医中之王道——补土派大师李杲

江西中医学院学报 年月第 卷第期医中之王道补土派大师 孥杲孟庆云 （中国中医科学院）关键词：李果；补土派中圈分类号： 文献标识码： 在中医学学术史上，李果（东垣）医人皆知，他的 公元年），金亡时，年岁，入元年乃终，名方补中益气汤等也无人不晓，几乎每个医生都使 ！卒于元宪宗元年辛亥（公元年），享年岁。用过，他不只是河北名医，他属于中华民族，他的学 李杲的生平，在元代即有名士砚坚撰写东垣老术影响也远远跨越了他生活的金元时代，他不仅为 传，此传为明代李濂医史所载而传世。明代宋当时人们的健康保健做出过贡献，现代人也还在享 荣主编元史卷二百零三有李果传。其医学事绩受他医术的惠泽。 疋散见于他本人著作和他人的评论之中，根据这些 金元时期是中国医学发展的转承期，即在继承 驽料得知其家庭为富商兼地主。元史李果传称：前代医学的基础上，通过创新，向高一层次转型发 世为东垣盛族”。他自幼敏达，受儒家思想教育。展。引起转型跃升的历史条件和学术资源很多，诸 扮年拜其舅父王从之和冯叔献为师，向王从之学习 豳如哲学观念、学术作风、疾病流行、实践积累、运气理 ：论语、孟子，跟冯叔献学习春秋等儒家经典著 翱论普及、学术群落的繁衍等等，这些因素综合作用的 乍。其后，又拜范仲淹的后人、东平县正一宫的范炼 龋 脚结果，产生了以刘完素（河间）、张从正（子和）、李杲 勾师，至岁，已成为知名儒生。以广交名士而闻（东垣）、朱震亨（丹溪）为代表的金元四大家。他们 鲁乡里，“所居乡里，名士日造其门”。并曾建书院。都是笃重实践的上工，又是理论巨擘，他们技术全面 虽广为结交，却又多而不滥，谨慎选择，只以“名士”又各有专长。刘完素治病多用寒凉，举火热之大旗，被称为主火派；张从正以攻邪为先，被称为攻邪派；李呆重视脾胃，被称为补土派；朱震亨强调滋阴降火的重要性，被称为滋阴派。四大家在当世时就已负盛名。其中之一的李呆创脾胃论的卓越成就彰明于后世，他继承张仲景、乃师张元素和历代名家的学术精华，在实践中光大医德传统。他自称东垣老人，出于对他的尊敬，后人称他为东垣或东垣先生。在明代万历年间，北京三皇庙改为先医庙，在主殿供奉伏羲、神农、黄帝的神像两庑分列历代位名医的塑像，李东垣居东庑第位，在这里他和其他名医每年接受祭奉。他探索或阐述脾胃在生命过程中的重要性，从医学原理到养生防治，并自成体系。他在中医学发展史上具有里程碑的意义，他的理论至今仍有效的指导临床。他的理论创立不久，就传到日本、朝鲜，在日本成为后世派的真髓。东垣的学术以开物成务的气概使中医这块瑰宝熠熠生辉。 李果（公元年），字明之，金代真定人（今河北正定县），真定在唐朝称镇州，故元史称他为“镇人”。真定乃先秦之东垣国，因近居该地，故晚号东垣老人。生于金代世宗大定二十年庚子年万 方数据 江西中医学院学报年第卷第期 时，河北一带名医有河间的刘完素和易水的张元麦 不可遍举”。其后，李杲由河南开封北返，先后寄居 刘完素已近晚年，而张元素因治好刘氏之伤寒病 于山东聊城的至觉寺和东平的严实家。此时，李杲 声大振。于是李果“捐金帛”厚礼拜张氏为师。而 乃以医为业，其临床效果为时人所称道。据东垣试 元素之学术思想，主要来自内经，也受华佗中 效方砚坚序所云：“凡求治者，以脉证别之，以语言 经、王冰素问释文、钱乙小儿药证直诀、刘完 审之。以内经断之，对证设方，其应如响。问有不 素问玄机原病式的影响。因此，在其教授过程 合者，略增损辄效。”他的经历大体是在正定成了家， 也是以上述诸书和本人编写的医学启源为主要 成名之后又在陕西、山西、河北、开封一带从事医学 材。李杲随其“学数年，尽得其方法”，基本掌握了 活动。元史李杲传说他曾为京兆酒官王善甫和 医之道，而且，医术高于一般医生。但是其学成 陕帅郭巨济治过病。在他本人的著作中几次提到凤 后，并未以医生为职业，偶有医疗活动，不过仅限 翔之役，说明他曾在陕行过医。李呆著书和授徒传 同一阶层人士的病情危重之时，不得已而为之。 业大抵都是在晚年。他在避难东平的时候，于 至泰和二年（公元年）经向金政府“进纳 年首先著成伤寒会要，之后又著伤寒治法举要。 官，监济源税”，也就是捐献谷粟等财物，而被任命 公元年以后，元代政局日渐稳定，李杲返回家 源县（今河南省济源市）的监税官。在他就任监税 乡河北真定，时年岁。由于他素体脾胃虚弱，加 的当年四月，山东一带鼠疫大流行波及济源县，当 之连年流离颠沛，所以身体状况很差。在他的老师 称此病为“大头天行”，为医者对这种新发生的传 范炼的鼓励下，将在流离期间写出的病因、病机、诊 病未闻未见。他在东垣试效方说：“遍阅方书， 断、治疗等方面的学问予以辑集，先后著成了医学 与对证者，出己见，妄下之，不效；复下之，比比至歹 发明、脾胃论、兰室秘藏。他的部分论文及临疆 医不以为过，病家不为非。”目睹此状，李东垣“独 床病例资料，后经其弟子整理为东垣试效方等书。弱 然于心，废寝食，循流讨源，察标求本”，终于创制 李杲为医学教育家，通过授徒薪传其脾胃学说酾 方，名为普济消毒饮，用之大获良效。由于病者 和易水学派。琊 多，传之很广。当时之人以为是他人所传，后雕刻 在其弟子中，以王好古和罗天益最有名气。最 圆顶石碑之上。李果此举，不仅当时为挽救济源 初王好古与其同学于张元素，后又以李杲为师。 据砚坚东垣老人传，李呆晚年返回河北后，就 理论的出现，提供了具有创新意义的临床经验、治疗 考虑到应该把医术传给一品学兼优的人，他的朋友 方法和有效方剂。至今普济消毒饮仍为医学生所必 周德父向他推荐罗天益（谦甫）。罗天益性行敦朴， 须掌握的方剂。 已经小有名气，渴望深造。于是，在周氏的引见下， 让李呆彻底步入行医行列，还是战乱多灾时局 罗天益拜李杲为师。罗氏也是河北真定人，其拜师 和避难的遭际。金朝末年蒙古族又勃兴于塞外，于 之时曾向东垣上一书面文表陈请，文中表达了他对 年开始的十多年中，大举进攻金朝，直至占领 李杲的仰慕之情，以及期待能被收纳为弟子的迫切 了包括北京在内的河北一带，民众纷纷外逃避难，疲 愿望，情真意挚，措词恳切。而李杲见到罗天益后， 于奔命。元军于年攻破当时金的京都汴梁（今 首先就问：“汝来学觅钱医人乎？学传道医人乎？”谦 河南开封）。战乱之后，疾病流行，仅年至 甫答日：“亦传道耳。”于是李果收其为徒，并供给其 年之间，流行病就出现达次之多。由精神、 饮食。三年之后，李杲“嘉其久而不倦也，予之白金 饮食、劳役等因素而导致的疾病更不可胜数。在蒙 二十两，曰吾知汝活计甚难，恐汝动心，半途丽止， 古大军进犯山东时，李杲为避蒙古兵烧杀，由济源逃 可以此给妻子。谦甫力辞不受。君日：吾大者不 往汴梁（今河南开封），为生计所追，“遂以医游公卿 惜，何吝乎细？汝勿复辞君所期者可知矣！”王博文 间”，开始悬壶为医，其临床治疗“明效大验”。金哀 也在东垣试效方的序文中论及东垣的教学路数 宗开兴元年（公元年），蒙古军围困汴梁达三月 是：“其法大概有四：日明经、别脉、识证、处方。”“每 之久，是年三月下旬，解围之后，都内之人大多受病。 治人之疾，先诊其脉，既别脉矣，必断之日此药证也， 是年五月，患病率达到十有八九的程度，而当时之医 则又历谓其难、素之者，以明其证之无差，然后 者，以中医原有治法治之，屡屡无效。李杲亲眼目睹 执笔处方，以命其药味。”正是由于李杲一面精心教 了整个过程，他认为，这些疾病并非伤寒，“大抵在围 授，另一方面在生活上给天益以帮助，使其能随李杲 城中，饮食不节及劳役所伤”，于是他从内伤脾胃立 学习十余年，尽得其传。公元年月日，李 论，以其卓越疗效“通医之名雷动一时，其所济活者， 东垣以岁之龄因病去世。临终前将平日所著之 万 方数据 孟庆云：医中之王道补土派大师李呆书稿及论文、病案等整理为“卷帙”，以类相从，列于 系统的气化学说。按他的理论，涉及到气机的疾案几之前，嘱谦甫日：“此书付汝，非为李明之、罗谦 专，要调整气化动力，故他创立的补中益气汤中，要甫，盖为天下后世，慎勿湮没，推而行之。”对李呆的 少许升麻、柴胡等提升少阳之药，补中益气汤因此重托，罗氏谨记于心，据“东垣老人传”记载“君殁迄 亍升阳举陷之功。李杲的脾胃?鄯沽酥幸皆嘞笱袷衅吣辏杂淘诙钪嫘隆薄尢煲嬖?泡，他的系统的气化学说为中医治疗内伤疾病开一李呆死后三十年，仍祠奉如平生。王好古和罗天益 开宇，而他之重元气护脾胃的理路被称为“医之王都成为享名医学史籍的大家，他们把东垣的学术发 薹”。扬光大，使东垣的补土派和张元素的易水之学蔚为 李呆在理论上的又一创新是“阴火”。阴火学说大观。 白病理学说，是由李呆内伤脾胃论衍生而来。关于 李果是一个实践丰富而具有全科才能的医学 月火，李杲本人未列专论，也并未作为一种学说单独家。元好问说他“于伤寒、痈疽、眼目病为尤长”，不 羁述，其内容散在于内外伤辨惑论与脾胃论之论大小方脉、内科外科、针灸眼目他都精通，他对中 和，经后人对其总结归纳而为阴火学说。对于阴火医学的贡献主要在创发了脾胃论，提出了“阴火”学 既念，由于李果本人未作定义，以致众说纷纭。元代说和对伤寒论的突破等三方面。 履在医经溯洄集所云：“名为阴火者，其东垣始 清代学者周之干（慎轩）在总括东垣脾胃论时， 与。”对于阴火，李呆屡有论述，在其论述中，不仅阴说东垣先生“凡病颠倒难明，必从脾胃调理。”又说： 所涉及脏腑不同，而且病理表现亦多种多样，从李“东垣云：补肾不若补脾。”内伤脾胃论，是李杲诸论 桑重视外感与内伤之辨，以及按阴火论治的病证看，的核心。本论主要见于脾胃论，书中对脾胃内伤 妇火乃是与外感相对的发热或显见热象的火热证，从生理、病理及治则用药等方面进行了系统的阐述。 蓠于内伤范畴。阴火的提出，是以内经为依据的。 豳其所提出的内伤脾胃观点至今在中医基础理论及临 也脾胃论中引素问调经论“病生于阴者，得之 臻 黼床上仍占据重要地位。李杲从“内伤脾胃，百病由 次食居处，阴阳喜怒”，说明了内伤饮食劳倦之内伤 棚生”而立论，他概括内伤脾胃的原因是饮食不节、劳 艺证，与“病生于阳者，得之风雨寒暑”相对应，而为役过度、外感六淫和精神刺激。他发挥了内经“有 妇证。胃气则生，无胃气则死”强调胃气作用的观点，认为 阴火学说的最有价信之处是据气化弹论提出脾运化水谷，是元气的物质源泉，而元气是健康之 阴火的治疗思路。按气化学说，只有谷气上升，脾气本。脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。所以他 升发，元气才能充沛，阴火才能收敛潜藏。他以此创说：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由 立了甘温除热法和升阳散火法，创制了补中益气汤生也。”中医所言之脾，并非仅仅是主消化的器官或 和升阳散火汤等名方。这类治法和方剂在世纪相应的内分泌腺体，而是主运化、主持生命生长转化 年代以后，临床用于治疗辨证属于阴火的自身免代谢的机能，这种机能又与自然界的升降出入有着 疫疾病、慢性乙型肝炎和肿瘤等，确有明显的疗效。相应相谐的关系，中医学把这种理论称为气化学说。 李呆在学术上的另一高标独举是对“伤寒三禁”气化学说在内经对食气和水饮的消化过程有所论 的突破，由此也引发了中国医学史上的河间与易水及，在“七篇大论”中，对气交中气的升降出入也有较 的学术争鸣。东垣治伤寒启自张仲景，师于张元素，深刻的论述。李杲在这些认识的基础上，把脾胃作 后学于朱肱，富于创新意识。他说：“圣人立法，虽布为人体的气化中枢，人体从对食物水液的消化吸收， 方策，其不尽者，可以意求。”因而著伤寒会要和转为各脏腑之气，以及糟粕排泄都属于脾胃气化，其 伤寒治法举要。这两部著作后来失传。在清代汪形式是升降出人。他在脾胃论天地阴阳生杀之理 琥著的伤寒论辨证广注和王好古的此事难知在升降浮沉之间论说道：“盖胃为水谷之海，饮食人 中，还保存他治伤寒的要点，知道他曾创制首治胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身， 伤寒的方剂。汪琥还概括他治伤寒的套路是：“治外乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为 感羌活冲和汤，挟内伤补中益气汤，如外感风寒、内传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”他根据一年 伤元气，是内外两感之证，用混淆补中汤，即补中益中自然气化始于少阳，结合临床治疗经验，发挥素 气汤加藁本、羌活、防风、苍术也。又一法，先以冲和问六节脏象论“十一脏皆取决于胆”之论，指出人 汤发散，后以参?胃什萑恫怪刑兰弥！闭庖彩撬迤舳诘担骸暗撸傺舸荷浩?自标一格，敢于突破宋代以来医界沿习的“伤寒升则万物安，故胆气春生，则余脏从之。”他以此建立 万 方数据 江西中医学院学报 年 月第 卷第期 中医学对脊髓生理功能白 认识探析 何兴伟 （江西中医学院附属医院针灸康复高 南昌） 周茂福 （江西中医学院南昌） 关键词：脊髓；生理功能；脑髓；肾精；督脉 中图分类号： 文献标识码： 早在内经时代，中医学对脊髓疾病的病因 膂络肾。”难经二十八难亦云：“督脉者，起于下极 机、症状表现、治疗方法即有所认识，但因于历史 之俞，并于脊里，上至风府，人属于脑。”宋邵壅在 件的限制，历代医家一直未能对脊髓的解剖结构、 观物外篇中对素问五脏生成篇所载“诸髓者， 理功能进行系统论述，致使中医学对脊髓疾病的 皆属于脑”作了较全面解释：“今视藏象，其脊骨中 识未能形成完整理论体系。为此，笔者不揣冒昧 髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两 结合历代医家对脊髓的解剖结构、生理功能的认 向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相 进行整理探讨，以期对建立系统的脊髓疾病中医 通。”此描述作者虽非医家，但似乎已意识到“脑一脊 疗体系有所裨益。 髓一细络”对五脏系统的主导作用，可惜一直未被医 脊髓与督脉并行于脊柱内。是脑和肾功能联系 家重视。至清代，医家对脊髓与脊柱、督脉之间的关；墼目 桥梁 系有进一步认识，如陈士铎石室秘录谓：“背脊骨豁 早在内经时代，中医学对脊髓的解剖结构 痛乃肾水衰耗，不能上润于脑，则河车之路，干涩而搦 有所认识，但无脊髓这一名称，多以“髓”、“骨髓” 难行，故而作痛。”又沈金鳌杂病源流犀烛谓：“脊缡 之，如素问刺禁论谓：“刺脊间，中髓为伛。”素 痛，督脉病也脊以髓满为正，房欲过度，脊髓空 解精微论篇则谓：“髓者，骨之充也。”素问刺 则痛，宜补肾，宜六味丸背佝偻，年老佝偻皆督 论亦谓：“刺骨无伤髓，髓伤则销铄腑酸体解佛 脉虚而精髓不足之故。”由此可知，脊髓与督脉并行 不去矣。”由此可见，“髓”藏于脊柱骨和骨内。又如 于脊柱骨内，且因督脉上属于脑、下属于肾，故而可 素问骨空论所载：“督脉者其络循阴器合篡 以认为脊髓和督脉共同构成脑与肾功能联系的桥 间绕篡后，别绕臀至少阴，与巨阳中络者合少阴上股 梁。 内廉，贯脊属肾。与太阳起于目内眦，上额交巅上， 脊髓依赖肾精、气血的濡养。并充养脑髓 人络脑。还出别下项，循肩膊内，夹脊抵腰中，入循 内经对脊（骨）髓与脑髓、肾精、气血之间的关 驴移痧移驴护痧驴移驴移移驴舻诊移移驴驴护诊移驴护痧驴驴驴痧移驴驴痧抄痧驴痧痧移妒驴驴移驴驴痧痧 三禁”的例证之一。所谓“三禁”，指“经禁、时禁、病 伤寒会要序，知河间之学与易水之学争。”为这场 禁”。对于伤寒论治，在李杲以前曾有朱肱的夏月伤 学术争鸣定了名目，也为争论的缘起和要蕴提供了 寒可用麻桂；与刘河间弟子马宗素、葛雍等人，反对 线索。两派之争，究其实质，是在辨证论治时恪守自 用温药的争论，刘完素弟子们的河间派，还指斥朱肱 家理论的问题，两派各是其是，各非其非，未分高下， 分证不清，混淆经界，不应当将热证的三阴经证当作 愈辨愈深入，最后，坚持伤寒是热病用寒凉的河间之 阴寒证等。李呆伤寒会要刊行以后，以敢打破经 学成为温病学说的先源，坚持护持脾胃的易水之学 界和夏月伤寒可用温补支持了朱肱，又以“见证得 又延为温补学派，堪为双赢。 药，见药识证，以类相从”的隽言，回应马宗素的“分 八百余年来，李杲的学术广为传播，医德医风为 证不清，混淆经界”的批评.