冠心病分级诊疗指南(版)

安徽省冠心病分级诊疗指南（2015年版）一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）：（一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.混，农村地区为4.8%，城乡合计为7.7%，较2003年第三次调查结果大幅度升高。（二）冠心病死亡率：20022011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。（三）急性心肌梗死死亡率：20022011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。（四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。（五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。二、冠心病的定义及分类：（一）冠心病定义：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管一冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。（二）冠心病分类：按照1979年世界卫生组织（WHO）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠心病、稳定型心绞痛和缺血性心肌病等。急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）：包括非ST段抬高型急性冠脉综合征和ST段抬高型急性冠脉综合征。非ST段抬高型急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛（unstableangina,UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevationmyocardialinfarction,NSTEMI）ost段抬高型急性冠脉综合征即ST段抬高型心肌梗死（ST-elevationmyocardialinfarction,STEMI)三、冠心病患者的筛查、诊断与评估：(一)冠心病筛查：对于冠心病高危人群(男性年龄55岁、女性年龄65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史)宜尽早开始冠心病筛查，重点关注病史中有无胸痛以及胸痛的特点，注意心电图的动态ST-T改变以及新发的左束支传导阻滞等心律失常。对于无冠心病高危因素的人群，宜在年龄240岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每2年筛查1次，65岁以上老年人每年1次。()冠心病诊断：1 .冠心病的诊断：慢性心肌缺血综合征：隐匿型冠心病诊断：主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌缺血改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素，可行选择性冠状动脉造影(coronaryateriongaphy,CAG)，必要时借助血管内超声(intravascularultrasound,IVUS)或光学相干断层成像(opticalcoherencetomography,OCT)、冠月永血流储备分数(fractionalflowreserve,FFR)可确立诊断。缺血性心肌病诊断：主要依靠动脉粥样硬化的证据和摒除可引起心脏扩大、心力衰竭和心律失常的其他器质性心脏病。有下列表现者应考虑缺血性心脏病。A.有心脏明显扩大，以左心室扩大为主；B.超声心动图有心功能不全征象；C.冠状动脉造影发现多支冠状动脉狭窄病变。但是必须除外由冠心病和心肌梗死后引起的乳头肌功能不全、室间隔穿孔以及由孤立的室壁瘤等原因导致心脏血流动力学紊乱引起的心力衰竭和心脏扩大，它们并不是心肌长期缺氧缺血和心肌纤维化的直接结果。(2)急性冠脉综合征：对年龄30岁的男性和40岁的女性(糖尿病患者更年轻)主诉符合心绞痛时应考虑急性冠脉综合征，但须与其他原因引起的疼痛相鉴别。随即进行一系列的心电图和心肌坏死标记物的检测，以判断为不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死抑或是ST段抬高型心肌梗死。心绞痛诊断标准：根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图或心电图负荷试验，或做24小时的动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。诊断有困难者可考虑行选择性冠状动脉造影。但心绞痛并不全由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，需除外其他原因引起的心绞痛如非粥样硬化性冠状动脉病及非冠状动脉心脏病后，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛诊断才能成立。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)的诊断标准:根据“心肌梗死全球统一定义”，存在下列任何一项时可以诊断心肌梗死：A.心肌坏死标记物(最好是肌钙蛋白)增高2正常上限2倍或增高后降低，并有以下至少一项心肌缺血的证据：a.心肌缺血临床症状。b.心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支阻滞(又分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死)。c.心电图出现病理性Q波。应影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。B.突发、未预料的心脏性死亡，冠状动脉造影或尸体解剖显示新鲜血栓的证据。C.基线肌钙蛋白正常5接受介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者肌钙蛋白超过正常上限的3倍，定为PCI相关的心肌梗死。D.基线肌钙蛋白值正常，行冠状动脉旁路移植术(coronaryarterybypassgrafting，CABG)患者，肌钙蛋白超过正常上限5倍并发新的病理性Q波或左束支阻滞，或有冠脉造影或其他心肌活力丧失的影像学证据，定义为与CABG相关的心肌梗死。E.有AMI的病理学发现。2 .稳定型心绞痛的危险分层：可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。临床评估：典型心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变程度相吴；有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性；心电图有陈旧性心肌梗死、完全性左束支传导阻滞、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也高。负荷试验：运动早期出现阳性（ST段压低1mm）预示高危，运动试验能坚持进行预示低危；超声负荷试验有很好的阴性预测价值，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常提示高危；核素检查运动时心肌灌注正常预后良好，心脏性猝死、心肌梗死发生率与正常人群相似，相反，运动灌注异常预示高危，应该进一步做冠状动脉造影及血运重建治疗。左室功能：是长期生存率的预测因子，LVEFV35%的患者死亡率3%/年。冠状动脉造影：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变，CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91%，单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。3 .不稳定型心绞痛的危险性分层：（1K氐危组：新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟。（2）中危组：就诊前1个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，持续时间20分钟。高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm，持续时间20分钟。（三）冠心病的评估：1 .病史采集：病史：最重要的是了解胸痛的特征，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。同时还应了解冠心病危险因素，如吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖、早发冠心病家族史。个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，育龄女性的避孕药使用情况。既往史：了解有无高血压、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肾病等病史。家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2 .体格检查：测量血压、身高、体重、腰围，注意心率、心律、大动脉搏动、血管杂音等。3 .基本实验室检查：（1）了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂（至少包括TC、HDL-C、LDL-CTG），必要时查糖化血红蛋白及糖耐量试验。了解有无贫血：血红蛋白。（3）尿常规、肝肾功能、电解质，必要时查甲状腺功能。胸痛明显者需查血肌钙蛋白（cTnT或cTnl）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB），以明确有无急性冠脉综合征。4 .心电图检查：所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发生时力争即时心电图检查，缓解后立即复查心电图以观察有无动态ST-T缺血性改变。必要时行24小时动态心电图检查,了解有无与症状一致的ST-T变化。5 .胸部X线检查：对于稳定型心绞痛无诊断意义，主要有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。6 .病情需要时转诊至有条件的二级以上医院行超声心动图、核素心肌扫描、负荷试验、冠状动脉CT血管成像(CTangiography，CTA)检查及选择性冠状动脉造影。7 .各级医疗卫生机构对冠心病患者的检查权限：(1基层医疗卫生机构开展的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，有条件的社区可以开展CK、CKMB、Tnl、D二聚体。辅助检查：心电图、胸片。县级医院开展的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、Tnl、D二聚体。辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，有条件医院可以开展冠状动脉CTA，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影(CAG)o城市二级医院开展的检查项目：参照县级医院。城市三级医院开展的检查项目：实验室检查：血常规、尿常规、大便隐血、肝功能、肾功能、空腹及餐后2小时血糖、尿酸、血脂，CK、CKMB、Tnl、D二聚体。辅助检查：心电图、胸片、超声心动图、动态心电图，冠状动脉CTA、负荷试验、核素心肌断层扫描，相应资质具备者可以开展选择性冠状动脉造影（CAG）。四、冠心病的治疗：（一）疑似急性冠脉综合征（ACS，包括不稳定型心绞痛与心肌梗死）患者的处理流程：（二）慢性稳定型心绞痛的治疗：主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。1 .药物治疗：改善预后的药物： 阿司匹林：阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯口比格雷或替格瑞洛作为替代治疗。 氯毗格雷或替格瑞洛：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌9证的患者。该药起效快，氯此格雷顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为75mg/d，I次口服。替格瑞洛顿服180mg后半小时即能达到有效血药浓度，常用维持剂量为180mg/d,2次口服。B受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的B受体阻滞齐I。B受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用B受体阻滞剂剂量见表1。表1常用0受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔1020mg每日23次口服非选择性美托洛尔25100mg每日2次口服B1选择性美托洛尔缓释片50、2OOmg每日1次口服B1选择性阿替洛尔25、5Omg每日2次口服B1选择性比索洛尔5IOmg每日1次口服B1选择性阿罗洛尔5IOmg每日2次口服代、B选择性 调脂治疗：冠心病患者LDL-C的目标值应2.60mmol/L，对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C2.07mmol/L也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C用药后继续以肝素700-1000u/h持续静脉滴注共48小时-以后改皮下注射7500u每12小时1次，连用35天（也可用低分子肝素）相对于药物溶栓，急诊pci具有以下优势：梗死相关动脉开通率高达95%以上；再闭塞率低，复发缺血事件少；病死率低，30天病死率3%左右；出血发生率低；适应证范围广，适用于90%以上的STEAMI患者，而药物溶栓只有1/3的STEAM患者适合。正是由于上述优势，当代指南均推荐首选直接PCI为再灌注治疗手段，溶栓治疗为2小时内不能实现PCI、无禁忌证患者的替代选择。因此，对于所有疑诊STEMI的患者，所有基层卫生医疗机构人员应尽早将其转运至有资质开展急诊PCI的二级以上医疗机构实施再灌注治疗。（五）冠心病的并发症及其治疗：1 .急性左心衰竭：吸氧、吗啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。2 .低容量低血压：补液、输血、对因和升压药等。3 .心源性休克：升压+增加组织灌注。4 .心律失常：抗心律失常药物、电复律或起搏对症处理。5.机械并发症：尽快行外科手术治疗。（六）各级医疗卫生机构可处方的药物：1 .基层医疗卫生机构可处方的药物：抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷。硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔。ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、贝那普利、厄贝沙坦、坎地沙坦。他汀类：辛伐他汀、阿托伐他汀。钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片。2 .县级医院可处方的药物：抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛、替罗非班。抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、比伐芦定。硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔、普蔡洛尔。ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、培口朵普利、雷米普利、贝那普利、西那普利、赖诺普利、福辛普利、厄贝沙坦、坎地沙坦、缅沙坦、氯沙坦。他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、贝尼地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片或胶囊、维拉帕米普通片、维拉帕米缓释片。静脉溶栓药物：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。3 .城市二级医院可处方的药物：参照县级医院。4 .城市三级医院可处方的药物：抗血小板药物：阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛、替罗非班。抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、比伐芦定、磺达肝葵钠。硝酸酯类药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯片、单硝酸异山梨酯片。B受体阻滞剂：美托洛尔、美托洛尔缓释片、比索洛尔、普蔡洛尔。（5）ACEI/ARB类：卡托普利、伊那普利、培跺普利、雷米普利、贝那普利、西那普利、赖诺普利、福辛普利、厄贝沙坦、坎地沙坦、然沙坦、氯沙坦。他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、血脂康。钙拮抗剂：硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、贝尼地平、地尔硫卓普通片、地尔硫卓缓释片或胶囊、维拉帕米普通片、维拉帕米缓释片。静脉溶栓药物：尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。(七)危险因素的处理：1 .患者的教育。2 .吸烟：医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。3 .运动：建议冠心病稳定型心绞痛患者每日运动30分钟，每周运动不少于5天。4 .控制血压：通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/9OmmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑B受体阻滞剂和(或)ACEI。5 .调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1%，冠状动脉事件的危险性增加2%3%。因此，冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPIII将低HDL-C定义为HDL-C2.3mmol/L)是2冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素（包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症）有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。6 .糖尿病：糖尿病合并冠心病慢性稳定型心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白（GHbA1c。）在正常范围（6.5%），同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。7 .代谢综合征：越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。8 .肥胖：按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数（BMI）228kg/m2;腹形肥胖指男性腰围290cm，女性280cm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重（控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量）有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。9 .雌激素替代治疗：曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划（WomanHealthInitiative）显示,雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。10 .抗氧化维生素治疗(维生素C、维生素E等)：从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。11 .高同型半胱氨酸血症：高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素B6、Bn和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。(A)冠心病的康复诊疗：冠心病康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，以帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展过程，减轻残疾和减少再次发作的危险。根据冠心病病理和康复诊疗的特征，可将冠心病康复分为下列三期：1. I期康复：通常指急性发病后12周内，即住院期的早期康复。适应证：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率100bpm，无心衰、严重心律失常和心源性休克，无明显肝肾功能损害。禁忌证：不稳定性心绞痛，血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心衰或心源性休克；严重合并症，包括发热、体温3，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，血栓或栓塞，手术切口异常，出现新的心电图心肌缺血改变，患者不理解或不配合康复治疗。康复评定：心电图、心电运动试验、超声心动图、超声心动图运动试验、肺功能测定、心脏功能分级及治疗分级（美国心脏病学会），Borg量表（南京医科大学），自觉用力程度分级（RPE），汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL评定（Barthel指数）。康复目标：低水平运动试验阴性，或可以按正常节奏连续行走200m，或上下12层楼无症状和体征。运动能力达到23METS。康复方案：个体化原则。围绕预防卧床并发症，解除焦虑与抑郁，逐步过度到日常生活活动自理制定治疗方案。以下治疗方案可供参考。阶段活动1234567宣教+腹式呼吸10min*110min*210min*315min*315min*3（阻）15min*3（阻）20min*3（阻）踝泵运动20次20次*220次*330次，330次*3（