发现血尿、蛋白尿怎么办

发现血尿、蛋白尿怎么办发现血尿、蛋白尿怎么办血血 尿尿haematuria血尿血红蛋白尿肌红蛋白尿尿酸卟啉症尿黑酸尿药物 止痛药：非那西丁 安替比林 抗菌素：利福平 灭滴灵 呋喃坦叮 抗凝剂：华法令 抗惊厥药：苯妥英蔬菜染色 甜菜根和一些浆果 辣椒粉 食物色素血尿定义血尿定义n离心沉淀后的尿液，光镜下若离心沉淀后的尿液，光镜下若RBC3RBC3个个/ /高倍视野，则称为血尿。高倍视野，则称为血尿。n小量出血呈小量出血呈显微镜下血尿显微镜下血尿n出血量超过出血量超过1ml/L1ml/L可呈可呈肉眼血尿肉眼血尿血尿病因内科：肾小球肾炎遗传性肾炎薄基底膜肾病泌尿系感染结核多囊肾外科：结石/肿瘤/创伤全身出血性疾病剧烈运动 血尿：假性血尿血尿：假性血尿n女性月经污染女性月经污染n故意伪造血尿故意伪造血尿肾小球性与非肾小球性血尿鉴别肾小球性与非肾小球性血尿鉴别n(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。伴有红细胞管型者为肾小球性。伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。n(2)伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与伴有大量蛋白尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦红细胞一同从尿液中溢出，其尿蛋白浓度亦 1g24hn(3)尿位相镜检：尿位相镜检：变形红细胞肾小球源性变形红细胞肾小球源性形态均一或变形非肾小球源性形态均一或变形非肾小球源性混合性血尿肾小球源性合并其以下泌尿系损害混合性血尿肾小球源性合并其以下泌尿系损害其他其他约约5 的血尿患者，经各种检查后仍不能查出的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、微小的肾肿瘤、微细的肾结石、微细的肾结石、肾脏轻微局灶性感染、肾脏轻微局灶性感染、早期多囊肾、早期多囊肾、肾血管系统的病变、肾血管系统的病变、隐蔽的肾小球疾患等隐蔽的肾小球疾患等 .对这些血尿病人宜定期追踪复查。对这些血尿病人宜定期追踪复查。留尿方法留尿方法n 嘱患者于检查前一晚嘱患者于检查前一晚8时后勿大量饮水，时后勿大量饮水，取材前取材前6小时尽可能不排尿，清洁外阴后取清小时尽可能不排尿，清洁外阴后取清洁中段尿于干燥容器洁中段尿于干燥容器1小时内送检。小时内送检。如何鉴别如何鉴别内科性内科性 or 外科性外科性血尿？血尿？尿尿RBC的形态的形态方方 法法n相差显微镜相差显微镜n光学显微镜油镜光学显微镜油镜n微粒容积自动分析仪微粒容积自动分析仪均一红细胞血尿均一红细胞血尿n一份尿标本内红细胞大小一致、形态一份尿标本内红细胞大小一致、形态相似，每个红细胞内血红蛋白分布均相似，每个红细胞内血红蛋白分布均匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。匀，整个红细胞与周缘血红细胞相似。血尿是由肾或尿路血管破裂，血尿是由肾或尿路血管破裂，血液直接进入尿液而产生。血液直接进入尿液而产生。多形性红细胞血尿多形性红细胞血尿n一份尿标本内红细胞大小不等，形态多一份尿标本内红细胞大小不等，形态多样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。样，每个红细胞内血红蛋白分布不均。红细胞经疾病肾单位而进入尿液红细胞经疾病肾单位而进入尿液血尿诊断方法及评价血尿诊断方法及评价n病史和体格检查病史和体格检查n实验室检查实验室检查n特殊检查特殊检查n肾活检肾活检n随访随访病史和体检病史和体检(1) 排除假性血尿排除假性血尿血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系n急性链球菌感染后肾小球肾炎：急性链球菌感染后肾小球肾炎：感染后感染后1014天出现血尿天出现血尿nIgA肾病：肾病：上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过一般不超过3天。天。n家族史家族史n耳聋耳聋n血尿血尿n肾脏病肾脏病n血尿伴随症状血尿伴随症状n肾绞痛肾绞痛n尿路刺激症尿路刺激症n水肿、高血压及全身其他症状等水肿、高血压及全身其他症状等病史和体检病史和体检(2)n注意血凝块注意血凝块n血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血血尿中混血凝块常提示非肾小球疾患出血n大而厚的血块见于膀胱出血大而厚的血块见于膀胱出血n小的条形血块见于上尿路出血小的条形血块见于上尿路出血病史和体检病史和体检(3)实验室检查实验室检查(1)n尿液分析尿液分析n尿常规尿常规n相差显微镜相差显微镜n三杯尿试验三杯尿试验n初段血尿：尿道疾病初段血尿：尿道疾病n终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺n全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血全程血尿：肾脏、输尿管或膀胱出血n尿脱落细胞检查尿脱落细胞检查n细菌学检查细菌学检查n尿钙尿钙n尿酸尿酸n血生化血生化实验室检查实验室检查(2)n腹部平片腹部平片n血尿伴腹痛首选血尿伴腹痛首选n静脉肾盂造影静脉肾盂造影n肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎肾结核、肿瘤、先天畸形、肾盂肾炎n透透X光结石、膀胱肿瘤光结石、膀胱肿瘤n逆行尿路造影逆行尿路造影特殊检查特殊检查(1)n肾动脉及肾静脉造影肾动脉及肾静脉造影n肾占位性病变肾占位性病变n肾血管疾患：肾血管疾患：动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓动静脉瘘、血管瘤、畸形、动脉血栓nCTn超声波检查超声波检查n膀胱镜检查膀胱镜检查特殊检查特殊检查(2)肾活检肾活检n多形性红细胞血尿患者多形性红细胞血尿患者必要时应进行肾活检必要时应进行肾活检随随 访访n无症状血尿患者无症状血尿患者n每半年一次尿液分析和细胞学检查每半年一次尿液分析和细胞学检查n每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影每两年一次膀胱镜和静脉肾盂造影n若血尿反复发作，随访期至少若血尿反复发作，随访期至少3年年n腰痛血尿综合征腰痛血尿综合征n多见于青年妇女多见于青年妇女n服用含雌激素避孕药服用含雌激素避孕药蛋蛋 白白尿尿Proteinuria前言前言n 近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。法之一。定义定义n健康成人尿中排出蛋白总量健康成人尿中排出蛋白总量150mg/24h,150mg/24h, 青少年可略高，上限为青少年可略高，上限为300mg/24h300mg/24h。病因：病因： 蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n1.1.生理性蛋白尿生理性蛋白尿n(1)(1)功能性蛋白尿：发热、剧烈运动或充功能性蛋白尿：发热、剧烈运动或充血性心衰致尿蛋白暂时增加。血性心衰致尿蛋白暂时增加。n(2)(2)体位性蛋白尿：于直立和脊柱前凸姿体位性蛋白尿：于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时消失。势时出现蛋白尿，卧位时消失。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n2 2肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 n见于急性肾炎，各型慢性肾炎，见于急性肾炎，各型慢性肾炎，IgAIgA肾病，隐匿性肾炎。肾病，隐匿性肾炎。 n继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾继发性见于狼疮肾等自身免疫性疾患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉患，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，肾动脉硬化等。硬化等。 n代谢性疾患见于痛风肾。代谢性疾患见于痛风肾。 蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n3 3肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 n最常见各种原因引起的间质性肾炎，最常见各种原因引起的间质性肾炎，肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞，重金属盐类中毒等。盐类中毒等。 蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n4. 4. 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n 如多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾如多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病病 。蛋白尿是什么原因引起的？蛋白尿是什么原因引起的？n5.5.组织性蛋白尿组织性蛋白尿n如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。产生的宿主蛋白等。实验室检查实验室检查n1 1定性检查定性检查 n最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除最好是晨尿，晨尿最浓，且可排除体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，体位性蛋白尿。定性检查只是筛选检查，不作为准确的尿蛋白含量指标。不作为准确的尿蛋白含量指标。实验室检查实验室检查n2尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查n 1g以下以下 常见于肾盂肾炎、肾硬化、常见于肾盂肾炎、肾硬化、 n 尿路梗阻、尿路肿瘤及结石等尿路梗阻、尿路肿瘤及结石等n 24h尿蛋白尿蛋白 13g 常见原发或继发肾小球疾病常见原发或继发肾小球疾病 3.5g以上以上 常见于原发或继发肾病综合征常见于原发或继发肾病综合征实验室检查实验室检查n3 3尿蛋白特殊检查尿蛋白特殊检查 n尿蛋白电泳检查尿蛋白电泳检查n放免测定放免测定 n 肾活检肾活检蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n假性蛋白尿假性蛋白尿，顾名思义即不是真正的蛋，顾名思义即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白尿。由于某些原因造成尿常规检查蛋白质一项呈阳性反应。白质一项呈阳性反应。 n假性蛋白尿一般出现于下面几种情况：假性蛋白尿一般出现于下面几种情况：蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等泌物以及月经血、白带等n这类尿的沉渣中可见到多量红细胞、白这类尿的沉渣中可见到多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞，而无管型。细胞和扁平上皮细胞，而无管型。蛋白尿的鉴别蛋白尿的鉴别n尿液长时间放置或冷却后，可析出盐尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清。尿转清。 饮食饮食 应根据引起蛋白尿的肾病应根据引起蛋白尿的肾病种类及病情的不同，采用不种类及病情的不同，采用不同标准的蛋白质饮食。同标准的蛋白质饮食。 饮食饮食n慢性肾功能不全者，一般可按正常需要量供给，慢性肾功能不全者，一般可按正常需要量供给，成人每天为成人每天为0.81.0g/kg0.81.0g/kg。应选择生理价值高。应选择生理价值高的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等。的蛋白质，如蛋类、乳类、鱼类、瘦肉类等。 饮食饮食n对于无肾功能损害的肾病综合征者，蛋对于无肾功能损害的肾病综合征者，蛋白质成人每天白质成人每天0.8-1.0g/kg0.8-1.0g/kg，并供给优质，并供给优质蛋白质。蛋白质。CKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略减少蛋白尿延缓减少蛋白尿延缓GFR降低降低MDRD Study 治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）治疗蛋白尿（降压和低蛋白饮食）4个月时，个月时，尿蛋白每减少尿蛋白每减少 1.0g/d，随后，随后GFR的降低减的降低减少少 1.0ml/min/yREIN Study ACEI治疗治疗3个月时，尿蛋白每减少个月时，尿蛋白每减少 1.0g/d，随后随后GFR的降低减少的降低减少 2.0ml/min/yCKD减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略减少蛋白尿、延缓肾衰发展的策略*为什么蛋白尿影响为什么蛋白尿影响CKD的预后的预后*CKD时蛋白尿的治疗策略时蛋白尿的治疗策略抗蛋白尿治疗的目标值抗蛋白尿治疗的目标值*尽可能减少蛋白尿的程度尽可能减少蛋白尿的程度*理想目标是使尿蛋白减至理想目标是使尿蛋白减至0.5g/天天Ann Intern Med 2001；135：73Lancet 2001；357：1601减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（A）1.控制血压控制血压2.ACEI3.ARB4.配伍使用配伍使用ACEI/ARB5.CCB6.阻滞剂阻滞剂7.控制蛋白质摄入控制蛋白质摄入控制血压（控制血压（A）*血压控制的靶目标值分为常规目标（血压控制的靶目标值分为常规目标（140/80mmHg）和低目标（和低目标（125/75mmHg） （MDRD、ABCD、AASK）*低目标使蛋白尿减少低目标使蛋白尿减少50%（MDRD），），常规目标蛋白常规目标蛋白尿增加尿增加23倍倍（AASK，ABCD）*低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大低目标组基线蛋白尿越多者，蛋白尿减少的幅度越大（MDRD）*低目标血压可以很好耐受低目标血压可以很好耐受（MDRD、ABCD、AASK）*收缩压与收缩压与CKD进展的关系较舒张压更为密切进展的关系较舒张压更为密切（MDRD）控制血压（控制血压（A）推荐将坐位收缩期血压推荐将坐位收缩期血压125mmHg作为目标值作为目标值降压药物治疗降压药物治疗*推荐将推荐将ACEI或或ARB作为起始用药作为起始用药ALLHAT显示双克减少显示双克减少CVD危险性优于危险性优于ACEI和双氢吡和双氢吡啶啶CCB（DH-CCB），但利尿剂的主要得益是减少美），但利尿剂的主要得益是减少美籍非洲人的籍非洲人的CHF和中风（均为盐敏感状态）和中风（均为盐敏感状态）利尿剂刺激利尿剂刺激RAS60%的的MDRD和和40%的的AASK病人未用利尿剂，但病人未用利尿剂，但多数达到了血压目标值多数达到了血压目标值ACEI治疗治疗 （A） ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用具有明确的肾脏保护作用 AIPRI, REIN雷米普利降低死亡、中风和雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上的混合终点和上述单一事件终点述单一事件终点 （n9,000） HOPEACEI治疗治疗 （A） ACEI的剂量的剂量*大剂量大剂量ACEI的抗蛋白尿和肾保护作用优于常的抗蛋白尿和肾保护作用优于常规剂量规剂量KI 2002，NEJM 2002，AJKD，2002*推荐用病人可以耐受的最大剂量推荐用病人可以耐受的最大剂量JAMA 2003，NEJM 2002，AJKD，2002*对低剂量对低剂量ACEI耐药时增加剂量可以克服耐药时增加剂量可以克服J Am Coll Cardiol 2002ARB治疗治疗 （A）*对对ACEI不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性不能耐受的病人（咳嗽、血管神经性水肿、过敏）水肿、过敏）ARB往往可以耐受往往可以耐受KI 2001*ARB升高血钾的作用较升高血钾的作用较ACEI轻轻KI 2000*ARB对对型糖尿病具有良好肾保护作用，而型糖尿病具有良好肾保护作用，而ACEI在这一组人群尚无大样本临床研究证据在这一组人群尚无大样本临床研究证据Diabetes Care 2002， KI 2001， 2000ARB治疗治疗 （A） ARB剂量剂量*大剂量大剂量ARB的抗蛋白尿作用优于常规剂的抗蛋白尿作用优于常规剂量量KI 2002，NEJM 2001*大剂量较常规剂量大剂量较常规剂量ARB更有可能逆转左更有可能逆转左心室肥厚心室肥厚J Hypertens 2001不同剂量不同剂量ARB减少蛋白尿的作用比较减少蛋白尿的作用比较 氯沙坦剂量氯沙坦剂量 尿蛋白降至靶目标（尿蛋白降至靶目标（0.5g/d0.5g/d）50mg/50mg/天天 6.766.76100mg/100mg/天天 68.9268.92200mg/200mg/天天 83.7883.787373例例CRICRI患者，平均尿蛋白患者，平均尿蛋白1.411.410.220.22应用不同剂量应用不同剂量ARB时副作用的比较时副作用的比较50mg/50mg/天天100mg/100mg/天天200mg/200mg/天天急性肾衰急性肾衰0 00 00 0高血钾高血钾1 12 21 1低血压低血压0 02 22 27373例例CRICRI患者，服用氯沙坦患者，服用氯沙坦2 2年年Val-HeFT平均最终目标剂量平均最终目标剂量286 mg/dVALIANT平均最终目标剂量平均最终目标剂量247 mg/dACEI和和ARB联合用药（联合用药（A）*ACEI/ARB的抗蛋白尿作用优于两药单用的抗蛋白尿作用优于两药单用KI 2003，Lancet 2003， BMJ 2000*ACEI/ARB时高血钾发生率与单用时高血钾发生率与单用ACEI相似相似Lancet 2003， KI 2003若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCB（A）*DH-CCB降压作用强，降压作用强，GISEN（非随机研究）提示如（非随机研究）提示如BP控制良好可减少蛋白尿控制良好可减少蛋白尿JASN 1998*RCT研究示研究示DH-CCB不能减少蛋白尿，并可能促进不能减少蛋白尿，并可能促进CKD发展发展ABCD：与依那普利相比，：与依那普利相比，nisoldipine使蛋白尿增加使蛋白尿增加3倍倍IDNT：伊贝沙坦降蛋白尿：伊贝沙坦降蛋白尿33%，amlodipine无变化无变化AASK：amlodipine使蛋白尿增加使蛋白尿增加2倍，加快肾衰进程倍，加快肾衰进程若非降压需要，避免用若非降压需要，避免用DH-CCB (A)*避免单独使用避免单独使用DH-CCB*若为控制若为控制BP，与，与ARB、ACEI、ARB/ACEI或或阻滞剂合用能减轻阻滞剂合用能减轻DH-CCB引起肾小球内高引起肾小球内高压和刺激压和刺激RAS的作用的作用Lancet 2003，KI 2002，NEJM 2001，JAMA 2003受体阻滞剂治疗（受体阻滞剂治疗（A）*倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷倍他乐克有降蛋白尿作用，其效果与雷米普利相近米普利相近AASK , JAMA 2003*交感抑制作用可能是其机制之一交感抑制作用可能是其机制之一JASN 2001控制蛋白质摄入量（控制蛋白质摄入量（A）*蛋白质摄入量由正常水平（蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少可使蛋白尿减少50%KI 2001*低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002*蛋白尿蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿延缓其发展成大量蛋白尿KI 2001*用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和作用（含抗氧化物和NO供体）供体）AJKD 2001，KI 2002*检查饮食蛋白摄入量推荐测检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素尿尿素KI 2001减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（B）干干 预预目目 标标 和和 评评 价价1、限制、限制Nacl摄入摄入氯化钠氯化钠 5.0g/d，增进增进ACEI、ARB、NDH-CCB疗效疗效2、控制水份摄入、控制水份摄入使使尿量不尿量不2.0L/d，尿量增加尿量增加1%，蛋白，蛋白尿增加尿增加1%（MDRD）3、NDH-CCB减少蛋白尿减少蛋白尿4、控制血脂、控制血脂他汀类有降他汀类有降蛋白尿和肾保护作用蛋白尿和肾保护作用5、拮抗醛固酮、拮抗醛固酮安体舒通有与安体舒通有与降压无关的抗蛋白尿作用降压无关的抗蛋白尿作用6、戒烟、戒烟7、绝经期妇女避免雌、绝经期妇女避免雌 激素替代激素替代雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和雌激素引起微蛋白尿，增加癌肿和CVD危危险性险性8、避免剧烈运动、避免剧烈运动半卧位和卧位半卧位和卧位减少蛋白尿减少蛋白尿9、肥胖者减少体重、肥胖者减少体重肥胖导致肥胖导致FSGS减少蛋白尿的策略（减少蛋白尿的策略（C）干干 预预评评 价价1、改善同型半胱氨酸血症、改善同型半胱氨酸血症 叶酸、叶酸、B6、B12 降低降低 Hcy2、抗氧化治疗、抗氧化治疗减少糖尿病肾病和实验动减少糖尿病肾病和实验动物蛋白尿物蛋白尿3、NaHCO3纠正酸中毒纠正酸中毒阻断肾小管补体活化，减阻断肾小管补体活化，减少蛋白分解少蛋白分解4、动物实验中有效的方法、动物实验中有效的方法 避免铁负荷、过多咖啡因、避免铁负荷、过多咖啡因、别嘌呤醇、骁悉别嘌呤醇、骁悉谢谢谢谢