者，其中项中需有三项以上。 临床症状：少尿或夜尿增多；失眠、头痛；恶心、呕吐；肾性贫血；重度高血压；水潴留。 肾功能：肌酐清除率10mlmin或血肌酐 707.2molL 。 活动能力：日常工作有困难。慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭-美国心脏学会拟定的美国心脏学会拟定的“肾脏疾病严重程度的评定标准肾脏疾病严重程度的评定标准” 根据该表，临床症状在级以下，肾功能在B项以下，活动能力在4级以下可以开始透析。提要提要急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）中毒CRF血液透析的禁忌症血液透析剂量（透析充分性）慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭- 血液透析的禁忌症血液透析的禁忌症近年来由于血液净化方法的增多，医疗水平的提高，绝对不能接受透析治疗的患者已不多，严格讲没有绝对的禁忌症。相对的禁忌症为： 休克或低血压【收缩压200mmHg严格的禁忌症： 颅内出血、颅内压增高 严重的心肌病变并伴有难治性心衰 不合作的婴幼儿 升压药不能不能纠正的严重休克 呼吸衰竭？ 提要提要急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）中毒CRF血液透析的禁忌症血液透析剂量（透析充分性） 血液透析剂量血液透析剂量-概述概述 RPA“血液透析充分性的临床指南”提出了无残余肾功能成年病人每周血液透析3次的最低透析剂量，并未提出ESRD病人达到最好生存率、健康状况及生活质量的血液透析剂量。 透析到底要达到多大的剂量？ 透析“过量”？ 如何评价？血液透析充分性血液透析充分性-定义定义 患者在较高蛋白质摄入的前提下,于较短的时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素 和足够的水分(达到干体重),充分纠正酸碱和电解质失衡状态,应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者保持生活和工作能力。达到身心健康和回归社会的程度。 透析不充分的表现透析不充分的表现尿毒素潴留过多：尿毒素潴留过多： 皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑皮肤干燥、瘙痒、汗排泄不出，肤色发黑 贫血症状贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振）消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 精神、神经症状精神、神经症状 钾、磷潴留过多钾、磷潴留过多 高钾血症等高钾血症等 钙沉着钙沉着水潴留过多水潴留过多 高血压高血压 心功能不全（心衰）心功能不全（心衰） 心包炎心包炎 肺水肿肺水肿血液透析充分性血液透析充分性-临床综合评估指标临床综合评估指标 1.血液生化指标：临床常用测定血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态和血浆蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态结合起来综合判断。2.血液学指标：血红蛋白、血小板计数、凝血时间等是血液学指标，可以反映尿毒症状态，也能间接反映透析的充分性。3.临床指标：患者是否存在水储留性高血压，是否达到干体重，患者的活动能力如何，均反映患者与透析的相关状态。血液透析充分性血液透析充分性-临床综合评估指标临床综合评估指标4.其他 （1）X线：主要观察患者心胸比和肺部病变。 （2）心电图：反应心脏器质性病变。 （3）超声心动图和B型超声波：显示心脏功能和肾脏形态以及是否出现获得肾性囊肿。 （4）肌电图：测定神经传导速度，是诊断末梢神经炎和腕管综合征的敏感指标。 （5）脑电图：可以提示透析脑病。 （6）骨密度：观察骨矿物质含量，判断是否发生了透析相关性骨病。血液透析充分性血液透析充分性-新定义新定义 血液透析充分性血液透析充分性通常以透析清除小分子物质（以尿素为代表物）作为评价指标，随着长期透析患者出现大中分子毒素蓄积所带来的问题，对维持性血液透析充分性提出新的认识。单纯的尿素清除率好或者Kt/V达标，不能完全说明患者充分透析。 血液透析充分性血液透析充分性-新定义新定义血液透析充分性血液透析充分性是指：临床表现改善，与透析相关的并发症发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或充分性透析。血液透析充分性血液透析充分性-理想概念理想概念 生存质量和预期寿命达到未患肾脏病时水平， 但这在临床实践中是很难实现的。透析充分性与生活质量相关透析充分性与生活质量相关Hamilton G. et al. NDT 2004;19(2):406透析充分性改善促红素的反应和最低需要量透析充分性改善促红素的反应和最低需要量 Locatelli F. et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003;12(6):633透析充分性提高可以降低患者死亡率透析充分性提高可以降低患者死亡率EBPG,section II, NDT,2002(7),suppl血液透析充分性血液透析充分性血液透析充分性血液透析充分性-理想（最佳）透析理想（最佳）透析的当代概念的当代概念生物相容性高的透析器生物相容性高的透析器良好的血管通路良好的血管通路低并发症发病率和死亡率低并发症发病率和死亡率生活质量好生活质量好透析充分透析充分透析充分性透析充分性良好预后良好预后生活质量、社会回归、患病率、死亡率生活质量、社会回归、患病率、死亡率溶质清除充分溶质清除充分酸中毒纠正酸中毒纠正达到干体重、血压控制达到干体重、血压控制营养良好营养良好贫血纠正贫血纠正钙磷代谢钙磷代谢 并发症少或无并发症少或无临床症状轻微临床症状轻微血透充分性的目标血透充分性的目标血液透析充分性血液透析充分性-评估评估溶质清除 小分子溶质清除率(尿素动力学模型)。 蛋白分解率(PCR) 中分子和大分子物质清除率残余肾功能干体重的评估透析患者常见的并发症合并症控制 患者身心健康状况。 患者营养状态。 血压控制。 贫血、酸中毒和骨病控制。血液透析充分性血液透析充分性-测定测定溶质清除溶质清除 小分子溶质清除的评估小分子溶质清除的评估 1 1、透前血尿素和肌酐：、透前血尿素和肌酐：透前血尿素和肌酐水平较低可能反应透析充分，但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酐水平，所以临床意义不大。 2、尿素清除率尿素清除率：已被公认为小分子溶质清除率的标志;血液透析充分性血液透析充分性-测定测定小分子毒素清除测定方法 血液侧尿素清除率测定评价血透充分性 1、Kt/V(一室，可变容量模型) 2、Kt/V自然对数公式 3、尿素下降率(URR) 1 1、容易测定、容易测定2 2、应用广泛、应用广泛3 3、重复性好、重复性好4 4、敏感性高、敏感性高5 5、可以预测患者存活率、可以预测患者存活率血液透析充分性血液透析充分性-为什么选择尿素为什么选择尿素作为评价指标？作为评价指标？1 1、循证医学基础、循证医学基础 令人信服的强有力指标令人信服的强有力指标 根据科研文献确定根据科研文献确定2 2、大家共同认可的值：、大家共同认可的值：专家会议专家会议3 3、专家意见、专家意见血液透析充分性血液透析充分性-靶目标值的确定靶目标值的确定血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法排废透析液尿素清除量测定排废透析液尿素清除量测定 收集全部或部分排废透析液，测定尿素清除量 电化学法持续测定排废透析液尿素清除量 联机检测尿素清除量 中、大分子毒素清除的测定方法中、大分子毒素清除的测定方法 2微球蛋白下降率1、正规尿素动力学模型Kt/VK：透析器尿素清除率，单位L/mint：透析治疗时间，单位minV：尿素分布容积，单位L血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法正规尿素动力学模型计算公式正规尿素动力学模型计算公式: 复杂复杂Kt/V 评价血透充分性优缺点优点：1. 最精确的透析量评价方法 2. 考虑到超滤量的影响 3. 重复性好 4. 可提供个体化透析方案 5. 可计算nPCR 6. 检查影响透析量的因素缺点：1. 只适用于评价一次透析效率 2. 需要计算软件血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法2、Kt/V自然对数公式Kt/V= -1n ( R-0.008t ) + ( 4-3.5R )UF/W ln： 自然对数 R： 透析后尿素/透析前尿素 t： 透析治疗时间(h) UF: 超滤量(L) W： 透析后体重(kg)血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法spKt/V自然对数公式优点：1. Kt/V的最好替代公式 2. 考虑超滤量的影响缺点：1. 不能提供调整透析方案的参数 2. 不能计算nPCR 3. 不能评估儿童患者血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法透析剂量：透析剂量：Daugirdas 校正公式eKt/V=spKt/V-(0.6 eKt/V=spKt/V-(0.6 X X spKt/V/T)+0.03 spKt/V/T)+0.03 (采用动静脉内瘘)eKt/V=spKt/V-(0.47 eKt/V=spKt/V-(0.47 X X spKt/V/T)+0.02 spKt/V/T)+0.02（采用静脉导管，即没有心肺再循环)）血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法实际实际Kt/VKt/V低于处方低于处方Kt/VKt/V的原因的原因 (K/DOQI):(K/DOQI):1 1、病人体积高于原来估计；、病人体积高于原来估计；2 2、实际血流小于血泵流速（当泵前负压高时，很常见）、实际血流小于血泵流速（当泵前负压高时，很常见）3 3、血流临时降低（低血压等症状时）、血流临时降低（低血压等症状时）4 4、实际透析时间短于处方时间；、实际透析时间短于处方时间；5 5、实际透析器、实际透析器KoAKoA小于处方；小于处方；6 6、瘘管再循环或针头接反；、瘘管再循环或针头接反；7 7、尿素反跳。、尿素反跳。血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法 实际实际Kt/VKt/V高于处方高于处方Kt/VKt/V的原因的原因(K/DOQI)(K/DOQI)： 1 1、病人体积低于估计（近期明显体重减轻）、病人体积低于估计（近期明显体重减轻） 2 2、透后尿素氮标本测定人为变低；、透后尿素氮标本测定人为变低； （瘘管再循环，取样错误，静脉端取样）（瘘管再循环，取样错误，静脉端取样） 3 3、透析时间长于记录时间；、透析时间长于记录时间； 4 4、已经纠正瘘管再循环、已经纠正瘘管再循环血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）3、尿素下降率测定URR = 100( 1 - Ct/Co )Co：透析前尿素浓度Ct：透析后尿素浓度血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法尿素下降率测定评价优点：1. 与Kt/V显著相关 2. 最简单的评价血透充分性方法缺点：1. 不能确定超滤量作用 2. 不提供调整透析方案的参数 3. 不能计算nPCR 4. 未考虑残余肾功能血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法4 4、联机检测尿素清除量：、联机检测尿素清除量：OCM: Fresenius 4008S OCM: Fresenius 4008S 等机器等机器具有联机测定尿素清除量功能。具有联机测定尿素清除量功能。Lambie SH. Et al. Int Urol Nephrol. 2002;34(3):393Fernandez EA. Et al. AJKD 2003. 42(1 suppl):42血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法在线清除率监测仪 (OCM)能够个体化,连续地监控透析效率和剂量(Kt/V).能够连续地监测血浆钠浓度提供操作者机会:在治疗中纠正透析处方对透析治疗有回顾性的分析.血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法5、2微球蛋白下降率测定2微球蛋白分子量11818，对流清除大于弥散清除，2微球蛋白下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。2MG下降率下降率(%)=Pre2MG - Post2MGPre2MG血液透析充分性血液透析充分性-测定方法测定方法血液透析充分性血液透析充分性-其他指标其他指标PCRPCR是由尿素生成率衍生出来是由尿素生成率衍生出来, ,在在UKMUKM时计算时计算, ,通通常用体重来标化常用体重来标化, ,即即nPCR,nPCR,单位是单位是g/(kg.d)g/(kg.d)。 nPCRnPCR可以从血尿素、可以从血尿素、PCRPCR、总尿素清除量、总尿素清除量KT)KT)关系关系 图中推算出图中推算出尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志标志( (虽然常常被误认为如此虽然常常被误认为如此) )。当肌肉代谢增。当肌肉代谢增加时加时,nPCR,nPCR会相应的增加会相应的增加, ,而此时蛋白摄入往往而此时蛋白摄入往往是减少的。是减少的。蛋白分解率蛋白分解率PCR 血液透析充分性血液透析充分性-其他指标其他指标当患者当患者nPCRnPCR小于小于0.8 g/(kg.d)0.8 g/(kg.d)时，透析合并时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说，患者症发生率和死亡率增加。一般来说，患者nPCRnPCR应维持在应维持在1.0 g/(kg.d)1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮以上以实现正氮平衡。平衡。当患者当患者nPCRnPCR过低时过低时, ,需评估其蛋白营养情况。需评估其蛋白营养情况。 PCRPCR也可通过以下公式粗略计算也可通过以下公式粗略计算: : PCR=(Upre-Upost) PCR=(Upre-Upost)(0.045/T) (0.045/T) 其中其中,upost,upost为透析后血尿素为透析后血尿素,Upre,Upre为透析前血为透析前血尿素尿素,T ,T 为两次透析间隔天数。为两次透析间隔天数。TACurea:TACurea:（一周内）尿素的时间平均浓度；（一周内）尿素的时间平均浓度；TACureaTACurea小于小于50mg/ml50mg/ml者为透析充分，大于者为透析充分，大于50mg/ml50mg/ml者为透析不充分。者为透析不充分。TACurea =TACurea =(CO1+Ct)T+(Ct+CO2)2(T+)血液透析充分性血液透析充分性-其他指标其他指标血液透析充分性血液透析充分性-血样本采集方法血样本采集方法 透析前样本(K/DOQI) 进针后立即从瘘管针采血样本，针不要预冲 如瘘管针预冲或通过留置导管透析，先抽出10ml血，再收集血 样本，以免污染。 透析后样本（透析后样本（K/DOQIK/DOQI） 透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高透析后样本被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量。估计透析剂量。 透析结束时，超滤率设置为零，透析结束时，超滤率设置为零， 血泵减至血泵减至50100ml/min50100ml/min， 血泵停止血泵停止10-2010-20秒钟后，从动脉端瘘管针采血秒钟后，从动脉端瘘管针采血3ml3ml测定测定 所有标本一起送到实验室，同批测定所有标本一起送到实验室，同批测定血液透析充分性血液透析充分性-血样本采集方法血样本采集方法NKF-K/DOQINKF-K/DOQI：透析后血标本采集时机对：透析后血标本采集时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影响的影响透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间(分） 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间 血液透析充分性血液透析充分性-干体重的评估干体重的评估干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管干体重是指患者无水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、液体平衡时重量。内水分滞留状态下、液体平衡时重量。临床定义为患者在透析时不出现症状及低血临床定义为患者在透析时不出现症状及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布症状也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。率、体位、营养状态以及心功能衰竭有关。血液透析充分性血液透析充分性-干体重的评估干体重的评估 标准的血液透析处方对水的清除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况下应达到的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看，血液透析的目标是尽最大可能达到内环境正常化，保证身体处于正常的健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的血液透析充分性血液透析充分性-干体重的临床评估干体重的临床评估临床评估干体重是比较困难的,必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的含量、透析中出现的症状以及患者体重的改变等 因素。 体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加,也可能是患者处于营养不良及体重下降时,由于高估干体重而引起容量超负荷。 血液透析充分性血液透析充分性-干体重的临床评估干体重的临床评估透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多;或者是超滤率过高,以至于过多的组织间液不 能及时被吸收入血. 当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时,干体重问题会较早发生而且复杂,改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重, 增加高血压、左室肥厚以及心血管死亡率的危险性血液透析充分性血液透析充分性-干体重评估新方法干体重评估新方法一系列的新技术试图精确确定干体重,但都没有成功应用于临床中。放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比11.5mm/m2为水负荷多；VCD8mm/m2为水负荷低。血液透析充分性血液透析充分性-干体重评估新方法干体重评估新方法总体水（TBW）检测:用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重0.58方法简单，但数值不准确；生物电阻抗（BIA）法，使用不同频率测定人体电阻率，计算出TBW和细胞外液。血液透析充分性血液透析充分性-干体重评估新方法干体重评估新方法在线血容量监测（BVM）：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血，其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超滤速度和时间，“临界相对血容量”设定值通常为85%。 血水含量（BWC）指的是血液总质量中血水部分质量。包括血浆水质量和红血球水质量。目前尚无公认的干体重评估标准。影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素蛋白分解率蛋白分解率 透析方式透析方式残余肾功能残余肾功能 血流量血流量血管通路再循环血管通路再循环 透析液流量透析液流量透析后尿素反跳透析后尿素反跳 治疗频率治疗频率容量及血压控制容量及血压控制 治疗时间治疗时间透析器效能透析器效能 超滤量超滤量其他其他血液透析充分性血液透析充分性-血液再循环血液再循环从透析器出口流出的血液，进入体内，未与组织进行交换，又进入透析器入口进行透析，称为血液再循环。血液再循环降低透析充分性。1、心肺再循环2、血管通路再循环3、外周组织血液流速过慢（低血压）影响血透充分性的因素影响血透充分性的因素 影响血透充分性的因素：心肺再循环影响血透充分性的因素：心肺再循环血液通路再循环量对尿素清除的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响Delta K, %1 1、基于尿素二室模型理论：弥散理论、基于尿素二室模型理论：弥散理论2 2、器官代谢血液循环的不平衡影响：浸润理论、器官代谢血液循环的不平衡影响：浸润理论3 3、尿素标本取样的部位和时间差、尿素标本取样的部位和时间差血液透析充分性血液透析充分性-透析后尿素反跳透析后尿素反跳血液透析充分性血液透析充分性-透析低血压水潴留水潴留超滤过大、过快超滤过大、过快血容量下降血容量下降贫血贫血心脏病变心脏病变低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症 透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分降低透析低血压发生的措施降低透析低血压发生的措施避免过度超滤避免过度超滤减慢超滤率减慢超滤率使用单纯超滤使用单纯超滤增加透析液盐浓度增加透析液盐浓度纠正贫血纠正贫血病人教育病人教育血液透析充分性血液透析充分性-评价标准评价标准 1. 病人自我感觉良好 2. 适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125mol/kg/d) 3. 血压得到良好控制(140/90mmHg) 4. 没有明显的液体负荷( 100g/L，Hct30% 8. 轻微肾性骨病 9. 周围神经传导速度和脑电图正常10. Kt/V1.3， URR70%，nPCR1.0g/kg/d血液透析充分性血液透析充分性-血透充分性评价与调血透充分性评价与调整整K/DOQIK/DOQI，EBPGEBPG) )1. 每月评价一次2. 出现下列情况，应增加评价次数：（1）病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退）（2）透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压等），而原透析计划未改变；（3）Kt/V尿素清除率测定结果变化很大；（4）修改了血透方案Kt/V或或URR低低 透析方案是否恰当透析方案是否恰当否否调整透析方案调整透析方案是是治疗时间是否完成治疗时间是否完成是是检查透析器功能检查透析器功能清除率清除率凝血凝血复用程序复用程序血管通路功能血管通路功能内瘘针位置内瘘针位置再循环再循环否否单次单次监测监测经常经常评价理由评价理由不顺应性不顺应性透析中症状透析中症状透析不充分临床分析与调整透析不充分临床分析与调整调整透析不充分的主要内容调整透析不充分的主要内容1、提高患者的透析血流量；2、延长透析时间；或者增加透析次数；3、更换大面积透析器；对于体重大于75kg患者， 应该用1.5m2以上透析器比较好；4、检查血管通路问题，有无内瘘狭窄和通路再循环问题，必要时重新制作内瘘；调整透析不充分的主要内容(续)5 5、透析过程防止低血压和凝血；透析过程防止低血压和凝血；6 6、普通透析改为高通量透析或者增加血液滤、普通透析改为高通量透析或者增加血液滤过过/ /透析滤过。透析滤过。7 7、对于一些顽固性高血压患者，采用、对于一些顽固性高血压患者，采用CRRTCRRT缓缓慢长时间超滤，有可能解决少数患者透析不慢长时间超滤，有可能解决少数患者透析不充分血压控制不良等问题。充分血压控制不良等问题。调整透析不充分的主要内容调整透析不充分的主要内容( (续续) )文献报道：文献报道：患者血色素升高，相同时间和条件下的透析充分性患者血色素升高，相同时间和条件下的透析充分性下降，必须调整透析参数；下降，必须调整透析参数；H. Furuland et al. 2005; J. Nephrology.18:80-85H. Furuland et al. 2005; J. Nephrology.18:80-85在不同种族、性别和儿童与成人，评价透析充分性在不同种族、性别和儿童与成人，评价透析充分性有差异。有差异。Mary B. et al. JASN 2004Mary B. et al. JASN 2004；15:2923-293215:2923-2932K-DOQI对透析剂量的影响565860626466687072123456年份URR199419951999199819971996CCollins A. AJKD;2002 39:784+9.6%透析质量标准的评价：透析质量标准的评价： 基于个体水平基于个体水平基于群体水平基于群体水平患者患者透析中心透析中心透析靶目标透析靶目标理想透析的理想透析的靶目标靶目标在靶目标值内在靶目标值内的患者百分比的患者百分比绝对的绝对的相对的相对的透析充分性透析充分性目标目标质量保证质量保证充分透析充分透析最佳透析最佳透析通过不断的通过不断的质量改进质量改进 血液透析充分性血液透析充分性-美国和欧洲透析美国和欧洲透析充分充分 性指南的差别性指南的差别NKF-K/DOQI 血液透析充分性的临床实践指南：血液透析充分性的临床实践指南：六个部分：十六个指南六个部分：十六个指南EBPG欧洲血液透析最佳实践指南欧洲血液透析最佳实践指南II:透析充分性透析充分性五个部分：十一个指南五个部分：十一个指南 血液透析充分性血液透析充分性-欧洲和美国透析充分欧洲和美国透析充分性指南的主要差别性指南的主要差别1 1、 考虑残余肾功能的影响；考虑残余肾功能的影响；2 2、 强调了大中分子毒素物质的清除问题强调了大中分子毒素物质的清除问题, , 2 2-MG-MG下降率作为观察指标（下降率作为观察指标（Evidence level BEvidence level B）3 3、强调平衡态的尿素清除率（双室模型），忽视、强调平衡态的尿素清除率（双室模型），忽视URR,URR, 要求要求e eKt/VKt/V达到达到1.21.2以上（以上（spspKt/VKt/V约约 1.41.4） （Evidence level BEvidence level B）；）； 血液透析充分性血液透析充分性-欧洲和美国透析充欧洲和美国透析充分性指南的主要差别分性指南的主要差别4 4、建议不采用每周透析、建议不采用每周透析2 2次；次； 5 5、强调增加高通量透析（、强调增加高通量透析（Evidence level BEvidence level B）。）。 尽管透析过程尽管透析过程 2 2-MG-MG清除的代谢动力学尚未澄清除的代谢动力学尚未澄清，但是，采用高通量膜透析减少骨淀粉样变以及清，但是，采用高通量膜透析减少骨淀粉样变以及腕管综腕管综 合征效果明确。合征效果明确。 6 6、未讨论透析器的复用问题。、未讨论透析器的复用问题。小小 结结1、国内血透质量已有很大提高，国内血透质量已有很大提高，2 2、国人体重、国人体重/ /身高比美国人要小，针对身高比美国人要小，针对NKF-NKF-K/DOQIK/DOQI要求，必须具体分析具体病人情况，要求，必须具体分析具体病人情况，3 3、经济状况、经济状况/ /医疗保障明显影响透析充分性医疗保障明显影响透析充分性。小小 结结透析充分性概念的内涵在不断扩展透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到了更多的关注Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标 谢谢 谢谢