精神活性物质中枢神经兴奋剂所致障碍诊疗规范2020版

精神活性物质中枢神经兴奋剂所致障碍诊疗规范中枢神经兴奋剂是一类可以兴奋人类中枢神经系统的药物，中枢兴奋剂的滥用近年来有逐年加剧的趋势。中枢兴奋剂包括自然产生的植物生物碱，如可卡因、麻黄碱及人工合成物，如苯丙胺、甲基苯丙胺、甲卡西酮及合成卡西酮等。本节主要涉及我国常见的苯丙胺类兴奋剂所致障碍。、临床表现中枢神经兴奋剂所致障碍（disorder due to stimulants）临床常见急性中毒、依赖、戒断症状及中枢神经兴奋剂所致精神病性障碍。（一）急性中毒由于过量使用这类药物所致，中毒初期表现明显的欣快、情绪不稳、激越、失眠、易激惹等类轻躁狂样症状；随着药量继续增加，可出现幻觉、妄想、注意力涣散、持续言语、刻板动作，此状态患者极具暴力倾向。严重者可出现明显的意识障碍，表现为遣妄状态。同时可出现血压升高、头痛、恶心、呕吐、瞳孔扩大、心律失常、惊厥、循环衰竭、出血或凝血功能障碍、昏迷，甚至死亡。（二）依赖反复、持续使用兴奋剂后，使用者出现对中枢神经兴奋剂的躯体和精神依赖。个体尽管明白使用中枢神经兴奋剂带来明显问题，但还在继续使用，并成为生活优先活动，停止或减少使用剂量的时候出现心理或躯体的不适症状，因此呈现强迫性觅药行为。此症状至少持续12个月，或者每天使用连续1个月即可诊断为依赖。（三）戒断通常在反复、长时间或者高剂量使用后，停止或者骤然减少使用剂量出现特殊的、令人痛苦的一系列心理和生理症状。常见症状包括烦躁不安、睡眠问题、疲劳、焦虑或抑郁情绪、精神运动迟滞等。通常发生在停止或减少使用药物后4 4剧至1无 持续时间一般为12周。（四）所致精神病性障碍中枢神经兴奋剂所致精神病性障碍（Stimulant-induced psychotic disorder）是长期或大量使用中枢神经兴奋剂后可能导致类似偏执型精神分裂症的症状，常见的症状包括生动鲜明的幻听、幻视，并有被害妄想、关系妄想言语紊乱、行为紊乱或紧张等，患者在精神症状的影响下可出现明显的兴奋、激越、冲动、攻击行为。大多数患者经过治疗10天内症状会逐渐消失，持续时间大多不超过16个月，如症状持续时间超过6个月，应该考虑共病可能。二、诊断与评估诊断步骤包括全面的病史采集，重点是中枢神经兴奋剂的使用时间、使用剂量，有无其他成瘾物质合并使用等，使用者的心理渴求强度以及使用后的临床表现，详尽的体格检查及精神检查，明确中枢神经兴奋剂的使用史和临床表现的相关性，同时结合辅助检查结果综合分析。辅助检查包括中枢神经兴奋剂的定量、定性检测，各项生理指标及神经影像学检测，以明确使用兴奋剂的类型、严重程度以及目前躯体健康状况。三、治疗中枢神经兴奋剂所致障碍治疗是一个长期的、综合的、系统的治疗，在此仅介绍药物治疗，心理治疗见本章第九节。（一）急性中毒对于中枢神经兴奋剂中毒的患者应严密监测生命体征，建立静脉通道，保持呼吸道畅通，维持电解质平衡，在使用药物后4小时之内可以通过催吐或促排泄减少吸收，没有严重并发症的情况下可酸化尿液，对于兴奋躁动明显者可给予氟哌唳醇510 mg肌内注射，出现惊厥时可给与地西泮10 mg肌内注射，同时及时处理并发症。（二）依赖目前尝试很多药物治疗中枢神经兴奋剂依赖，但是未发现具有稳定疗效的药物，所以目前尚无有效治疗药物。（三）戒断症状一般而言，中枢神经兴奋剂戒断症状较轻，不需要特殊药物治疗。在戒断期，患者若出现明显的抑郁、焦虑时，可考虑使用抗抑郁药物。如口服5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀20-40 mg/d.或帕罗西汀2040mg/d、或舍曲林50150ing/d；也可使用去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，如文拉法辛75150 mg/d；对于伴有失眠患者，建议使用去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂，如米氮平15-30 mg/d 口服；若使用三环类抗抑郁药，如米帕明（丙咪嗪），则从小剂量25 mg/d 口服用起,逐渐增加到100150 mg/d 口服。对于失眠较严重的患者短期内使用地西泮对症治疗。（四）精神病性障碍根据患者精神病性症状的严重程度以及护理的合作程度选择肌内注射或者口服给药的模式。对于不合作患者，可选择肌内抗精神病药物，如氟哌唳醇、齐拉西酮等，必要时24小时内每68小时重复1次，出现肌张力障碍可以注射东苣碧碱0. 3 mg来对抗。口服给药优先考虑使用第二代抗精神病药，如利培酮、帕利哌酮、咚硫平、奥氮平等。个体化，从小剂量开始逐渐加至治疗剂量，待幻觉、妄想症状消失后可以逐渐停止使用。对于多次复发，且有明显的行为紊乱、幻觉、妄想的患者，可考虑延长抗精神病药物治疗时间，如在监测不良反应的基础上，使用抗精神病药物长效制剂，以控制复吸所导致的精神病性症状、行为紊乱等。