血管形成在肿瘤临床中的意义(共6页)

精选优质文档-倾情为你奉上血管形成在肿瘤临床中的意义 实体肿瘤的生长及存活依赖血管形成，已为广大的肿瘤学家们所公认。新生血管通过灌注形式为肿瘤细胞生长提供营养供给，也是肿瘤细胞代谢产物排泄的有效途径，同时新生的血管也是肿瘤向远处转移的重要途径；而在没有血管形成的情况下，肿瘤的营养供给及代谢物排泄仅能靠简单的物理弥散，这就严重地限制了肿瘤细胞的生长及其向远处扩散的可能性。临床的研究证明肿瘤血管形成与肿瘤病人的预后有密切的相关性，临床前的研究证明抗血管形成治疗可以有效地控制肿瘤的生长，因此，肿瘤新生血管被认为是一个有价值的治疗靶点，抗肿瘤新生血管研究也是肿瘤学中的一个研究热点。 肿瘤生长依赖血管形成的依据 1971 年，Folkman 博士在新英格兰医学杂志上首先提出了肿瘤生长依赖血管形成的观点（Tumor growth isangiogenesis dependent）。人们经过大量的研究进一步证实了新生血管形成与肿瘤发生、发展的关系，并且研究发现了许多抗新生血管形成的技术及制剂，这些制剂及方法在体外及体内实验中取得了喜人的成果。早在1945年，人们在研究创伤及肿瘤对血管的影响时，就发现了一个有趣的现象，将肿瘤细胞置于一个有半透膜的小室内，然后将此小室埋在小鼠的皮下，结果发现小室内的肿瘤细胞在新生血管形成前生长缓慢，而当小室内有新生血管形成后，肿瘤细胞生长迅速加快；同时也发现在小室的半透膜面，新生血管形成丰富，提示新生血管形成对肿瘤生长有利；而肿瘤细胞本身也有诱导新生血管形成的作用。早期的研究还发现，移植于离体的灌注脏器内肿瘤，因在灌注脏器是没有血管形成的，所以肿瘤在离体灌注的脏器内生长缓慢，肿瘤保持在1-2mm3 大小；当将离体脏器再移植回宿主体内后，新生血管形成明显，肿瘤则迅速长大至1-2cm3，并且将宿主动物致死。动物实验发现，将肿瘤细胞团混悬于眼前房中，因前房中无血管形成，所以肿瘤体积始终保持在1mm3左右，可以维持很长一段时间，但肿瘤仍然保持存活；然而，一旦将这些肿瘤移植到虹膜后，新生血管迅速形成，肿瘤生长迅速，在2 周内可从增加至原大小的1600 倍。鸡胚尿囊膜模型研究证明，在无血管期肿瘤生长通常受到明显的限制，肿瘤的直径多在0.93 0.29mm，当进入血管期后，肿瘤在血管形成的24小时内迅速增长，通常在7天左右长达直径8.0 2.5mm。尿囊膜通常发生在鸡胚发育的第5 天，其血管内皮细胞3H-TdR 的掺入值，随着时间的推移逐步降低，在第八天时急速下降。按时间顺序连续在尿囊膜上移植肿瘤发现，随着时间推移，血管内皮细胞的生长速率在下降，血管形成在减少，甚至血管萎缩，肿瘤的生长亦与之相应的降低。1989年Folkman等在自然杂志上发表了一个转基因小鼠的实验结果，在鼠胰腺细胞中转入S V 4 0 Toncoprotein基因后，-细胞在4-6周时，即出现增生现象，39.5 周时约50% 的胰岛出现增生的细胞；但仅有一小部发生癌变。通过体内外的研究发现，能引起新生血管形成的增生细胞与肿瘤的发生之间有着密切的关系；而良性增生往往不伴有诱生新生血管的能力。提示血管形成在肿瘤的发生过程中有重要的作用。以上的研究都证明，肿瘤与血管形成之间有着密切的关系，虽然未能直接地证明肿瘤的生长是依赖血管形成的，但是间接地提示了这一现象中的一种必然联系的存在。然而，随着研究的不断深入，尤其是从80年代末开始，人们找到许多肿瘤的生长依赖血管的直接证据。1993年Kim等发表的一个裸鼠体内的研究结果证明，有三株人肿瘤细胞生长是依赖于血管内皮细胞生长因子（VEGF）对新生血管形成的促进作用，应用抗VEGF的抗体阻断VEGF 的效应后，肿瘤的生长即受到明显的抑制。Gross 及Hori等分别报告，腹腔内注射碱性纤维母细胞生长因子（bFGF）后可以刺激原发肿瘤的生长及转移；而使用抗bFGF 的特异性抗体后，可以抑制70% 依赖bFGF 刺激的血管形成而生长的肿瘤。烟曲霉素的衍生物TNP-470是一个作用明确的血管形成抑制剂，对血管内皮细胞有特异性的抑制作用，动物体内的研究发现，它可以明显抑制原发肿瘤及转移灶的发生。TNP-470 抑制肿瘤呈剂量依赖性。使用TNP-470 后，B16BL6 黑色素瘤、M5076 视网膜细胞肉瘤、Lewis 肺癌及walker256肿瘤的大小分别减少到对照相的16、10、17及4。同时，TNP-470 还抑制可以M5076 肉瘤的肝转移。Millauer 等使用逆转录病毒将突变的位点缺陷VEGF受体FLK1转导至脑胶质瘤中，结果肿瘤的血管形成受到抑制，肿瘤生长亦受到明显抑制。 血管形成的临床意义 以上的研究从直接及间接的方面都证明了血管形成在肿瘤的发生及转移中起着重要的作用。在临床上新生血管形成同样具有重要的意义，肿瘤血管形成与肿瘤转移及预后密切相关。1992 年，Macchiarini 报道了肺癌中血管形成研究的结果，作者计数手术切除的87 例T1N0M0 的NSCLC 患者的癌组织平均血管密度及数量，发现微血管密度和转移的发生明显相关。在放大200 倍的显微镜下，微血管数为09/HP显相关。在放大200 倍的显微镜下，微血管数为09/HP时，肿瘤转移发生率为9.2；1019/HP时，为62；2030/HP 时为100。如果以09/HP者发生转移的相对危险度为1，那么，1019/HP 者则为2.42；2030/HP 者则为20。Giampietro研究了乳腺癌患者肿瘤组织中血管密度与预后的关系，发现乳腺癌患者的死亡率及复发率与微血管密度呈正比。血管密度超过100/HP 者，有39复发，其中20.7的患者死亡；相反，微血管密度低于33/HP 者仅4复发及死亡。Saclarides 研究大肠癌患者，血管密度与预后的关系发现，血管密度在病变已穿透粘膜及5年内死亡的患者中明显高（P 0.002 及P 0.013）. 血管形成的发生机制 迄今人们对血管形成的机制仍不甚明了，血管形成是一个极复杂的病理生理过程，包括许多的环节。通常认为肿瘤血管形成的过程主要包括以下几个步骤：血管内皮下基底膜溶解及内皮细胞活化；内皮细胞向肿瘤组织迁移；内皮细胞增殖，并形成细胞条索；形成新生血管。在这一过程中包含了肿瘤细胞与正常内皮细胞间、与细胞外基质的相互作用、相关细胞的参与及大量细胞因子的调节，使得新生血管得以形成。在正常的情况下，血管形成是受到严格地调控的，而在肿瘤组织中这种平衡则完全倾向血管形成一方。胞可以产生大量的细胞因子刺激血管内皮细胞增殖、迁移及血管形成。其中活性较强的因子包括酸性及碱性纤维母细胞生长因子（aFGF及bFGF），血管内皮细胞生长因子（VEGF）及内皮细胞生长因子（EGF）等。在多种肿瘤组织中，VEGF往往大量存在于肿瘤坏死与活跃长生的细胞之间的区域，提VEGF可能是这些肿瘤血管生成中重要的介质。内皮细胞表面存在有大量的VEGF受体（VEGFR、flki/flt-1）许多因子是通过调节VEGFR的表达来调控血管的形成。 抗血管形成在肿瘤治疗中的意义 血管形成为肿瘤细胞生长提了条件，肿瘤细胞的生长需要有血管形成，而血管的增生亦为肿瘤转移提供了条件，肿瘤细胞可以通过不成熟的毛细血管进入血流形成远处转移。所以人们选择了血管形成作为一个肿瘤治疗的靶点。同时，血管形成作为靶点，还有一个有利的条件，在正常的成人中，除了创伤愈合及生殖周期外，几乎所有的新生血管形成都是病理性的，如肿瘤、风湿性关节炎及糖尿病眼底病变等。所以选择这一靶点也是更安全、毒副作用更小的治疗方法。如何阻断血管形成这一病理过程，从理论讲可以有以下几个方面：抑制蛋白降解酶的活性，防止内皮细胞活化；干扰血管生成因子的合成、释放及生物效应的发生；阻止内皮细胞的增殖；阻止内皮细胞的迁移。近十余年来，人们寻找抗血管形成药物方面作出了很大的努力，并且已使很多的临床医生看到了它们的前锦。在美国已有近百种的制剂在进行临床验证，有的已经到了期。在研究的药物中包括有化学合成的药物、有基因工程、蛋白质工程的产物，如内皮细胞的抑制因子、人源化的抗体等以及反义的核酸等。1994年，OReilly博士等在Folkman博士的实验室发现一种有趣的现象，荷Lewis 肺癌的小鼠，一旦Lewis 肺癌从移植部位切除后，在肺内会很快出现转移的现象，其肺内转移灶的数目，可以达到原发灶未切除鼠的10 倍。他们推测Lewis 肺癌细胞产生某种抑制肿瘤转移的物质。Folkman 等使用重度联合免疫缺陷（SCID）鼠的模式，同样证实了这一结果，说明免疫功能在这一现象中不是重要的。后来发现荷Lewis肺癌小鼠的血清及经过透析与浓缩的小便均可以抑制小鼠体内转移癌的发生，并且发现他都可以明显抑制牛毛细血管内皮细胞的增殖。而正常小鼠的血清及尿液则无此作用。为了找到这一抑制血管形成活性的物，Folkman博士及其同事们终于从荷Lewis肺癌小鼠的血及尿液中分离出一种分子量为38kb 的蛋白质，并证明了它抑制血管内皮细胞增殖的活性。通过对此蛋白质进行测序后发现，该蛋白质与人纤维蛋白酶原的片段有98的同源性。他们为这一蛋白质命名为血管抑素（Angiostation）。为了证明人血纤维蛋白溶酶原来的血管抑素确有抑制肿瘤转移的作用，他们在小鼠的模型中使用了血管抑素，结果发现使用血管抑素组的1/18（P0.001 ）。进一步的研究，他们又发现了内皮抑素（endstatin），并证明血管抑素与内皮抑素联合使用将更加有效。虽这两种药品已由美国恩特利医药公司生产，但此药物都还未上临床。从基因水平看，癌基因的活化使细胞具备一些促血管形成的能力，如释放一些蛋白酶，化学趋化因子及促血管形成因子等，而抑癌基因则可以抑制肿瘤的转移能力，如P53，nm-23等。肿瘤内的新生血管是从原有的血管基础上“芽生”而来的，肿瘤细胞及由化学趋化因子招引来的巨噬细胞等释放蛋白降解酶，如金属基质蛋白酶家族（M a t r i xMetaloproteinases,MMPS），它们可以降解基质、基底膜等，使静止的内皮细胞被活化，同时，基质降解后，一些储于基质中的生长因子被释放出来，可进一步刺激内皮细胞增殖。促进血管形成的因素中，各类生长因子是一个重要的组成部分，肿瘤细胞可以产生一部分，更主要的是招引来的细5自然产生的血管生长抑制因子是体内调节血管形成的重要组成成份，PF4，IL-12等抑制血管内皮细胞增殖的因子已经开始进入期临床。还有一些拮抗刺激血管内皮增殖、移动及小管形成的生长因子的药物亦开始的临床应用研究，RhuMabVEGF已进入 / 期临床SU5416 正开始进行期临床。TNP-470AGM-1470,O-(chloroacetylcarbamoyl)fumagillol是一种半合成的烟曲霉素（fumagillin）衍生物。从Aspergillus fumigatus发酵液中分离的烟曲霉素能够抑制体外内皮细胞的增殖和体内肿瘤诱导的血管生成，抑制肿瘤在小鼠体内的生长，但同时也引起小鼠体重的严重下降。在烟曲霉素碱水解产物烟曲霉醇（fumagillol）结构的基础上合成的TNP-470 毒性较低，其抑制体外血管内皮细胞生长的能力比烟曲霉素要强50倍以上。TNP-470能抑制小鼠Lewis肺癌、B16 黑色素瘤、M5076 视网膜细胞肉瘤、Meth A 肉瘤、结肠癌以及EHS 肉瘤等多种肿瘤的生长，对体外培养的人肿瘤细胞（如HL-60、鳞状细胞LS-180、HSC-1 和结肠癌COLO205）也有显著的生长抑制作用。小鼠皮下注射TNP-470（30mg/kg）100 天以上未观察到脱毛、内分泌紊乱、感染等明显副作用。TNP-470能显著抑制鸡胚尿囊膜和大鼠角膜血管生成，抑制大鼠海绵移植模型中bFGF诱导的血管生成；在大鼠血管器官培养中，能选择性抑制内皮细胞形成毛细血管状结构，但对非内皮细胞生长几乎不产生影响。动物实验证实，TNP-470对小鼠肾癌、人恶性胶质细胞瘤、雌激素诱导的大鼠唾腺瘤及兔VX-2 癌的生长都有抑制作用，并能延长Walker256 癌的荷瘤小鼠的存活期；TNP-470 还能剂量依赖性地降低B16-BL6 实验性转移的肺克隆数，延长荷瘤小鼠存活期一半以上；也能显著降低M5076肉瘤肝转移灶的数目，延长一倍以上荷瘤小鼠的存活期。另外，TNP-470对移植在裸鼠上的人肿瘤的原位生长和转移扩散都有显著抑制作用，还表现出与多种抗肿瘤药和血管生成抑制剂的协同作用。TNP-470正在期临床试验。由于这一药物在动物体内表现出低的毒副作用和理想的抗肿瘤增殖转移效果，TNP-470有希望成为一种较为理想的抗恶性肿瘤增殖和转移的药物。另有一些药物虽然其作用机制不清，但确有一定的抗血管形成的能力，Thalidomide、IM862、Suramin已经开始了、临床工作。苏拉明（suramin）是一种临床上用于治疗锥虫病和丝虫病的药物，由于对肾皮质有选择毒性，最近被试用于治疗转移性肾皮质癌，表现出一定的抗癌活性。最近几年来发现苏拉明对多种常规化疗无效的恶性肿瘤如前列腺癌和淋巴瘤都有一定的治疗效果。这一化合物腹腔注射还能抑制人骨肉瘤在裸鼠上的生长。另外，在小鼠接种肿瘤前的12天，静脉注射一次苏拉明就能显著抑制B16-F10 黑色素瘤和M5076网状肉瘤的肺克隆形成，最低有效剂量仅为10mg/kg体重。苏拉明体外抑制多种生长因子（包括PDGF、EGF、TGF 、IGF-1）刺激的肿瘤细胞的生长和大多数内皮细胞生长因子（包括FGFs、VEGF）刺激的血管内皮细胞的生长。这一作用与苏拉明的分子结构密切相关。苏拉明是一种多磺酰萘酰尿素化合物，在生理条件下分子中多个磺酸基解离使分子具有较多的阴离子，这种负电性质的分子能聚集在aFGF、bFGF 或PDGF 分子上与之形成多聚体，从而阻止这些生长因子的活性，阻止肿瘤的新血管生成并抑制肿瘤的增殖。另外，苏拉明还可能抑制肝素酶，抑制肿瘤的侵袭，抑制运动信号传导中的关键酶（如肌醇磷酸和二酯酰甘油激酶），抑制蛋白激酶C、DNA 多聚酶、拓扑异构酶，也能破坏G蛋白与受体的偶联。苏拉明抗肿瘤增殖和抗转移作用的原因是多方面的。目前苏拉明应用还受到很大的限制，因为其用药的安全范围很窄。苏拉明的一些衍生物，如把桥连苏拉明两末端萘环的四个芳香基团减少为两个，得到的几个化合物在小鼠体内的毒性比苏拉明至少减少了510 倍，而其体外抑制bFGF 诱导的血管生成的能力并不比苏拉明差。因此，改造苏拉明的结构，降低其毒性，提高治疗指数，可以使其成为一种有效抗肿瘤增殖和转移药物。反应停（酞咪哌啶酮，Thalidomide）1953 年在西德首先合成，1957 年在西德、1958 年在英国被作为一个非巴比妥类催眠药被推广应用，1961年因其致畸作用而被禁用。近年来由于动物及体外和体内实验发现其具有抑制血管生成等作用而具有抗肿瘤的潜能，因此逐渐受到人们的重视。反应停抗肿瘤的作用机制目前还不是很清楚，但实验提示可能跟以下机制有关： 1、抗肿瘤血管的生成（Antiangiogenesis）这是目前普遍为人们所公认的，也是最令人欣喜的发现，尽管其作用机制并不很清楚，但已经有部分实验得出了肯定的结果。D Amato 等人于1991 年发现口服反应停能够抑制兔角膜中碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growthfactor, bFGF）的表达，进而减少兔角膜血管的生成；同时反应停类似物的实验证明血管生成抑制作用与其致畸作用有关，而非镇静和免疫抑制作用。1999 年D Amato 等人又报道他们新的研究成果：反应停与舒林酸（Sulindac）合用对bFGF 和VEGF（血管内皮生长因子）诱导兔角膜血管生成的抑制作用（65%和74%），均比单独使用两种药物有增强。Babark 等人的实验发现血管内皮能分泌caveolin 1，它在体内能反向调节VEGFR的信号传导作用，从而发挥抑制VEGF的促血管生成作用，而VEGF、bFGF、肝细胞生长因子等的高浓度能抑制caveolin 1 的表达，这可能是内皮细胞增殖的一个重要途径。他们以人类脐带内皮细胞ECV304为实验对象，用高浓度的上述因子作用，发现caveolin 1水平降低，而无论加入反应停，还是反应停与促细胞分裂蛋白激酶（mitogen-activited protein kinase）联合（尤其是后者）都能阻止这一VEGF诱导的下调（down-regulation）作用，可能起到抑制内皮增殖的作用。 2、抑制整联蛋白的表达。整联蛋白（integrin）是由白细胞合成分泌的跨膜蛋白，包括链（120-180KD）和链（90-110KD）组成，能调节细胞与细胞外基质的相互作用：1、能与整联蛋白结合的序列是Arg-Gly-Asp（RGD），这一序列广泛存在于细胞外基质各成分中。整联蛋白的配体包括纤连蛋白，胶原，细胞粘附分子（ICAM-1），血管细胞粘附分子（VCAM-1）等。同时其胞内部分通过一系列连接蛋白（vinculin）与细胞结构蛋白肌动蛋白相作用。因此其参与了细胞间的粘附作用，把细胞外基质与细胞骨架连接起来；2、整联蛋白还是一种跨膜信号传递分子，通过调节蛋白酪氨酸激酶和磷酸激酶（如FAK、Src），对细胞信号传导，进而对细胞的增殖、凋亡、分化、运动均产生影响。研究发现细胞的恶变以及肿瘤细胞的转移与以上细胞行为的异常和肿瘤细胞与血管内皮细胞的粘连相关。而实验研究还证明这种异常与整联蛋白的作用和表达的异常密切相关。提示可以通过抑制整联蛋白的合成分泌起到抗肿瘤的作用。对狨和人体的实验研究发现反应停能显著减少白细胞对整联蛋白亚基，尤其是2、3的合成。这也许也是其抗肿瘤的作用机理之一。 3、抑制TNF 的合成。骨髓瘤细胞依赖IL-6的自分泌而生长（多种肿瘤细胞及细胞系如A549 肺癌细胞、724 膀胱癌细胞、子宫颈癌细胞均能表达IL 6mRNA并分泌IL-6），高TNF- 可刺激巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞和血管内皮细胞分泌IL-1,6,8。相关研究还发现，在消化道肿瘤患者的腹水和血清中能查到IL-6和TNF-活性明显增高。反应停能降解TNF-mRNA从而抑制TNF- 的合成进而减少IL-6 的产生，可以起到抑制这些肿瘤生长的作用。另外，TNF-的高表达与肿瘤或AIDS引起病人的恶液质有关。提示可以利用其抗TNF- 作用来治疗恶液质，提高病人的生活质量。在临床上对多发性骨髓瘤、前列腺癌、Kaposi 肉瘤、乳腺癌及结肠癌等都有一定的疗效，作为与化疗结合的一个新方法，值得进一步研究。总之，抗血管形成药物是一个有价值的研究方向，但在临床上如何进行评价是一个有待研究的问题。目前已经有很多的药物退出了临床研究，因为用目前的评价方法观察不到疗效。相信在不久的将来人们会发现一些有价值的评价方法，对这类药物有一个可观的评价。 专心-专注-专业