第八次课胃肠道

第八次课：胃肠道、肝胆与脾脏 一、教材：面向 21世纪核医学 （第一版）二、章节：第十章和第十一章三、教学目的与要求：1. 掌握胃肠道出血显像、异位胃粘膜显像、胃排空功能测定、十二指肠胃反流显像的基本原 理及临床意义。2. 了解小肠通过功能测定、胃食管反流显像、食管通过功能测定、14C- 尿素呼气试验及唾液腺显像的原理及临床意义。各种显像方法的检查步骤。3. 掌握肝胶体显像、肝血流血池显像、肝胆动态显像、肝脏肿瘤阳性显像、脾脏显像（放射 性胶体脾脏显像和热变性红细胞脾脏显像） 的基本原理、 适应证及临床评价。 并与 CT、MRI 、 B 超比较的优缺点，如何正确掌握各自的适应症。四、教学重点与难点：1. 胃肠道出血显像：基本原理，优缺点，方法选择，适应证、临床应用评价。2. 异位胃粘膜显像：基本原理，适应证、临床应用价值。3. 胃排空功能测定：基本原理，常用方法，评价指标，临床意义。4. 胃食管反流和十二指肠胃反流：基本原理，适应证，临床评价。5. 肝胆动态显像的基本原理、适应症及临床意义。重点介绍在急性胆囊炎、黄疽的诊断与鉴 别诊断中的应用，在新生儿黄疽的鉴别诊断中（婴儿肝炎综合征与先天性胆道闭锁） ，进行 药物诱导试验（如苯巴比妥）能提高诊断的准确性。胆囊功能的测定。6. 肝脾胶体显像的基本原理、适应症、临床评价。7. 肝血流和血池显像的基本原理和临床应用及评价，尤其是在鉴别肝内占位性病变中的价值（如对肝海绵状血管瘤的诊断） 。8. 肝脏肿瘤显像（肝癌阳性显像）的基本原理、现状及应用前景。9. 肝胶体显像、肝血流血池显像、肝癌阳性显像联合应用在鉴别肝内占位性病变方面的临床 价值。五、教学方法5自学V6其它:4.其它：powerpo int4.其它：无1启发式2导入式3.P BL4案例教学六、教学手段和教具手段：1大课讲授2分组讨论3讲授加录像教具：1多媒体设备V 2.幻灯机3投影仪七、教学内容提纲及教学步骤（具体时间分配及内容安排） 时间安排：1. 胃肠道出血显像 15分钟2. 异位胃粘膜显像10分钟3胃排空功能测定 10分钟4十二指肠-胃反流显像5分钟5. 唾液腺显像5分钟6肝胶体显像、肝血流灌注和肝血池显像20分钟7. 肝胆动态显像和肝脏肿瘤显像 20分钟8. 脾脏显像5分钟时间安排：1. 胃肠道出血显像 15 分钟2. 异位胃粘膜显像 10 分钟3. 胃排空功能测定 10 分钟4. 十二指肠 -胃反流显像 5 分钟5. 唾液腺显像 5 分钟6. 肝胶体显像、肝血流灌注和肝血池显像 20 分钟7. 肝胆动态显像和肝脏肿瘤显像 20 分钟8. 脾脏显像 5 分钟 教学内容提纲（一）胃肠道出血显像1. 原理99mTc-红细胞作为血池显像剂，当肠壁出现破损出血时，显像剂可随血液循环在出血 部位不断渗出进入肠腔内，导致局部显像剂异常浓聚，通过丫相机或SPECT显像可以判断出血的部位和范围。99mTc-硫胶体胶体显像剂也可用于急性消化道出血的诊断。2. 方法：略3. 适应证已有消化道出血症状或怀疑有消化道出血的各类急、 慢性消化道出血 （尤其是下消化道 出血） 的诊断与定位诊断，如肠粘膜炎症或溃疡性出血、 胃肠道血管破裂性出血、 异物刺伤 或手术后出血、胃肠肿瘤出血、应激性粘膜溃疡出血、外伤性脏器破裂出血、胆道出血等。4. 图像分析：略5. 临床应用急性活动性出血常用 99mTc-胶体显像，间歇性出血者，则常用99mTc-红细胞显像。本法有灵敏、无创、简便、准确等优点，但特异性较差，不能作出病因诊断。（二）异位胃粘膜显像1. 原理 胃粘膜具有快速摄取过锝酸盐的特性，异位的胃粘膜具有同样特性。异位胃粘膜见于Barrett 食管、部分梅克尔憩室和小肠重复畸形。2. 方法：略3. 适应证：下消化道出血疑有Meckel 憩室和小肠重复畸形；小儿下消化道出血病因过筛检查；小儿慢性腹痛；肠梗阻或肠套叠疑与 Meckel 憩室或小肠重复畸形有关；不明原因的腹 部包块；成人食管疾患的鉴别诊断。4. 图像分析：正常影像和异常影像5. 临床应用： Barrett 食管、 Meckel 憩室和肠重复畸形的诊断。（三）胃排空功能测定1. 原理：不被胃粘膜吸收的放射性显像剂标记食物摄入胃内，经胃的蠕动传送而有规律地将 其从胃排入肠腔，应用动态显像和感兴趣区技术计算胃排空时间，反映胃排空功能。2. 方法采用固体 -液体混合食物胃排空测定法。显像剂： 99mTc-SC、99mTc-DTPA 、99mTc-TETA 树脂。显像方法：连续多时间点采集胃区影像进行动态分析。 图像处理及数据分析：采用 ROI 技术勾画出胃的轮廓，计算出各时间点全胃内放射性计数， 绘出时间-放射性曲线，计算胃排空率等指标。3. 适应证：胃正常生理功能的评价；胃排空障碍原因的探讨；药物及手术治疗的疗效观察和 随访。4. 图像分析：略5. 临床应用：机械性或功能性梗阻胃排空率延迟；胃排空率加快，见于医源性：迷走神经切 断以及幽门成形术和相关病变：如十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、Zollinger-Ellison 综合征、Chagas 病、胰腺功能不足以及甲状腺功能亢进等疾病。（四）小肠通过功能测定：自学。（五）胃 -食管反流测定：自学。（六）食管通过功能测定：自学。（七）十二指肠 -胃反流显像1. 原理：静脉注射肝胆显像剂后，能迅速地被肝多角细胞摄取，分泌后经胆道系统排至十二指肠。十二指肠-胃反流时，显像剂将随十二指肠液进入胃内，通过丫显像可见到胃区出现显像剂分布，甚至全胃显影，借此即可诊断十二指肠 -胃反流。2. 方法：略3. 适应证：判断慢性胃炎、胃切除术后残胃胃炎、胃溃疡、胃癌、反流性食管炎及某些消化 不良疾病与胆汁反流的关系。十二指肠 -胃反流的疗效观察。4. 图像分析：略5. 临床应用：多种胃肠疾病可出现十二指肠胃反流，如慢性胃炎、胃切除术后残胃胃炎、胃 溃疡、胃癌、反流性食管炎及功能性消化不良。（八）唾液腺显像1原理：唾液腺小叶内导管上皮细胞具有从血液中摄取和分泌99mTcO4-离子的功能，进行唾液腺显像，可了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况。2方法：略3适应证：唾液腺功能的判断，如干燥综合征的诊断、唾液腺手术后残留腺体或移植唾液腺 功能的判断；占位性病变的诊断，如淋巴乳头状囊腺瘤的诊断等；异位唾液腺的诊断等。4. 图像分析：略5临床应用：唾液腺摄取功能亢进、唾液腺摄取功能减退、唾液腺导管阻塞、异位唾液腺、 移植唾液腺和唾液腺占位性病变。（九）14C-尿素呼气试验：自学。（十）肝胶体显像1. 原理：颗粒大小适当的放射性胶体，能被肝脏内具有吞噬功能的库普弗细胞所吞噬，且存 留时间较长，适于显像； 与正常肝组织不同， 大多数肝内病变不具有库普弗细胞， 失去吞噬 肝胶体显像剂的功能，显示为放射性缺损区或减低区。2. 显像剂：99mTc- 硫胶体和 99mTc- 植酸盐等。3. 显像方法：平面显像与断层显像4. 适应证：协助鉴别诊断肝脏肿块、诊断布一卡氏综合症等。5. 图像分析：肝平面显像和肝断层显像6. 临床应用和评价：放射性核素肝胶体显像适应于患有幽闭恐惧症的患者，可用于肝脏良、 恶性占位性病变如肝肿瘤、 肝脓肿等的定位诊断； 确定腹部肿块与肝脏的关系； 了解肝外肿 瘤有否肝转移；探讨右膈异常的原因；肝脏手术、化疗后的随访；了解脾脏大小和功能；随 访肝脏转移性疾病。（十一）肝血流灌注和肝血池显像1. 原理：肝脏的血供丰富 ,是一个双重血供的器官，其血液供应约75%来自门静脉 ,约 25% 来自肝动脉。当弹丸式静脉注入99mTc-红细胞后即刻应用 SPECT进行早期快速动态采集并于 30min 后作静态显像，即可分别获得肝动脉血流灌注和血池影像2显像剂：99mTc-红细胞，99mTc-HAS、99mTc-Dx 以及 123mlnCI3 等。3. 显像方法：略。病人无需特殊准备，弹丸式静脉注射显像剂。4适应证：鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变血供丰富的病变有肝血管瘤、肝细胞癌和部分转移性肝癌。 血流减少或缺乏的病变有肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等；肝血管 瘤的诊断， 以及肝血管瘤和肝细胞癌的鉴别诊断； 了解肝脏或肝内局部病变的肝动脉血供和 门静脉血供。5图像分析：正常影像和异常影像6临床应用及评价：放射性核素肝血流灌注和肝血池显像是诊断肝血管瘤的可靠方法。是目 前对肝血管瘤作术前病因诊断的首选方法。 但肝血池显像仍然受到解剖分辨率的限制。 一般 血管瘤23cm以上方能阳性显示。SPECT有助于进一步提高检出率。（十二）肝胆动态显像1原理：肝细胞（多角细胞）选择性摄取肝胆显像剂，并通过近似于处理胆红素的过程，将 其分泌入胆汁，继而经由胆道系统排泄至肠道。应用肝胆显像（hepatobiIiary imaging ）可观察显像剂被肝脏摄取、分泌、排出至胆道和肠道的过程，取得一系列肝、胆动态影像，了解 肝胆系的形态， 评价其功能。 肝细胞功能正常是肝胆显影的前提， 胆道通畅是显像剂积聚于 胆囊及出现在肠道内的条件。2显像剂：99mTc标记的乙酰苯胺亚氨二醋酸类化合物和99mTc标记的吡哆氨基类化合物。3.显像方法：略。4介入试验：促胆囊收缩素、吗啡、脂餐试验和苯巴比妥。5. 适应证：诊断急性胆囊炎；鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积；鉴别诊断先天性胆道 闭锁和新生儿肝炎；诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常； 肝胆系手术后的疗效观察和随访、 胆汁漏的诊断； 肝细 胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的特异诊断；异位胆囊的确定；检测肝功能。6. 正常影像：血流灌注相、肝实质相、胆管排泄相和肠道排泄相。7. 临床应用：诊断急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管先天性囊状扩张症、先天性胆管闭锁、不 完全性胆总管梗阻和肝胆道手术后的评价等。十三）肝脏肿瘤显像1.原理：放射性核素肝肿瘤阳性显像（positive imaging of liver tumors ）是利用与肝癌组织具有特殊亲和力的某些放射性核素、 标记化合物或标记的肿瘤特异抗体在肝癌组织中大量浓聚 的特征，直接显示肝癌，病变组织呈阳性显像，并显示其部位、大小、数量和形态，对于肝 癌的定性、定位诊断具有特殊意义。2. 显像剂及评价：亲肿瘤核素显像67Ga、201Tl 、及 111In 等；亲肿瘤标记化合物显像；肝胆显像剂和放射免疫抗体等3肝肿瘤PET显像：11C-乙酸、13N-氨动态、18F-FDG PET显像可用于肝细胞癌诊断。4. 与其它影像方法的比较常规肝癌核素显像在肝癌诊断中的效果较超声、CT、动脉造影差。但肿瘤特异性核素显像将有较大的发展潜力。（十四）脾脏显像1放射性胶体脾脏显像（1 ）原理：与肝胶体显像原理相同。（2）显像剂：99mTc-胶体或99mTc-植酸盐。（ 3）显像方法：患者无需特殊准备。略。2热变性红细胞脾脏显像（1）原理：脾脏具有将衰老和损伤红细胞自血液中清除的功能，静脉注射放射性核素标记 的热变性红细胞后， 脾脏能将血液中的变性红细胞吞噬， 捕获并保留在脾脏中， 从而使脾脏 显影。（2 ）显像剂：99mTc-热变性红细胞（ 3）显像方法：略。3适应证：观察脾脏的位置、形态和大小；鉴别诊断左上腹块；脾破裂、脾梗塞的诊断；脾 内占位病变的诊断；脾发育异常的诊断；脾移植术后的监测；治疗效果观察。4图像分析：正常影像。5临床应用：了解脾脏的位置、大小和功能形态；脾破裂的诊断；脾梗塞的诊断；脾内占位 性病变的诊断；多脾和副脾的诊断；移植脾显像：观察移植脾存活状态。八、思考题或作业1消化道出血显像的临床意义如何？有何优缺点？2核医学方法在胃肠动力学研究方面意义及特点。3如何选用核医学检查方法来鉴别肝内占位性病变的性质？4肝血管瘤在肝静态显像、肝血流显像和肝血池显像的影像特征是什么？核医学的检查方法 对肝血管瘤诊断的临床地位如何？5肝胆动态显像的原理、适应证和临床意义是什么？