★2011-5-12住院病历

卫生部卫生部2011-04-22 2011-04-22 卫医管发卫医管发201120113333号文件号文件三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011年版）年版）共共7 7章章7272节，设置节，设置391391条标准与监测指标条标准与监测指标l第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第二章第二章 医院服务医院服务l第三章第三章 患者安全患者安全l第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、医疗质量安全管理与持续改进：医疗质量管理组织、技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、技术路径、单病种、住院诊疗、手术治疗、麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、精神科、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、院感、介入、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗、病历管理与持续改进病历管理与持续改进l第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进l第六章第六章 医院管理医院管理 第七章第七章 日常统计学评价指标日常统计学评价指标l注：湖北省注：湖北省标准标准4.5.12.24.5.12.2（专评病历，其它单项另有规（专评病历，其它单项另有规定）：定）：甲级甲级9090；1 1份丙级扣份丙级扣1515分；甲级每下降分；甲级每下降5 5扣扣1 1分。分。学习湖北省卫生厅学习湖北省卫生厅病历书写规范病历书写规范20082008版版医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范内容内容20102010年年6 6月月6 6日省厅日省厅病历书写病历书写补充说明补充说明结合结合规范附属医院住院病历书写格式规范附属医院住院病历书写格式说说 明明有有“”者，是省卫生厅者，是省卫生厅20102010年年6 6月月6 6日省日省厅厅病历书写病历书写补充说明补充说明有有“”者，是省卫生厅者，是省卫生厅20102010年年6 6月月6 6日省日省厅厅病历书写病历书写新增的内容新增的内容1 1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转二、三级护理后放在转二、三级护理后放在2525的位置）的位置）2 2、体温单（按页码倒排）；、体温单（按页码倒排）；3 3、长期医嘱单（按页码倒排）；、长期医嘱单（按页码倒排）；4 4、临时医嘱单（按页码倒排）；、临时医嘱单（按页码倒排）；5 5、住院志；、住院志；6 6、病程记录、病程记录( (按页码顺排包括按页码顺排包括(1)(1)首次入院记录；首次入院记录；(2)(2)日常病程记录日常病程记录;(3);(3)上级医师查房记录；上级医师查房记录；(4)(4)疑难病疑难病例讨论记录；例讨论记录；(5)(5)交接班记录；交接班记录；(6)(6)转科记录；转科记录；(7)(7)阶段小结；阶段小结；(8)(8)抢救记录；抢救记录；(9)(9)会诊记录；会诊记录；(10)(10)术后术后首次病程记录；首次病程记录；(11)(11)死亡病例讨论记录等死亡病例讨论记录等) )；7 7、授权委托书；、授权委托书； 8 8、治疗方案知情同意书；、治疗方案知情同意书；9 9、特殊检查、特殊检查( (治疗治疗) )知情同意书；知情同意书；1010、输血同意书；、输血同意书； 1111、术前小结；、术前小结；1212、术前讨论记录；、术前讨论记录； 1313、手术知情同意书；、手术知情同意书；1414、手术记录、手术记录 1515、手术安全核查表手术安全核查表1616、麻醉知情同意书；、麻醉知情同意书； 1717、麻醉记录单；、麻醉记录单； 1818、麻醉记录；、麻醉记录； 1919、手术护理记录单；、手术护理记录单； 2020、告病危、告病危 2121、会诊单；、会诊单；2222、病检报告单；、病检报告单； 2323、特检报告单；、特检报告单；2424、常规检验报告单；、常规检验报告单；2525、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）、二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）2626、病历封面、住院病案首页、出院记录、病历封面、住院病案首页、出院记录2727、住院证、住院证2828、门诊（病历）资料、门诊（病历）资料1 1、内容及整理由护理部统一规定、完成；、内容及整理由护理部统一规定、完成；2 2、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查；、当班护师完成书写，上级护师或护士长检查；3 3、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，、是特护、一级护理的病人，护理记录可放在首页，便宜工作做记录。便宜工作做记录。4 4、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，、非特护、一级护理的病人（即二、三级护理记录，放在在院病历的第放在在院病历的第2525位置）位置）5 5、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班、特护、一级护理转为二、三级护理，其记录由当班护士整理，归放到住院病历的第护士整理，归放到住院病历的第2525位置）位置）1 1、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制；、体温单内容及整理由护理部统一规定、绘制；2 2、护师按时完成书写。、护师按时完成书写。3 3、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信、患者的信息资料，由当班护士根据入院证提供的信息最先确认：开息最先确认：开“入院证入院证”的医生是首诊医生的医生是首诊医生（负责（负责制）制）（1 1）患者）患者姓名姓名（注意同音的不同字）；（注意同音的不同字）；（2 2）证件核对）证件核对（除无身份证号，凡住院患者应如实填写）（除无身份证号，凡住院患者应如实填写）（3 3）性别、）性别、年龄年龄（指实足年龄）（指实足年龄）入院日期、时间、病案号。入院日期、时间、病案号。（4 4）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随）工作单位、家庭住址、联系人、电话号码（为随访工作方便用）访工作方便用）（5 5）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、）职业（具体工作类别，如公务员、教师、记者、农民等、不可太笼统）农民等、不可太笼统） （6 6） 病人入、出院的科别，有无转科，日期。病人入、出院的科别，有无转科，日期。（1 1）长期医嘱单上的一般项目：）长期医嘱单上的一般项目： 姓名、性别、年龄、病室、床位号、姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号、日期等项目均要与护师的体住院病历号、日期等项目均要与护师的体温单内容一致；与入院证的姓名、性别、温单内容一致；与入院证的姓名、性别、年龄、病历号内容一致；应填写完整、正年龄、病历号内容一致；应填写完整、正确确, ,经治医师签全名经治医师签全名. .湖湖 北北 民民 族族 学学 院院 附附 属属 医医 院院（见说明）（见说明）长长 期期 医医 嘱嘱姓名姓名 性别性别 年龄年龄 病室病室 床位号床位号 住院病历号住院病历号 开开 始始停停 止止日期日期时间时间时：分时：分医嘱医嘱签名签名日期日期时间时间签名签名医生医生护士护士医生医生护士护士（2 2）长期医嘱单书写顺序：）长期医嘱单书写顺序：XXXX科护理常规；科护理常规；护理级别（列为医生的核心制度）护理级别（列为医生的核心制度）饮食种类饮食种类( (普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他普食、流质、半流质、低盐、无糖或其他特殊治疗饮食等特殊治疗饮食等) )；是否告病危或病重；是否告病危或病重；是否要留陪（自杀或精神疾患者是否要留陪（自杀或精神疾患者2 2人，要在病程记录人，要在病程记录中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；中说明，监护人签字承担相应的监护责任）；体位体位( (含特殊观察项目含特殊观察项目) )；主要治疗在前主要治疗在前( (注明剂量、用药途径、时间、次数注明剂量、用药途径、时间、次数) )；次要治疗在后次要治疗在后( (同上同上) )。Inj 5Glucose 500ml Inj Dexame thason l0mg ivdriP40gtt/m Qd Inj 10Potchloride l5ml（3 3）书写时注意：）书写时注意：日期写法：如日期写法：如4 4月月1616日，写成日，写成16164 4；时间实行时间实行24h24h制写法：如下午制写法：如下午3 3时时5 5分，写成分，写成1515：0505；每项内容开头不空格，各行对齐；每项内容开头不空格，各行对齐；两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行；两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物写一行；上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，上述药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱；再开新医嘱；应注明药物的剂量、剂型及给药途径；应注明药物的剂量、剂型及给药途径；医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化；操作名称不得任意简化；（3 3）书写时注意：）书写时注意：每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱每项医嘱只包含一个内容，对完全未执行之医嘱( (含含长期、临时长期、临时) )，用红笔，用红笔“取消取消”。取消时，在原医嘱。取消时，在原医嘱上面用红墨水标注上面用红墨水标注“取消取消”字样并签全名、注明取字样并签全名、注明取消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在消时间。执行护土已签名，护士也应用红色墨水在护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中护士签名格内签全名。凡取消医嘱，在病程记录中记录原因。已执行者，不得使用记录原因。已执行者，不得使用“取消取消”，按停止，按停止医嘱处置；医嘱处置；原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者原则上不分（跨）页书写，特殊情况例外（例外者一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；一定是在不够书写的情况下跨页，否则要重整；凡跨页者，在最后一行注明凡跨页者，在最后一行注明“转下页转下页”，在下一页，在下一页的首行注明的首行注明“接上页接上页”）（4 4）重整医嘱：）重整医嘱：在医嘱单的第一行居中写在医嘱单的第一行居中写“重整重整医嘱医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。四个字，并在四个字下加划单红线。重整重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医师签名。并在医师栏由重整医师签名。对继续执行的医嘱对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间。期和时间。医师栏均由重整医嘱医师签名。医师栏均由重整医嘱医师签名。 (5)(5)术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：术后医嘱、转科医嘱、产后医嘱：如果在医嘱不如果在医嘱不跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行跨页的情况下，可以直接书写，在医嘱单的相应行居中写居中写“术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱术后医嘱或转科医嘱或产后医嘱”字样，字样，并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期并在四个字下加划单红线。若另页书写者，原长期医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、医嘱内容的最后一行的下一行，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。弯曲）表示废用注销，在下一页填写医嘱。 四、临时医嘱单说明（按页码倒排）四、临时医嘱单说明（按页码倒排） P98P98；（1 1）临时医嘱上的一般项目：）临时医嘱上的一般项目：姓名、性别、年龄、病室、床位姓名、性别、年龄、病室、床位号、住院病历号及日期等项目均要与长期医嘱单内容一致；号、住院病历号及日期等项目均要与长期医嘱单内容一致；（2 2）临时医嘱的概念：）临时医嘱的概念：是指一次完成的医嘱，只限执行一次是指一次完成的医嘱，只限执行一次（一次以上的开长期医嘱），包含诊断性的一次检查、处置、（一次以上的开长期医嘱），包含诊断性的一次检查、处置、临时用药（含内服药：对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一临时用药（含内服药：对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法瓶、一盒并注明用法) )、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等；有效时间在和皮试等；有效时间在2424小时内，出院带药开在临时医嘱上，小时内，出院带药开在临时医嘱上，必须注明总量、单剂、用法。必须注明总量、单剂、用法。（3 3）首次临时医嘱单书写顺序：）首次临时医嘱单书写顺序：一般情况下：一般情况下：三大常规在前；三大常规在前；主要（必要）检查随后；主要（必要）检查随后；再根据病情一次性治疗、处理、再根据病情一次性治疗、处理、药物药物( (注明剂量、用药途径、方法注明剂量、用药途径、方法) )等。等。（4 4）医嘱单（长期、临时相同）不够开一项医嘱：）医嘱单（长期、临时相同）不够开一项医嘱：占多行者：占多行者：不能分页写，将上一页剩下几行放弃，用蓝黑墨水在日期、不能分页写，将上一页剩下几行放弃，用蓝黑墨水在日期、时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）注时间、医嘱、签名栏分划斜线（一定要规范划、不弯曲）注销，表示废用，在下一页填写医嘱。销，表示废用，在下一页填写医嘱。（5 5）注意：）注意：药物分组书写时，应按照每组实际液体包药物分组书写时，应按照每组实际液体包装量或低于包装量的实际液体使用量进行分组书写；装量或低于包装量的实际液体使用量进行分组书写；临时医嘱执行者据实记录时间具体到分钟；临时医嘱执行者据实记录时间具体到分钟；所有医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红所有医嘱不允许修改，出现文字书写错误时，用红色笔取消签字日期；色笔取消签字日期；不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整盒或整瓶药品或整瓶药品在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上在临时医嘱上记账，用法在长期医嘱上注明（注明（在临时医嘱上注明在临时医嘱上注明“见长期医嘱见长期医嘱”）；）；临时医嘱若作记账用时，只能是记账的凭证。医保临时医嘱若作记账用时，只能是记账的凭证。医保相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记账凭证。相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记账凭证。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。1 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间：、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间：采用采用24h24h制记录制记录”。全院规范书写的方法：如。全院规范书写的方法：如20112011年年4 4月月9 9日下午日下午3 3点点8 8分；写成分；写成2011201104040909，1515：08(08(凡凡月日时分为单数时，在数前加月日时分为单数时，在数前加0)0)。2 2、住院志改称为入院记录：、住院志改称为入院记录：即即入院记录入院记录、住院志两、住院志两名称通用。目前全院的印刷品用完后，再次印刷时名称通用。目前全院的印刷品用完后，再次印刷时纠正过来，今后规范称纠正过来，今后规范称“住院志为入院记录住院志为入院记录”。 入入院记录（住院志）是住院病历的主要组成部分。无院记录（住院志）是住院病历的主要组成部分。无专科入院记录者（专科专科入院记录者（专科2727个），一律用手术科室与个），一律用手术科室与非手术科室通用格式书写。非手术科室通用格式书写。3 3、书写要求：、书写要求：内容客观真实，书写及时完整；内容客观真实，书写及时完整；格格式规范一致，项目完整无缺；式规范一致，项目完整无缺；表述准确无误，用表述准确无误，用词恰当无错；词恰当无错；字迹清晰工整，签名清晰可认；字迹清晰工整，签名清晰可认；审阅严格仔细，修改规范客观；审阅严格仔细，修改规范客观；语言通顺流畅、语言通顺流畅、标点正确严谨；标点正确严谨；法律意识增强，尊重病人权利。法律意识增强，尊重病人权利。4 4、墨水：、墨水：含上级医师修改病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水。含上级医师修改病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水。5 5、入院记录书写：、入院记录书写：开始取得医务科处方权开始取得医务科处方权(3(3年内年内) )住院住院医师，一律自己书写医师，一律自己书写入院记录入院记录，3 3年以上者所带的学年以上者所带的学生、试用医、进修生，按带教老师的（要求）负责审生、试用医、进修生，按带教老师的（要求）负责审阅并签字（出现的问题、错误一律由带教老师负责）。阅并签字（出现的问题、错误一律由带教老师负责）。6 6、既往史中的、既往史中的“药物过敏史药物过敏史”改为改为“过敏史过敏史”：“过敏药物名称过敏药物名称”改为改为“过敏药品、食物等过敏药品、食物等”。 医医院决定：表格中是院决定：表格中是“药物过敏史药物过敏史”者，不划掉者，不划掉“药物药物”二字；但在文字描述时，一定要要说明有无药物过敏二字；但在文字描述时，一定要要说明有无药物过敏及名称、食物、花粉等过敏及名称等。及名称、食物、花粉等过敏及名称等。7 7、上级医生修改病历时：、上级医生修改病历时：如系错字、错句，用双横线如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、可辨认前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名。修改处数并签名。8 8、书写者在书写过程中出错时：、书写者在书写过程中出错时：用双横线划在错字上用双横线划在错字上（使原字迹能辨认），在空白处加以改正，并签名。（使原字迹能辨认），在空白处加以改正，并签名。9 9、凡要取得患者书面同意进行的医疗活动：、凡要取得患者书面同意进行的医疗活动：须由患者须由患者本人签字或近亲属或法定代理人签字并注明与患者关本人签字或近亲属或法定代理人签字并注明与患者关系。签字人是文盲可按手印代替系。签字人是文盲可按手印代替 ( (右手拇指，缺右拇右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明指用左拇指，盖后应标明) )。1010、实施保护性医疗措施：、实施保护性医疗措施：不宜向患者说明情况者，应不宜向患者说明情况者，应通知其近亲属或法定代理人或关系人签署同意书并及通知其近亲属或法定代理人或关系人签署同意书并及时记录。要求患者签签署授权委托书。时记录。要求患者签签署授权委托书。1111、主治医对非危急患者首次查房在、主治医对非危急患者首次查房在24h24h内完成：内完成：病危病危者随时查并记录，至少每天者随时查并记录，至少每天1 1次以上；病重者每日或次以上；病重者每日或隔日隔日1 1次，最长不超过次，最长不超过3 3天；对一般患者可每周两次。天；对一般患者可每周两次。副主任医以上每周副主任医以上每周1-21-2次。次。1212、入院记录中请陈述者签名、注明时间的问题：、入院记录中请陈述者签名、注明时间的问题：是医是医生询问病史书写完毕后的医疗行为，表示陈述者已经生询问病史书写完毕后的医疗行为，表示陈述者已经其确认。陈述者其确认。陈述者( (签名签名) )及时间要写到时分。及时间要写到时分。1313、非急、危患者：、非急、危患者：入院记录应入院记录应24h24h内完成；急、危患内完成；急、危患者入院记录随时完成。者入院记录随时完成。1414、主诉、主诉: :用专业术语，不超过用专业术语，不超过2020字（体现字（体现症状症状+ +部位部位+ +性质性质+ +时间时间） 症状一般不宜使用病名或诊断性名词症状一般不宜使用病名或诊断性名词. .但但同一疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、同一疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外。放疗除外。例如例如: :（1 1）转移性右下腹持续性疼痛一天）转移性右下腹持续性疼痛一天，导出第一导出第一诊断阑尾炎。【诊断阑尾炎。【分析：分析：症状症状为疼痛；为疼痛；部部位位为右下腹；为右下腹；性质或程度性质或程度为转移性持续性；为转移性持续性；时间时间为一天】为一天】（2 2）肿瘤病人再次入院，主诉可用诊断性名词：）肿瘤病人再次入院，主诉可用诊断性名词：如如“卵巢癌术后第三次化疗卵巢癌术后第三次化疗”1515、现病史：、现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。内容包括：明、概念明确、运用术语准确。内容包括：起病情况：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。如时间、缓急、发病原因和诱因。主要症状：主要症状：性质、部位、程度、演变情况。性质、部位、程度、演变情况。伴随症状：伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应说明有诊断意义的阴性症状。系，应说明有诊断意义的阴性症状。诊疗经过：诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（称需加引号（“ ”“ ”）以示区别（以后医院严格按）以示区别（以后医院严格按此要求检查）；此要求检查）； 一般情况：一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。及体重变化等。1616、凡栏目中有、凡栏目中有“口口”的的: :代表相应内容的代表相应内容的“口口”填写相应代码，如选择填写相应代码，如选择“无无”或或“正常正常”，则其后横线处不需描述，如选，则其后横线处不需描述，如选择择“有有”或或“异常异常”等，在横线处予以相等，在横线处予以相应描述。如编号前有口，则在编号前口内应描述。如编号前有口，则在编号前口内打打“”，根据患者实际情况，可在选择，根据患者实际情况，可在选择一项或两项以上。一项或两项以上。17、诊断问题（诊断书写格式的要求）：、诊断问题（诊断书写格式的要求）：（1）病名要规范，书写要标准：）病名要规范，书写要标准：疾病的部位写具疾病的部位写具体避免出现笼统的诊断；体避免出现笼统的诊断；（2）选择好第一诊断断：）选择好第一诊断断：就诊者存在着一种以上的疾就诊者存在着一种以上的疾病时，选择对健康病时，选择对健康危害最大危害最大、花费医疗、花费医疗精力最多精力最多，住院住院时间最长时间最长的疾病作为病例主要诊断；导致死亡的疾病作为病例主要诊断；导致死亡的疾病作第一诊断；的疾病作第一诊断；（3）不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断；）不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断；（4）病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列：）病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列：一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的，继发的、其他科的疾病写前面；次要的、慢性的，继发的、其他科的疾病写在后面。在后面。17、诊断问题（、诊断问题（诊断内容的要求）包括：诊断内容的要求）包括：（1 1）病因诊断：）病因诊断：对疾病的发展、转归、治疗和预防都对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，是最重要的、最理想的临床诊断（如有指导意义，是最重要的、最理想的临床诊断（如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等）。风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等）。（2 2）病理解剖诊断：）病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变对病变部位、性质、细微结构变化的判断，需组织学检查，由临床表现联系病理学化的判断，需组织学检查，由临床表现联系病理学知识而提出（如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、知识而提出（如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等）。骨髓异常增生综合征等）。（3 3）病理生理诊断：）病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，是是疾病引起的机体功能变化，是机体和脏器功能的判断，也可作出预后判断和劳动机体和脏器功能的判断，也可作出预后判断和劳动力鉴定的诊断（如心功能不全、肝肾功能障碍等）。力鉴定的诊断（如心功能不全、肝肾功能障碍等）。（4 4）疾病的分型与分期：）疾病的分型与分期：疾病不同分型、分期，其治疾病不同分型、分期，其治疗及预后各不相同诊断中亦应予明确。对疾病进疗及预后各不相同诊断中亦应予明确。对疾病进行分型、分期可发挥对其治疗选择的指导作用（如行分型、分期可发挥对其治疗选择的指导作用（如传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型种类型肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分等）。肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分等）。（5 5）并发症的诊断：）并发症的诊断：是指原发疾病的发展或是在原发是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一些损害。虽病的基础上产生和导致机体脏器的进一些损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。病并发亚急性感染性心内膜炎等。（6 6）伴发疾病诊断：）伴发疾病诊断：伴发病是指同时存在的、与主要伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病其对机体和主要疾病可诊断的疾病不相关的疾病其对机体和主要疾病可能发生影响如龋齿、肠蛔虫症等。能发生影响如龋齿、肠蛔虫症等。（7 7）有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要）有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断：症状或体征的原因待诊作为临时诊断：如发热原因如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对侍诊病例尽可能根据临床资料分析和评价诊等，对侍诊病例尽可能根据临床资料分析和评价提出可能性的诊断按可能性大小排列反映诊断提出可能性的诊断按可能性大小排列反映诊断的倾向性（如黄疸原因待诊：的倾向性（如黄疸原因待诊：药物性肝内胆汁淤药物性肝内胆汁淤积性黄疽；积性黄疽；毛细胆管型肝炎待排除等）。毛细胆管型肝炎待排除等）。格式：格式：湖北民族学院附属医院湖北民族学院附属医院2424小时内入出院记录小时内入出院记录l姓名、性别、年龄、职业、住院号姓名、性别、年龄、职业、住院号l入院时间：年月日时分入院时间：年月日时分 l出院时间：年月日时分出院时间：年月日时分l主诉：主诉：l入院诊断：入院诊断：l入院情况及诊疗经过：入院情况及诊疗经过：l出院情况出院情况( (注明注明2424小时内出院的原因小时内出院的原因) )l出院诊断：出院诊断： l出院医嘱：出院医嘱： 医师签名：医师签名： 年月日时分年月日时分1 1、24h24h内入、出院记录是患者自动出院或转院等特殊情况内入、出院记录是患者自动出院或转院等特殊情况下的入院记录；可代替出院记录：下的入院记录；可代替出院记录：如入院后已书写了入如入院后已书写了入院记录（住院志），就不必书写此记录，但需书写出院院记录（住院志），就不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。记录和首程。2 2、入院情况及诊疗经过：、入院情况及诊疗经过：内容要求书写现病史、主要体内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。3 3、出院情况：、出院情况：要求注明要求注明2424小时内出院的原因，如自动出小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于动出院的后果及风险记录于“出院情况出院情况”栏中，并要求栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。患者或者其近亲属、代理人签名。4 4、出院医嘱：、出院医嘱：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知知“随时到医院复诊随时到医院复诊”。格式：格式：湖北民族学院附属医院湖北民族学院附属医院2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录l姓名、性别、年龄、职业、住院病历号姓名、性别、年龄、职业、住院病历号l入院时间：年月日时分入院时间：年月日时分 死亡时间：年月日时分死亡时间：年月日时分l主诉主诉l入院诊断入院诊断l人院情况及抢救经过人院情况及抢救经过l死亡原因：死亡原因：l死亡诊断：死亡诊断： 医师签名：医师签名： 年月日时分年月日时分说明：说明：1 1、2424小时内入院死亡记录是患者住院未满小时内入院死亡记录是患者住院未满24h24h死亡书死亡书写的入院记录，可代替死亡记录：写的入院记录，可代替死亡记录：如入院后已书写如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录和首程。首程。2 2、入院情况及抢救经过：、入院情况及抢救经过：要求书写入院时病情、主要要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过断依据及抢救经过( (时间具体到分钟时间具体到分钟) )和外院或门诊和外院或门诊辅检阳性结果。辅检阳性结果。3 3、死亡原因：、死亡原因：要求写明根据临床情况判定的导致死亡要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要原因或并发症。的主要原因或并发症。4 4、死亡诊断：、死亡诊断：包括导致患者死亡的主要疾病和并发症包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。的临床诊断。l首次病程记录格式：首次病程记录格式：l记录时间记录时间l姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄l病例特点：病例特点：l诊断：诊断：l诊断依据：诊断依据：l鉴别诊断：鉴别诊断：l诊疗计划：诊疗计划：l医师签名：医师签名：（一）（一）首次病程记录首次病程记录1 1、必须是有执业资质的经治医师、必须是有执业资质的经治医师或值班医师书写：或值班医师书写：一般病人患者一般病人患者入院后入院后8 8小时内完成，急危重病小时内完成，急危重病人随时书写，在第人随时书写，在第1 1行居中注明行居中注明“首次病程记录首次病程记录”字样。字样。2 2、记录时间：、记录时间：指本项记录开始书指本项记录开始书写时间。无论是首次病程记录，写时间。无论是首次病程记录，还是日常病程记录，记录时间一还是日常病程记录，记录时间一定要如实书写，具体到分钟。姓定要如实书写，具体到分钟。姓名、性别、年龄必须与住院志相名、性别、年龄必须与住院志相关项目完全一致。关项目完全一致。3 3、病例特点：、病例特点：含主诉、现病史（简明扼要）、一般情含主诉、现病史（简明扼要）、一般情况、阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征、辅检阳性结果况、阳性体征、鉴别诊断有关阴性体征、辅检阳性结果等资料。等资料。5 5、诊疗计划内容应包括住院后的、诊疗计划内容应包括住院后的检查计划、治疗计划。具体内容检查计划、治疗计划。具体内容如下：如下：检查计划：检查计划：按患者病情按患者病情需要列举可能进行的常规的、必需要列举可能进行的常规的、必要的或重要的检查项目。要的或重要的检查项目。治疗治疗计划：计划：简明记录治疗原则，拟进简明记录治疗原则，拟进行的主要治疗方案、可能施行的行的主要治疗方案、可能施行的手术方案及主要药物等。手术方案及主要药物等。（不能（不能笼统的写手术或非手术治疗等）笼统的写手术或非手术治疗等）6 6、病人入院不到、病人入院不到2424小时转科者：小时转科者：其首次病程记录由接诊科室医师其首次病程记录由接诊科室医师书写。书写。l首次病程记录格式：首次病程记录格式：l记录时间记录时间l姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄l病例特点：病例特点：l诊断：诊断：l诊断依据：诊断依据：l鉴别诊断：鉴别诊断：l诊疗计划：诊疗计划：l医师签名：医师签名：4 4、诊断：、诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。一步诊治措施进行分析。（二）日常病程记（二）日常病程记录内容及说明录内容及说明l日常病程记录日常病程记录l记录时间：记录时间：l记录内容：记录内容：l医师签名：医师签名：1 1、日常病程记录书写：由经管、日常病程记录书写：由经管、值班医师（实习生、进修生、试值班医师（实习生、进修生、试用医务人员书写后，带教医师及用医务人员书写后，带教医师及时审查、修改并签名）。时审查、修改并签名）。2 2、记录时间：对急、危患者根据、记录时间：对急、危患者根据病情随时书写病程记录，每天至病情随时书写病程记录，每天至少少1 1次，时间具体到分钟，对病次，时间具体到分钟，对病重患者至少重患者至少2 2天记录天记录1 1次，对病情次，对病情稳定的患者至少稳定的患者至少3 3天天1 1次病程记录。次病程记录。3 3、三级医师查房的记录：住院医、三级医师查房的记录：住院医、主治师（含首次）、主任或副主主治师（含首次）、主任或副主任医查房记录。任医查房记录。4 4、内容包括：、内容包括：（1 1）患者自觉症状（）患者自觉症状（2 2）情绪变化）情绪变化（3 3）心理状态）心理状态 （4 4）睡眠）睡眠（5 5）病情的演变）病情的演变 （6 6）饮食）饮食 （7 7）新症状的出现及体征）新症状的出现及体征（8 8）并发症的发生）并发症的发生（9 9）进一步询问到的重要病史）进一步询问到的重要病史（二）日常病程记（二）日常病程记录内容及说明录内容及说明日常病程记录日常病程记录记录时间：记录时间：记录内容：记录内容：医师签名：医师签名：（1515）本科各级医师特别是上级）本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见医师和主任对诊断及治疗的意见（1616）新诊断的确定或原有诊断）新诊断的确定或原有诊断的修改、补充，并说明其根据的修改、补充，并说明其根据（1717）当班医师在其当班时间内）当班医师在其当班时间内所做的诊疗工作所做的诊疗工作（1818）特殊变化的判断、处理及）特殊变化的判断、处理及后果等后果等（1414）目前病情分析，今后的）目前病情分析，今后的诊疗意见及计划诊疗意见及计划（1010）各项化验与特殊检查阳）各项化验与特殊检查阳性结果或以鉴别诊断有价值的性结果或以鉴别诊断有价值的阴性结果分析、判断阴性结果分析、判断（1111）手术的经过）手术的经过（1212）治疗的效果及其反应）治疗的效果及其反应（1313）重要医嘱更改及其理由）重要医嘱更改及其理由5 5、最后一次病程记录：要记录出院时病情、交待门诊、最后一次病程记录：要记录出院时病情、交待门诊治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。治疗、随访、注意事项及有关抢救情况记录。6 6、临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性、临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录：在操作操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录：在操作完成后即刻书写完成后即刻书写l（二）日常病程（二）日常病程记录内容及说明记录内容及说明l日常病程记录日常病程记录l记录时间：记录时间：l记录内容：记录内容：l医师签名：医师签名：7 7、各种诊疗操作记录内容包括：、各种诊疗操作记录内容包括：操作名称操作名称 操作时间、操作时间、操作步骤操作步骤 结果结果患者一般情况患者一般情况 过程是否顺利过程是否顺利 有无不良反应有无不良反应 术后注意事项术后注意事项已向患者说明的情况已向患者说明的情况操作医师签名操作医师签名2011201104042727，0909：0505 某上级某上级( (技术职务技术职务) )医师查房记录医师查房记录l记录内容记录内容 ；l上级医师签名上级医师签名 医师签名医师签名 ；l1 1、上级医师查房（主治医、科主任、具副主任医以、上级医师查房（主治医、科主任、具副主任医以上职务查房记录；上职务查房记录；l2 2、注明某某主治医和某某主任医师、注明某某主治医和某某主任医师( (副主任医师副主任医师) )首首次查房记录，在次查房记录，在“记录时间记录时间”后面注明上级医生的姓后面注明上级医生的姓名及技术职称。名及技术职称。3 3、主治医首次查房记录：、主治医首次查房记录：应于患者入院应于患者入院24h24h内完成。主内完成。主治医日常查房记录每周至少两次，记录内容：治医日常查房记录每周至少两次，记录内容：补充补充的病史及体征；的病史及体征；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊断依据与鉴别诊断的分析；诊诊疗计划；疗计划；更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间更改诊疗计划具体意见。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。隔时间视病情和诊疗情况确定。4 4、科主任或副主任以上医师查房记录主要内容是：、科主任或副主任以上医师查房记录主要内容是：诊诊断及诊断依据，若未确诊者，要有明确新的诊断计划断及诊断依据，若未确诊者，要有明确新的诊断计划措施；措施；鉴别诊断的补充分析；鉴别诊断的补充分析；治疗计划（对诊疗治疗计划（对诊疗计划的更正）要求具体，提出新的治疗意见）；计划的更正）要求具体，提出新的治疗意见）；教教学查房关学术内容。时间要求每周学查房关学术内容。时间要求每周1-21-2次。次。5 5、患者入院、患者入院4848小时后必须有医疗组高职称医师查房。小时后必须有医疗组高职称医师查房。6 6、患者入院时高级职称医生直接书写的首次病程记录：、患者入院时高级职称医生直接书写的首次病程记录：可视为上级医生查房记录，但必须在可视为上级医生查房记录，但必须在“记录时间记录时间”后后面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书面注明其技术职务。不得在首次病程记录后面连续书写为写为“首次病程记录并上级医师查房记录首次病程记录并上级医师查房记录”。格式：格式：湖北民族学院附属医院湖北民族学院附属医院疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录l姓名姓名 住院病历号：住院病历号：l记录时间：记录时间： 讨论时间讨论时间: :l主持人姓名及专业技术职务主持人姓名及专业技术职务: :l参加人员姓名及专业技术职务参加人员姓名及专业技术职务: :l讨论意见：（记录参加讨论人员的具体讨论意见及讨论意见：（记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见）主持人小结意见）l上级医师上级医师( (主持医师主持医师) )签名签名: : 记录医师签名记录医师签名: :l说明（是随病历的讨论记录）：说明（是随病历的讨论记录）：(1)(1)主持：主持：疑难病例讨论记录，由科主任或具有副主任疑难病例讨论记录，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确医师以上专业技术任职资格的医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其其讨论意讨论意见见栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小栏记录参加讨论人员的具体讨论意见及主持人小结意见。结意见。讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。名。(2)(2)疑难病例一般是指入院疑难病例一般是指入院1 1周至周至1010天未能确诊的患者：天未能确诊的患者：疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论，也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。(3)(3)疑难病例讨论内容：疑难病例讨论内容：包括病情分析、诊断意见、进包括病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后的评估。(4)(4)书写：书写：疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在疑难病例讨论记录可另页书写，也可记录在病程记录中。病程记录中。“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”在第一页居中书在第一页居中书写。写。患者患者姓名姓名性别性别年龄年龄床号床号住院病历号住院病历号住院天数住院天数入院时间：入院时间： 年年 月月 日日 时时 分分 讨论时间：讨论时间： 年年 月月 日日 时时 分分诊断：诊断：主持人主持人 （姓名、职称（姓名、职称/职务）：职务）：参加人参加人 （姓名、职称（姓名、职称/职务）：职务）： 讨论记录：讨论记录：（含参加讨论人员的具体讨论意见及主持人总结性意见）（含参加讨论人员的具体讨论意见及主持人总结性意见）上级医师上级医师( (主持医师主持医师) )签名签名: : 记录医师签名记录医师签名: :科室：科室： 病区：病区： 口口 疑难疑难 口口 危重危重1 1、界定疑难病例：、界定疑难病例：是指人院是指人院7-107-10天未能确诊的患者；天未能确诊的患者；危重病人是指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。危重病人是指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。疑难、危重病人讨论主要是对诊断困难或疗效不确切疑难、危重病人讨论主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论。的病例进行讨论。2 2、界定主持人：、界定主持人：全科讨论主持人要求是本科或者本专全科讨论主持人要求是本科或者本专业组副主任医师以上的专业技术人员。业组副主任医师以上的专业技术人员。3 3、疑难、危重病例讨论书写时间：、疑难、危重病例讨论书写时间：一定要具体到分钟。一定要具体到分钟。4 4、参加人员注明专业技术职称或行政职务：、参加人员注明专业技术职称或行政职务：有院外专有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。 5 5、讨论记录要求：、讨论记录要求：字迹工整、客观的记录，每位医师字迹工整、客观的记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。 6 6、讨论记录要求有主持人总结性意见。、讨论记录要求有主持人总结性意见。 交班记录（或称接班记录）交班记录（或称接班记录）l记录时间记录时间l姓名、性别、年龄、人院时间、交班时间姓名、性别、年龄、人院时间、交班时间 日、时、分日、时、分l主诉主诉l人院情况人院情况l人院诊断人院诊断l诊疗经过诊疗经过l目前情况目前情况l目前诊断目前诊断l交班注意事项交班注意事项( (或接班诊疗计划或接班诊疗计划) )l医师签名医师签名l说明说明：（二天以上由变动者书写）：（二天以上由变动者书写）1 1、交接班医师界定：、交接班医师界定：指本院主管床位的住院医师或主指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床床而影响对患者的诊疗，必需交给另一位主管病床的经治医师。的经治医师。 2 2、交、交( (接接) )班记录理由：班记录理由：是患者经治医师发生变更之际，是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。行简要总结的记录。3 3、完成时间及签名：、完成时间及签名：交班记录在交班前完成，接班记交班记录在交班前完成，接班记录在接班后录在接班后24h24h内完成。由交内完成。由交( (接接) )班医师书写并签名。班医师书写并签名。 4 4、格式：、格式：交交( (接接) )班记录应记录在病程记录中。班记录应记录在病程记录中。“交接交接班记录班记录”并居中书写。并居中书写。交班时间交班时间（年月日时分）（年月日时分）病人姓名病人姓名床号床号病人性质病人性质诊断诊断交接重点内容与注交接重点内容与注意事项意事项交班医师交班医师接班医师接班医师1 1、交班医师填写时间：、交班医师填写时间：必须在交班前填写交班本；必须在交班前填写交班本；2 2、交接班的对象范围及内容：、交接班的对象范围及内容：是是新入院病人、新入院病人、危重病人、危重病人、当日手术病人、当日手术病人、病情发生变化的病人以及病情发生变化的病人以及其他需要提醒值其他需要提醒值班医师注意观察的病人都应进行交接班。班医师注意观察的病人都应进行交接班。“病人性质病人性质”栏填写是：栏填写是：新入院病人（写新入院病人（写“新新”）；）；危重病人（写危重病人（写“危或重危或重”）；）；当日手术病人（写当日手术病人（写“手术手术”）；）；病情发生变化的病人（写病情发生变化的病人（写“变变化化”）；）；其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提提醒醒”）。）。3 3、交班、接班医师必须在交接班本上签名、交班、接班医师必须在交接班本上签名；4 4、交接班的内容要有针对性：、交接班的内容要有针对性：写明需要交班的病人的重要病情写明需要交班的病人的重要病情及变化、及变化、“注意事项注意事项”栏要求记录观察的具体内容。栏要求记录观察的具体内容。5 5、用笔墨水：、用笔墨水：交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。6 6、要求：、要求：交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。规范书写中的修改规定进行修改。7 7、格式：、格式：每一天之间的交班空一行（白班当天交班时，与前一每一天之间的交班空一行（白班当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。天的夜班之间的书写空一行）。转出记录转出记录( (或转入记录或转入记录) )l记录时间：记录时间：l姓名、性别、年龄：姓名、性别、年龄：l入院时间、转出入院时间、转出( (或转入或转入) )时间：时间：l主诉：主诉：l入院情况：入院情况：l入院诊断：入院诊断：l诊疗经过：诊疗经过：l目前情况：目前情况：l目前诊断：目前诊断：l转科目的及注意事项转科目的及注意事项( (或转入诊疗计划或转入诊疗计划) ) ：l医师签名：医师签名：说明：说明：(1)(1)界定科室书写人：界定科室书写人：转科记录是患者住院期间转换转科记录是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班科室时，由患者所在转出、转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录。医师分别书写的病程记录。(2)(2)完成记录时间：完成记录时间：转出记录在转出前完成转出记录在转出前完成( (特殊情况特殊情况如急诊抢救等除外如急诊抢救等除外) )，转入记录在转入后，转入记录在转入后24h24h内完成。内完成。(3)(3)患者在入院不足患者在入院不足24h24h转出到他科治疗的规定：转出到他科治疗的规定：入院入院记录（住院志）可由转入科室负责完成，但转出记记录（住院志）可由转入科室负责完成，但转出记录一定由转出科室完成。录一定由转出科室完成。(4)(4)格式：格式：转科记录应记录在病程记录中，不必另页转科记录应记录在病程记录中，不必另页书写。书写。 小结时间小结时间_l 姓名、性别、年龄、住院病历号、入院时间姓名、性别、年龄、住院病历号、入院时间l 主诉主诉_l 入院情况入院情况 _l 入院诊断入院诊断_l 诊疗经过诊疗经过_l 目前情况目前情况_l 目前诊断目前诊断_l 诊疗计划诊疗计划_l 医师签名医师签名 ；1 1、阶段小结是指经治医师对住院时间长、阶段小结是指经治医师对住院时间长( (住院时间住院时间1 1月以上月以上) )的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院的患者每月诊疗情况的总结。格式同出院记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。记录，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。2 2、阶段小结内容包括、阶段小结内容包括7 7个项目，主要是对原诊断的修个项目，主