张建成 一些T波异常的临床意义

一些T波异常的临床意义福建省立医院福建省心血管病研究所张建成1正常T波T波形成机制 Epi、M细胞和Endo M细胞影响 T 波的振幅、时程以及上、降支的斜度 Epi最先复极,M 细胞最后 Epi复极-T 波波峰,M细胞复极-T 波终末 形态取决于APD3 相复极的不同步性 终末动作电位结束在最初动作电位之间, T 波直立 若同时结束, 则T 波在基线上 若结束在最初动作电位之后T 波将倒置T 波异常的判断标准波异常的判断标准 以R 波占优势的导联 T 波低平 T 波双向 T 波处于基线以上或基线以下 T 波倒置 T 波低于基线以下 以S 波为主的导联 T 波直立 T 波高耸变尖传统概念 T 波改变 原发性 T 波改变 心室复极过程异常-T 波改变 心脏疾病、心外病变、药物影响、电解质紊乱、生理因素及正常 继发性 T 波改变 心室除极顺序异常引起的复极改变 如室内传导阻滞、室内差异传导、预激综合征、室性异性搏动、心室起搏等 心室除极一旦转为正常,继发性T 波改变立即消失 电张调整性 T 波 改变心脏疾病 冠状动脉供血不足、心肌梗死 心室肥大、心肌炎、心包炎 二尖瓣脱垂综合征、 心源性脑缺氧综合征、肌性假腱索、左室内异位乳头肌 心尖肥厚型心肌病等均可引起明显的T 波倒置心外病变 颅内疾病(脑血管意外、脑外伤脑肿瘤、脑膜炎等) 急腹症(急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎等) 内分泌疾病(甲状腺功能低下、肾上腺功能低下、垂体功能低下、嗜铬细胞瘤等)药物、电解质及低温影响 药物:洋地黄、酚噻嗪、锑剂、奎尼丁及胺碘酮 电解质:最常见的是低钾血症、低钙血症 人工或意外低温正常变异和功能性T 波改变 运动员心脏综合征 心血管神经官能症 持续性幼年型T 波 心尖现象 两点半综合征 过度换气性T 波改变 直立性T 波改变 餐后T 波改变等一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替巨大深倒T波 Niagara瀑布样T波 缺血性巨大倒置T波 心尖肥厚性巨大倒置T波Niagara瀑布样T波 形态酷似尼加拉瀑布的马蹄形外观而得名2001 年由哈佛医学院著名的Hurst JW 教授为之命名 Niagara瀑布样T波特征 T 波开口部异常宽大 T波深而倒置： T 波畸形：前肢常与ST 段融合，T 波底部呈钝圆形，后肢与U 波融合 伴U 波振幅0.15mV, T 波演变可伴发快速室性心律失常 伴QTc 延长20%以上，最长可达0.70.95s； 一般不伴ST 段偏移，无病理性Q 波发生机制 交感神经的过度激活-心肌一过性电功能障碍，是神经源性心肌损害的表现之一实验依据：刺激实验动物的中脑网状组织或切除交感神经星状神经节时，心电图可出现尼加拉T 波的改变临床依据：交感神经的过度兴奋引起尼加拉T 波病理检查：患者通常无冠脉异常及心肌缺血临床意义 各种颅脑病变 传导系病变引起阿斯综合征及严重脑缺血之后 伴交感神经过度兴奋的疾病：各种急腹症、神经外科术后或肺栓塞等 尼加拉瓜T 波常能引发恶性室性心律失常，是心脏性猝死的预警性心电图表现之一缺血性巨大倒置T波心尖肥厚性巨大倒置T波 T波倒置V2-V6 ST-T改变，但无动态变化 T波窄不对称 R波高电压一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替T波高耸 T波振幅还统一标准 不超过同导联R波 不超过R波的2/3且10mm T波振幅超过10mm或1mv,称为T波高耸T波高耸的临床意义 缺血性T波 高钾性T波 二尖瓣型T波 急性心包炎 心肌肥厚 收缩舒张负荷过重 高血压 贫血缺血性T波 T波高大 顶部变尖，箭头样 能定位诊断 T波变化大 QT间期正常高钾T波 T波高尖，基底变窄，帐篷样 T/R 1 II III avF V3-5 无ST-T变化 胸导T波高尖，基底变窄，酷似高钾帐篷T 风心病 血钾正常 持续多年不变二尖瓣型T波急性心包炎高耸T波 除aVR、V1 导联外各导联ST 均凹面向上抬高 aVFV2-6T波高尖,T波振幅同导联的R 波一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替双峰T波的临床意义 左右心室复极不一致 前峰左室复极，后峰右室复极 多见右室优势型向左室优型过渡的儿童 成人少见一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替圆顶尖角型T波的临床意义 先天性T 波 左室T波向量向右向前，向量电压产生圆顶型第1 峰 先天性心脏病患儿存在左向右分流 右室肥大产生的T 波向量向右向前而且增大，而右心室复极时间并无明显延长，因而产生时间不增宽的尖角型T 波一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替颠簸样三相T 波的临床意义 QT 间期延长450ms T 波宽大，呈“正- 负- 正”三相改变，常见于胸前V2、V3 甚至V4V6 导联 胸前导联的QT 间期常比肢体导联长，可能融合有U 伴发Tdp 有助于识别发生Tdp 或恶性室性心律失常的高危患者 有助于尽早采取治疗措施，避免发生不良后果。一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替持续性幼稚型T波 V1 V4 导联的T 波倒置，其余导联T 波正常 常发生于儿童期,并一直持续到成年 常见于无器质性心脏病的儿童 深吸气时倒置的T 波变浅或消失 心电图常常误诊为心肌劳损 临床上常误诊为心肌炎,长期使用各种药物治疗无效 误诊的原因主要是对此类心电图认识不足,这是一种正常变异,不需要任何治疗, 随年龄的增长而自然消失 其深吸气以鉴别一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替递减样改变T波 第3至5个T波逐渐降低，每三搏为一周期，周而复始 发生机理不甚明确 与离子流通过细胞膜的速率、范围和程度发生周期性变化有关一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替期前收缩后窦性T波直立 可见于各种异位早搏 T波直立与代偿间歇正相关 与正向U增高增宽有关 局部心肌损伤一过性高钾有关 心内膜缺血比心外更严重期前收缩后窦性T波倒置 正常心搏U波明显,早搏第一窦T倒有U波参与 心动周期缩短使心肌复极不均一性 心肌损害或心肌缺血 本例为心肌炎患儿,但多见成人器质性心脏病患者一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替电张性T波改变 无器质性心脏病 右心室心尖部起搏不受此限制 T波改变的极性与心脏激动顺序改变时的QRS波群主波方向一致 T波改变时无 ST段移位 T波改变未经任何处理可自行恢复 电张调整性 T波 ,下壁导联均存在改变 PSVT伴室内差异性传导发生的导联广泛 预激综合征导联较最窄,多只见于II III avF, 波负向多见 倒置深度: 以右心室心尖部起搏组最深 持续时间: 以预激综合征组最长一些T波异常改变 巨大深倒T波 高尖T波 双峰T 波 圆顶尖角型T 波 颠簸样三相T 波 持续幼稚型T波 递减样改变T波 期前收缩后窦性T波改变 电张性T波 T波电交替T波电交替 指在规整心律时，体表心电图上T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化 毫伏级，可经体表心电图检测，又称显性TWA, 1872年由Traube发现 微伏级 ,特殊的检测仪器和方法 1988 年Smith 等频域法检测出 MTWA 2002年 Verrier 和 Nearing等时域法检测 MTWAT波电交替的电生理机制 APD(动作电位时程) 的逐搏交替变化 M-Epi和Endo - M两个电流之间的净效应 心肌细胞复极时先出现协调性交替 ,随后又出现非协调性交替所致T 波电交替产生的离子基础 胞内钙离子(Ca2 +)浓度 Ca2 + i 不能完成其循环 扰乱了 Ca2 + i的稳态并发生钙瞬变 导致动作电位时程交替 低血钾 低血镁 钠 - 钾交换低血钙致显著 T波电交替血清钙 1. 22mmol / L毫伏级 T波电交替巨大T波电交替心绞痛时T波电交替T波电交替的临床意义 发生恶性室性心律失常及猝死的预测指标 急性心肌梗死危险分层的指标 遴选 ICD植入病例 非缺血性心脏病患者发生恶性心律失常和猝死的预测 作为长QT综合征患者发生致命性心律失常危险的预测 电解质紊乱与 TWA明显关系小结 T波异常具有一定的临床意义 不能单纯以波形态异常来对病情进行判断 要结临床的其它检查的结果综合考虑 不能脱离原发病去考虑T波异常的临床意义