非对称信息下医疗服务定价机制设计学位论文

硕士学位论文非对称信息下医疗服务定价机制设计 专 业 管理科学与工程 作 者 导 师 马本江 副教授中南大学商学院2013年10月 67 / 64文档可自由编辑打印原 创 性 声 明本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在在论文中作了明确的说明。 作者签名： 日期： 年 月 日关于学位论文使用授权说明本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文。作者签名： 导师签名 日期： 年 月 日摘 要中国现行医疗制度下，本与医生努力水平和技术水平密切相关的处方费用和首期治疗未治愈而二期继续治疗的费用（包括二期主治医生的医疗服务费和处方费用）都是由患者承担的。治疗风险费用客观上是医生内生性风险与患者外生性风险的叠加，完全由患者承担显然是不合理的。本文针对现有医疗制度中的这种不合理性，把患者的治疗分为两个治疗期，从一个包治契约开始，把该包治契约下医生承担的“治疗风险费用”按“保险规则”转移回给患者，然后包治契约的价格减去保费就是医疗服务的价格。本文首先建立对称信息下单阶段医疗服务定价模型，不存在道德风险和逆向选择，医生的技术水平和努力水平都可以被观测到，探讨医生、患者在对称信息条件下的委托代理行为。在没有医生道德风险的情况下，最优医疗服务定价模型可以实现帕累托最优风险分担。其次分医生的努力水平为离散型和连续型两种，分别建立了单阶段医疗服务定价纯道德风险模型，医生的努力水平不能被患者观测到。探讨存在医生道德风险情形下医生、患者的委托代理行为，医生必须承担一定比例的风险，并且返回给患者的保费小于治疗风险费用的期望值。再次，分医生的努力水平为离散型和连续型两种，分别建立了单阶段医疗服务定价纯逆向选择模型，医生的技术水平不能被患者观测到，探讨存在逆向选择情形时医生、患者的委托代理行为，医生必须承担一定比例的风险，并且返回给患者的保费小于治疗风险费用的期望值。医疗服务最优定价关于技术水平严格单调递增。最后，建立了单阶段医疗服务定价混合模型，医生的努力水平和技术水平都不能被患者观测到，探讨医生、患者在同时存在道德风险和逆向选择情况下委托代理行为。医生必须承担一定比例的风险，医生最优定价关于其技术水平严格单调递增。当同时存在道德风险和逆向选择时，对于任何一个技术水平，最优时医生的努力水平严格减少，并且其效用比单独存在道德风险时低。关键词：治疗风险费用，道德风险，逆向选择，委托代理，机制设计ABSTRACTUnder the current medical system in China, the prescription fee and the second phase of treatment fees resulting from initial treatment does not cure that should closely related to the doctor effort level and technical level, (including prescription charges and treatment fees in the second phase) are borne by the patients. Risk cost of treatment objectively is the superposition of endogenous risk of the doctor and exogenous risk of the patient, so it is obviously unreasonable that the risk cost of treatment shall be fully assumed by patients. In view of the irrationality in the existing health care system, we divide patients treatment into two periods. Start from a package treatment contract, risk cost of treatment assumed by the doctor is transferred back to the patient according to insurance regulations, and then the price of a package treatment contract price minus the premium is the price of medical services. Firstly, this paper establishes a one-phase medical services pricing model to study the principal-agent behavior of doctors and patients under symmetric information. There is no moral hazard and adverse selection, the doctors skill level and effort level can be observed. In the absence of doctors moral risk, the optimal medical service pricing model can achieve the Pareto optimal risk sharing.Secondly, the one-phase medical service pricing pure moral hazard models are established to investigate the principal-agent behavior of doctors and patients. There are two situations: the doctor effort level is discrete and continuous type, the doctors level of effort cannot be observed by patients. In the existence of moral risk, the physician must bear a certain proportion of risk, and the premium which doctors return to patients is less than the expectations of risk cost of treatment. Thirdly, the one-phase medical service pricing pure adverse selection models are established to investigate the principal-agent behavior of doctors and patients. There are two situations: the doctors skill level is discrete and continuous type, the doctors skill level cannot be observed by patients. In the existence of adverse selection, the physician must bear a certain proportion of risk, and the premium which doctors return to patients is less than the expectations of risk cost of treatment. The optimal medical pricing of the doctor is a monotone increasing function of his skill level.Finally, the one-phase medical service pricing mixture model is established to investigate the principal-agent behavior of doctors and patients. The doctors skill level and effort level cannot be observed by patients, in the existence of morale hazard and adverse selection, the physician must bear a certain proportion of risk, and the premium which doctors return to patients is less than the expectations of risk cost of treatment. The optimal medical pricing of the doctor is a monotone increasing function of his skill level. For a specific skill level, the optimal effort level of the doctor under both moral hazard and adverse selection are existed is strictly less than optimal effort level under moral hazard is existed, and his utility is also lower.KEY WORDS: Risk cost of treatment, moral hazard, adverse selection, Principal-agent theory, Mechanism Design目 录摘 要IABSTRACTII1 绪论571.1 选题背景和意义571.1.1 选题的背景571.1.2 选题的意义581.2 文献综述591.2.1 国外研究状况591.2.2 国内研究状况631.3 本文的内容与结构661.3.1 研究内容661.3.2 研究结构672 相关理论基础572.1道德风险和逆向选择572.2 委托代理理论582.3 机制设计603 非对称信息下医疗服务定价纯道德风险模型573.1 引言573.2对称信息下的医疗服务定价模型573.2.1 模型变量说明573.2.2 模型建立583.2.3 模型求解与分析603.3只存在医生道德风险情形的医疗服务定价模型613.3.1 医生的努力水平是离散型的情形613.3.2医生的努力水平是连续型的情形643.4本章小结674 非对称信息下医疗服务定价纯逆向选择模型574.1 引言574.2只存在逆向选择、医生技术类型是离散型的医疗服务定价模型574.2.1 模型假设574.2.2 模型建立584.2.3模型求解与分析584.3只存在逆向选择、医生技术类型是连续型的医疗服务定价模型604.3.1 模型假设604.3.2 模型建立614.3.3 模型求解与分析624.4 本章小结645 非对称信息下医疗服务定价混合模型575.1 引言575.2 混合模型575.2.1 模型假设575.2.2 模型建立585.2.3 模型求解与分析595.3 本章小结656 总结与展望576.1 主要结论576.2展望与不足58参考文献60致 谢66攻读学位期间主要研究成果671 绪论1.1 选题背景和意义1.1.1 选题的背景医疗服务与人们的生命健康、生活质量息息相关，规范医疗服务市场的发展对一个国家的经济和社会发展起着重要的作用。世界各国都普遍面临医疗费用不断上涨的问题，各国政府也都在不同程度地对医疗服务价格进行改革，试图降低医疗费用。因为医疗服务价格占医疗费用的比重较大，这也迫使政府加强对医疗服务价格的改革。药单成本本文的药单成本界定为医生在一次诊疗服务中为患者开具的处方所包含的用于治疗的各类药品费用的总和。应当注意药单成本虚高受药品价格和数量两个维度的影响，抑制药价虚高的同时也要防止医生多开药。虚高是群众看病贵的主要原因。引起药单成本虚高的原因有两个：一是药品流通体制的缺陷所造成的虚高的药品价格，二是当前国内各类型医院普遍采取的医师药单收益提成的激励制度，这种激励制度引发的诱导需求造成医生常常多开药、开高价药。虽然国内外学术界早已注意到“看病贵”的问题，目前还没有普遍适用的、可直接套用的医疗制度来解决这个问题。关于降低药单成本，国际上通常的办法是医药分离，即医疗服务供方（或医院）与药品供方（或药品销售商）分开：医院不设门诊药房，只设住院部药房，门诊病人凭医师处方，自主选择社会药店购药，医院通过医疗技术收取医疗服务费用。医药分离消除了药单成本的利益驱动问题，使医生在诊治过程中失去了多开药、开高价药的积极性。医药分业的合理性使得医师不再有药品促销的利益驱动，确保药品的合理、规范使用。必须考虑到严重信息不对称条件下医疗市场两个相关利益方医生、药品供方（生产商或销售商）的激励相容问题，而不是仅仅寄希望于监管和规制。2009年国家发改委发布了改革药品和医疗服务价格形成机制的意见，提出了“到2011年，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解”的近期目标。将“药品价格趋于合理”寄希望于政府的监管，而不是通过市场来调节，引起了社会广泛的关注和质疑。人们担心药品价格和医疗服务价格的形成过度依赖政府（事实上政府的代理人）会导致“医疗服务价格上来了，而药品却没有降下来”的局面。究其原因，是因为国家发改委的文件中并没有提出具体的在经济学逻辑上令人信服的药品和医疗服务价格形成机制。目前，我国医疗机构补偿有财政、医疗服务收费和药品加成三大渠道。如果取消药品加成，那么就客观上要求财政补助政策和医疗服务价格政策作相应调整，以维持医疗机构的正常运转。在取消药品加成后，医疗服务价格体系所面临的迫切问题是如何在不影响现医疗服务机构持续、健康地发展的前提下合理调整医疗服务价格、有效控制医疗费用的不合理增长。医疗服务价格是医疗服务市场的关键因素，我国医疗服务市场存在的大部分问题都与政府缺乏合理科学的定价政策密切相关，同时还缺乏及时的调价政策和医疗服务价格相关管理政策。医疗服务价格不仅影响医疗服务供求双方的经济行为，还决定了医疗费用的高低以及医疗服务的利用程度，解决这些问题需要从多方面入手，关键是要构建与市场经济相适应的科学的、合理的医疗服务定价体，政府己经认识改革医疗服务价格非常重要，但是如何改善和改革现有的医疗服务定价方式和提高医患之间交易的公平、效率等问题都有待于理论方面的进一步研究。1.1.2 选题的意义医疗服务与人们的生命健康、生活质量息息相关，必须要建立科学合理的医疗服务价格体系才能达到优化卫生资源配置、引导患者需求和提高医疗资源使用效率的目标。因此，应该运用博弈论、机制设计理论和信息经济学的相关的知识和理论，并结合医疗服务市场自身的特殊性，研究医疗服务定价问题，探索建立能激励医疗服务供给者控制医疗成本、防范医生道德风险和逆向选择的医疗服务定价理论。医疗卫生机构生存与发展需要合理的医疗服务定价体系，同时也是人民群众健康生活的有利保障。政府可以利用医疗服务价格对医疗服务的结构和总量进行适当地调控，进而优化医疗卫生资源配置，还能有助于理顺医患关系，促进医疗卫生事业健康发展。因此很有必要制定与我国国情相适应的、经济发展相适应和医患双方都满意的医疗服务价格体系。本文针对现有医疗制度中的这种不合理性，把患者的治疗分为两个治疗期，从一个包治契约开始，把该包治契约下医生承担的“治疗风险费用”按“保险规则”转移回给患者，然后包治契约的价格减去保费就是医疗服务的价格。研究表明，这样去定价能够有效避免医生出现道德风险和逆向选择，达到非对称信息条件下的一个次优结果。本文在研究非对称信息下的医患交易机制时，大量的采用了委托代理理论与机制理论中的显示原理相关内容，真正的站在患者的角度设计一组激励相容的医疗服务定价模型，即使在不对称的信息下，医生的努力程度服务和技术类型也能通过他所选择的契约体现出来，能有效的解决非对称信息下医患交易过程中的道德风险和逆向选择问题。因此，在一定意义上本研究丰富服务定价机制设计的理论研究。1.2 文献综述1.2.1 国外研究状况医疗服务定价问题一直被国外学术界所关注，学者们取得了一些研究成果，主要集中在研究医疗服务市场的特殊性、医疗服务市场中存在的道德风险和逆向选择问题、政府规制医疗服务价格是否合理和医疗服务支付制度等方面的研究。阿罗（Arrow，1963）1注意到在医疗市场存在严重的信息不对称，医生是信息优势方，患者是信息劣势方，医生比患者掌握更多的关于疾病的专业知识，来自医疗服务供方的道德风险可能会使患者在就医时承受巨大的治疗风险和治疗效果的不确定性，隐含地指出了医疗市场存在价格扭曲的问题。从霍姆斯特姆（Holmstrom，1985）2对于医生服务产出的分析，也可以看出医疗服务产品存在价格扭曲的问题。因为在理想经济人的假设下医生不愿意花费更多的时间和精力，如何加上监督不力这就可能导致医生的努力不足；而且医生还可能会夸大病情的不确定性从而产生诱导性需求，医生诱使诱为患者多开药、多开高价药、让患者多做检查和服务。针对医生和患者之间存在的严重的信息不对称，霍姆斯特姆在传统医疗制度框架内提出降低医患之间信息不对称的对策：医生主动提供或间接提供信息、医生执照制度、长期的医患关系、患者通过媒体和网络主动了解和掌握相关的医疗信息，以减少消费者的不确定信息。斯蒂格利茨 (Stiglitz，1988)3发现医疗市场区别于一般的商品市场的特殊性是信息高度不对称（见下表1-1），所以导致以下各种不利结果：其一使患者在事前和事后都无法比较判断医疗服务质量；其二是不确定性增加，医生和患者的道德风险更难以控制；其三是医疗市场很难有效竞争，医疗价格居高不下。斯蒂格利茨认为市场失灵是医疗保健市场存在的主要问题，需要政府的合理介入和正确引导，单纯的依靠市场机制问题无法解决医疗市场失灵的问题。表1-1 医疗市场与一般商品市场之间的区别一般商品市场医疗市场有许多卖者医院的的数量有限（除少数大城市外）公司的目标是利润最大化多数医院是非赢利性的商品具有同质性商品具有不同质性买者的信息是充分的信息高度不对称，买者严重缺乏信息消费者直接付款消费者可能只付一部分费用尽管阿罗、霍姆斯特姆和斯蒂格利茨都注意到了医疗市场的特殊性，并且提出导致医疗市场功能紊乱的原因是信息不对称，但他们在探讨解决问题的方法时没有站在一个全局的观点跳出传统的既定的医疗制度，没有把医疗制度看成是外生的，这就注定了他们不能从根本上解决问题，他们的分析与研究只是修补性的工作。继斯蒂格利茨之后，先后有一些学者David（1988）4、Chinn et al（1998）5和Grytten et al（2001）6注意到：医患交易中，由于医生是信息优势方，他们常常比患者拥有更多的医疗知识、更清楚只需要做哪些检查以及用什么药更好，当药单能给医生带来利益的时候，那么在理性假设下他是不会像为自己治病那样为病人诊治疾病的，而是会积极地多开药、多开高价药，从而导致诱导需求。此外，Grytten（2001）、Srensen（1999）7和Richardson（2001）8对医疗服务产品的特殊性及医患交易的困难产生过一定的研究兴趣，但较霍姆斯特姆和斯蒂格利茨等学者的研究并无突破性的进展。McGuire（2005）9研究了医生与患者之间存在的委托代理问题，但是把非对称信息下医生与患者之间的博弈过程描述得相对简单，所以没有能通过模型推理得出帕累托改进的医疗制度。Eisenhauer (2006) 10在道德风险模型中考虑健康状态研究发现病重的病人比病轻的病人可能表现出更大的道德风险，但道德风险发生的比例随着疾病的严重程度呈降低。按效果付费为了提高医疗保健的效率，已经成为提供保健服务中很常见的赔偿因素，Emmert et al（2011）11对有关pay-for-performance（按效果付费）的一百多篇文献进行了回顾，结果发现缺乏能够证明按效果付费的功效的证据，按效果付费的功效不一定能够被证明。因为医生掌握着关于疾病和治疗方面的专业知识,患者医学方面知识的缺乏，所以在大多数情况下,病人往往将医生视为医学权威而遵从医生的决定。并且由于受诸多不确定性的影响,用药是否合理、患者不好的治疗效果是否是因为医生没有努力治疗等具有事后不可验证性。规制者只能通过激励的手段控制医生的道德风险,矫正医疗服务的定价扭曲,而无法通过监督和法律手段做到这一点。为了达到控制医疗费用的目的，各国政府都对医疗服务价格采取了不同程度的规制，公共利益规制理论和特殊利益集团规制理论12关于对于政府对医疗服务价格进行规制是否合理的观点不一致。公共利益规制理论认为医疗服务市场失灵，政府应该保护公众的利益，政府可以利用价格规制等一系列政策纠正医疗市场存在的偏差，政府对医疗服务价格进行规制是合理的13,14，会提高社会福利。利益集团规制理论主张政府应该放宽甚至取消规制，认为价格规制限制了医院之间的竞争。在具体规制措施方面，研究者们注意到，由于传统医疗服务件件彼此异质的特殊性，使其价格和质量都是不可控变量，理论上很难直接实施价格和质量的控制。基于上述原因，学者们帮助政府提出的了多种其实质是防范医疗服务供方道德风险的间接规制机制，比如美国医疗领域的费率规制15，规定医疗机构所收取的最高价格，还有美国1983年开始在医疗照顾计划的住院服务中实行的按病种预付制16,17等，取得了一定成效，但不能从根本上解决医疗费用不断攀升的问题。继Stiglitz（1988）之后，很多学者认为形成良好医疗服务价格机制的前提是切断医生与药品销售的利益瓜葛。事实上，即便存在成熟医药市场行为规范体系的国家采取“医药分离”模式也很难完全杜绝医药合谋、欺诈等行为（Schwartz，1989；Wazana，2000；Sheldon，2001）18-20。药厂（或药品销售商）常常通过对医师提供间接经济帮助如举办宴会、发放礼物、提供旅游或开会机会等手段进行非法促销，政府很难进行有效监督（Moynihan，2003）21。Chren（1994）22研究认为，医生接受药厂促销礼品数量与医生处方决策（用药量）正相关。Dieperink（2001）23的研究表明，药业促销严重影响医生的处方决定：药业对医生促销成本占总支出的四分之一，这些费用则添加在药品价格里面。Blumenthal（2004）24对29实证研究发现显示医生的处方决定受与药厂关系的影响。大量理论研究指出,与按成本付费相比较，预付费制能给医疗服务供给者正确的激励，如McGuire（1986）25认为预付费系统不会给需求方带来财政上的风险，应该作为限制医疗费用的首选。Shleifer（1985）26等认为预付制能有效地能降低医院的成本。但后来也有一些经济学家提出异议，发现预付制的不足之处，Ellis（1986）27怀疑仅单独使用预付制不一定就使得医生与患者的偏好发生改变，认为医生并不是病人的完美代理人，如果联合使用按成本收费和预付制效果会更好。后来一些学者（Allen, 1991；Pope, 1989；Hodgkin, 1994；Rogerson, 1994）28-31研究了预付制是如何克服医疗服务的成本与质量之间潜在矛盾的问题。Ma（1994）32比较了按成本赔付及预付制下两种情形，分析了这两种情况下的医疗产业的成本和质量效应。Ma采用委托代理理论中的多任务委托代理的方法，将医生看做有能力提高质量、降低成本等各个方向上努力绩效的代理人，如果医院无法拒绝治疗成本高的病人，优化的预付费制能激励医院降低成本和提高治疗治疗，而如果按成本支付医院就没有动力降低成本；如果医院能拒绝那些治疗成本高的病人,把按成本赔付和预付制混合的某一项线形赔付规则可以达到最优。Ma、McGuire（1997）33描述了患者和医生的投入都不可被观察的情况下设计如何最优的保险和支付方式，由患者控制就诊次数和医生控制努力程度共同产生了医疗服务，医生选择相应的努力水平,患者在观察到医生的努力水平之后决定是否购买、购买的数量，再由医生、患者要求保险公司履行保险合同。Park（2007）34认为按工资预算支付和按病人数量支付能够较好的控制医疗成本，但无助于提供医疗服务效率，而按诊断相关组支和按服务项目付费能提供高服务质量，如果不能进行严格的预算和引入激励的竞争就不能较好地降低成本。预付制实际上是针对整个医院来说的，仍然遗留医生个体服务价格定价问题，尚需要对医生个体提高努力水平和技术水平的激励。并且可能会导致医院为了降低成本对病人进行选择，拒收一些重症病人（Ellis、McGuire, 1990）35。出于提高医疗效率、抑制医疗费用的目的，Ma比较了按人头付费和按服务项目付费制度，按人头付费则会出现医生将拒绝治疗成本高的患者；如果将预付制和按成本补偿混合使用能达到控制成本和提高医疗服务质量的双重目的。然而，Chalkley、Malcomson（1998）36认为医生的仁慈程度决定混合偿付机制是否有效，一个医生的仁慈程度可以理解为患者的利益在该医生自身的效用函数中所占的比重。如果医生的效用函数没有完全纳入患者的利益，那么成本补偿将是没有效率的。Jack（2005）37患者和政府无法直接获医生仁慈程度的私人信息，所以患者或者政府需要设计一种满足医生和患者的参与约束和激励相容约束的定价机制。以上学者们讨论的是医保公司与医疗服务供方（医院）之间费用支付问题，这种支付是医院的一类“集体”定价，这种集体定价与前文所提“预付制”类似，不过是把具体治疗某种服务的定价由医疗服务购方转移至医院内部，或者说是由市场定价转换为由权威定价，在信息结构上是一个Pareto改进 因为医院内部管理部门获得信息的成本远低于外部市场的医疗购买方。医疗支付方式在影响医疗服务价格方面具有决定性因素，其核心就在于激励，有需求和供给双方的激励问题。道德风险是需求方激励问题的主要问题，共同保险或共同支付是解决方法之一。医疗服务供给方激励的问题主要是支付结构可以影响医疗服务的数量和质量，其核心就在于医疗服务供应方的成本共担，即提供者和支付者风险共担医疗费用。Newhouse(1996)38指出供给方费用共担的四个优点。很多理论文献认为，最优的支付体系是混合了一定水平的供给方和需求方成本共担，这一具体方式的选择则由医生和患者所处的制度环境决定。Hsieh、Eggleston（2004）39针对具体的医疗支付方式，比较了不同的医疗支付方式对医疗服务价格和供需双方的激励和约束的影响。Lpez、Puigjunoy（1999）40从医生所承担成本风险变化角度分析了按病种预付制，Cutler、Zeckhauser（2000）41认为医生对病人按按服务项目付费会导致较高的诱导性需求，增加医生的收入。Kolb 、Lichy和Newhouse（2002）42也指出按服务项目收费支付，医生可能提供过度的医疗服务和不足。Docteur、Oxley（2003）43认为混合支付模式可以有效促进医疗质量，并在低风险下控制成本。Robinson（2001）44指出医疗支付激励存在一定局限，即针对复杂的系统基本支付方式过于简单，并且它们还必须一定程度上依赖非价格机制。国外学者主要运用契约理论、委托代理理论、机制设计理论来分析研究医生、医院、患者之间的关系和行为，很多文献是关于支付方式、支付制度的研究，然而到现在仍未就医疗市场中各个参与主体之间的委托代理模型达成一致(Chone,2006)45。1.2.2 国内研究状况目前直接价格控制是我国政府控制药价的主要手段之一（梁雪峰，2006）46。虽然政府实行价格管制的药品约占到全部药品种类的20%，但是由于政府掌握的关于医药市场的知识常常比相关高价药品受益方（药品生产企业、医药代表、医生等）少得多，直接进行价格控制的作用并不明显。在我国药品生产企业常常通过更换药名、更换包装、贿赂官员等手段规避政府对价格的直接控制，导致“药品价格越降，百姓购药开支越高”的奇怪现象。我国的“药品集中招标采购”同样并未很好地解决药品高价问题。其原因可能有二：其一是“药品集中招标采购”中的“合谋”问题本身就使之南辕北辙，被“异化”（王岳，朱明蕾，2007）47，而由医生处方垄断权产生的“退出效应” 指在提成比例相同的情况下，由于利润的驱动医生更倾向于在处方中用高价药，人为地使低价药不正常地退出医疗市场的现象。和“死标效应”指在集中招标采购中，招标只决定哪些药品可通过招标途径进入这一地区的医院，并不强制医院必须进这些药品。在具体运作中，虽然药品报价越低，中标可能性越大，但药品中标价越低，它进入医院市场的难度大。越人事实上，许多事例已表明，中标价过低的药品基本无法进入医院市场。这现象在业内被称为“死标”。（梁雪峰，2006）更使“药品集中招标采购”流于形式，无法有效抑制药价；其二是药品招标采购机制的实质是作为代理人的政府委托一个代理机构进行药品招标采购，目标是引起另一些代理人销售商的充分竞争，但由于最终的药品交易剩余享有权（委托权）是为医疗市场上众多患者所分享，就如小股东没有积极性监督、约束企业经理一样，患者们没有积极性去努力监督、关心药品的价格 事实上，这些患者是陷入了“囚徒的困境”。，其结果常常可能是所有代理人合谋共同欺诈委托人（患者）作为市场均衡而出现。早些时候，在我国卫生部确定的全国8个省(自治区、直辖市)的医药分离试点中，并末出现成功的案例（陈钊等，2008）48。信息不对称条件下简单的“医药分离”只是形式上的医药分离，难以真正切断医生与药品销售利益关系，不成功也不足为怪。在我国，由于医院的主要收入来源于市场筹资，而不是财政拨款；市场筹资的主要来源又是药品销售收入，而不是医疗服务收入（陈钊等，2008）。医院如果生存下去，必须在销售药品方面想办法。这种现实决定政府降低药价的种种努力虽然短期内有效，但是过段时间药品价格又会很快地通过另外一种途径涨起来（蔡江南，2007）49。尹旭红(1999)50认为现行的医疗服务价格低于医生的医疗技术服务价值。段光锋(2007)51也认为我国医疗技术劳务价格定价与技术劳务价格价值严重背离，医疗技术劳务价格定价严重偏低。孟庆跃、郑振玉(2003)52认为我国现行的医疗服务价格政策是导致医疗服务价格出现扭曲的重要原因。通过实证分析表明我国医疗由于政策性价格扭曲的存在导致了我国医疗收费价格体制定价不合理，因而有必要对政策的实施进行干预。侯振刚、蒋承(2004)53研究了医患之间的信息不对称对医患双方行为的影响，医生追求自身利益最大化，所以这种信息不对称在不同的约束条件下会导致医生的行为不同。医生常利用所具有的专业优势和处方权对病人施加影响，从而导致诱导性需求，诱导性需求是医生道德风险的表现形式之一，产生的后果是造成看病贵、社会医疗资源浪费。干春晖（2007）54研究了处于垄断竞争市场的医疗服务市场中的来自医疗服务供方的诱导需求及其大小的决定因素，并考虑到病人的不完美信息对诱导需求的影响，提出了解决诱导需求的办法是改变医生的收入结构。周良荣（2007）55在国外研究的基础上，分析了医生诱导需求问题在国内医疗市场的存在性，并进行了实证，通过建立模型证明了诱导性需求阻碍了医疗价格的下降。后来一些学者56,57 从我国现行的卫生管理体制等方面分析了我国医疗市场诱导需求产生的原因，但却没能提出涉及医疗服务领域所涉及到的主体患者、 医生、保险公司和政府之间的一种激励约束相容的制度体系。归总这些研究文献,它们都分析医疗资源市场存在信息不对称、医疗资源市场存在垄断，强调政府或者相关部门要建立科学的药品政府定价体系等,并未提出具有开创性的解决机制。弓宪文（2004）56对非对称信息下对医生与患者之间的博弈进行分析，提出建立医疗公示制度和加强医患沟来缓解医生患者之间信息不对称，遗憾的是弓宪文没有考虑医生治疗结果的不确定性。李忠民，尹海员（2007）57指出在医生和患者两者利益函数相冲突的情况下，如果患者认为自身病情轻，但医生认为患者病情重，那么医疗服务交易可能无法达成。吴建文等（2006）58认为严重的医患之间信息不对称造成药价虚高。其实，这种说法不完全正确，医疗费用虚高和药价虚高不是一回事，因为即使药价不虚高，医生可以通过多开药、让患者多做仪器检查或化验导致医疗费用虚高。李军山等（2007）59指出医疗市场的道德风险有两方面原因，一方面是来自患者的道德风险，一方面来自医生的道德风险。纵向一体化的管理式医疗和成本分担制可以规避上述道德风险。因为上述两种方法都是假定其他外部条件不变进行的单方面局部均衡分析，所以其得出结论解决实际问题的效果并不理想。实际上，医疗保险市场除了存在来自医生和患者两方的道德风险，还有医生的逆向选择，还关系到到保险公司、政府的利益，所以要形成系统性的约束机制和激励相容机制，才能有效解决医疗服务市场的效率损失。理论上已经证明，联合运用供、需两方规避策略，能取得更好。李文中（2008）60认为由于医生的逆向选择，医疗服务市场的均衡结果是低医疗服务质量、低价格水平，但是可以通过信号传递区分医院医疗服务质量的好坏。政府应该制定出科学、合理的医院等级评价体系，逐渐放开医疗服务定价权限，发挥价格的市场发现功能。不同偿付机制会对医生行为的影响不同，王苏生等（2009）61建立一个双重目标委托代理模型，比较分析了按服务项目付费机制和预付机制，结果表明按服务项目付费收费必然导致过度使用医疗资源；如果医生不以营利为目的预付制才有效性。佟珺等（2010）62认为我国对医疗支出的价格规制不仅对控制医疗费用的上涨没有起到作用，反而可能产生更大的医疗支出。高静、于荣保（2010）63归纳和总结了成本加成定价法、目标收益定价法、损益平衡定价法和病种费率定价法四类以成本为基础的医疗服务定价方法。邹俐爱等（2013）64 充分考虑中国的国情，并在实证研究和项目成本测算体系建立的基础上，提出了2012 版医疗服务项目定价模型，试图通过引入地区差异系数、医院级别差异系数和医生劳务价值测量方法创新等方法提高模型的科学性和适用性。为了矫正医疗服务定价扭曲，有学者开始讨论医保一体化问题。张亚东（2007）65认为，基于交易成本学理论的医疗服务体系纵向一体化策略，让医疗服务和医疗保险合并，可以有效地控制医疗费用盒交易成本。张亚东的着眼点在于解决医院和保险公司之间严重的委托代理问题，是为了防范医生过度服务的道德风险。由于医生总是能够把不好的治疗结果归结为客观不确定性造成的，这种简单的纵向一体化无法解决医疗服务不足问题，因为此时少开药、尽量避免产生大宗治疗费用是“医保一体化”组织的利益所在。马本江（2007，2011）66,67注意到简单的医保一体化可能会带来的一个问题是医生提供的医疗服务不足，基于企业交易费用理论得出医疗服务、医疗保险和因病伤残保险一体的“新医保一体化”，促使药单成本和医生赔付给病人的因病伤残成本内部化，进而防范医生的道德风险。各种形式的“医保一体化”倡导者们主要认为“医保一体化”可以有效控制来自医疗服务供方（医生和医院）的道德风险，减少医疗服务供方与买方之间的代理成本。一个有趣的问题是，既然“医保一体化”可以有效防止医疗服务供方的道德风险，为什么在各国医改实践中却很罕见？原因可能是医院边界的扩大所带来管理成本的追加并不小于传统医疗制度代理成本的节约，因此实践中很少采纳医保一体化的组织模式。事实上，医保一体化本质上不过是一种医疗服务定价权的转移把医生个体门诊服务由外部市场定价转换成由“医保一体化”企业的权威定价，仍然存在医生个体提高努力水平与技术水平的激励问题。我国对于医疗服务定价方面的研究还处在起步阶段，关注点都在医疗体制改革的方向、医疗服务市场规制研究、医疗服务定价的影响因素等宏观层面上，涉及医生和病人的委托一代理关系的微观层面的模型研究较少，严格的模型分析却并不多见。1.3 本文的内容与结构1.3.1 研究内容本文是基于保险理论、机制设计理论、委托代理理论等设计事前非对称信息下的单阶段医疗服务定价模型，分只存在道德风险、只存在逆向选择和同时存在道德风险和逆向选择三种情形设计最优契约；（1）相关研究综述。首先系统的梳理与分析了国内外医疗服务定价的相关文献，回顾了信息经济学中的道德风险和逆向选择、委托代理理论和机制设计理论，这些理论贯穿全文，是医疗服务定价模型设计的理论基础，分别分析了只存在道德风险、只存在逆向选择和同时存在道德风险和逆向选择三种情形。（2）非对称信息下医疗服务定价纯道德风险模型设计。只存在道德风险情形下，医生的努力水平是私人信息，分医生的努力水平为离散型和连续型两种，分别建立单阶段医疗服务定价纯道德模型，研究表明在存在医生关于努力水平的道德风险时，即使在在散客情形，医生也必须承担一定的风险。当前我国全部由患者承担治疗风险费用情形存在激励的扭曲，可能会导致医生偷懒行为。（3）非对称信息下医疗服务定价纯逆向选择模型设计。只存在逆向选择情形下，医生的技术水平是私人信息，分医生的技术水平为离散型和连续型两种，分别建立单阶段医疗服务定价纯逆向选择模型，模型确定的最优定价机制满足医生医疗服务的最终价格是其技术水平的严格增函数，而其承担的治疗风险费用比例也是其技术水平的增函数。在本文模型确定的最优定价机制下，较高的价格一定对应较高的技术水平，价格是技术的显示信号。（4） 非对称信息下医疗服务定价混合模型设计。同时存在道德风险和逆向选择情况下，医生的努力水平和技术水平都是私人信息，在单阶段只存在道德风险情形下医疗服务定价模型和单阶段只存在于逆向选择情形下医疗服务定价模型的基础上建立同时存在道德风险和逆向选择情况下单阶段医疗服务定价模型。当同时存在道德风险和逆向选择时，对于任何一个技术类型的医生，医生的努力水平严格减少，并且其效用比单独存在道德风险时低。（5）最后，结论与展望。对全文的主要结论进行概括性总结，提出本文研究的不足之处及进一步深入研究的方向。1.3.2 研究结构就本文讨论的医疗服务定价问题，论文共分为六章，结构安排上遵循“提出问题分析问题解决问题”的基本思路。本文的研究框架如图1-1：绪论：研究背景，研究意义和文献综述相关理论基础非对称信息下医疗服务定价混合模型设计非对称信息下医疗服务定价纯道德风险模型设计医疗服务定价模型设计非对称信息下医疗服务定价纯逆向选择模型设计避免道德风险避免道德风险和逆向选择避免逆向选择模型求解与分析模型求解与分析模型求解与分析结论与展望图1-1第一章绪论。对本文的研究背景及问题的提出进行简单的分析，概述了前人对于医疗服务定价问题的研究，明确了本文所要研究的问题，对本文的研究内容和意义进行简单的介绍。第二章相关理论基础。对本为所运用到的一些基本理论进行概述，简单的介绍了道德风险和逆向选择、机制设计理论和委托代理理论，。第三、四、五章是论文的主体部分，第三章是在只存在道德风险情况下分医生的努力水平为离散型和连续型两种建立了单阶段医疗服务定价纯道德风险模型。第四章是在只存在逆向选择情况下分医生的技术水平为离散型和连续型两种分别建立了单阶段医疗服务定价纯逆向选择模型。第五章是在同时存在道德风险和逆向选择情况下建立了单阶段医疗服务定价混合模型。第六章结论与展望。对全文工作进行总结，并对本文提出展望。2 相关理论基础2.1道德风险和逆向选择信息经济学研究的两大重要问题是道德风险问题和逆向选择问题，按照不对称信息发生的时间先后，道德风险是指信息不对称发生在事后，逆向选择是指信息不对称发生在事前。由于较高的工作努力水平和技术水平主要体现在医生诊断准确、用药合理、治愈率高，因此有效率的医疗服务定价应表现为较高的工作努力水平和技术水平获得高价格高收益，以激励医生们在提高努力水平和技术水平。国内现有医疗服务的定价扭曲主要体现在“以药养医”，任何类型的医生都可以通过卖药提成获得高收入，无法有效激励医生提高努力水平和技术水平。长此以往，医疗服务行业内医生的平均技术水平和努力水平都可能会下降，并发来自医疗服务供方的道德风险和逆向选择。道德风险来源于信息经济学中对保险市场的研究，在保险公司与被保险人签订合同之后，投保人天生的自利行为和后生的机会主义动机，加上投保人的事后防范努力和行为不能被保险公司观测，而造成了道德风险问题。本来人们通过疾病预防来影响发病率，由于购买了社会医疗保险，人们往往减少了对疾病预防的投入。这种道德风险产生于发病前，称之为事前道德风险。事前道德风险增加了疾病发生的概率，造成医疗资源的浪费。患者的过度消费则属于事后道德风险；从医疗服务供方角度，主要表现为医生的诱导性需求，还包括医院拒收某些病人、治疗不足等。当代理人采取委托人无法观测和监督的隐藏行为或不作为时，委托人利益遭受损失或代理人收益增加。在医疗保险公司和医疗机构的交易中存在的道德风险是：在后付制度的基础上，医疗机构因为自身的信息优势使得过度治疗（如不需要住院时住院、不需要做某项高费用仪器检查时让患者去做检查、多开药、开高价药等），没有医疗保险的患者在面对过度服务时会有所抵触，但有医疗保险的患者不但不抵触还会可能会主动要求多开药等，即来医疗服务需求方的道德风险。逆向选择来自于阿克洛夫68（1970）对旧车市场的研究。质量不好的产品把质量好的产品驱逐出市场就是做逆向选择。逆向选择是指市场交易处于信息优势的一方利用多于处于信息劣势的一方的信息使自己受益而对方受损时，于是价格发生扭曲，供求平方发生改变、市场交易难以顺利进行，市场交易效率降低。医生和患者是一种典型的委托代理关系，由于在个人理想的假设前提下，患者和医生追求的目标不一致，而且在信息不对称的条件下，帕累托最优资源配置无法达到。而患者和医生之间的专业知识差距、信息差距造成高效率医生可能会仿效成低效率的医生，以获得更多的信息租金，这类隐匿信息的问题就属于逆向选择问题。信息甄别是解决逆向选择问题的一种方法，医生的技术类型是他自己的私人信息，患者无法知道，但是患者虽不知道每个代理人的具体类型，却知道医生技术类型的分布，因而患者领先行动，根据医生技术类型的类型分布、参与约束和激励相容约束，并向医生提供多个契约，医生则根据自身的技术类型，选择适合他自己类型的契约,从而可以从医生选择的契约看出医生的技术类型。基于信息经济学的理论，信息甄别模型均衡存在的可能性需要验证，如果存在那么分离均衡是信息甄别模型中唯一可能存在的均衡结果，即不同类型的代理人会选择适合他们自己的契约，而且在满足单交叉分离条件的情况下，该模型均衡存在，分离均衡是其唯一的均衡结果，即有且仅有一个契约序列满足博弈双方的理性要求。我国至今尚未建立完善的医疗服务定价市场机制，如何避免医疗服务定价中来自医疗服务供方的道德风险和逆向选择问题，是个十分有意义的研究内容。2.2 委托代理理论委托代理理论的基础是非对称信息博弈，按非对称信息的时间来划分，道德风险模型是研究事后发生的信息不对称问题，逆向选择模型是研究事前发生的信息不对称问题。代理人受委托人的委托获得一定的决策权从事一项活动，就产生了委托代理问题。在委托代理关系中，代理人是具有私人信息的信息优势的一方，即机制设计的接受者；委托人是具有信息劣势的一方，委托人是机制设计者。当前理论界甚至把一切由于信息不对称而产生的市场问题都归结为委托代理问题。 从本质上上，委托代理关系是一种经济利益关系，在个人理性的假设前提下委托人和代理人都追求自身利益的最大化，两者的利益有冲突。委托代理理论主要研究如何在非信息对称下和委托人和代理人有利益冲突条件下设计最优契约，此时满足参与约束条件与激励相容约束条件的最优契约比对称条件下的契约次优（详见“张维迎，2004”）69。故而委托代理理论的主要任务之一是分析并解决信息不对称市场条件下的道德风险和逆向选择问题。委托代理模型有三种，第一种是最初的状态空间化模型；第二种是比较标准化的分布函数的参数化方法；第三种是一般化分布方法，这是个比较抽象的方法，我们能从中得到简化模型。委托代理模型用以表述在信息不对称条件下委托人通过观测到结果推测代理人的行为，并对代理人进行奖惩，使得代理人选择对委托人有利的行为。委托人不能完全观测到代理人的私人信息，所以只能综合自己观测到的结果、信息和一些外界的随机条件和条件假设来设计契约。其一种简化形式的模型是：是代理人任何维度的决策向量即代理人所选择的行为，是代理人所有可选择的行动的组合，是委托人的效用函数，是代理人的效用函数，是代理人的保留效用，和代表对应概率分布函数和概率密度函数，分别表示可观测的结果和“产出”，是代理人的努力成本。 为代理人参与约束，代理人接受该机制所获得的效用要不低于代理人的保留效用。为代理人的激励相容约束。如果假定有且仅有产出是可以被观测到的变量，即，则上述模型可简化为： 从委托代理理论的模型可以看出，在信息不对称情况下，代理人会因为自身利益的驱使下谋取私利，该理论是寻求一个不对称信息下委托人的次优的交易契约。上面的基础模型是委托代理关系是单阶段的静态模型，当委托代理关系是对单阶段的模型进行深化，就形成了多阶段重复博弈的动态模型