按心脏起搏器病人的麻醉

按心脏起搏器病人的麻醉麻醉医师在日常工作中可遇到心脏起搏器问题：病人已带有起搏器；手术病人急需安 装起搏器；带临时起搏器病人需要更换永久性起搏器；急救复苏需临时胸外起搏。【起搏器基本知识】安装起搏器的适应症 临床上起搏器主要有临时性和永久性两大类，各有其适应症：临时起搏的适应症：主要用作治疗性起搏，包括：川度房室传导阻滞；窦房结功能失 常，伴严重心动过缓合并晕厥；急性心肌梗塞致川度房室传导阻滞，或合并严重心动过 缓伴晕厥；心肌炎致川度房室传导阻滞或严重心动过缓；药物中毒、电解质紊乱致严 重心动过缓或川度房室传导阻滞；外伤或手术致川度房室传导阻滞或严重心动过缓； 室上性心动过速或室性心动过速；为安装永久性起搏器作准备。永久性起搏的适应症：获得性完全性房室传导阻滞，频发阿-斯综合症；先天性完全性房室传导阻滞，伴严重心动过缓；三束支传导阻滞；双束支传导阻滞伴晕厥；病 窦综合症伴长间歇(3秒)，或伴晕厥、意识障碍、心力衰竭；心动过缓、心动过速综合 症；颈动脉窦过敏综合症；其它心动过缓伴心功能不全等。二。影响起搏阈值的因素：围术期有许多因素可影响起搏器的起搏阈值，而阈值的变化又 可直接影响起搏效果。起搏阈值升高，可致起搏失效；而降低则易诱发心律失常，尤其当 R波落在T波(R-on-T )时可致心室纤颤。影响起搏器阈值的常见因素有：升高起搏阈值的因素：硫喷妥钠；琥珀胆碱；血钾升高至 4.07.1 mmol/ L 剩余碱 -15或+15 ；睡眠；钾-胰岛素-糖输注。降低起搏阈值的因素：运动；交感胺；缺氧；缺血；心肌梗塞；肾上腺素;麻黄碱；皮质激素。不影响起搏阈值的因素：普鲁卡因胺；阿托品；吗啡；洋地黄；钙剂；利 多卡因。【麻醉前准备】一。对带起搏器的病人，麻醉前应了解：病人心脏病的诊断和现状；带起搏器前后的 血流动力和心律情况；起搏器的种类和性能；手术中需准备的急救特殊药物；麻醉 手术对起搏器的影响及应注意的问题。二。带起搏器病人术前可能存在的问题：洋地黄：许多带起搏器的病人已用洋地黄治疗，如果心功能尚可者，术前以停用洋地黄 为妥；如果心功能不良，则可继续洋地黄治疗。心得安等b -肾上腺素能阻断药：是否适用，目前尚未统一。有人主张术前24小时停用心得安；有人认为麻醉手术中存在内源性儿茶酚胺释放，继续应用心得安可能产生一定 的有利作用。颠茄类药：有人认为阿托品引起自发心率增快，可能与起搏器频率产生竞争而导致心律 失常。但作为麻醉前用药仍有使用的必要，为避免心率增快，可用东莨菪碱。对需要带临时起搏器的病人，静脉起搏导线最好在两天前插入，以期使导线与皮下等组 织之间形成一定的粘连，从而使导线不易从心室壁脱落。此外，在搬运病人，或安置麻醉 和手术体位过程中，应特别注意避免对导线有任何牵拉动作。带永久性起搏器者，在安装后两周至三个月期间，起搏阈值尚未稳定，因此最好在阈值 稳定以后再手术。（六）麻醉前用药应根据病人的精神状态、循环功能等情况而定，以不使呼吸、循环抑制为准， 可用安定和东莨菪碱。【麻醉选择】一。全身麻醉：硫喷妥钠对循环和呼吸抑制强，易出现低血压，并升高起搏阈值，应避免 使用。可选用咪唑安定、乙咪脂或异丙酚作麻醉诱导。氯胺酮可增快心率，应避用。维持 麻醉以用N2O-O2异氟醚较好。氟烷直接抑制窦房结功能，有可能发生窦房阻滞，且对冠 脉血流和心肌都有抑制作用，故应避用。安氟醚有兴奋房室传导作用，心率可能加快，故 应注意。阿片类药如大剂量芬太尼有心动过缓之虑。上述这些因素对带起搏器的病人都具 有特殊性，应加以重视。对肌松药应选用对心率、血压影响小的非去极化型肌松药，如阿屈可林、维库溴胺等。一 般不用琥珀胆碱，因能提高起搏阈值，若反复使用可致心动过缓，甚至停搏；有人报道琥 珀胆碱引起的肌肉成束颤动，可阻抑按需起搏器的功能而导致心跳停止，故有一定的危险 性。二。椎管内麻醉：椎管内麻醉阻滞平面过高，可致血压下降、心率减慢，此时利用起搏器 维持一定的心率，有助于循环动力的维持，故椎管内麻醉并非绝对禁忌，但必须严格控制 最小的阻滞范围，以保证安定。【麻醉管理】一。监测与急救：对带起搏器的手术病人需常规监测心电图、脉搏波、动脉血压、中心静脉压，并备妥急救药品和除颤器等。ECG仪最好用带起搏按钮的心电图仪，以便同时显示ECG波形和起搏刺激信号。如用普通心电图仪，因R波外，起搏刺激信号也触发计数器,故心率显示的误差可能很大。二。麻醉诱导：要求血压平稳；避免喉镜显露声门和气管插管刺激引起的循环不良反应；保证呼吸道通畅，避免缺氧和 CO2蓄积；对术中手术刺激、失血等情况要及时处理；若需 输血，以新鲜血为宜，因库存血有导致血钾升高的可能。三。术中体位：宜取适当头低体位，以利于静脉回流。在搬动病人或安置手术体位时，除 应避免低血压外，还要特别注意起搏导线和电极不受任何牵扯或张力，防止电极与起搏器 或与病人脱离。四。外来电源和电磁波与起搏器之间存在一定的关系，应予重视。外来电源和电磁波可能 干扰起搏器正常工作，尤以电灼器、电刀或电凝器对起搏器的影响为明显。一般讲，双极 和固定频率起搏器不易受外界电磁波干扰，可保持其固有频率，但仍应警惕在连续的强电 磁干扰下，有可能使多数同步起搏器转变成非同步起搏器。近年高质量起搏器都已按置滤 器装置，可除去外界电磁干扰，或于强磁波干扰下转变为固定频率型起搏器，但仍有在电 烧或电切情况下发生室性早搏和心室纤颤的可能。因此，应强调： 在应用电灼、电凝时，其电极板应尽量远离起搏器，手术部位也应远离起搏器； 在应用除颤器时，应酌情尽量选用低电能除颤，且在除颤时，除颤器电极与起搏器电极之间应构成直角，以防相互干扰; 对术中所用的各种电器设备和监测仪， 应特别注意防止漏电，因外界来的微弱漏电电流， 可通过起搏导线电极传至心内膜，具有诱发心室纤颤的危险。1 mA 60Hz以下的电流，对人的手指皮肤可毫无感受，但心脏在接受 200 mcgA 60Hz微弱电流刺激时，即足以诱发心 室纤颤。为安全计，对带起搏器的病人，手术中以尽量避用电烧和电刀为宜。