版心肺复苏指南

2015 版心肺复苏指南版心肺复苏指南 更新要点总结更新要点总结 江安县人民医院急诊科 张双莉 2015年11月5日 2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏协会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？ 1. 快速反应，团队协作快速反应，团队协作 施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统;胸外按压;进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸;取回并设置好除颤仪同时进行）。2. 生存链一分为二生存链一分为二美国心脏协会（AHA） 成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。3. 先电击先电击 or 先按压先按压 心脏骤停的分类 1.心室颤动 最常见（7784%） 2.无脉室速 常见 3.心搏停顿 较常见（1626%） 多见于麻醉、手术意外和过敏性休克 其心脏应激性降低，复苏成功率低 4.心电机械分离 极少（58%） 常为终末期心脏病，心脏泵衰竭 心脏应激性极差，复苏十分困难。 2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。 最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。4. 别再使劲按了！别再使劲按了！ 2010 年的指南规定胸外按压的下限：频率 100 次 / 分、深度 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。 对于儿童（包括婴儿）按压深度为胸廓前后径的1/35. 瘾君子的福音瘾君子的福音 对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。6. 胸外按压需有效胸外按压需有效 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上； 为了提高按压效率，减少按压中断十分必要 7. 加压素被除名加压素被除名 2010 年版指南认为一剂静脉推注的 40 单位加压素替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。8.C-A-B 顺序仍需坚持顺序仍需坚持 对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 2010 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。9、低温治疗低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32 到36之间，并至少维持24小时有关心肺复苏相关问题一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气 在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压的前提下，每6秒钟给一次通气，即每分钟10次二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏过程中检查动脉时必须谨慎？ 由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血液逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动。三、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS），在对心室颤动或无脉室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？ 电击除颤后应立即恢复心肺复苏（不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按压），2分钟后再进行下一次检查四、哪个部位放置电极或除颤析是最有效的？ 右侧锁骨中线锁骨下 左侧腋中线第5肋间五、如宫底高度在肚脐（孕20周）以上的孕妇 发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗？ 行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病例的系列报告中，20个孕妇 中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复六、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR）时开始胸外按压的指征是什么？ 胸外按压的指征为：在给氧和足够通气30秒钟后心率仍低于60次/分七、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最为准确？ 脐带动脉搏动八、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气的频率应该是多少？ 每分钟4060次九、2015年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外，它们是哪3种情况？ 除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒3种情况外，美国心脏协会心脏复苏指南（ACLS）不建议常规使用碳酸氢钠十、心肺复苏开始的时间与成功率的关系是怎么样的? CPR开始的时间 CPR成功率 1分钟内 90% 4分钟内 60% 6分钟内 40% 8分钟内 20% 10分钟内 0% 晨会及查房时站位示意图晨会时站位右侧 左侧科 主任护士长医生护士交班医生交班护士三级医师查房站位右侧 左侧 床头主查者高职高职高职汇报者主治医师住院医师实习医师护士长 三级医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。 查房时，因按照： “主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习生”的顺序 鱼贯而入，鱼贯而出体格检查体格检查体格检查定义：体格检查定义： 体格检查体格检查(physical examination)是医生运用自己的感观或借助于传统的检查工具来了解被检查者身体状况的一组最基本的检查方法。 注意事项注意事项 1、态度端正、仪表端庄。要具有高度的责任感、态度端正、仪表端庄。要具有高度的责任感和良好的医德修养。和良好的医德修养。 2、和蔼、耐心、关心、体贴病人，以求信赖。、和蔼、耐心、关心、体贴病人，以求信赖。 3、注意医疗保护制度。、注意医疗保护制度。 4、检查时医生应站在病人右侧，面向病人。、检查时医生应站在病人右侧，面向病人。 5、动作轻柔，不增加病人的痛苦。操作规范、动作轻柔，不增加病人的痛苦。操作规范、精确、细致，全面而有重点。精确、细致，全面而有重点。 6、环境适宜。（自然光、室温、安静）、环境适宜。（自然光、室温、安静）注意事项注意事项 7、要、要依次依次暴露检查部位，力求系统、全面。避暴露检查部位，力求系统、全面。避免反复翻动病人。免反复翻动病人。 8、按一定顺序进行，避免重复或遗漏。检查顺、按一定顺序进行，避免重复或遗漏。检查顺序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。面再局部。 9、遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，、遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，待病情稳定后，再进行系统、全面体检。待病情稳定后，再进行系统、全面体检。 10、要不断复查，反复验证，以补充或修正诊断、要不断复查，反复验证，以补充或修正诊断注意事项注意事项 男医生不允许单独检查女病人。男医生不允许单独检查女病人。基本检查方法 体格检查基本方法体格检查基本方法 视、触、叩、听、嗅视、触、叩、听、嗅 1.掌握检查方法及注意事项。 2.掌握检查内容 3.熟悉临床应用第一节第一节 视诊（视诊（inspection - 医生用眼睛来观察病人全身或局部表现的诊断方法。 全身视诊： 如年龄、发育、营养、意识、面容、表情、体型等。 局部视诊： 如皮肤、巩膜、胸廓、腹形等。最好在自然光下进行，必要时从多角度观察。第二节第二节 触触 诊诊（palpation-医生通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种检查方法。（一）触诊方法 1、浅部触诊法 (light palpation) 2、深部触诊法 (deep palpation) 双手触诊法 深压触诊法 深部滑行触诊法 冲击触诊法 （二）触诊注意事项（二）触诊注意事项 动作轻柔、手要温暖。动作轻柔、手要温暖。 尽量让病人放松，不增加病人的痛苦。尽量让病人放松，不增加病人的痛苦。 从无病部位到有病部位从无病部位到有病部位 医生、病人的位置要适宜。医生、病人的位置要适宜。 动手、动眼、动脑。动手、动眼、动脑。 浅部触诊法(light palpation) 适用于：体表浅在部位的病变。 如：检查浅表淋巴结、软组织、关节、血管、腹部有无压痛、抵抗感某些肿块等。 特点：不产生紧张或痛苦；可触及深度为1cm。深部滑行触诊法(deep slipping palpation) 适用于：腹腔深部包块和胃肠病变的检查。 双手触诊法(bimanual palpation)适用于：肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。 深压触诊法(deep press palpation)适用于：用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。 如：阑尾压痛点(McBurney点)、胆囊压痛点（Murphy征)。 冲击触诊法（浮沉触诊法）(bollottement)适用于：大量腹水时肝、脾难以触及者。第三节第三节 叩叩 诊诊(percussion)-用手指叩击身体某部表面，使之震动而用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生声响，经传导至其下组织和器官，然产生声响，经传导至其下组织和器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和声响的特点来判断被检查收，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。部位的脏器状态有无异常。（一）叩诊方法（一）叩诊方法 1、直接叩诊法、直接叩诊法 2、间接叩诊法、间接叩诊法1、直接叩诊法(direct percussion)适用于：胸部或腹部较广泛的病变。如：胸膜粘连、大量胸、腹水等的检查。 2、间接叩诊法(indirect percussion)适用于： 确定心、肝相对浊音界、肺界等注意事项注意事项 ： 指板要紧贴检查部位。指板要紧贴检查部位。 垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。垂直叩击、定位准确。力量均匀适中。 叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。 每部位只需连续叩击每部位只需连续叩击2-3下。下。 注意对称部位叩诊音的比较注意对称部位叩诊音的比较 （二）叩诊音（二）叩诊音 (percussion sound) 包括：清音包括：清音 鼓音鼓音 浊音浊音 实音实音 过清音过清音 清音(resonnace)正常肺部叩诊音。 提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音(tympany)在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。 正常见于：胃泡区、腹部等。 病理情况：如肺内空洞、气胸、气腹等。实音(flatness)在叩击实质脏器时的音响。 如：心、肝、脾等。 病理情况：如大量胸腔积液、肺实变等。浊音(dullness)在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时出现。 正常见于：心、肝被肺边缘所覆盖的部分 病理情况：如肺炎等。过清音(hyperresonance)： 临床上见于：肺组织含气量增多、弹性减弱时。 如肺气肿。第四节第四节 听听 诊诊(auscultation) -用听觉听取身体各部发出的声音而判断用听觉听取身体各部发出的声音而判断正常与否正常与否。（一）听诊方法 直接听诊法(direct auscultation) 间接听诊法(indirect auscultation) （二）注意事项 环境要安静、温暖、避风。 病人体位要适宜。 体件要紧贴被检查部位。 听诊时注意力要集中。第五节第五节 嗅嗅 诊诊 -以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。病之间关系的方法。 一些特征性的气味及其临床意义：一些特征性的气味及其临床意义： 酸性汗味：见于风湿热、或长期服用水扬酸、阿斯匹林等解热镇痛药物的患者。 恶臭脓痰：见于支气管扩张、肺脓肿等。 尿有浓氨味：见于膀胱炎。呼吸带有 1、刺激性蒜味：见于有机磷中毒。 2、烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒。 3、氨味：见于尿毒症。 4、肝腥味：见于肝性脑病。呕吐物1、隔餐酸性宿食：见于幽门梗阻。2、带粪臭味：见于肠梗阻/胃结肠瘘。 3、脓液+甜味：见于胃坏疽。粪便味1、腐败性臭味：见于消化不良/胰腺病变。2、腥臭味：见于细菌性痢疾。 3、肝腥臭味：见于阿米巴痢疾。尿 1、带大蒜味：见于大量食蒜者。 2、带浓氨味：见于膀胱炎。思考题思考题 1、触诊对全身哪个部位的检查更重要、触诊对全身哪个部位的检查更重要? A胸部胸部 B腹部腹部 C皮肤皮肤 D神经系统神经系统 E颈部颈部 2、肠管或索条状包块可适用于哪种检查方、肠管或索条状包块可适用于哪种检查方法法 A浅部触诊法浅部触诊法 B深部滑行触诊法深部滑行触诊法 C双手触诊法双手触诊法 D深压触诊法深压触诊法 E冲击触诊法冲击触诊法 思考题思考题 3、某男性患者，患慢性迁延性肝炎数年，、某男性患者，患慢性迁延性肝炎数年，近来出现腹水，腹部近来出现腹水，腹部 隆起，欲查清肝、脾隆起，欲查清肝、脾肿大情况，肿大情况， 应选择何种检查方法更恰当应选择何种检查方法更恰当? A深部滑行触诊法深部滑行触诊法 B深压触诊法深压触诊法 C双手触诊法双手触诊法 D浅部触诊法浅部触诊法 E冲击触诊法冲击触诊法 思考题思考题 4、叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器、叩击被少量含气组织覆盖的实质性脏器时产生的叩诊音为：时产生的叩诊音为： A实音实音 B清音清音 C、鼓音、鼓音 D过清音过清音 E浊音浊音 5、肺内空洞、气胸、气腹叩诊音为：、肺内空洞、气胸、气腹叩诊音为： A 清音清音 B浊音浊音 C鼓音鼓音 D实音实音 E过清音过清音思考题思考题 6、从患者呼出的气味进行判、从患者呼出的气味进行判 断，下列哪些断，下列哪些是正确的是正确的?（多项选择）（多项选择） A氨味见于尿毒症氨味见于尿毒症 B刺激性大蒜味见于有机磷中毒刺激性大蒜味见于有机磷中毒 C烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒 D腥臭味见于细菌性痢疾腥臭味见于细菌性痢疾 E肝臭味见于肝性脑病肝臭味见于肝性脑病