中国体外反搏临床应用专家共识

心血管疾病康复处方一增强型体外反搏应用国际专家共识国际体外反搏学会中国康复医学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会增强型体外反搏（enhancedexternalcounterpulsation,EECP）是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗1992年美国食品药品管理局（FDA）确认EECP可以应用于稳定及不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治疗，2002年又将充血性心力衰竭纳入其适应证。增强型体外反搏（enhancedexternalcounterpulsation,EECP）是一种用于治疗缺血性疾病的无创性辅助循环方法。自20世纪70年代末起即在中国被广泛应用于缺血性心脏病及中风的治疗1992年美国食品药品管理局（FDA）确认EECP可以应用于稳定及不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治疗，2002年又将充血性心力衰竭纳入其适应证。2013年欧洲心脏病学会在稳定性冠心病的诊治指南中纳入EECP疗法（Ha）3。心血管康复是通过综合的干预手段，如药物、运动、营养、教育、心理和生活方式改变等控制心血管危险因素、减轻症状、提高运动耐量和生存质量，从而减少急性心血管事件和心血管相关死亡等。EECP能增加冠状动脉血流，促进冠状动脉侧支循环的形成，提高运动耐量。有学者将EECP称为被动的“运动二17/I1EECP的工作原理EECP治疗的执行部件主要包括三副充气囊套，分别包扎于小腿、大腿及臀部。在心电R波的触发下，气囊自小腿、大腿、臀部自下而上序贯充气，挤压人体下半身的动脉系统，在心脏的舒张期将血流驱回至人体上半身，改善心、脑等重要脏器血流灌注；同时，因静脉系统同步受压，因而右心的静脉回流增加，通过Frank-Starling机制提高心脏的每搏出量和心输出量。在心脏的收缩期，三级气囊则同时排气，使心脏射血的阻力负荷减低4-5。1.1EECP的即时血流动力效应6-7：EECP作用的基本原理与主动脉内球囊反搏（intraaorticballoonpump,IABP）有相似之处,其最大的区别在于EECP可同时挤压双下肢静脉回心血流量增加，提高心输出量，而1ABP的作用部位主要在降主动脉。EECP可产生较高的舒张期增压波，其提高动脉舒张期增压波的幅度为26%157%不等。EECP对动脉收缩压的影响报道不一，可降低收缩压916mmHg（lmmHg=0.133kPa,降幅6.3%11.0%）。在左室射血阻力下降的前提下，EECP可使心输出量增加5%50%（平均25%）。1.2临床疗效8-13：根据已经发表的随机对照试验和国际EECP病人注册研究（IEPR）结果，结合近年来EECP临床应用研究的国内外文献，其临床疗效可归纳为以下几个方面：（1）缓解心绞痛和心功能不全症状，改善心功能级别；（2）定量心肌灌注显像提示缺血灶缩小或消失；（3）延长心绞痛患者的运动时间及运动诱发心肌缺血发作的时间；（4）延长心功能不17全患者的运动时间；（5）减少或消除抗心绞痛药物的使用；（6）改善生活质量。基于上述EECP的临床效应，EECP疗法己经作为一种重要的治疗或辅助治疗手段广泛应用于冠心病心绞痛的治疗。研究证明：约75%80%的顽固性心绞痛患者可通过EECP治疗改善其心绞痛级别，疗效可维持35年1.3EECP的作用机制：EECP治疗除产生前述的即时血流动力学变化之外，还能加快动脉血流速度，提高血管内皮的血流切应力刺激，其长期效果主要是通过作用于血管内皮细胞来实现的，具体表现在16-28：（1）血管张力调节与血管活性物质的释放：包括EECP后冠心病患者循环一氧化氮（N0）水平逐渐升高，内皮素T（ET-1）水平逐渐降低;（2）抑制炎性物质的释放:Casey等21证实，35h的EECP治疗能使循环内的TNF-a和单核细胞趋化蛋白T（MCP-1）水平分别降低了29%和20%,上述改变与患者的临床症状改善相吻合；（3）抑制动脉内膜增殖与动脉粥样硬化损害，其分子机制与下调丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activatedproteinkinase,MARK）家族活性水平的异常增高、抑制NF-kB的过度活化、增强内皮型一氧化氮合酶（eNOS）/NO途径、下调内皮细胞整合素81及缔结组织生长因子（CTGF）基因的表达有关；（4）增加循环内皮祖细胞；（5）改善血流介导的血管舒张功能（FMD）；（6）减轻外周动脉血管的僵硬度，增加血管的顺应性。2患者选择17/3EECP治疗病人的选择在不同国家和地区间有一定差异。在美国，EECP大多应用于难治性心绞痛和心力衰竭的患者。而中国和许多其他国家的治疗适应证和临床应用更为广泛。2.1 适应证：经过美国FDA认证批准的EECP治疗适应证：（1）慢性稳定性/不稳定性心绞痛；（2）急性心肌梗死（梗死后）；（3）心源性休克；（4）充血性心力衰竭。需要强调的是，EECP应用于充血性血性心力衰竭治疗应加强生命体征的监测，且选择已经处于稳定期、纽约心脏病协会（XYHA）心功能分级II级或以下的缺血性心脏病患者。美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）在2002年发布的慢性稳定性心绞痛诊疗指南中以11b级别推荐EECP作为难治性心绞痛患者的替代治疗，在2012年发布的美国心脏病学学院基金会（ACCF）/AHA稳定性缺血性心脏病诊疗指南中，EECP治疗的推荐级别仍为11b级（该指南引用的文献只限于2008年之前的研究）。美国FDA尚未批准EECP用于缺血性脑卒中患者的治疗；但卒中却是中国EECP应用的主要适应证之一，近年来积累了大量的临床数据。2013美国AHA/美国卒中协会（ASA）以Hb级别推荐将EECP作为增加脑血流灌注的治疗手段。2.2 禁忌证：伴有可能干扰EECP设备心电门控功能的心律失常，以及（1）各种出血性疾病或出血倾向；（2）活动性血栓性静脉炎；（3）失代偿性心力衰竭（中心静脉压CVP12mmHg,合并肺水肿）;（4）严重肺动脉高压（平均肺动脉压50mmHg）；（5）严重17/4主动脉瓣关闭不全；（6）下肢深静脉血栓形成；（7）需要外科手术的主动脉瘤；（8）孕妇。2.3 需要慎用EECP的情况：（1）严重下肢动脉阻塞性疾病；（2）血压高于180/llOmmHg的患者，在EECP治疗之前，应将血压控制至140/90mmHg或以下；（3）心动过速的患者，应在EECP治疗之前将心率控制到100次/min以下；（4）应当慎重选择因静脉回流增加可能引发并发症的患者，在EECP治疗期间随时监测心率、血氧饱和度、肺部啰音和呼吸频率等。通过优化反搏参数调整舒张期增压波，有助于降低心脏后负荷，减少由于静脉回流所导致的心室充盈压力增加；（5）严重心脏瓣膜疾病患者接受EECP治疗，如显著的主动脉瓣关闭不全，或严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄，可能导致病人静脉回流增加,从而无法从舒张期增压和降低心脏后负荷中获益。2.4 体外反搏应用的其它注意事项29：（1）年龄问题：EECP治疗没有年龄限制；（2）合并糖尿病的冠心病患者，可以安全有效地接受治疗，并能取得与非糖尿病冠心病患者同样的治疗效果；（3）EECP治疗对不同程度的肥胖患者（BMI30kg/m2）和病态肥胖有同样安全有效的疗效；（4）有破裂风险的腹主动脉瘤（AAA）不能进行EECP治疗，直径超过4.0cm的腹主动脉瘤应在血管外科评估后再行决定是否EECP治疗；（5）心室率控制于50-100次/min的心房颤动患者可以进行EECP治疗；（6）有植入的心脏起搏器和除颤器患者在适当的心电监护操作下也可以获益于EECP,该类患者在EECP治疗中要注意的问题是气囊充气/排气过程中产生的躯体运动，可能导致频率应答17起搏器在EECP治疗过程中触发起搏器介导心动过速。这种情况应关闭频率应答功能。（7）治疗方案：至少75%的患者证实在35次（每次lh）EECP治疗后，可有效减少心绞痛发作时间和提高运动耐量，继续延长治疗1012h可进一步获益；EECP治疗方案应纳入心脏康复计划，以达到最佳的治疗效果（见下文的治疗方案）；（8）重复治疗：初始EECP治疗后2年以内，18%的患者会因心绞痛复发需再次接受一个疗程的EECP治疗，并取得和第一疗程同等的疗效；（9）心房颤动患者，不论节律为何，心室率应控制在50100次/min；由于EECP治疗由心电门控触发，心房颤动患者充排气过程的不规律对部分患者可能造成心理上的不适，其临床疗效不受影响。3EECP治疗的推荐方案根据EECP治疗的效果和作用机制，建议将EECP疗法纳入心脏康复的整体方案。3.1 第一阶段（即住院期康复或I期康复）：住院期康复时间较短,为37d。在出院前和转诊后，需对心血管病患者进行以下健康教育:（1）戒烟及健康生活方式教育；（2）心血管疾病相关的基本知识、风险控制、EECP疗法及运动锻炼的基本原理；（3）心血管疾病危险症状的识别和急救方法。出院前或出院早期（12周）对患者进行全面的心脏康复评估，根据检查结果，对患者可能出现心血管事件的风险进行危险性分层。心力衰竭患者则可做运动心肺功能检测（CPET）或6min步行实验来替代常规的运动平板试验，以此进行危险分层。情况允许时，对心力衰竭患者可尝试在密17/6切监护下给予30min到lh的EECP治疗，如果能够耐受，可次日继续治疗lh,如果仍然能够耐受，则可给予标准EECP疗程，但仍然需密切监护患者的心功能。高危患者，或虽属于中危但其运动耐量低下，运动不适症状明显，或暂时对运动有顾虑的患者，可先进行EECP治疗，待危险等级下降或运动耐量增加时，再进行运动训练。对某些存在运动禁忌的情况，如不稳定性心绞痛、直立性低血压、静息心电图显示严重心肌缺血改变，合并肢体活动障碍如偏瘫，严重的骨关节疾病等情况，可先予以EECP治疗，待情况好转无运动禁忌时再开始运动训练。对合并运动障碍和严重骨关节疾病的患者，可以EECP作为运动训练的替代方式。3.2 第二阶段：本阶段应包括：继续健康教育，生活方式调整和维持，监督下的个体化运动训练及EECP治疗，营养和饮食咨询，心理咨询服务和药物调整。第二阶段的重点在于EECP治疗和运动训练。个人训练计划应该根据患者的危险分层确定。定期进行心率、血压、12导心电图和超声心动图，评估患者的安全和健康状况。第二阶段计划可在心血管事件发生的2周后开始。建议患者应该每周进行35次的EECP治疗和训练。每次治疗包括60minEECP和医务人员监护下的个体化运动训练。一般情况下为510min热身，2030nlin中等强度的有氧运动(60%80%最大摄氧量(V02max)L逐渐增加到60nlin。运动结束应有510min放松。可通过心率、自我疲劳评分和谈话试验来控制运动强度。EECP治疗与运动锻炼结合的方案可参考表lo17/7.疗法己被证实可提高患者的运动耐量。针对低危组、有运EECP疗法可同步进行；针对中危组、运动能力的患者，运动训练与EECP后开始帮助患者增加体疗法被证实在14d动能力较差的患者，EECP335力、精力，同时患者可以在医疗监督下进行运动训练直至完成治疗后运动耐量有所改善后的锻炼。对于高危组患者，可在EECP6h开始运动训练。主要强调本阶段是心脏康复项目的维持阶段，3.3第三阶段：例如在家二级预防药物服用及运动训练。长期维持健康的生活方式、或者社团监督下持续体育锻炼，改善饮食生活习惯，控制危险因素，应与EECP治疗。1周接受2次如高血压。高危组患者应当尽可能1以及中等强度以低危或中危组病人保持联系，确保服药依从性良好，治疗。再次EECP上的有氧运动训练及抗阻训练，必要时可再次接受，保持心脏功能在日常生活，每天lhl5的EECP治疗周期持续20d中处于更佳状态。监测与评价417/8接受EECP和运动训练过程中，每次治疗前后应检测心率、血压，定期检查有无心律失常、心绞痛和呼吸困难等。评估用药与危险因素控制情况。在心脏康复实施的第一阶段，需对整个心血管进行评估和体检，进行危险分层，尤其是运动耐量评估。还应分析EECP治疗的注意事项和根据EECP的禁忌评估相关风险。医生应记录相关的资料，包括诊断和治疗情况、12导联心电图、血压、心率、血氧饱和度，以及血脂谱分析如TC、HDL-C、LDL-C.TG水平等。EECP治疗的机制之一是改善血管内皮功能。运动训练也可以改善内皮功能。建议通过血流介导的肱动脉扩张(FMD)30、脉冲振幅张力测定法(PAT)31、或数字化热量监控追踪32等方法评估血管内皮功能。在心脏康复或EECP治疗前和完成2个项目的第二阶段之后重复测量。5结语总之，EECP作为无创伤性的非运动治疗方式，在保护心脏、提高运动耐量的同时提高了治疗的安全性。同时，EECP治疗通过改善心脏功能以及全身的病理生理环境，使体验过EECP一系列治疗的患者能积极参与运动康复训练，极大地提高了心血管康复的依从性和临床获益。至于如何将EECP有机地与心血管其他康复手段相融合，使两者相得益彰，还有待更多的临床研究去评估和证实。共识专家组名单(排名不分先后)：JohnCKHui,WilliamELawson(theStateUniversityofNewYork,StonyBrook,USA),RichardConti(UniversityofFlorida,USA),GregoryBarsness,(Mayo17/9Clinic,USA)OzlemSoran(UniversityofPittsburgh,USA),AndrewDMichaels(St.JosephHospitalinEureka,California)胡大一(北京大学人民医院)，高炜(北京大学第三医院)，伍贵富，张新霞（广东医学院附属福田医院），董吁钢，杜志民，马虹，梁崎，杨达雅（中山大学附属第一医院），郭兰（广东省人民医院），宁田海（中华医学会心血管分会），陈文华（上海交通大学附属第一人民医院），杨天伦（中南大学湘雅医院），王朝辉（华中科技大学同济医学院附属协和医院），张辉（郑州大学第二附属医院），王红宇（山西医科大学第二医院），安毅（青岛大学医学院心血管病医院），范志清（大庆油田总医院），蔡琳（成都第三人民医院）执笔：伍贵富（中国）、JohnCKHui（USA）参考文献一1SoroffHS,HuiJ,GironF.CurrentstatusofexternalcounterpulsationJ.CriticalCareClin,1986,2:277-295.2ZhengZS,YuLQ,CaiSR,etal.NewsequentialexternalcounterpulsationforthetreatmentofacutemyocardialinfarctionJ.ArtifOrgans.1984,8:470-477.3TaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiologJ.2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease.EuropeanHeartJ,2013,34:2949-3003.4LawsonWE,HuiJCK,ZhengZS,BurgerL,JiangL,Lillis0,SoroffHS,Cohn17/10PF.CanAngiographicFindingsPredictwhichCoronaryPatientswillBenefitfromEnhancedExternalCounterpulsation?AmericanJournalofCardiology.1996,77:1107-1109.5LawsonWE,CohnPF,HuiJCK,BurgerL,GuoT,SoroffH.EnhancedExternalCounterpulsation:U.S.ClinicalResearch.CardiovascularReviewsandReports.1997,18(10):25-29.6JSureshK,SimandlS,LawsonWE,HuiJCK,Lillis0,BurgerL,GuoT,CohnPF.MaximizingtheHemodynamicBenefitofEnhancedExternalCounterpulsation.ClinicalCardiology.1998Sep；21(9):649-653.7JMichaelsAD,TacyT,TeitelD,ShapiroM,GrossmanW.InvasiveLeftVentricularEnergeticsDuringEnhancedExternalCounterpulsation.AmericanJournalofTherapeutics.2009；16:239-246.8AroraRR,ChouTM,JainD,FleishmanB,CrawfordL,McKiernanT,NestoR.TheMulticenterStudyofEnhancedExternalCounterpulsation(MUST-EECP):EffectofEECPonExercise-InducedMyocardialIschemiaandAnginalEpisodes.TheJournaloftheAmericanCollegeofCardiology.1999,33:1833-1840.17/II9jFeldmanAM,SilverAM,FrancisGS,deLameP,ParmleyW.TreatingHeartFailureWithEnhancedExternalCounterpulsation(EECP):DesignoftheProspectiveEvaluationofEECPinHeartFailure(PEECH)Trial.JournalofCardiacFailure.2005,11:240-245.10 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