TE技术的临床应用

前言（一）前言（一） 谁能阻止或延缓肝纤维化的发生，谁就将治愈大多数的慢性肝病 Hans Popper教授（国际肝病学术权威）第1页/共31页第一页，编辑于星期日：点 十四分。前言（二）前言（二）1.肝纤维化的无创诊断技术越来越受到重视2.瞬时弹性成像（transient elasography，TE）技术测量肝脏硬度（liver stiffness measurement，LSM）来评估肝纤维化的程度，是一种无创、无痛、快速、简单、客观的定量检测肝纤维化的方法第2页/共31页第二页，编辑于星期日：点 十四分。前言（三）前言（三）3.法国Echosens公司研制的瞬时弹性成像系统被称为Fibroscan4.我国无锡海斯凯尔医学技术有限公司研发的全球首台影像引导的肝纤维化无创检测系统FibroTouch具有同样效能第3页/共31页第三页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术优点瞬时弹性成像技术优点肝活检穿刺肝活检穿刺血清学检测血清学检测瞬时弹性成像瞬时弹性成像是否有创有创微创无创检测速度4天左右1天左右2分钟可重复性不能重复不易重复可反复进行比较分析临床金标准准确率偏低高一致性第4页/共31页第四页，编辑于星期日：点 十四分。FibroTouchFibroTouch的应用领域的应用领域1.用于进行普通人群的肝脏情况状况筛查2.用于进行慢性肝病患者的肝纤维化程度快速测量3.用于对慢性肝病治疗效果的全过程跟踪4.用于各类肝硬化并发症的预测5.用于评估长期药物治疗所造成的肝损伤6.用于评估各类代谢综合症（糖尿病、高血压、高血脂）所引起的肝脏损伤 第5页/共31页第五页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见见 - -中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志20132013，2121（6 6）第6页/共31页第六页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术操作要求（一）瞬时弹性成像技术操作要求（一） TE操作影响因素（1） 主要受肥胖、肋间隙狭窄等因素限制，腹水患者通常不能成功测量 操作失败主要与人体质量指数(BMI)过高(BMI 30kg/m2 ) 、操作经验少于500次、受检者年龄 52岁和2型糖尿病等有关第7页/共31页第七页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术操作要求（二）瞬时弹性成像技术操作要求（二） TE操作影响因素（2） 不可靠检测结果的独立相关因素则包括操作经验少于500 次，受检者BMI 30 kg/m2 、年龄52 岁、女性、高血压及2型糖尿病；腹型肥胖(女性腹围 80cm、男性腹围 90 cm) 是操作失败或结果不可靠的独立影响因素 LSM 受肝脏炎症活动度(表现为转氨酶或胆红素水平升高) 、肝外胆汁淤积、肝静脉淤血、进食等因素影响，LSM 可随ALT及胆红素水平下降而降低第8页/共31页第八页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术操作要求（三）瞬时弹性成像技术操作要求（三） 建议一:TE 操作者应接受相关规范培训，且操作人员应相对固定，不宜频繁更换，以确保检测结果可靠性 建议二:TE 操作时，首先选择M 型探头检测；对超重或肥胖患者，可选择XL 型探头；对肋间隙狭窄或未成年人，可选择S 型探头检测第9页/共31页第九页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术操作要求（四）瞬时弹性成像技术操作要求（四） 建议三:检测结果需满足以下所有条件方可判断为有效检测:至少成功检测10 次、检测成功率高于60%、检测值四分位差距与中位值比值应0.3 建议四:TE应空腹或餐后2h检测，需参照ALT、胆红素水平作分层诊断，并排除肝外胆汁淤积、心力衰竭可能第10页/共31页第十页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（五）瞬时弹性成像技术诊断界值（五） 建议五:LSM 正常参考值范围为2.8-7.4kPa 第11页/共31页第十一页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（六）瞬时弹性成像技术诊断界值（六） 慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（1） 建议六:胆红素异常者LSM 29.2 kPa 诊断肝硬化，LSM 17.0 kPa 诊断进展性肝纤维化， LSM 9. 1 kPa 排除肝硬化可能， LSM 7.8 kPa 排除进展性肝纤维化;LSM 无法确定肝纤维化分期者待胆红素正常后再次TE 检查，应用正常阻红素界值诊断 建议七:胆红素正常者LSM17.5 kPa 诊断肝硬化，LSM 12.4 kPa (ALT 2 x 正常值上限时为10.6 kPa)诊断进展性肝纤维化; LSM 10.6 kPa 排除肝硬化可能；LSM9 .4kPa 诊断显著肝纤维化; LSM 7.4 kPa 排除进展性肝纤维化; LSM 7.4 - 9.4 kPa 患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活检第12页/共31页第十二页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（七）瞬时弹性成像技术诊断界值（七） 慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（2） 建议八:转氨酶正常者LSM 12.0 kPa 诊断肝硬化，LSM 9.0 kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM 9.0 kPa 排除肝硬化， LSM 6.0 kPa 排除进展性肝纤维化， LSM 6.0 - 9.0kPa 者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活检第13页/共31页第十三页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（八）瞬时弹性成像技术诊断界值（八） 慢性乙型病毒性肝炎诊断界值判定（3）红素正常第14页/共31页第十四页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（九）瞬时弹性成像技术诊断界值（九） 慢性丙型病毒性肝炎诊断界值判定（1） 建议九:LSM 14.6 kPa 诊断肝硬化，LSM 9.3kPa 可排除肝硬化; LSM 9.3 kPa 诊断进展性肝纤维化，LSM 7.3 kPa 排除进展性肝纤维化; LSM 7.3 kPa 可诊断显著肝纤维化第15页/共31页第十五页，编辑于星期日：点 十四分。瞬时弹性成像技术诊断界值（十）瞬时弹性成像技术诊断界值（十） 非酒精性脂肪性肝病诊断界值判定（1） 建议十:LSM 9.8 kPa 者考虑进展性肝纤维化而应接受临床干预， LSM 处于7.9 - 9.8 kPa 者需接受肝活组织检查明确肝纤维化状态; LSM 7.9 kPa 者接受定期LSM 监测及减体质量干预 M 型探头检测失败患者可考虑XL 型探头检测，诊断界值下调1 - 2 kPa第16页/共31页第十六页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（A A1 1）- -FibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALT、ASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响 LSMLSM随着肝纤维化病理分期的加重而增大，肝脏随着肝纤维化病理分期的加重而增大，肝脏LSMLSM组间差异具有统计学意义组间差异具有统计学意义(P=0(P=0000)000)，相邻两组间，相邻两组间LSMLSM差异均具有统计学意义差异均具有统计学意义(P(P值均值均000101）孝奇孝奇,刘志权刘志权,冯军花等冯军花等.FibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALT、AST对其诊断的影响对其诊断的影响J.临床肝胆病杂志，临床肝胆病杂志，2012,28（9）,654-656第17页/共31页第十七页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（A A2 2）- -FibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALT、ASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响LSMLSM与肝纤维化分期呈显著正相关，与肝纤维化分期呈显著正相关，SpearmanSpearman相关系数为相关系数为0.7740.774第18页/共31页第十八页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（A A3 3）- -FibroScanFibroScan对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及对慢性乙型肝炎肝纤维化患者的应用价值及ALTALT、ASTAST对其诊断的影响对其诊断的影响 FSFS对对CHBCHB患者弹性测定值受患者弹性测定值受ALTALT水平影响较大水平影响较大 血清血清ALTALT、ASTAST值增高值增高其趋向于其趋向于增加肝脏硬度增加肝脏硬度，导致，导致FSFS弹性弹性测定值偏大，但肝脏的纤维化不一定加重。所以血清测定值偏大，但肝脏的纤维化不一定加重。所以血清ALTALT、ASTAST值增高出现值增高出现FSFS对对CHBCHB患者患者纤维化程度判断偏重的假象纤维化程度判断偏重的假象 有研究者建议，应用有研究者建议，应用LSMLSM评估肝纤维化程度，应当在评估肝纤维化程度，应当在ALTALT水平复水平复常后常后3 3个月个月进行，以确保进行，以确保LSMLSM评估准确性评估准确性第19页/共31页第十九页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（B B1 1）- -实时组织弹性成像技术在评价脂肪肝肝纤维化程度中的应用价值 BMIBMI、TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C轻度、中度和重度脂肪肝组均高于对照组，轻度和中度脂肪肝组均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组，差异有统计学意义轻度、中度和重度脂肪肝组均高于对照组，轻度和中度脂肪肝组均低于重度脂肪肝组，且轻度脂肪肝组低于中度脂肪肝组，差异有统计学意义(P0.05(P0.05，P0.O1)P 18 years, BMI 35, no history of: upper GI bleeding, hepatocellular carcinoma, abdominal collaterals, ascites. Patients underwent clinical examination, laboratory investi-gations, abdominal ultrasonography, upper endoscopy and fibroscan. They divided into (Group I= no varices, Group II =small varices (Grade 1 & 2), Group III = large varices (Grade 3 & 4)第22页/共31页第二十二页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（C C3 3）-Liver Stiffness Measurement by Fibroscan Predicts the Presence and Size of Esophageal Varices in Egyptian Patients with HCV Related Liver CirrhosisResults: Age is higher in Group III than I & II (55+6.6 vs 49.5+4.7 & 48.9+4.7, p-value 0.04) respectively, Groups were gender & BMI matched, fibroscan values in Group I vs II & III were 27 Vs 49.4, p value 0.01, cutoff 29.7 Kpa (sensitivity 95% & specificity 67%) while its value in Group II vs III were 38.4 vs 60.4, p value 0.002, cutoff 38.2 Kpa (sensitivity 100% & specificity77.3%). Platelet count, splenic size, platelet count/splenic size in Group I vs II & III were 107.166 vs 72.900, 13.8 vs 15.4, 803.6 vs 478, p value 0.01, 0.008, 0.005, cutoff 80.000, 14.5, 545, sensitivity & speci-ficity (85%&75%, 75%&75%, 85%&84%) respectively. On multiva-riate analysis fibroscan (OR 1.113; p=0.005) & platelet count/splenic size (OR 0.995; p=0.012) were positive predictors of esophageal varices presence.第23页/共31页第二十三页，编辑于星期日：点 十四分。研究回顾（研究回顾（C C4 4）-Liver Stiffness Measurement by Fibroscan Predicts the Presence and Size of Esophageal Varices in Egyptian Patients with HCV Related Liver CirrhosisConclusion: Fibroscan is a good non-invasive method to predict eso-phageal varices presence & possible grading with high sensitivity.第24页/共31页第二十四页，编辑于星期日：点 十四分。典型病例（典型病例（1）患者陈XX，男，46岁主诉：HBsAg阳性18年，乏力3月余现病史：1996年体检发现乙肝大三阳，肝功转氨酶轻度异常，曾口服中成药护肝治疗，其后未随访复查既往史：无输血史，无药物食物过敏史查体：T36.7，R18次/分，P80次/分，BP120/80mmHg，神清，慢肝貌，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝掌、蜘蛛痣阴性，心肺未及明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿第25页/共31页第二十五页，编辑于星期日：点 十四分。典型病例（典型病例（2）辅助检查: 襄阳市中心医院2014-11-27查肝功示 TBil 25.3 umol/L、DBil8.8umol/L、ALB38.2g/L、A/G1.0、GGT113U/L、ALT69U/L、AST 59U/L、HBV-DNA滴度 2.13e+003IU/ml。肝胆脾超声：肝、脾声像图未见明显异常，胆囊增大 2014-11-28血细胞分析(五分类)：(WBC)6.79109/L；（N）47.2%； (RBC)5.001012/L；（Hb）169g/L；(PLT) 175109/L。乙肝三系：HBsAg阳性、HBeAb阳性、HBcAb阳性；甲胎蛋白 94.04ng/mL；凝血酶原活动度 84%；血离子、肾功无异常；丙肝、梅毒、艾滋病抗体阴性；自身免疫性肝炎全套、甲状腺功能无异常；肝脏硬度（KPA）中位数27.8；胃镜未见食道胃底静脉曲张；肝纤维化全套检测值第26页/共31页第二十六页，编辑于星期日：点 十四分。典型病例（典型病例（3）讨论 此病例为长程慢性乙肝病毒感染男性患者HBsAg阳性、HBeAb阳性；HBV-DNA滴度 2.13e+003IU/ml肝功异常：TBil 25.3umol/L、DBil8.8umol/L、ALB38.2g/L、A/G1.0、GGT113U/L、ALT69U/L、AST 59U/L。提示慢性炎性损伤存在，合成功能下降，呈慢性肝损害特点 甲胎蛋白 94.04ng/mL；肝脏硬度（KPA）中位数27.8；肝纤维化全套检测值 血常规、肝脏彩超、胃镜无明显异常提示第27页/共31页第二十七页，编辑于星期日：点 十四分。典型病例（典型病例（4）结论诊断：病毒性肝炎（乙型）-慢性重度 HBsAg阳性、HBeAb阳性；HBV-DNA滴度 2.13e+003IU/ml 依据瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见:胆红素异常者LSM 29.2 kPa 诊断肝硬化，LSM 17.0 kPa 诊断进展性肝纤维化；胆红素正常者LSM17.5 kPa 诊断肝硬化，LSM 12.4 kPa (ALT 2 x 正常值上限时为10.6 kPa)诊断进展性肝纤维化。综合分析，该病例可考虑处“进展性肝纤维化”甚至“早期肝硬化”病程需启动护肝、抗病毒治疗第28页/共31页第二十八页，编辑于星期日：点 十四分。小结小结瞬时弹性成像（transient elasography，TE）技术测量肝脏硬度（liver stiffness measurement，LSM）简单有效可部分替代肝穿活检可作为肝脏影像学检查、肝纤维检查的补充，为判断慢性肝病患者病情进展提供依据第29页/共31页第二十九页，编辑于星期日：点 十四分。第30页/共31页第三十页，编辑于星期日：点 十四分。感谢您的观看。第31页/共31页第三十一页，编辑于星期日：点 十四分。