外二科3月护理查房

外二科病区外二科病区2012年年3月整体护理查房月整体护理查房 床号：69床 姓名：钟涵 性别：女 年龄：2月11天 住院号：1101989 诊断：迟发性维生素K缺乏伴颅内出血 继发性癫痫 维生素缺乏症 是由于维生素缺乏引起的凝血障碍性疾病。本病发生于周内的新生儿称为新生儿出血症，发生于婴儿期者称为迟发性维生素依赖因数缺乏症。临床主要表现为皮肤出血、呕血、便血、穿刺部位长时间出血，常合并颅内出血及肺出血而导致死亡，严重颅内出血常遗留后遗症。本病为新生儿、婴儿期常见疾病，多见于个月以内单纯母乳喂养而母亲不吃蔬菜的小儿。起病急骤，病情严重，容易误诊。病因和影响因素病因和影响因素 1 新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生儿期仅为正常人的30%60% 2 由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内的维生素很少进入胎儿体内。婴儿（尤其是早产儿，小于胎龄儿）肝内维生素储存量低。 3 母乳维生素的质量浓度低，仅为1-15ug/L（牛乳为60ug/L） 4 新生儿肠道菌群尚未充分建立，致使维生素合成不足。 5 出生前孕母接受抗癫痫药、抗凝剂、抗结核药等。 6 婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病。 7 胃肠道感染 8 长期使用抗生素，特别是头孢菌素类临床表现临床表现 一般情况： 发病的男女比率为2.62：1 ，发病高峰年龄4-8周，农村多于城市，母乳喂养儿常合并感染。 神经系统表现： 突发起病，进行性面色苍白，发热或体温不升，四肢冷，呕吐，烦躁不安或尖叫，意识障碍乃至昏迷，呼吸不规则，抽搐，前囟饱满或颅蜂裂开，严重者瞳孔不等大，对光反射减弱或消失，患儿可出现脑疝表现。部分伴有黄疸，眼底检查可见视乳头水肿或动脉痉挛， 视网膜出血。 其他部位出血： 消化道，皮肤或注射，损伤部位出血不止。 诊断主要依据：3个月母乳喂养儿，突发严重贫血且有颅内压增高症状及体征，如伴有针眼出血不止、PT延长、出血时间正常，血小板正常，头颅CT检查证实有颅内出血者均可确诊病情简介 患儿，钟涵，2月11天，因“抽搐一天”入院，于2012年3月14日12：25由儿科转入我科，患儿神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.3 cm,，对光反应均灵敏，测T37.4、P150次分，R32次分，患儿颜面部略显苍白，口唇无明显发绀，卤门张力高，遵医嘱予持续鼻导管内吸氧1升分通畅予静脉泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g 以30mlh为速，泵入通畅，无输液反应，予脑外科护理常规，一级护理，母乳喂养，Q1h测BP,P,R观察神志瞳孔，囟门压力，由主管医生向家属讲解病情后下达病重通知，于13:15予肌注维生素K1 5mg, 于14:00患儿神志呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大等圆，左侧约0.3cm,对光反应迟钝，右侧约0.15 cm,对光反应灵敏，报告医生后予急抽血送检，缓推维生素K1 5 mg，于16:00 患儿神志呈嗜睡状双测瞳孔不等大等圆，左侧约0.3cm，右侧约0.2cm,对光反应均灵敏，囟门压力略高，遵医嘱予输AB型血浆，以20 mlh为速，泵入通畅，于19:05输血完毕，无输血反应，于20:00患儿T38.1，囟门压力略高，于00:35 输AB型悬浮红细胞0.6单位， 以20 mlh为速，泵入通畅，于2012年3月15日04:10患儿全身微抽搐，报告医生嘱观察 于07:35患儿全身微抽搐，报告医生后，予静脉泵入0.9NS15ml+苯巴比妥0.025g，以30mlh为速，泵入通畅，无输液反应，于08:10予急抽血送检，静推维生素K1 10mg，微泵泵入0.9NS100ml+血凝酶1u,以25 mlh为速，泵入通畅，静推呋塞米5mg, 于13:20静推安定1.5mg后，患儿现未在抽搐， 安静休息护理评估 家属代诉：抽搐一天 现病史：患儿因“抽搐一天” 入院，患儿入院查体过程中出 现右侧肢体抽动，无明显双目凝视，口角无抽动，唇周无发绀，无吐沫，神志尚清楚，哭闹如常，予静推安定1.5mg后抽动停止，今由儿科转入我科 既往史：患儿生后体检，偶有苦恼不安，无肝炎接核病史，无食物药物过敏史，无输血史，无手术外伤史，无其他传染病史及接触史 个人史：患儿系G2P1，第一胎系宫外孕终止妊娠，足月剖宫产儿，出生时体重3.0KG，否认窒息史，产伤，抢救史，生后母乳喂养至今，目前生长发育如同龄儿，预防接种按计划进行。 家族史：父母均体健，无慢性病病史及传染病病史，非近亲结婚，否认家族有遗传病史。 心理及社会支持状况：评估患儿系G2P1，家属心理状况对患儿治疗过程的过分担心及相关知识的未知 评估患儿对治疗的耐受力 ： 患儿2月11天，伴颅内出血 辅助检查：头颅CT提示左额，颞，顶，枕硬模下血肿见分层改变，脑组织受压，中线右移约1.2cm, 蛛网膜下腔出血护理诊断 抽搐抽搐与颅内出血有关与颅内出血有关 脑疝脑疝 与颅内出血有关与颅内出血有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与意识障碍有关与意识障碍有关 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与患儿拒奶与患儿拒奶有关有关 体温调节失常体温调节失常与颅内积血有关与颅内积血有关 家长焦虑家长焦虑与患儿病情危重及担心预后与患儿病情危重及担心预后有关有关护理目标护理目标 1 患儿不再抽搐，安静休息患儿不再抽搐，安静休息 2. 患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及患儿未出现脑疝或出现脑疝征象能及时发现和处理时发现和处理 3. 患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生发生 4. 患儿未出现营养失调患儿未出现营养失调 5. 患儿体温正常患儿体温正常 6. 家属增加对疾病相关知识的了解，焦家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解虑情绪得到缓解护理措施护理措施 1 保持患儿安静，治疗护理集中进行 遵医嘱使用镇静剂 脱水剂使用并且要防止液体外渗 2 保持患儿安静，治疗操作集中进行，减少搬动 和刺激 遵医嘱使用镇静剂 遵医嘱使用脱水降颅内压的药物 予止血剂维生素K1使用 吸氧1升分 观察神志、瞳孔、心率、呼吸，囟门压力的变化 3. 抬高头肩部，侧卧位，备吸痰用物于床 旁保持呼吸道通畅必要时禁食禁水 4. 准确记录24小时出入量 遵医嘱予静脉补液,及静脉营养 5.观察体温的变化，测体温q4h 病情许可时多喂水 必要时予退热剂应用 6.向家长介绍相关疾病的知识及转归并介绍 同类病例的预后情况与家长多交流，鼓励家长说出内心感受及困惑，并做解答，指导家长早期康复训练护理评价 患儿抽搐程度减轻，安静休息，与主管医生沟通患儿抽搐程度减轻，安静休息，与主管医生沟通后，转上级医院继续治疗后，转上级医院继续治疗 患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生患儿呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生 患儿营养状况良好患儿营养状况良好 家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到家属增加对疾病相关知识的了解，焦虑情绪得到缓解缓解 健康教育 向家属讲解病因，治疗，及可能出现的并发症，让家属对患儿病情及预后有个恰当的认识，使其认识维生素K缺乏对预防本病的重要意义，多进食富含维生素K的食物，如：新鲜蔬菜，水果，鸡蛋，动物肝脏等，对纯母乳喂养，腹泻，长期应用抗生素的患儿，应常规补充微生素K。