对目前农村大病医疗统筹保险的研究医学专业

对目前农村大病医疗统筹保险的研究摘 要随着改革开放的深入，以及农村医疗体制的改革，使农村医疗保险取得了显著的成就。近年来广东珠三角地区农村医疗保险的参保率进一步提升，覆盖农村居民的医疗保障体系基本建立，但是农村大病医疗统筹保险的发展缓慢，影响农村医疗保险的发展。本文以农村大病医疗统筹保险的相关理论为依据，以广东珠三角为典型案例进行研究，以期了解农村大病统筹保险存在的问题并提出相应对策。本文对我国农村以及珠海地区农村大病医疗统筹保险现状进行分析，深入论述珠海地区农村大病医疗统筹保险存在问题、原因，然后对印度、新加坡等国医疗制度进行分析，借鉴他们大病医疗统筹保险的经验，提出完善珠三角农村大病医疗统筹的对策，从政府责任、机制、管理、保障范围、监管、保障措施等方面提出完善对策，希望政府、社会与农村居民共同努力，共同推动农村大病医疗统筹保险的发展。关键词：农村 大病医疗统筹 研究 对策对目前农村大病医疗统筹保险的研究1 绪论1.1 选题背景随着我国经济的快速发展，以及国家对新农村经济发展的大力支持，农民的收入不断提升，农村医疗保障范围不断扩大，农村医疗保障体系开始完善。2008年全国新型农村合作医疗参合率91.5%，2011年参合率上升到97%以上1。但是随着人口老龄化时代的来临，以及物价的不断上涨，大病成为农村居民生活保障的主要威胁之一。对于普通的农村家庭来说，头疼感冒等中小疾病家庭都可以承担，但是当遇到大病，对于一般的农村家庭都是致命的打击。农村医疗保险制度引起社会的广泛关注。2002年10月，中共中心、国务院下发了中共中心、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发2002)13号)，明确了国家财政对农村合作医疗和医疗救助的支持政策，明确提出了以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，指出要建立基本覆盖农村居民的战略目标。党的十八大报告指出：“要坚持预防为主、以农村为重点，按照保基本、强基层、建机制要求，推动医疗制度的改革。要健全全民医保体系，建立重特大疾病保障和救助机制”。我国是一个农业大国，农村人口在全国人口数量中占很大比重，随着经济的快速发展，农村的医疗保障制度直接关系着农民的生活品质。近年来国家对农村医疗事业的支持力度不断增大，但是目前农村大病医疗统筹保险的实施还处于探索阶段，健全的农村医疗保障体系是农村社会健康发展的稳定器，各地按照中央部署积极采取行动，不断完善农村医疗保险制度。广东省近年来也开始将尝试改革农村医疗保障制度，尤其是珠海地区开始探索对农民的大病保障体系。1.2 选题目的与意义我国是一个拥有13亿人口的大国，农村人口占到全国总人口56%，农民的医疗保障关系着农民的生活稳定，关系着农村社会的稳定。目前我国已进入老龄化社会，随着退休人员每年增长，养老保险与医疗保险等社会保障基金承受越来越大的压力，农村大病医疗统筹保险的进程缓慢。农村医疗保障体系的建立是一个长期而复杂的过程，由于我国经济发展水平相对落后，人均可支配收入低，为全面医疗保障的建立带来了很大的困难。随着老龄化的到来，加之老年人患各种大病的机率增加，农村建立大病医疗统筹保险显得更为迫切与必要。虽然现在很多地方开始尝试建立农村大病医疗统筹保险，但是由于经验、财力，以及农民的认识不足，相应的医疗保障体系还不完善，还不能覆盖所有农民，大病统筹保险的作用还没有体现出来。目前我国老龄人口中60周岁以上老年人口已经达到1.53亿，其中农村超过1亿，农村家庭结构也开始发生变化，农村大部分年轻人外出打工，家庭养老因子女数量减少、家庭小型化而弱化，1980年到2000年，农村平均家庭规模由5.54人减少到3.65人，这都会使家庭养老的功能弱化。农村子女在很大程度上没有能力给父母养老，更不用说为父母交纳大病医疗。党的十七大报告指出：“统筹城乡发展，推进社会主义新农村建设。”近年来，随着改革开放的不断深入，农民面临的市场风险、生活风险日益加大，但我国农村社会保障制度建设却长期滞后。良好的医疗保障是国家稳定发展的前提，农民是社会的弱势群体，由于收入少，相应的医疗保障体系还不完善，在抵抗大病的时候他们的能力承受力差，一些有大病的家庭往往无力面对，生活成为地狱。农民的健康关系着农村发展的进程，大病医疗体系关系着农民的生活品质，只有建立完善的农村居民医疗保障体系，才能为新农村的发展提供基础保障。本文通过研究目前农村大病医疗统筹保险的现状，以广东省珠三角地区为典型案例进行研究，以期促进我国农村大病医疗统筹保险的健康发展，促进和谐社会的构建，是具有现实意义的研究课题。1.3 研究对象和研究方法农民的生活品质与健康水平关系着农村的稳定与发展，近年来，国家开始关注农村大病医疗，开始在农村全面推行以“大病保障，互助共济”为目标的新农合制度，现在农村大病医疗保障取得了一定的成效。但是由于新农合筹资水平低、报销比例设计不合理等原因，只能在很小的程度上缓解农民大病的医疗负担，使得农村大病患者依然无法解决沉重的医疗负担，影响了新农合制度的进一步发展。本文将以目前农村大病医疗统筹保险为研究对象，以广东珠三角地区农村大病医疗统筹保险作为典型案例进行研究，以期更深入了解农村大病医疗统筹保险的现状。本文的研究方法主要有案例研究法、文献研究法、比较研究法、社会调查与访谈法。1.3.1 案例研究法在研究过程中，以广东珠三角地区农村大病医疗统筹保险作为典型案例进行研究，还会选取其他地方的一些大病医疗统筹的案例进行研究，进一步论证本文的论点。1.3.2 文献研究法通过图书馆、网络以及各类学校网站，寻找国内外关于农村大病医疗统筹保险的最新书籍、论文、会议资料等文献，对各类资料进行整理与归纳，在研究国内外现状以及对策部分会主要使用此种研究方法。1.3.3 比较研究法在研究过程中，会将不同地区大病统筹保险与珠三角地区的进行比较，从而找出珠三角地区大病医疗统筹的优劣，为进一步完善医疗保障体系提供依据。1.3.4社会调查与访谈法在本课题研究的过程中，会到广东珠三角地区进行调研，参与社会实践，将理论与实际进行紧密结合。在问卷调查时，为了解广东珠三角农村大病医疗统筹保险运行情况，笔者对珠三角不同的县与乡镇进行调查，在调查中共发放问卷150份，收回问卷145份，其中有效问卷140份，有效回收率为93.33%。笔者还随机访谈了5位人力资源和社会保障厅相关部门及各级农保组织机构工作人员，为研究农村大病医疗提供了第一手资料。1.4 研究内容和框架结构农村医疗保障体系的建立引起社会的广泛关注，本文主要从五个方面对农村大病医疗统筹保险进行研究：第一部分是绪论，从选题背景、选题目的意义、研究内容与框架、研究对象与方法、论文的创新点进行论述。第二部门是相关概念与文献综述，从大病与大病统筹的定义、大病医疗保障制度、国内外研究现状进行论述。第三部分是珠三角地区农村大病医疗统筹保险现状，从现状、存在问题、原因进行分析。第四部分是各国大病医疗案例分析，对印度、新加坡等国医疗制度进行分析。第五部分是完善珠海区农村大病医疗统筹的对策，从政府责任、机制、管理、保障范围、监管、保障措施等方面提出完善对策，从而顺利得出本文的结论。相关理论与研究综述绪 论论文研究背景与意义国内外研究现状研究内容与方法珠三角农村大病医疗统筹保险现状（存在的问题及原因）各国大病医疗案例分析完善珠海区农村大病医疗统筹的对策总结与展望图 1.1 论文框架图1.5 论文创新点随着我国经济的快速发展，农村医疗保险体系的建立，尤其是农村大病医疗统筹的建立关系着农村的稳定与发展。本文通过对我国以及广东珠三角目前农村大病统筹保险的现状进行分析，指出其大病统筹存在的问题与原因，并借鉴印度农村医疗保障的相关经验，提出我国珠三角农村大病医疗统筹的对策，为全国农村医疗统筹保险的发展提供有力的依据。本文将从农村大病统筹保险的政府责任、机制、社会宣传等方面进行分析，这将是本文的创新之处。2 相关概念与文献综述2.1 大病与大病统筹的定义大病是在社会医疗保险制度建立以后逐步形成的兼具医保政策、临床疾病分类、医疗费用内涵的专用新名词。目前对大病还没有统一的定义，国际上认为大病是“灾难性卫生支出”。 有学者认为大病是在诊断和治疗上被认为是重症的疾病，需要支付费用很大2。也有学者认为大病是指家庭发生了灾难性卫生支出，有学者认为大病是指医疗支付超过统筹基金支付最高限额（当地社会年平均工资的四倍）以上的疾病3。经过研究本文认为大病是指治疗周期长、所需药品较贵，费用较高，需要患者长期服药治疗的疾病。大病治疗费用至少会超过家庭可支配收入的40%，为家庭带来严重的经济负担。大病统筹是我国医疗保险的模式之一，由于我国各地经济发展水平不相同，各地的大病统筹制度也不尽相同，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹，各地大病统筹保险都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定。起付线以下的患者承担，起付线上的由保险机构承担。2.2 风险理论风险理论认为，人的生命中充满着各种不可预知的风险，但是要转嫁风险就需要付出一定的成本。每个人都希望转移风险，但是当成本过高时，人们往往会选择自己承受不可预知的风险，通过提升自己的能力来应对风险。对于我国农村居民来说，他们的收入不高，既要养老，又要保证保障日常生活，他们一般没有多余的费用用来购买大病保险。在现代社会风险越来越多，人们应对风险主要会依靠自己，如通过个人储蓄或购买商业保险等途径实现风险转移4。但是在现实生活中，由于人民不可能看到很久以后自己将会遇到的各种疾病风险，加之人们的收入不稳定的问题，往往会导致一些人们的自我保障不足。当人们无法承担一些重大疾病的生活负担时，就需要政府发挥作用，为人们的医疗保险需求提供最有效最安全的保障方式。目前我国农村主要以家庭保障为主，随着老龄化社会的来临，农民收入增长缓慢，城乡差距不断扩大等因素的影响，将会使我国农民医疗自我保障能力严重不足，因此政府要发挥积极的作用，不断促进我国农村大病统筹医疗保险的完善。2.3 国内外研究现状2.3.1 国外研究现状2002 年WHO 提出灾难性卫生支出，并提出“40%”的界定标准，随后引起很多学者对大病医疗的研究。Kawabata K（2002）等人提出政府要大力保护家庭，使家庭能避免灾难性卫生支出，从而阻止各类家庭因病致贫。Supon Limwattananon（2006）等人利用泰国家庭调查的数据分析了卫生支付方式对灾难性卫生支出的影响，倡导建立全事的卫生支付方式，缓解家庭大病支付的经济负担5。Owen ODonnell等人借助亚洲已研究的证据，对卫生保健制度下的灾难性卫生支出进行解释，并指出其对一个家庭的危害与负面影响，呼吁政府给予支持；Ranson MK（2006）和Narayanan者Devadasan（2007）等人经过研究发现随着社区的快速发展，对于家庭的灾难性支出，应该建立以社区为主的医疗保障制度，这将有利地缓解灾难性卫生支出的发生6。国际上许可等人应用59个国家的家庭调查数据，分析相关的灾难性卫生支出变量，来探索不同国家的灾难性支出，研究表明在一些转型期国家和部分拉丁美洲国家的灾难性支出的比例最高。在发达国家，发生大病卫生支出的家庭比例超过0.5%的仅有葡萄牙、希腊、瑞士和美国的一些国家。在发展中国家，大病卫生支出家庭的发生率有10个国家高于3%。可见发展中国家大病医疗保障体系还很不完善，大病医疗统筹远远低于发达国家7。随着年龄的增长，人体的器官开始退化，因此老年人成为大病疾病的主要人群。最近的许多国家内部研究表明财政灾难更容易发生在一些家庭，尤其是一些拥有65岁以上老年人的家庭更容易发生大病。这一研究为国家进行大病医疗统筹的制度提供了一些依据，在大病医疗制订的时候更要保护高风险人群。2.3.2 国内研究现状大病对一个家庭的影响是巨大的，大部分农村家庭都会因大病而陷入贫困，甚至使家庭陷入绝境。邹珺（2005）等人对河南省某市16个发生大额医疗费用的家庭进行调查，结果显示，2003年大病户的总支出与家庭总收入相抵后，有50%的家庭收不抵支，有12.5%的家庭总收入小于医疗支出；仅有25%的家庭2003年家庭总收入可支付最全家一年的大额医疗费用。可知，大病对家庭经济与家人精神的影响民巨大的，经过大病的家庭几乎没有任何积蓄，甚至还拥有很高的债务。在调查中93.8%的大病户当前生活感觉“比较艰难”和“非常艰难”8。应晓华（2007）等人通过入户调查的方法，对低收入人群中高费用病例的经济负担进行调查，研究表明，在2051 户贫困家庭中, 月医药支出大于总支出30%的大病支出家庭占家庭总数的26.7%，平均月自付医药费为1414元，占家庭平均月支出的70%9。可见，医疗费用在家庭支出占很大比重，尤其是大病的医疗支出更是占据家庭总支出的大部分。辽宁省大连市部分县市区的调查显示，患有重大疾病如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症)、障碍性贫血和白血病、精神病等8 种大病的家庭，90%以上陷入贫困，其中患白血病、尿毒症等疾病的患者家庭100%陷入贫困10。大家对家庭的影响如此之大，如何有效地缓解大病的负面压力，减轻家庭的负担，使家庭不因大病而陷入贫困。常文虎（2005）等人利用灾难性卫生支出对我国大病医疗统筹制度的效果进行分析。通过研究他们发现，大病医疗统筹制度在缓解农民因大病住院致贫、返贫方面具有一定的效果。认为如果建立完善的大病医疗统筹将能在很大程度上缓解农民灾难性卫生支出负担11。赵郁馨、朱敏等人（2004），均应用了 WHO 的界定标准，分析大病支出发生率和对家庭的影响程度，根据不同经济水平的家庭状况进行分析。通过研究发现主要影响因素，并提出提高卫生筹资公平程度，通过科学的管理有效地降低大病的卫生支出12。2.3.3 研究述评通过对国内外关于大病医疗的研究可以发现，不同的国家都会结合自身的经济、社会与财政状况进行大病医疗制度的制订。从各国的发展可以看出，政府在大病医疗保障制度的建立中发挥着主要的作用，国外很早就开始注重大病医疗保障，相关的投入也很多，制度相对完善。我国由于经济发展水平相对落后，一直以来很注重城镇居民的医疗保障体系，近年来才开始关注农村医疗保障的建立，对农村大病医疗统筹保险的建立还在探索中。尽管已经有一些文献对我国大病统筹进行研究，但是研究范围还很窄，研究还不够深入，尤其是对广东珠三角地区农村大病医疗统筹的研究几乎是空白。因此，本文将对目前我国农村医疗统筹保险进行研究，对广东珠三角地区农村大病医疗统筹进行分析，并与其他地区进行比较，从而发现广东珠三角地区农村大病医疗统筹存在的问题，为其提出相应的对策，从而有效地减轻农民的医疗负担。3 广东珠三角农村大病医疗统筹保险现状3.1 现状分析3.1.1 全国农村大病医疗统筹的现状我国医改实施已经有四年多，中国特色医保制度体系建设取得了显著的成就，但是大病保障仍然是我国医疗保险最薄弱的地方。开展与完善城乡居民大病保险，进一步推动医疗体制的改革是我国医疗事业发展的重要方向。城乡居民大病保险的设计是一项复杂的工作，政策性很强，各地有不同的实施办法。近年来，各地的大病保险模式不断发生变化。2002年，党中央、国务院做出了进一步加强农村卫生工作的决定，首次明确逐步建立新型农村合作医疗制度。2003 年，国务院办公厅转发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，指出新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度13。新农合的参保对象为全体农村居民，每人每年的缴费标准与政府补助均不应低于10元，集体适当扶持。新型农村合作医疗基金是针对农民的大额医疗费用或住院医疗费用，每个省份根据当地经济发展进行标准的制定，各地的标准都会存在一些差别。虽然近年来试行的新农合在一定程度上减轻了农民的经济负担，使农民敢看病，但是对大农村大病患者来说，新农合制度还很难缓解患者的经济负担。由于新农合的报销范围较窄，报销比例偏低，以及新农合规定的最高支付限额不高等。加之大病患者高额的医疗费用，很多“大病户”由于无力承担费用而放弃看病。目前我国各地新农合对农村大病医疗统筹的保险都有规定，要真正使新农合有效地解决农村大病患者的高额医疗费用，防止农村居民因病致贫、因病返贫，保证新农合的可持续发展，还有很长的道路需要走。3.1.2 广东珠三角农村大病医疗统筹的现状广东是我国经济发展大省，近年来医疗保障体系不断完善。改革开放以来，我国的医疗卫生事业取得了很大的发展，但城乡经济发展差异大，区域经济发展不平衡导致医疗资源配置过度失衡，尤其是在占我国绝大多数人口的农村地区，医疗资源的稀缺导致的“看病贵、看病难、因病返贫”等问题更为明显。一些大病对农村居民生活的影响民巨大的，农村居民的大病医疗保障问题引起社会的广泛关注。广东省作为率先发展地区、经济强省，新农合制度也得到了良好的发展。2007年，珠海市率先制度珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险覆盖范围以外的本市户籍城乡居民全部纳入医疗保险覆盖范围，进一步推动新农合的发展。截至2010年底，广东省新农合参合率达到99.2%，基本实现农村人人享有新农合的目标。广东省省财政每年新增投入5.67亿元用来补偿经济欠发达地区乡镇卫生院，每年安排1.6亿元专项资金对经济欠发达地区农村卫生站医生，按照每个行政村1万元标准给予补贴。清远市被调查县自2003年至2010年，县财政投入新农合补助资金共3937万元，住院补偿封顶线从2000元调整到60000元14，这些医疗保障措施使农民真正得到了实惠。但是，由于经济和社会发展的区域不平衡性，广东各地新农合的实施情况也不尽相同，一些经济欠发达的农民看病难的问题仍很突出。在黎莉关于韶关市新丰县新型农村合作医疗的调查显示，农民参合的主要原因是“大病有保障”，“能减轻经济负担”。调查中65%的人希望能通过报销减轻医疗费用负担，但只有43%的人认为新农合虽然减轻了经济负担，但是效果并不理想。50%的人认为“报销的条件太严格、可报销的范围较窄”，50%的人认为虽然“报销比例是提升了，但医药费也相应地升高了”15。可见，目前大病医疗统筹保险还是农村医疗保险的难点，医疗保险对大病的报销都有规定，导致新农合并没有有效地缓解农民的负担。3.2存在问题3.2.1 农民对大病医疗保险的认识不足大病对农村家庭来说是致命的打击，但是由于农民的经济收入有限，为了维持基本生活，在交纳基本的医疗保险后，他们往往不会交纳各种大病保险。受传统思想的影响，大部分农民都是等有病了才看，没有提前参保的意识。即使一些农民参与了大病医疗保险，也是在村干部的鼓励与游说下。尤其是一些农民工认为 “保大病”的医保很难给农民带来切身的好处，因为保险的报销范围窄、报销比例少，只能在一定程度上缓解他们的经济负担。在关于“您认为新农民合能减轻大病的负担吗？”的调查中（如下图所示），34%的人认为能减轻他们很多负担，55%的人认为能减轻他们一点负担，11%的人认为不能减轻负担，他们会因为大病负债累累。在与珠海市的一位得了尿毒症的家人沟通得知，目前病人还在治疗中，在一年的时间家里已经欠下外债7万多元，也不知道这样下去会欠多少钱。他们反映新农合对大病的报销有一定的比例限制，很多药品不能报销，所以才使他们的经济负担加重。这种情况笔者还联系了当地农村医疗保障部门的负责人，负责人也认同这种现状，他指出随着国家经济的发展，以及对农村医疗财政的投入，目前广东各地都在探索农村大病医疗统筹保险的制度，但是由于各地经济与国家财政的支持力度不够，目前新农合的大病报销范围有待扩大，报销比例有待提高。由于大部分农民认为新农合的大病不能有效地缓解他们的经济压力，因此有些人在交纳医疗保险时不是很积极，影响大病医疗保险的推广。图3.1 新农合效果调查3.2.2 大病对农村家庭的影响在关于“您认为大病对家庭的影响？”调查中（如图所示），55%的农民认为影响非常大，35%的农民认为影响大，10%的农民认为影响不大。调查显示，90%的农民都认为大病对家庭的影响是大的。笔者随机走访了珠海市、清远市、韶关市等名家不同地方的大病家庭，了解他们的情况，所有家庭都反映大病报销能缓解他们的经济负担，但是效果很小。其中有三个家庭因为大病开始负债，金额从5万到10万不等，有四个家庭目前的生活仅能维持近三个月的生活支出，有三个家庭的收支平衡，没有任何结余，总之他们的生活与大病前是不能相比的。调查中也发现病情越严重，治疗周期越长的病对家庭的影响更大。三个负债家庭的病人都是患了严重的慢性大病，因此他们的经济负担更重些。可见，大病对农村家庭的影响是巨大的，使他们身心受到影响。图3.2 大病对农村家庭影响的调查3.2.3农村大病医疗报销满意度只有农民对农村大病医疗保险的报销满意，他们才会积极地交纳各种医疗保险，进一步推动农村医疗保险的发展，但是在关于“您对农村医疗的大病报销满意吗？”的调查中（如下图所示），有14%的农民表示非常满意农村医疗的大病报销，35%的农民表示满意，45%的农民表示不满意，6%的农民表示很不满意，其中超过一半的农民对大病报销不满意。针对这种现状，进一步调查农民不满意的原因，在调查中，25%的农民认为报销起付线太高、封顶线太低，23%的农民认为报销比例低，15%的农民认为报销程序太多，37%的农民认为报销范围窄。可见，虽然广东省珠近年来很注重对农村医疗保险的投入，但是由于其投入力度还不够，导致很多农民在报销中受到各种挫折，降低他们对新农合大病报销的满意度。在与多位农民的了解中得知，他们很多人在报销中会受到报销单位的一些刁难，服务态度不好等，他们感觉医疗部门的服务需提升。也有一些农民认为在报销中的报销范围太窄，很多病都需要自己承担费用，表示经济压力很大。在访谈中也有一些村民反映，现在的农村医疗保险都是针对住院的，对“多数是生小病，门诊不能报销”、“住院前的检查费用不能报销，不同医院重复体检”、一直参加保险，却没有使用过保险等政策有所抱怨。因为这些问题，使农民在参加农村医保存在心理落差。目前，相关部门已对某些政策做了调整，如清远市某县规定从2010年起开始统一实行门诊统筹补偿制度，村民一年来没用过医保的，年尾时相关部门免费派发一些保健药品或每人补助一定的费用。图3.3 农村大病报销满意度调查3.3 原因分析据相关调查显示，目前农村大病患者占农村总人口的7.6，中部地区略高于全国平均值，东部地区次之，而经济欠发达的西部地区则低于全国平均水平。对于一些大病支出为10万元以上的农户来说，新农合平均报销不到30%16，这样很难缓解农民的负担。从调查可以看出，目前农村居民对大病医疗统筹的报销满意度不理想，这与新农合的报销比例不合理、筹资水平低等有关。3.3.1 政府职责未充分发挥在农村医疗保障体系的建设中，政府是主导者，他们肩负着农村医疗保障的建立、完善、监督等职责，不仅要对农村大病医疗保险的相关制度进行设计，还要提供完善的法律与财政支持。近年来，广东省政府积极关注农村医疗保险制度的建设，截至2010年底，广东省新农合参合率达到99.2%，基本实现农村人人享有新农合的目标。不仅如此政府还每年新增专项基金来支持广东欠发达地区的农民。但是由于大病医疗统筹保险在我国还处于起步阶段，各级政府还处于探索中，因此相关的经验还不足，相应的职责还没有充分发挥出来。例如，广东省政府在农村大病医疗统筹保险的筹集渠道、报销比例、监管等方面还存在不足，不能使新农合筹集到更充足的资金，影响其发挥应有的作用。从广东省珠三角农村大病医疗统筹保险的现状调查，可知，政府对财政的投入这项工作履行外，在制度设计、法规完善、监督管理等方面，政府的职责未充分发挥，使得农村养老制度问题不断。广东省应该借鉴国内外先进的经验，对广东省各地农民的经济状况进行详细调查，结合农村居民的现状设计科学、合理、公平的农村大病医疗统筹保险制度，法律规范保险执行者的职责和参保者的法定权利和义务，使保险更公平地执行。政府更要积极地给予财政支持，提高农民大病报销比例，通过完善的监管，使农村大病医疗统筹保险健康发展。3.3.2 新农合筹资渠道单一，筹资水平低目前我国新农合的筹资渠道一般分为个人缴纳、集体扶持、政府资助及社会化捐助四个部分。只有各部分有机地配合，才能为新农合筹集到有效的资金，保障新农合的高效运转。但是目前我国各地新农合的筹集渠道主要依赖于各级政府和个人缴费。村集体的作用很小，政府资助有一些作用，社会化捐助收相对很少。目前，政府补助由中央和地方政府组成，只有当个人缴纳和地方财政补助到位后中央财政才予以拨款。在这种政策影响下，很多地方由于财力不足，又为了获取上级财政资金，在新农合筹集资金时往往采取短期垫支的方式，这样就会导致新农合筹资水平严重不足17。由于新农合筹集渠道单一，导致其筹资水平低，因此，很难有效地解决农民的大病负担。3.3.3 新农合报销比例与程序不合理由于新农合筹资水平低的原因，在不同地方都制定了相关的控制新农合费用的措施，很多都利用医院级别与报销比例递减方式鼓励参合农民就近解决问题。例如，广东珠三角一些农村地区规定，在县级以上医院住院则要抬高报销的基数，同时农民享受的报销比例也会降低。如珠三角的一些村医院、乡镇医院的报销比例为75%，县级医院报销比例则为60%-70%。目前国家各地新农合定点医院大多都只限于县乡两级，省大医院并未列入其中，这样就导致农民到大医院看病很多分费用都只能由自己承担18。对于农民来说，不得大病他们也不会去大医院，现有的新农合大病医疗统筹就出现农民大病花费高、实际报销比例低、个人负担重的情况。与城镇职工医疗相比，新农合大病报销程度也相对复杂。在同样的医院，城镇职工是边报销边付费，而新农合是需要先垫付所有的医药费，到出院的时候才统一报销，这样就进一步加剧患大病的农民的负担。相比城镇居民，农村居民的家庭状况都要差些，因此，国家的医疗报销政策应该更倾向于农村居民。3.3.4 农民大病保险意识不强随着我国经济的快速发展，我国农村居民的生活水平越来越好，受传统观念的影响，有钱了他们几乎都会选择存起来，而不会用多余的钱为自己购买保险。在关于“您有多余的钱会主动购买大病保险吗？”的调查中，珠三角农民中89%的人认为不会主动购买，只有11%会在政府的宣传下主动购买。农民都认为当自己有病了再去看，那样的花费是他们看得到、感觉到的，如果现在购买保险，到时没有大病这些保险都会白交的。在访谈中，也有一些农民认为现在的大病保险只包括那些重大疾病,覆盖范围很少，就是现在交了保险，到时报销的比例也不大，对他们来说帮助不大，因此很多人都不考虑交大病保险。尽管有一部分农民的保险意识很强，他们能意识到自己是大病保险的受益者，但是面对广大农村居民，他们整体保险意识的提升还是一个长期的过程，需要政府努力推动员。只有农民的参保意识不断提高，才会成为农村医疗保险快速发展的强大动力。3.3.5 农村经济与社会发展水平的限制近几年，随着国家对农村经济的大力支持，农民的收入有所提升，然而受各地自然条件的限制，农民的收入整体上还处于国家的落后水平。在国家城镇化的进程中，处出务工的农村居民越来越多，农村经济的发展进一步放慢，经济发展水平直接影响农村居民大病医疗保险制度的发展。农村大病医疗统筹保险制度作为一项公共政策，其公开、公平性与统一性很重要。但是由于国家各地经济发展水平不一，各地大病医疗统筹保险制度的建立是由地方政府统一制订的。由于相关法律的缺失，导致农村大病医疗统筹保险不是农民与政府的一种持久性契约，影响农民投保的积极性。4 医疗案例分析通过对我国以及广东珠三角农村大病医疗统筹保险的研究，可知政府在农村大病统筹保险中的责任缺失、农民保险意识不强、保险筹资水平低等原因导致农村大病医疗统筹保险在发展中面临着困境。鉴于此，通过对国外医疗保险的相关案例进行分析，以期为我国农村大病医疗统筹保险的发展提供借鉴。4.1印度医疗案例同样是发展中国家，都拥有大量的农村人口、薄弱的经济，印度的农村大病医疗体系相比我国具有很多先进之处。印度的农村人口占到全国总人口的72%，他们却和城市居民一样享受国家提供的免费医疗服务，这样的优惠政策在我国来说目前是不可以想象的。印度是最早建立初级卫生保健网的国家之一。早在20世纪50年代初，印度政府在农村地区就已建立了医疗服务网络。自1974开始，建立完善的农村医疗体系，为农民提供免费的医疗成为印度政府努力的方向。1996年印度政府以社区为农村医疗改革的开始，推出了社区医疗中心。印度政府在1983、2002年的国家卫生政策中提出进一步发展基本医疗保健服务，努力实现国家前总结提出的“结束贫穷、愚昧、疾病和机会不平等”的诺言。在印度，政府对医疗卫生的投入主要用于贫困者及弱势群体，这些人群成为国家财政投入的主要对象。在2005年政府又开始了大规模的“全国农村健康计划”19。在印度，政府在支持弱势群体与服务弱势群体的原则影响下，他们宁愿承受巨额的财政负担，也要将有限的财政投入公平地补贴给最需要医疗服务的农村贫困人口。经过多年的探索与发展，目前印度实施的以公平和兼顾利益均衡为主的医疗保障体制得到国际社会的认可，印度农村医疗保障体系确实减轻了农民家庭的经济负担，在一定程度上保证了社会公平。4.2 新加坡的大病保险新加坡的医疗体系相对完善，目前新加坡的医疗保障体系由健康储蓄计划、健保双全计划、保健基金计划以及私人医疗保险制度组成。1990年在新加坡实施的健保双全计划(Medishield)是针对重大疾病的医疗保险制度，是为了帮助新加坡个人解决因重大或长期疾病所引发的庞大的医疗费用。健保双全计划是大自愿的，保费可以从健保双全计划中支付。健保双全计划分为Medishield Plus和Medisave两种，前者是针对富裕阶层的医保计划。在新加坡75岁及以下的居民都可以申请大病保险，每个申请者只能申请其中的一个计划，每个计划都会有支付的限额，超出部分将由个人承担。MediShield和MediShield Plus由自费金额及共同保险组成，可享受在险额所定范围内80%的医疗费用保障。新加坡大病医疗保险每年的保费从12新元到249新元不等，到2005年已有超过77%的居民参加这种保险，其中工作这在很大程度上解决了居民的大病医疗费用问题。人群高达90%。这些参保的人们在B2或C级医院中大约60%的大额医疗费用都可以报销20。近年来，随着医疗费用的上涨，新加坡政府通过增加健保双全计划的月保费等方式来减少病人承担的医疗费用比例。政府采取增加保额或保费的方式，来提高参保者的赔偿金额。在新加坡大病医疗保险的变革中，随着保额和保费的不断提高，投保人承担的医疗费用比例逐渐降低，从60%降到40%，极大地减轻了大病患者及家庭的医药负担。4.3 案例启示无论是发展中国家，还是发达国家，各国的经济发展水平，文化、社会背景不同，大病医疗保障制度也不尽相同。通过对印度与新加坡国家大病医疗保险的研究，他们的大病医疗保障制度都为我国大病医疗保障制度的建立和完善提供了宝贵的经验。4.3.1 政府先进的医保理念通过对印度医疗保障制度的研究可知，政府在农村医疗保障体系的建立中发挥着重要作用，政府的工作理念、工作方法都会影响农村医疗制度的建立。在近70、80年的时间，印度政府一直致力于建立服务弱势群体、贫困群体的医疗制度，使印度农民和城市居民一样享受国家提供的免费医疗服务。印度医疗保障体系虽然还存在不足，但是其核心思想是先进的，是通过有效的公共政策，使广大群众尤其是普通百姓享受到环境好、技术先进的医疗服务，为他们提供良好的医疗保障。可见，对任何国家来说，衡量医疗服务体系的标准并不是财富，而是要实现社会公平和兼顾各方利益均衡，只有这样才能更好地实现社会和谐，促进社会公平。4.3.2 科学的管理做法在新加坡对任何保险制度都进行科学的管理与严格的控制，例如，新加坡大病医疗保障制度和医疗救助基金都采取了严格的控制措施，使资金不会浪费。新加坡的大病医疗保障制度会通过设置很高的住院医疗费用起付标准，使病人负担标准以上部分的20%，对每次治疗、每个保险年度和一生的医疗花费分别设置最高支付限额。其次对医疗救助基金也严格管理，作为补贴总人口10%的穷人的项目，资本金的本金不能动用，只能使用利息收入。对医疗救助基金的补助对象有严格的审核程序与审察部门进行监管。在新加坡医疗补贴向低收入群体倾斜，所有公民平等使用公共医疗资源，实现社会资源的公平分配。新加坡根据公民的不同需求，设立不同类型的公立和私立医院，来满足不同人群的医疗需求。公立医疗是针对大多数居民的，尤其是弱势群体，公立医院要有40%-60%的B级和C级病房来供中低收入病人选择。私立医院只设A级病房，不设B、C级病房，主要是为官员以及富裕阶层的人提供的21。随着经济的发展，以及医疗费用的增加，新加坡通过提高保额和保费，降低自付比例来应对医药费用的增长也值得我国借鉴。5 完善珠三角地区农村大病医疗统筹保险的对策近年来，广东省大力推动公共卫生服务体系的建设，努力缩小城乡、地区的公共卫生服务差距，不断促进珠三角农村医疗体系的改革，推动珠三角农村大病医疗维护保险的发展。但是在发展中还存在一些问题。珠三角作为广东经济发展的重要支柱，其农村医疗体系的完善关系广东整体医疗水平的发展。如何进一步推动珠三角地区大病医疗统筹保险，只有从政府、农民、社会三方面努力，才能取得有效成果。5.1明确农村大病医疗保险中政府责任无论是印度还是新加坡的医疗保险经验，都告诉我们只有明确政府在保险中的责任，只有提高政府的医疗保险理念，才能进一步推动保险制度的发展。在印度，政府一直致力于建立服务弱势群体、贫困群体的医疗制度，使印度农民和城市居民一样享受国家提供的免费医疗服务。在新加坡，政府也根据公民的不同需求，设立不同类型的公立和私立医院，来满足不同人群的医疗需求。虽然在我国目前政府已经意识到要实现医疗资源的公平，但是在具体实施中还是没有完全实现城乡居民的公平。其次，一些政府还没有意识到自身在农村大病医疗统筹保险中责任，对保险的筹集渠道、筹集方式、监管都没有形成系统的做法，甚至一些政府在其中的责任缺失现象很严重22。政府需要借鉴国外的成功经验，不断树立全新的管理理念，要致力使所有居民都能公平地享受到国家的医疗资源，实现医疗保障体系的公平与公正，尤其是要推动农村大病医疗统筹保险制度的有序推行。5.2建立与大病统筹相适应的筹资机制5.2.1 有效调动各方力量对于农村大病统筹来说，只有建立完善的筹资机制，只有保障相应充足的资金，才能使大病统筹保险发挥更好地作用。目前我国农村大病统筹的筹资渠道一般分为个人缴纳、集体扶持、政府资助及社会化捐助四个部分。只有各部分有机地配合，才能为新农合筹集到有效的资金，保障新农合的高效运转。但是各地新农合的筹集渠道主要依赖于各级政府和个人缴费。村集体的作用很小，政府资助有一些作用，社会化捐助收相对很少。村集体与社会化损助是农村大病筹集的有机组成部分，广东珠三角地区要大力宣传大病统筹保险的好处，建立更为公平的资金管理体系，使村集体与社会力量看到大病统筹为农户带来的好处，从而使村集体与社会给予大病统筹保险更多的支持。5.2.2 制订合理的“大病统筹”医疗保险筹资率目前我国新农合的参保率很高，在一些地方甚至达到95%以上，然而其筹资率却很低。新农合的充足资金是确保农村大病医疗保障制度发挥作用的前提，新农合筹资比例的测算则是农村大病保障方案制定的关键环节。新农合筹资比例的测算不能过高，也不能过低，当新农合的筹资比例过高，会影响农民的接受程度，筹资比例过低会影响大病统筹的正常运行，无法维护投保者的合法权益，甚至会影响新农合的健康发展23。广东珠三角地区的新农合筹资应该借鉴印度的经验，结合珠三角农民的经济水平以及大病的风险，制订满足珠三角农村的“大病统筹”医疗保险筹资率。“大病统筹”医疗保险筹资率要根据社会发展、村民经济变化、发病率等因素进行及时地调整。5.3必须加强政府对大病保障的组织领导为了使农村大病医疗统筹保险有效运行，当地政府就必须要明确自身的责任，要加强对大病保障的组织领导，要保障制度有效运行，保证相对公平。农村大病医疗保险不仅关系农民的健康，关系社会大众的幸福，作为公共品，在目前的市场机制难以更好地发挥调节作用的时候，政府要更好地发挥其领导与协调作用。在过去几年，珠三角在大病统筹保险方面推行了一些政策，但还远远不能满足农民的需求。在未来，珠三角政府还要积极地制订与实施大病统筹的各种政策，使政策深入民心，深受农民的拥护。当农村都意识到大病保障的重要性并积极地参与，政府就要进一步发挥领导作用，成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门参加的多部门协调机构，集中各部门的合力，更有力地解决财务与卫生部门之间沟通的问题24。政府只有把推行大病保障列入政府工作目标，纳入农村经济和社会发展计划，使农村大病统筹与政府的绩效考核相挂钩，通过大力宣传，获得社会的大力支持，赢得社会不同阶层对构建农村大病医疗救助体系的人力、物力支持。政府通过对大病保障的高效组织领导，才能使财政更好地取之于民，用之于民，更好地保障农村的基本医疗权益。5.4扩大农村大病保障范围、社会统筹范围在调查中可知，其中超过一半的农民对大病报销不满意。在调查中，25%的农民认为报销起付线太高、封顶线太低，23%的农民认为报销比例低，15%的农民认为报销程序太多，37%的农民认为报销范围窄。可见，虽然广东省珠近年来很注重对农村医疗保险的投入，但是由于其投入力度还不够，导致很多农民对大病保障还不满意。目前广东大病统筹保障范围主要集中在一些很严重的大病，如尿毒症以及各种慢性病、癌症等，这些病对于普通百姓来说，得病了对家庭就是致命的打击，但是这种病毕竟是少数人才会得，对于很多大病花费也不少，但是农村大病统筹并没有将其纳入大病，如慢性的肝炎等。广东珠三角只有不断扩大农村大病保障范围，才能更好地保障农民的权益，有效地缓解他们的看病压力。目前珠三角大病医疗统筹主要以乡、村统筹为主，这样的统筹范围小，风险大，无法有效地保障农民大病享受的权益，导致农民的积极性降低。社会统筹范围小，在很大程度上影响珠三角大病医疗保险的发展，因此，珠三角要努力社会统筹范围，以区、县为单位使统筹的人越来越多，使保障资金的调剂余地越来越大，更好地发挥社会保障的作用。5.5建立健全对大病医疗保障资金运行使用的监管大病医疗保障资金关系大病医疗统筹更好地为民服务，关系着新农合的健康发展。目前一些地区的医院为了获取自身的利益，对于病人在普通门诊就可以看的病，要求病人住院治疗，以及在报销环节还存在一些问题。只有建立健全对大病医疗保障资金运行使用的监管，保证资金的公平性与公正性，使患大病的农民真正拿到所需的资助，防止各类住“人情院” 、吃“人情药”现象发生。广东珠三角政府首先建立专门的农村大病医疗监管部门，负责对农村大病保障资金的全面监管。其次要建立由纪检监察部门、人大代表政协委员、群众监督组成的监督小组，定期对农村“大病合作”基金进行定期监督，以保障“大病合作”专款专用，照章报销，按时兑现。其次要对统筹内的农村居是建立监测体系，对农民的收支、参保、健康状况进行实时了解。最后要对医疗进行监管，由合作医疗方代表农村与医疗进行结算，有效地对医疗的检查医疗费用进行监督，从而保障农村大病医疗保障资金真正用到实处。5.6 其他保障措施5.6.1推进农村大病医疗保险的法制化建设农村大病医疗保障制度作为国家的一项重要举措，不仅要通过政府的积极管理促进其作用的发挥，更需要通过相应的法律保障其稳固性与连续性。目前全国性的农村医疗保险法尚未出台，只有建立完善的农村医疗法规，制定适合我国国情的具有中国特色的医疗保险法规，才能更好地促进农村大病医疗保险的发展。国家要积极地出台农村医疗保险的相关法规，广东珠三角要借鉴国家的立法，加快对地方农村大病统筹保险的立法，积极推动农村大病医疗统筹的法制化进程，通过完善法律，使珠三角农村大病医疗统筹保险工作有法可依，为农村医疗保障体系的健康发展提供法律支持。5.6.2建立农村大病医疗保险风险担保机制随着国家对农村发展的大力支持，近些年农村医疗保险得到了快速发展，但是农村大病医疗统筹保险还处于起步阶段，我国目前还没有成功的经验可借鉴，政府在运行与管理中会面临很多不确定的风险。政府在开展农村大病医疗统筹保险时，不仅要承担各种成本，还要承担基金无法实现保值增值的责任。因此，广东珠三角要建立农村大病医疗保险的风险担保机制，建立农村大病医疗统筹保险的风险准备金制度，预筹部分资金作为农村大病医疗统筹保险资金的最后承担者。地方财政可从每年的财政收入或土地拍卖中提取一部分列入农村大病医疗统筹风险预算，省级财政可从预算中列出资金或从国有资产变现中取得资金，这样就能在很大程度上分散并减少农村大病医疗统筹保险的风险。5.6.3加大宣传力度，提高农民对大病保险的认可度农村居民是大病统筹保险的受益者与参与者，只有获得最广泛农民群众的支持，使农民真正感受到大病医疗统筹的好处，他们才会积极地参与大病医疗统筹，也才会进一步推动农村大病医疗统筹的发展。由于农民受传统思想的影响，以及他们接受信息的渠道单一，加之目前农村政府对大病医疗统筹保险的宣传不到位，在很大程度上影响他们对大病医疗统筹保险的认可度。大病对于农村家庭来说是致命的打击，很多时候会使家庭走上贫困道路，影响家人的幸福。因此，广东珠三角政府一定要加强对农村大病医疗统筹保险的宣传，定期开展关于大病医疗统筹保险的各种宣传，不仅宣传农村大病医疗统筹保险的相关知识，如缴纳方式、缴纳比例、领取金额、受益人等，还要宣传大病对农民家庭带来的伤害，以及参与大病统筹对家庭的好处。通过宣传让广大农民知道大病医疗统筹保险的对于整个家庭养老的重要性，对于自己以及子女的好处。在宣传时要采取农民乐于接受的形式，要利用一切宣传渠道，如村广播、村文化宣传等，给农民传输有关大病医疗统筹保险的知识。广东珠三角地区还要加强农村的基础教育，加大财政支出中农村教育所占的比重。只有不断提高农民的素质，才能提高他们接受新事物的能力，提高他们对大病医疗统筹的认识与支持。结 论作为农业大国，农村人口在我国总人口中占有很大比重，农村居民医疗保障的发展至关重要。近年来我国农村医疗保障体系不断完善，但是由于农村经济发展落后，医疗体制建设落后，医疗资源稀缺，人均可支配收入低，为农村大病医疗统筹的推行带来了困难。近年来，随着农村居民大病医疗负担逐渐加重，经济困难仍是农村大病患者医疗服务利用的最大障碍。本文首先对大病与大病统筹的定义、大病医疗保障制度、国内外研究现状进行论述，然后对我国农村以及珠海地区农村大病医疗统筹保险现状进行分析，深入论述珠海地区农村大病医疗统筹保险存在问题、原因，然后对印度、新加坡等国医疗制度进行分析，借鉴他们大病医疗统筹保险的经验，提出完善珠三角农村大病医疗统筹的对策，从政府责任、机制、管理、保障范围、监管、保障措施等方面提出完善对策，从而顺利得出本文的结论。农村大病医疗统筹保险的建立是一项长期的工作，需要政府、社会与农村居民共同努力，在探索中不断研究与创新，共同推动农村大病医疗统筹保险的发展，使广大农民受益，促进和谐社会的构建。参考文献：1温家宝.2012年政府工作报告. 第十一届全国人民代表大会第五次会议.2012.32World Bank Report (No1 19940). 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