食品经营许可换证申请书

NO:食品经营许可证换证申请书经营者名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2 .社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码，；个体经营者填写相关身份证件号码。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人;个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4 .填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、主体资格证明）内容一致。5 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在5打36 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7 .换证的适用范围：1）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证、原保健食品经营企业卫生条件审核证明，主动申请换成新版食品经营许可证。2）申请人已拥有原食品流通许可证或原餐饮服务许可证、原保健食品经营企业卫生条件审核证明，需要进行原食品流通许可证或原餐饮服务许可证变更、延续，也适用换证业务；食品经营许可证换证申请表经营者名称社会信用代码原许可证编号住所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）经营场所厦门市（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）仓库地址（如有）（省）市）（区）（镇）（路、街道、巷、村）（门牌号）主体业态匚食品销售经营者口比发售口比发兼零售匚餐饮服务经营者口f大型餐馆小型餐馆E型餐馆口、型餐馆口卜餐饮匚单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，匚用；如开展网络经营，请填写：网站地址；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否。2 .中央厨房：匚有，口无；3 .集体用餐配送单位：匚是，匚否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否；5 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：匚是，匚否。经营项目1 .预包装食品销售包装食品（含冷藏冷冻食品）销售包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2 .散装食品销售出装食品（含冷藏冷冻食品）销售出装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3 .特殊食品销售L保健食品销售口t殊医学用途配方食品销售匚婴幼儿配方乳粉销售匚其他婴幼儿配方食品销售4 .匚其他类食品销售5 .匚热食类食品制售6 .匚冷食类食品制售7 .匚生食类食品制售8 .匚糕点类食品制售9 .5制饮品制售10 .小他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，匚否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：口是，匚否。申请副本数（份）后效期（年）加工经营场所面积就餐座位数经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证中明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件TL如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字并加盖单位公章确认。签字（单位公章）：（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位食品安全设施设备登记表食品安全设施设备：厅P设备名称数量位置备注保证中明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名或盖章）：法定代表人（负责人或业主）（签名）：委托书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食品经营许可证换证申请相关手续委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、匚同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、口同意不同意修改有关表格的填写错误；4、口同意不同意领取食品经营许可证和文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章:年月日备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择同意“或不同意，并在打M第5项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）