护理毕业论文 高位截瘫患者的呼吸道护理

黑龙江省自学考试护理学专业本科毕业生毕业论文黑龙江省自学考试护理学专业专升本毕业论文题 目：高位截瘫患者的呼吸道护理学 科：骨科护理学考 号：考生姓名：指导教师：哈尔滨医科大学成人教育学院暨继续教育学院2011年9月25日13目 录1、中文摘要 2、文献综述 3、正文 4、参考文献 5、个人简历 中文摘要目的：评估高位截瘫患者的呼吸道护理对改善脊髓损伤患者的呼吸状况，预防和减少呼吸系统并发症的作用；探讨呼吸功能训练对改善高位截瘫患者肺功能的意义。方法：对67例患者采取人工气道的建立、氧疗的护理、正确有效地排痰、抗感染的治疗、呼吸功能训练及出院后指导等护理措施。结果：1例高位截瘫患者因呼吸衰竭死亡，余66例患者住院期间均未发生呼吸系统并发症，平均住院天数为16天。结论：科学的呼吸道护理及早的呼吸功能训练，使病员呼吸状况明显好转，有效地预防和减少了呼吸系统的并发症，改善了病员的肺功能，提高了病员的生存率。关键词：高位截瘫；呼吸道护理；肺功能；呼吸功能训练文献综述脊髓损伤（spinai cord injury,SCI）是一种较常见的严重致残的病变，国外有资料【1】占残疾患者的3.3%，年发病率在美国为3032/百万，另有20/百万在入院前死亡。我国80年代至90年代初的统计北京市为6.7/百万，上海市为13.7/百万，国内外发病率都有增加的趋势。以往SCI近期及远期死亡率极高。由于早期急救，对并发症的处理、护理及康复医疗的进步，死亡率已大为降低。第一次世界大战美军2324名SCI伤员1年内死亡率高达90%，第二次世界大战美军5743例SCI伤员至1958年的总死亡率降至13.9%。美国国家SCI数据库（NSCID）资料伤后10年生存率不完全截瘫为91.8%、完全性截瘫为90.9%、不完全四肢瘫为86.2%、完全性四肢瘫为78.2%，而非SCI人口为98%。据DeVivo【2】1992年分析1973-1984年发生的9135例存活至少24小时的患者，其12年存活率与相对存活率（即占非SCI人口存活率的），大部分患者存活率已达一般人口的以上，而老年完年性四肢瘫患者的死亡率仍很高。又据whiteneeck【3】于1991年报道832例15-55岁发病存活1年以上的SCI患者，伤后10、20、30、40年时的存活率依次为85%、71%、53%及35%，平均存活31.65年。后期死亡主要由于并发症。两种最主要的致死并发症为压疮并发败血症及尿路感染，其次为呼吸系统及心脏并发症。Bellamy等【4】对一组1年内死亡的高位脊髓伤患者进行尸检研究显示，40%的患者是死于伤后呼吸系统并发症。因此对高位截瘫损伤患者进行呼吸道护理并呼吸功能训练，改善肺功能，预防和减少肺部并发症是十分必要的。在20世纪50年代，颈脊髓损伤的死亡率几乎达到100%，随着对呼吸生理认识的进展，护理技术的提高和呼吸机的不断革新，使生存率逐渐提高。颈脊髓损伤后肋间肌完全麻痹，因此患者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。Ramsay【5】观察到截瘫病人，进行呼吸锻炼者，肺活量增加12-16%，不锻炼者不增加。脊髓损伤对呼吸功能的影响，在四支瘫其坐位及站位FVC降低至正常量的30-50%，在仰卧位则改善到正常量的50-70%，而正常人从站立到仰卧，其FVC减少6-7%，因此应尽早开始呼吸功能训练。我科于2006年12月以来对67例高位截瘫患者进行入院时呼吸功能评价，住院期间及出院时的呼吸功能评价，采取针对性的护理措施，建立高位截瘫患者护理档案，长期跟踪监测显示科学的呼吸道护理及及早的呼吸功能训练提高了患者的生存率。高位截瘫患者呼吸道护理高位截瘫顾名思义，是指横贯性病变发生在脊髓较高水平位上，医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横贯性病变引起的截瘫称为高位截瘫【1】。高位截瘫患者伤后均存在不同程度不同肺功能障碍，并可引起多种呼吸系统并发症【2】。而呼吸系统并发症是造成患者早期死亡的主要原因之一。因此对高位截瘫患者进行呼吸道护理并呼吸功能训练，改善肺功能，预防和减少肺部并发症是十分必要的。我科自2006年12月以来，对高位截瘫患者加强了呼吸道护理并呼吸功能训练，效果良好。1.临床资料自2006年12月至2008年12月，我科共收治67例高位截瘫患者。其中58例外伤如车祸，高处坠落原则导致的截瘫患者，这些外伤因素的患者中又有13例患者是颈3、4骨折颈脊髓损伤的患者。34例是颈5、6骨折、颈6、7骨折脱位、颈脊髓损伤的患者、11例胸2、3骨折，脊髓损伤患者。余9例是原因复杂的颈脊髓病变引起，男性患者57例，女性10例，最大年龄76岁，最小28岁，除1例患者在入院后第二天死亡，余6例患者均出院，平均住院天数16天。2.呼吸道护理2.1人工气道的建立在脊髓休克期内，C3以上脊髓损伤患者的膈肌、肋间肌均发生瘫痪，需立即建立人工气道，给予机械通气。建立人工气道可通过口、鼻气管插管或气管切开3种方式。口、鼻气管插管用于紧急处理或短期插管。对以下3类情况应用呼吸机辅助呼吸：（1）C3及以上脊髓损伤致呼吸肌麻痹，不能维持最低有效通气；（2）呼吸心跳骤停，心肺复苏后脑复苏不成功，患者处于昏迷状态；（3）C4以下脊髓损伤后合并肺水肿、肺部感染使呼吸功能障碍进一步恶化，或因脊髓损伤后充血水肿，使麻痹平面上升到C3以上。通过呼吸机辅助增加肺通气量，改善换气功能，纠正通气灌流比失调，提高血氧饱和度。当患者需持久的机械通气时需做气管切开。C4及C4以下脊髓损伤患者，膈肌功能良好，如果无呼吸系统并发症存在，依靠膈肌运动维持呼吸，可满足安静状态下人体活动对氧的需要；如果有胸部复合伤如肋骨骨折、血气胸等，或出现气道内分泌物堵塞，继发肺部感染、高热等情况，仍需要切开气管，给予辅助通气。气管切开可以减少呼吸道死腔，及时吸出呼吸道分泌物。行气管切开的指征：（1）上颈椎损伤；（2）出现呼吸衰竭者；（3）呼吸道感染痰液不易咳出者；（4）已有窒息者。2.2氧疗的护理入院后持续给氧，浓度25%-29%为宜。临床常规用蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，每日更换1次。王彦平等【6】经实验室和临床试验提出用0.1-0.5洗必泰溶液作为氧气湿化液代替蒸馏水和生理盐水，3-4天更换1次，既能有效抑制细菌生长，预防院内感染，又延长了更换时间，而且对患者安全无害。胡孝敏等【7】用复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究结果同样论证上述观点，更换时间可延长至7天。氧疗期间，护士要随时观察疗效，做好鼻腔护理，两侧鼻腔轮流使用，防止损伤鼻黏膜。2.3无创血氧饱和度监测【8】即用脉搏血氧定量法测定氧饱和度（SpO2），如发现SPO2下降首先检查传感器是否松动，当其低于90%，即抽取动脉血监测血气，并增大氧流量。SPO2的监测，避免了以往给患者进行氧疗时仅根据临床症状来调整氧流量的盲目性，真正做到合理有效地给氧。同时，密切观察呼吸频率、深度、节律，如果出现呼吸频率减慢，小于10-12/min，呼吸表浅，通气量减少等缺氧表现时，应尽早气管切开。对于C4水平以上的损伤，多主张入院后即在颅骨牵引下做气管切开，必要时使用呼吸机支持呼吸，维持SPO290%。2.4正确有效地排痰2.4.1体位引流有规律地定时翻身对于防止分泌物滞留在肺正肺下垂部位有重要作用，即使微小的体位改变也不仅使患者感到舒服而且能防止分泌物潴留。在保持脊柱稳定和患者能承受的条件下，选用仰卧位、侧卧和俯卧位，伴有头部抬高或降低，通过重力作用将特殊肺段中的分泌物引流出来。2.4.2胸部物理治疗患者入院后如生命体征平稳，即应每2-3小时翻身、叩背1次。翻身时，宜缓慢进行，翻身前先吸净口、鼻腔分泌物，可防止因误吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎缩及肺不张，使痰液引流通畅。拍背时，随时观察面色、呼吸等情况。方法：将五指并拢，手掌背部隆成空心状态，利用腕关节用力，由下至上，自边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱患者深呼吸，通过叩击震动患者背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。如无禁忌证，这些方法应结合体位引流而反复使用。2.4.3指导患者进行有效地咳嗽排痰嘱患者深呼吸，呼吸约2/3时咳嗽，重复数次，对无力咳出痰液的患者先用右手食指和中指按压总气管（相当于天突穴），以刺激气管引起咳嗽，或用双手压迫患者的下胸部与上腹部，嘱患者用力咳嗽，以加强膈肌反弹的力量，排痰效果较好。2.4.4掌握吸痰时机及方法确保患者呼吸道通畅。当患者咳嗽无力或因咳嗽反射减弱或消失，通过上述方法仍不能有效排痰，应给予及时吸痰。方法：将吸引管徐徐插入口或鼻腔，待吸引管达到一定深度向上提取时，方可缓慢转动吸引，遇有分泌物处宜稍停留，防止将其痰液推下，由于解剖上的特定关系，吸引管常可深至右支气管中。在吸痰时注意监测心率、心律、血压和血氧饱和度，如果患者出现心动过缓、早搏、血压下降，则须停止操作。吸引前应加大吸氧浓度，压力一般在300-400mmHg，用多孔透明硅胶软管，在15秒内准确吸出痰液，以减少支气管黏膜损伤，吸痰管每次更换一根，以防污染。2.5充分湿化气道2.5.1超声雾化吸入法采用超声雾化吸入使药液随深而慢的吸气沉降于终末支气管及肺泡，起到局部治疗的作用。雾化液配置：生理盐水20ml+糜蛋白酶4000单位+庆大霉素8万单位+地塞米松5mg，3-4次/日，气管切开患者痰液黏稠时，可根据需要气管内给药。2.5.2氧气的湿化与温化患者长时间吸入常规湿化的氧气，易出现气道干燥，痰液变稠，阻塞气道，将氧气加温40-60湿化，患者吸入后达到湿化气道、稀释痰液的目的。2.5.3补充水分鼓动患者少量多次饮水，并给予静脉补液，以增加体内水分，防止气道干燥及痰液黏稠加重肺部感染。2.6抗感染治疗严密观察患者的体温变化，定期对患者进行痰培养，如有致病菌应进行药物敏感试验，根据结果选择合适的抗生素治疗。3.呼吸功能训练3.1训练前心理护理由于患者严重伤残，患者情绪悲观，对疾病、治疗缺乏信心因此护士应满怀同情且积极乐观与患者交流，凭借娴熟的护理技能使患者产生信任感，树立战胜疾病的信心。3.2助咳技术助咳是清洁气道、促进胸廓运动的有效方法。助咳的常用手法是：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部加压。这个动作应当和患者用力呼气相协调。有些患者咳嗽时将自己的手放在剑突下快速向内、向上加压，这个快速的加压力量促使患者腹肌收缩，从而增加咳嗽力量。助咳技术可与雾化吸入和负压吸引配合使用。3.3膈肌锻炼教给患者一些特殊呼吸方式以保证所有可利用的呼吸肌都得均衡使用，使肺的各部分都得到适当的通气。呼吸锻练应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最初当患者试图保持良好的膈肌活动度时，给患者上腹部增加一定的重量（如放置沙袋等），每次训练15分钟。在训练中卧床患者可在其上腹部放置0.5-1Kg沙袋，坐位患者可系弹力腰围来增加腹部压力，这样虽然会使吸气时的阻力增加，但会有助于锻练膈肌。也可以在呼气时增加残余气体的排出。但也应注意沙袋的重量逐渐增加，最多不要超过2Kg，以免导致膈肌疲劳。3.4腹式呼吸训练根据患者情况取仰卧位或半卧位、坐位，由护士协助患者将以手放在上腹部（剑突下）感觉横膈和腹部的活动，另一支手放在胸部，感觉上胸及辅助呼吸肌的活动。经鼻腔缓慢尽力吸气，同时向上隆起腹部使胸廓运动保持最小。鼓励病员屏气1-2s。呼气时由护士协助患者用腹肌和受手同时下压腹腔，增加残余气体的排出。每呼吸10次为一组，每日训练4-5组。3.6呼吸功能训练中的注意事项（1）呼吸功能训练的时间应选在伤后1-4周或5-8周，肺功能改善显著。伤后超过8周行功能锻练的效果欠佳。（2）患者早期由于交感神经调节失衡，患者多表现腹胀，从而使吸气是阻力增加，因此在呼吸功能训练前协助患者排便保持肠道通畅。另外呼吸功能训练应选在餐前或进餐2h后进行。（3）护理人员在协助患者进行训练时力量不宜过大，以免造成脊神经损伤。4.出院后的呼吸道的护理由于条件限制，大部分患者康复及护理工作在家庭中进行，健康教育、出院指导非常重要。特别是家属的心理素质、护理知识对患者的康复有很大的影响。（1）指导患者家属掌握呼吸道护理的要点，呼吸功能训练的方法及技巧。（2）患者居住环境清洁舒适，通风良好，温度和湿度适宜。（3）患者禁止吸烟。（4）患者多饮水，多吃水果，饮食营养丰富，多吃粗纤维食物。（5）患者注意保暧，在流感季节应实施保护性隔离，如患肺炎应立即就诊，抗炎治疗。5.效果评价本组病例中患者35例，通过测量训练前、后的肺活量（VC）、最大通气量（MVV）比较显示其呼吸功能训练后肺功能中的VC、MVV指标与呼吸功能训练前相比均有一定程度提高。67例患者中1例住院期间出现呼吸衰竭死亡，余66例患者均出院，平均住院天数为16天。住院期间无一例患者出现呼吸道感染。结果显示科学有效的呼吸道护理使患者住院时间缩短，预防和减少了呼吸系统的并发症，降低了患者的死亡率。6.讨论6.1引起呼吸道功能改变的因素（1）延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限及肺不张；可引起副交感神经功能活跃使支气管壁分泌物增多，肺内血管扩张、充血和支气管平滑肌收缩，致使通气功能减弱。（2）颈脊髓损伤患者由于卧床进食易导致误吸，加之咳嗽、吞咽反射较差，呼吸道分泌物不易排出，易患坠积性肺炎。（3）持续低流量吸氧，使患者气道干燥；使用利尿剂脱水，加之患者饮水少致使痰黏稠难以咳出，易发生气道阻塞，致呼吸困难。（4）高位脊髓损伤患者因意外事故引起过激的心理反应，导致交感神经兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，大量血液转移到肺循环，肺血容量急剧增加，肺的顺应性降低，呼吸困难加重，痰液不易排出。（5）伤后一般在一周内发生呼吸道感染，吸烟者更是提前发生。其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。6.2 C5以上脊髓损伤患者呼吸功能训练的意义维持人体呼吸功能的四组主要肌群、膈肌、胸壁肌群，C5以上脊髓损伤患者有三组均为瘫痪状态，而对活动不足的组织采取活动度训练是康复的一个基本原则，将这种训练用于C5以上损伤患者的肺和呼吸肌更为重要【9】。因此，对于C5以上患者实施呼吸功能训练是维持有效呼吸功能、预防肺部并发症的有效方法，将呼吸功能训练作为早期康复护理的重要内容是十分必要和安全可行的。脊髓损伤严重地威胁了患者的生命健康，而呼吸衰竭与呼吸道感染又是颈脊髓损伤的重要致死原因。通过临床护理实践观察到护理人员熟练的掌握呼吸道功能改变的因素，有针对地采取预防措施，科学的实施呼吸道护理操作，提高了患者的生存率。通过早期积极的呼吸功能训练使患者的肺功能提高，呼吸困难等不适症状明显减轻，自我感觉舒适程度及活动耐力增加。参考文献1. 张青莲，脊髓损伤后康复护理进展。中华护理杂志，2003，38（9）：721-723。陆裕朴，胥稍汀，脊柱脊髓损伤的预防及治疗原则。实用骨科学第二版，1991.12：66322. 郑红云，赵超男，夏艳萍等。颈髓损伤康复中呼吸功能训练效果分析。中国脊柱杂志，2007.12（12）：8933. 王彦平，赵成梅，于学洁。洗泌泰溶液用于氧气湿化液的研究。护士进修杂志，1997，12（7）：7-8。4. 胡孝敏，易秀英，邓鹏。复方硼砂溶液作为氧气湿化液的研究。中华护理杂志，1999，34（2）：77-79。5. 樊英诚，译。经皮氧分压及氧饱和度测定。国外医学护理学分册，1996，15（1）：39。6. 刘秀。颈椎骨折合并脊髓损伤患者呼吸道的护理体会J四川省卫生管理干部学院学报，2007，（02）7. 刘金凤。颈脊髓损伤致呼吸功能障碍的护理对策J齐鲁护理杂志，2005，（13）8. 张青莲。脊髓损伤后康复护理进展。中华护理杂志，2003，38（9）：721-7239. 林成凤，刘淑琼。脊髓损伤的康复护理。实用医技杂志，2003，10（1）：54-55