丁元庆对水肿治则治法的认识

丁元庆对水肿治则治法的认识编辑推荐语中医内科学教材将发汗、利尿、泻下列 为治疗水肿的三条基本原则，但这只适用于表证、实证、热 证，不能推广应用于阴水的证治。丁元庆教授认为，祛邪补 虚、宣通阳气、恢复脏腑气化，通利水道，才是广泛适用于 阳水、 阴水的证治原则， 作为水肿治则才较为全面。 摘要 针对中医内科学教材中水肿的治疗原则，丁元庆教授提 出不同认识。通过对治则、治法基本概念的深刻理解，认为 发汗、利尿、泻下逐水属于治法的范畴，不适合作为水肿病 的治则。 结合黄帝内经 对水肿的认识， 丁元庆教授认为， 水肿的病机有邪阻致肿与正虚致肿两端，故治应分虚实，在 此基础上提出水肿治则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，恢复 脏腑气化，通利水道， 其中尤应重视宣发通畅阳气， 以升发、 鼓舞津液，使水肿尽消。 中医内科学新世纪教材（第 2 版）在水肿的证治内容中，主张发汗、利尿、泻下逐水是治 疗水肿的三条基本原则。针对此论，山东中医药大学丁元庆 教授认为，汗、下、逐水皆属八法范畴，且发汗、利尿、泻 下逐水并不能准确地对应水肿病机，作为水肿治则值得商榷。 根据丁元庆教授的认识在此作以下探索，不妥之处欢迎批评 指正。 1.治则治法的层次不同治疗原则（治则）是治疗具体 疾病时立法处方的根本法则，具有原则性和普遍性意义。治 则包括三个层次，治疗疾病的总则为扶正祛邪，调整阴阳； 而针对病系不同，制定的治则更为具体，如脾胃病宜升清降 浊，斡旋中焦气机；对于某一具体疾病如感冒、腹痛、水肿 的具体治则为第三个层次。治法是在一定治则指导下制定的 针对于疾病证候的具体治疗方法。一般而言，治疗大法是从 属于治则的具体治疗方法， 如汗、 吐、下、和、温、清、消、 补八法等。细研之，治法又分两个层次，对具体病症证型如 风热感冒的治法为辛凉解表，此外还包括因症状不同而加减 用药的方法。显然，发汗、利尿、攻逐水饮是具体治疗方法 的内容，实则应归属于治法的范畴，它们都属于作为祛邪的 方式，是祛邪治则的具体体现，显然并不适合也不能视之为 水肿病的治则。 2.发汗、利尿、泻下逐水作为水肿治则的源 流考证自王冰将素问汤液醪醴论中“开鬼门，洁净府”解 释为“启玄府、泻膀胱”，后世诸多医家便将发汗、利尿作为 治水的两大原则，而忽视了后文提到的“五阳已布”的转归。 这种认识， 归因于其未窥 黄帝内经 全貌。原文中“开鬼门， 洁净府”是阳气通达之征象， 而被误解为发汗、 利小便之治法。灵枢五癃津液别曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出天寒则腠理闭，气湿不行，水下流于膀胱，则为溺与气”。这 是对人体津液在不同状态下排泄途径与调节方式的描述，其 根本在五脏阳气的蒸化与协调。 更因张仲景在 金匮要略水 气病脉证治中曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以 上肿，当发汗乃愈”。发汗、 利尿作为水肿的治则似乎得到了 进一步佐证。然而分析此条文，腰以上肿，多为外邪袭肺， 肺失通调，水溢肌肤所致，治应发汗散邪，恢复肺脏宣肃之 功，以使水精四布。腰以下肿，或为水湿内侵，脾气受困， 发为阳水；或病久脾肾阳虚，甚至毒瘀内生，瘀水互结，发 为阴水。水肿病因多样，病机复杂，故治疗上应注重调理脏 腑功能，温阳、理气、滋阴、行血，恢复气化，以利小便。 显然本条所讲“发汗、利小便”实为治疗水肿的具体方法，适 合阳水证治， 却不能用于指导阴水的治疗。 确立水肿治则， 首先需要充分理解素问汤液醪醴论关于水肿的病机、治 则和方法。根据水肿病机责在邪气阻滞，阳气郁遏，气化失 司，水道不通，水液运化失常。导师丁元庆教授提出水肿治 则可概括为祛邪补虚，宣通阳气，通利水道。 3. 立足黄帝 内经认识水肿病机与治则 3.1 水肿病机有邪阻、正虚之 异3.1.1 邪阻致肿 阳气郁遏， 气化失常， 津液内停为水肿病 机之本。体内津液代谢与五脏气化功能密切相关，依赖阳气 蒸化、鼓舞布达于周身。素问汤液醪醴论曰：“其有不从 毫毛而生，五藏阳以竭也”。竭，通“遏”说文辵部说：“遏， 微止也”，乃“阻止闭塞”之义。临床常见风邪夹寒夹热，侵袭 肺卫，肺气闭塞，失于通调；或疮毒内犯，湿热中阻，困遏 脾阳；或痰浊、血瘀阻于水道，阻滞气机，均可致津液气化失常，失于敷布，发为水肿。总属邪实阻滞，困遏阳气，脏 腑气化不利，津液内停，聚而为肿。 3.1.2 阳虚致肿 阳 主化水利水，五脏阳气亏虚，水失温煦、推动，滞而为湿， 湿盛为肿， 故五脏皆可病水肿， 以肾为本。 概因肾者为水脏， 主津液。肾中精气蒸腾，助脏腑气化之功，且肾为胃关，开 窍于二阴，司开阖，与水肿形成关系最为密切。肺为水之上 源，主一身之气，通调水道，布津于周身。素问水热穴论 曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。脾胃化水谷，滋元 气，助气化， 布散水精， 斡旋中焦气机， 使诸邪散化。 此外， 心为阳中之太阳， 心阳鼓舞血脉， 推动津血运行。 肝主疏泄， 畅利一身气机， 亦能行津。 因此， 五脏阳气不足， 气化失常， 皆可致肿， 尤以肺脾肾为最。 3.1.3 阴虚水泛 阴虚水泛为 肿。阴精能化气。肾主水，受五脏六腑之精而藏之，精盛则 气旺，肾中阴精可通过化生阳气，影响其气化鼓舞；且阴液 主濡润，使水道通畅，滋养五脏，亦助其气化之功，共同调 节水液代谢与输布。 阴虚则阳无以生， 水道失润， 脏腑失荣， 气化失司，水泛肌肤，发为水肿。所以阴虚亦可发生水肿。 3.2 水肿证治分虚实 水肿的治疗重在分清邪正虚实。分清 邪正虚实，邪实应祛邪，正虚须扶正，兼以通利水道。 景 岳全书 论及水肿时言： “故凡治肿者必先治水， 治水者必先 治气”。因此，祛除邪气， 恢复五脏气化功能， 俾“五阳已布”， 水道通利， 水肿乃除。 3.2.1 治阳水重在祛邪 阳水属表证、 实证、热证，责在邪实阻滞，故治当祛邪。尤在泾所谓“欲引 其气， 必蠲其饮”，强调了若使气机畅达， 必先清除水饮。 “开 鬼门，洁净府，去菀陈莝”意即在此，因此发汗、利小便、活 血化瘀、 利湿解毒， 可广泛用于阳水可攻逐者。 景岳全书 中论述了治疗用药所针对的水肿病机： “茯苓、泽泻、车前子， 以利阴中之滞也。 ”疏凿饮子为分利湿热、 攻逐水饮之方， 以 羌活、秦艽之辛散发汗祛湿， 用商陆、 槟榔泻下逐水， 木通、 赤小豆、椒目、泽泻等渗利之品通二便，使水从下走。通过 发汗、利尿使邪实渐去， 水道通畅， 水肿可消。 此外， 痰浊、 瘀毒内阻者，尚需祛痰化浊、利湿解毒，以畅通水道，恢复 气化之机。“血不利则为水”，病久不愈者，多有瘀血内阻， 可佐少量活血化瘀药物。此皆为祛邪治标之法，水湿去则水 道通利，郁遏之阳气得以布散， 则能复其生化之机。 3.2.2 通 阳化气是水肿治疗之要旨 丁元庆教授指出，历代医家均将 扶阳气、存津液作为伤寒论的基本学术思想。六经病变 在于阳气不达，津液不布， 伤寒论中诸多方剂意在宣通 阳气，恢复其升发、 鼓舞津液之功。 凡水肿皆由气化失司， 水道失于通调。治应通阳化气， 以复脏腑气化之功。 “所谓气 化者，肾中之气也。 ”故治阴水，应鼓舞肾中元气， 常用干姜、 附子温补肾阳，使少火生气，方如真武汤、实脾饮等。脾虚 湿盛者，宜苓桂术甘汤温脾补肾，振奋困遏之阳气，开发腠 理，通调水道，温化水邪。肺气虚者，予甘草干姜汤补中益气，温复肺气之阳，温中焦阳气以养肺，培土生金。肺气闭 塞，膀胱气化不利者，可少加麻黄、苦杏仁、桔梗、紫苏叶 宣畅肺气，桂枝善通阳气，解表邪，复膀胱气化，方如五苓 散。心阳亏虚者， 可用桂枝辛温通阳， 配伍甘草， 辛甘相合， 使阳气渐生， 心阳得复， 津液自行。 肝气郁滞者， 可予沉香、 香附、川贝母疏肝气，解郁结，使津液周行全身。如张景岳 所言“以化阴中之阳也”，重点在鼓舞宣通阳气，恢复肺脾肾 三脏的气化功能。 3.2.3 滋肾阴， 养阴化气可助行水 精能 化气，阴精可助阳化气，补肾气者须以大剂滋阴药壮水以为 化气之基，方如肾气丸。且水乃精血所化，水肿日久，精血 必亏，张景岳多用养阴之药， 常以六味地黄汤加牛膝、 麦冬， 或加减一阴煎配伍养阴生津之品，以滋气化之源。而张锡纯 在医学衷中参西录中更立阴虚水肿案，以大队滋真阴之 品山药、生地黄、玄参、枸杞子等清虚热，濡肝木，助其疏 泄气机。 4.治验举隅杨某，女， 46 岁， 2012 年 7 月 3 日首 诊。主诉：头面部、四肢水肿十余年，加重 6 个月。十年前 因生气致头面部、四肢水肿，查肾功能及心功能未见异常。 平素若饮食不节则二便不畅、 水肿加重，近 6 个月症状加重， 现四肢及头面部水肿，呈凹陷性，乏力，双眼睑沉重，不欲 睁眼，双目干涩。四肢沉重、微冷，眠浅易醒多梦，食多则 胃脘胀，大便质稀不成形， 两日一行。 月经规律， 体重稳定， 口中发咸。既往体健。舌质暗淡，边齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑。诊断：水肿，辨证属气血亏虚，水气内停。治则：祛邪 补虚，助脏腑气化， 通畅水道。 治法： 益气养血， 利水消肿。 处方：生黄芪30 g，当归15 g，龙眼肉15 g，茯苓30 g , 炒白术15 g ,桂枝9 g，酸枣仁30 g ,炙甘草12 g，王不留 行 15 g ，熟地黄 20 g ，淮山药 12 g ，枸杞子 15 g 。 14 剂， 水煎服，日 1 剂。二诊：服药尽剂，头面部、四肢水肿明显 减轻，胃脘胀基本缓解， 睡眠改善， 惟夜间尿频， 约三五次， 影响睡眠。白天精力差，情绪可，记忆力可，活动一般。纳 可，大便较前成形，质黏腻，气秽，小便调。舌质暗淡，边 齿痕，苔微黄腻，脉沉弦细涩。上方去桂枝、炒白术，改黄 芪为 15 g ，加瓜蒌 12 g 、薤白 12 g 、陈皮 15 g 、冬瓜皮 24 g。再服14剂，以资巩固。按：患者头面部、四肢水肿，病属水肿无疑。中年女性，阴气自半，肝肾渐亏，且脾胃运 化失常，致津液代谢障碍，引起水肿，胃胀、便稀、乏力等 均为脾失健运所致。水肿日久，邪气久羁不去，更伤阴液精 血，故见双目干涩，四肢微冷为阳气不振，此乃虚实夹杂之 证，以正虚为主。 故治疗原则应为祛邪补虚， 以助脏腑气化， 通畅水道，重在补虚。患者辨证属气血亏虚，水气内停，治 法应为补气养血，利水消肿。方中重用生黄芪、当归、龙眼 肉补气养血以扶正；茯苓、白术健脾利水，使脾旺则湿无以 生；王不留行利尿消肿，尚能活血通经，血利则水行；桂枝 温通，合炙甘草助阳化气以利水；患者病久，更加熟地黄、 山药、枸杞子养血滋阴，以助气化之源；酸枣仁敛阴安神。 二诊水肿明显减轻，胃胀、睡眠均改善，去桂枝、白术，黄 芪减量，痰水同源，加瓜蒌化痰利水；薤白辛温通阳，鼓舞 阳气以助气化；陈皮理气，气行则津布；冬瓜皮功专利水化 湿以助消肿。围绕患者气血亏虚、水气内停这一病机，治疗 当扶正以祛邪，助脏腑气化，而非单纯的发汗、利尿、攻逐 水饮。综上，发汗、利尿、泻下逐水是治疗水肿常用治法， 但是只适用于表证、实证、热证之阳水，却不能推广应用于 阴水证治， 显然不适合作为水肿治则。 祛邪补虚， 宣通阳气， 恢复脏腑气化， 通利水道可以广泛适用于阳水、 阴水的证治， 故作为水肿治则，似乎更为妥当。编者按：该文刊载于山 东中医药大学学报 2017 年第 11 期，完整原文见链接。责 任编辑：丁兆平