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高血压指南及中国专家共识高血压指南及中国专家共识 -药物治疗部分药物治疗部分解读及新动向解读及新动向遵义医学院附属医院心内科遵义医学院附属医院心内科 石石 蓓蓓我国高血压现状我国高血压现状n我国我国18 岁以上高血压患病率岁以上高血压患病率18.8%，与与1991 年比较，患病率上升年比较，患病率上升31%。n2002年我国高血压患者人数年我国高血压患者人数1.6 亿，亿， 目前已经接近目前已经接近2亿。亿。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压治疗现状高血压治疗现状n我国人群高血压我国人群高血压 知晓率知晓率 30.2% 治疗率治疗率 24.7% 控制率控制率 6.1%n美国人群高血压美国人群高血压 知晓率知晓率 70% 治疗率治疗率 59% 控制率控制率 34% 目标血压目标血压n一般高血压患者一般高血压患者：140/90 mmHgn对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全和蛋白尿）的患者：不全和蛋白尿）的患者： 130/80mmHg。n糖尿病高血压患者：糖尿病高血压患者： 130/80 mmHgn老年高血压患者：老年高血压患者：SBP80岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益岁高龄老年人的降压治疗同样可以获益ACCOMPLISHAvoiding Cardiovasculer Events Through Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension Trial解决问题？解决问题？ 收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件 实验方案实验方案：高危高血压患者高危高血压患者1150611506例，随机分为：例，随机分为： 贝那普利贝那普利+ +氨氯地平复合片氨氯地平复合片 随访随访3636个月个月 贝那普利贝那普利+ +氢氯噻嗪复合片氢氯噻嗪复合片 终点：终点： n结果结果：高危高血压患者中，贝那普利：高危高血压患者中，贝那普利+ +氨氯地平减少心血氨氯地平减少心血管事件明显优于贝那普利管事件明显优于贝那普利+ +氢氯噻嗪组，主要终点的相对氢氯噻嗪组，主要终点的相对危险下降危险下降20% 20% 。n结论结论：ACEIACEI联合长效联合长效CCBCCB优于优于ACEIACEI联合利尿剂，联合利尿剂， 长效长效CCB +ACEI：强强联合，黄金搭档强强联合，黄金搭档 ONTARGETOnging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Events解决问题？解决问题？ ACEI与与ARB联用的优势？联用的优势？实验方案：实验方案：替米沙坦替米沙坦 替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利结果：结果：n替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同替米沙坦与雷米普利对心血管及糖尿病保护作用相同n二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，二者联用未显示有更多的降低蛋白尿，保护肾功能的作用，且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变且还伴随更多副作用：低血压、高血钾、晕厥及肾功能变化化 结论：结论：n挑战既往对挑战既往对ACEI加加ARB可更有益于保护肾脏功能损害的认可更有益于保护肾脏功能损害的认识识n在肾脏方面，在肾脏方面，ACEI与与ARB二者联用尚需谨慎研究与实践二者联用尚需谨慎研究与实践 ONTARGETOnging Telmisartan Alone and in combination with Ramipril， or Both in patients at High Rist for Vascular Eventsn不应联合应用不应联合应用ACEI与与ARB类药物类药物 n仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受以考虑接受ACEI/ARB联合治疗，但需联合治疗，但需密切监视其不良事件的发生。密切监视其不良事件的发生。 降压药的选择降压药的选择-强调联合降压治疗（五大类药物）强调联合降压治疗（五大类药物）n单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，单纯强调首选某种药物进行降压治疗的观念已经过时，大多数患者需要大多数患者需要22种的降压药物联合应用。种的降压药物联合应用。n肾上腺素能受体阻滞剂（肾上腺素能受体阻滞剂（阻滞剂）在阻滞剂）在ALLHATALLHAT研究研究中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再中显示增加高血压患者心力衰竭的发病率，因而不再推荐作为单独或起始治疗时的用药。推荐作为单独或起始治疗时的用药。n最好选用每日一次服用、降压作用可以持续最好选用每日一次服用、降压作用可以持续2424小时的小时的长效药物（依从性更好）。长效药物（依从性更好）。n治疗过程中应关注药物的不良反应。治疗过程中应关注药物的不良反应。 低肾素低肾素高肾素高肾素小于小于55岁或白人：高肾素活性岁或白人：高肾素活性大于大于55岁或黑人：低肾素活性岁或黑人：低肾素活性(盐敏感型盐敏感型)抑制抑制RAS： ACEIACEI、ARBARB、-阻滞剂阻滞剂不不抑制抑制RAS： CCBCCB或利尿剂或利尿剂NICE指南指南-药物治疗建议药物治疗建议n55岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，岁以上高血压患者或任何年龄的黑人，开始治疗的首选应为开始治疗的首选应为CCB或或噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂。n55岁以下的高血压患者，开始治疗的首岁以下的高血压患者，开始治疗的首选应为选应为ACEI或或ARB。NICE指南指南-药物治疗建议药物治疗建议n如开始治疗是如开始治疗是CCB或噻嗪类利尿剂，须加第二种或噻嗪类利尿剂，须加第二种药则加药则加ACEI（不耐受者，加（不耐受者，加ARB）。）。n如开始用的如开始用的ACEI（或（或ARB）则加）则加CCB或噻嗪类或噻嗪类利尿剂。利尿剂。n如须如须3种药，则联合种药，则联合ACEI（或（或ARB），），CCB或或噻嗪类利尿剂。噻嗪类利尿剂。n如须第四种药，应考虑以下之一：如须第四种药，应考虑以下之一： 较大剂量的噻嗪类利尿剂，或较大剂量的噻嗪类利尿剂，或-阻滞剂。阻滞剂。NICE指南指南-药物治疗建议药物治疗建议n-阻滞剂不是最好的高血压开始治疗，但是阻滞剂不是最好的高血压开始治疗，但是在较年轻的人也可以考虑，特别是那些对在较年轻的人也可以考虑，特别是那些对ACEI和和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。子的妇女，以及交感神经增强的人。n 如果开始用如果开始用-阻滞剂治疗而须第二种药，阻滞剂治疗而须第二种药，则加则加CCB而不是噻嗪类利尿剂以减少发生糖而不是噻嗪类利尿剂以减少发生糖尿病的危险。尿病的危险。-受体阻滞剂：争议与思考受体阻滞剂：争议与思考n英国英国NICENICE指南公布后，指南公布后，-阻滞剂从一线治疗地位向阻滞剂从一线治疗地位向四线转变，是否能被人们接受？四线转变，是否能被人们接受？n-阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？阻滞剂是否可以增加新发糖尿病的风险？增加糖尿病风险增加糖尿病风险1313（阿替洛尔为研究对象）（阿替洛尔为研究对象）. . LIFELIFE、ASCOTASCOT试验试验n阿替洛尔缺乏心血管保护作用阿替洛尔缺乏心血管保护作用 “ “类效应类效应”概念？概念？ ESH-高血压指南高血压指南： -阻滞剂是疗效确切的一线降压药物阻滞剂是疗效确切的一线降压药物n新型高选择新型高选择-阻滞剂具有潜在的心脏保阻滞剂具有潜在的心脏保护作用，特别在心衰、冠心病患者的治护作用，特别在心衰、冠心病患者的治疗中（疗中（IAIA） 美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 n应该以批评的态度来看待应该以批评的态度来看待NICENICE这种随意这种随意贬低贬低-阻滞剂治疗地位的做法。阻滞剂治疗地位的做法。 有下列合并症的心血管病变有下列合并症的心血管病变应首选应首选-阻滞剂阻滞剂n高血压合并冠心病劳力性心绞痛高血压合并冠心病劳力性心绞痛n高血压合并心肌梗死后高血压合并心肌梗死后n高血压已发生心力衰竭或心衰前期高血压已发生心力衰竭或心衰前期n目前心血管药物中唯有目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死阻滞剂可降低猝死 的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大的风险，长期治疗对死亡率影响得益较大 目前心血管药物中唯有目前心血管药物中唯有-阻滞剂可降低猝死阻滞剂可降低猝死 的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大的风险，长期治疗对降低死亡率得益较大无合并症者，在以下情况无合并症者，在以下情况-阻滞剂应为合理的一线药物阻滞剂应为合理的一线药物n中青年高血压患者常为一线首选降压药中青年高血压患者常为一线首选降压药n高血压伴快速心律失常高血压伴快速心律失常n交感神经增强的患者交感神经增强的患者(高度应激、焦虑状态等高度应激、焦虑状态等) (高动力型高血压高动力型高血压)n妊娠女性或可能生孩子的妇女妊娠女性或可能生孩子的妇女n对对ACEIs及及ARBs不能耐受或禁忌的患者不能耐受或禁忌的患者 n嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等嗜铬细胞瘤、主动脉夹层等中国专家共识中国专家共识 n快速性的心律失常（如窦速、心房颤动）快速性的心律失常（如窦速、心房颤动）n冠心病（稳定冠心病（稳定/ /不稳定型心绞痛、心肌梗死后）不稳定型心绞痛、心肌梗死后）n心力衰竭合并高血压患者心力衰竭合并高血压患者n交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理交感神经活性增高患者（高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等）态如甲亢、高原生活者等）n禁忌使用或不能耐受禁忌使用或不能耐受ACEI/ARBACEI/ARB的年轻高血压患者的年轻高血压患者-阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可阻滞剂对合并以下情况的患者具有不可替代的地位，应当首选替代的地位，应当首选中国专家共识中国专家共识n代谢综合征和易患糖尿病代谢综合征和易患糖尿病n无心力衰竭或心肌梗死无心力衰竭或心肌梗死n无快速性的心律失常（如窦性心动过速、无快速性的心律失常（如窦性心动过速、心房颤动）者心房颤动）者n60岁以上的老年患者岁以上的老年患者 若存在上述提及的情况，不推荐若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂阻滞剂作为初始治疗的用药选择。作为初始治疗的用药选择。若存在上述提及的情况，不推荐若存在上述提及的情况，不推荐-阻滞剂阻滞剂作为初始治疗的用药选择。作为初始治疗的用药选择。中国专家共识中国专家共识-结论结论n交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之交感神经过度激活是高血压重要的发病机制之一，循证医学证据表明一，循证医学证据表明-阻滞剂具有明确的降阻滞剂具有明确的降压疗效和心血管保护作用。压疗效和心血管保护作用。n-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型。n尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者-阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型阻滞剂更适用于年轻、心率快、高肾型尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快尤其适用于合并有心肌梗死病史、心绞痛、快速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者速心律失常（如心房颤动）及心力衰竭的患者糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗n约约20%高血压患者患有糖尿病高血压患者患有糖尿病 n血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件血压达标可使其死亡率与主要不良心血管事件发生率降低发生率降低50%n强化血压控制（强化血压控制（130/80mmHg)可使其主可使其主要心血管事件发生率进一步降低要心血管事件发生率进一步降低25%n有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症有效降压可显著减少糖尿病患者微血管并发症的发生的发生 糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的降压治疗 n血压控制的目标值血压控制的目标值130/80mmHg。 n出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病出现微量白蛋白尿，血压在正常高值范围内的糖尿病患者应尽早开始降压药物治疗。患者应尽早开始降压药物治疗。n首选首选RASRAS阻滞剂（阻滞剂（ACEIACEI或或ARBARB） RASRAS阻滞剂应作为联合治疗的常规组分阻滞剂应作为联合治疗的常规组分n小剂量利尿剂治疗小剂量利尿剂治疗 -糖尿病患者顽固性高血压降压治糖尿病患者顽固性高血压降压治疗的基石药物。疗的基石药物。n糖尿病患者是血压达标率最低的人群糖尿病患者是血压达标率最低的人群 。 肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗 n严格控制血压严格控制血压130/80mmHg 如果尿蛋白如果尿蛋白1克，则应更低。克，则应更低。n降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常（首选RAS阻滞剂）。阻滞剂）。n为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，为达到目标血压，通常需要联用多种降压药物，包括襻利尿剂。包括襻利尿剂。脑血管疾病患者的降压治疗脑血管疾病患者的降压治疗 n首选长效首选长效CCBCCBn有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者，降压治疗可以显著降低卒中复发率，也可以降低相治疗可以显著降低卒中复发率，也可以降低相关心血管事件的高发风险。关心血管事件的高发风险。n降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体降压治疗对高血压患者及正常高值血压的个体均有益。均有益。 冠心病患者的降压治疗冠心病患者的降压治疗 n急性冠脉综合征首选急性冠脉综合征首选阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI或或ARBARB n对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于对冠心病患者的降压治疗，舒张压不能低于60mmHg60mmHg。心力衰竭患者的降压治疗心力衰竭患者的降压治疗 n首选首选噻嗪类利尿剂或襻利尿剂噻嗪类利尿剂或襻利尿剂，并合用，并合用阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB和醛固酮拮抗剂。和醛固酮拮抗剂。n除非血压难以控制或因为心绞痛，应避除非血压难以控制或因为心绞痛，应避免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。免对心力衰竭患者使用钙拮抗剂。难治性高血压难治性高血压n定义：应用包括利尿剂在内的定义：应用包括利尿剂在内的 3种足量药物后，种足量药物后，血压仍不达标者。血压仍不达标者。 要同时应用要同时应用 3种药物，而不是依次应用种药物，而不是依次应用3种药物是不同种类的药物种药物是不同种类的药物剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。剂量是最佳剂量，而不是上述中的足量。 难治性高血压难治性高血压-预测因素预测因素n高龄高龄、收缩压高收缩压高、左心室肥厚左心室肥厚和和肥胖肥胖均均是难治性高血压预测因素。是难治性高血压预测因素。n慢性肾病慢性肾病 (肌酐肌酐133 mol /L)是难是难治性高血压的最强的预测因素。治性高血压的最强的预测因素。n其他预测因素：其他预测因素：糖尿病糖尿病等等 难治性高血压难治性高血压-积极寻找原因积极寻找原因n改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食）改善生活方式失败（肥胖、酗酒、高盐饮食）n药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口药物源性（甘草片、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、口服避孕药、减肥药）服避孕药、减肥药） n容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄容量负荷过重（利尿剂治疗不足、肾功能不全、高盐摄入、醛固酮增多症）入、醛固酮增多症）n阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害阻塞性睡眠呼吸暂停、继发性高血压、严重靶器官损害难治性高血压难治性高血压-提高治疗的依从性提高治疗的依从性 n合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。合理的价格是保证患者依从性的重要因素之一。 在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过在我国，对需要自费用药的患者，药价是治疗过程中需要特别考虑的问题。程中需要特别考虑的问题。n注意药物的副作用：注意药物的副作用：对不同的患者药物的副作用对不同的患者药物的副作用各不相同，应根据药物治疗反应及时调整药物的各不相同，应根据药物治疗反应及时调整药物的种类和剂量。种类和剂量。假性难治性高血压假性难治性高血压n单纯诊室高血压单纯诊室高血压 - 白大衣效应白大衣效应n血压测量有问题血压测量有问题 测量前没有让患者静坐休息测量前没有让患者静坐休息 患者上臂粗但未使用较大的袖带患者上臂粗但未使用较大的袖带n药物依从性差药物依从性差阿司匹林阿司匹林 - - - 高血压高血压n高血压患者首要死亡原因为血栓性事件高血压患者首要死亡原因为血栓性事件(脑梗死、冠心脑梗死、冠心病等病等)，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标，因此预防血栓性疾病是高血压治疗的重要目标之一之一n阿司匹林是防治血栓性疾病的阿司匹林是防治血栓性疾病的“基石基石”，可有效降低，可有效降低高血压患者血栓性事件的发生率高血压患者血栓性事件的发生率n因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林因此，对于绝大部分高血压，都应考虑使用阿司匹林阿司匹林阿司匹林 - - - 高血压高血压 如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑如果没有禁忌症，下述三类高血压患者应考虑使用阿斯匹林：使用阿斯匹林：n50岁以上单纯高血压人群，血压控制良好岁以上单纯高血压人群，血压控制良好n50岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血岁以下合并任一危险因素的高血压人群，血压控制良好压控制良好n有血栓性疾病有血栓性疾病(冠心病、脑梗死、外周动脉疾冠心病、脑梗死、外周动脉疾病病)的高血压患者，血压控制良好的高血压患者，血压控制良好阿司匹林阿司匹林 - - - 高血压高血压n高血压人群应用阿司匹林的合理剂量高血压人群应用阿司匹林的合理剂量？n推荐剂量：每天推荐剂量：每天100mg(75-150mg) 长期服用长期服用!溶解点溶解点与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少与普通阿司匹林比较胃肠道不良反应减少60%精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应精确肠溶的拜阿司匹灵，最大限度降低胃肠道不良反应拜阿司匹灵拜阿司匹灵精确肠溶，更多受益精确肠溶，更多受益阿司匹林阿司匹林 - - - 高血压高血压应用阿司匹林是否有脑出血风险？应用阿司匹林是否有脑出血风险？ 风险率为风险率为0.03%年年 迄今为止临床试验均未能证实小剂量阿司匹迄今为止临床试验均未能证实小剂量阿司匹林中导致颅内出血增加林中导致颅内出血增加(HOT试验等试验等)阿司匹林获益是其风险的阿司匹林获益是其风险的30-50倍倍 !临床常用降压药物临床常用降压药物n钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 CCBCCBn血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIACEIn血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂 ARBARBn-受体阻滞剂受体阻滞剂n利尿剂利尿剂欧洲高血压指南欧洲高血压指南-联合治疗联合治疗经典的钙离子拮抗剂经典的钙离子拮抗剂圣通平圣通平圣通平-用法用量适适 应应 症：各种类型的高血压症：各种类型的高血压 以及心绞痛以及心绞痛规规 格：格： 30片片/盒盒用法用量：用法用量： 1天天2次次 1-2片（片（10-20mg）/次次价价 格格 ： 10元元/盒（盒（0.66元元/天）天）昼夜服一次昼夜服一次 平稳平稳降降血压血压n三精三精 司司 乐乐 平平 司乐平（司乐平（拉西地平）第三代钙离子拮抗剂第三代钙离子拮抗剂 第二代（尼卡地平，非洛地平）第二代（尼卡地平，非洛地平） 第三代（拉西地平，氨氯地平）第三代（拉西地平，氨氯地平） 第一代（硝苯地平，维拉帕米）第一代（硝苯地平，维拉帕米）血压达标患者的百分率血压达标患者的百分率(%)(%)依那普利依那普利 5-40mg/d n=23司乐平司乐平4-6mg/d n=23 副作用随着相同剂量的连续用药而逐渐减弱或消失副作用随着相同剂量的连续用药而逐渐减弱或消失P0.0001%苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平施慧达施慧达左旋氨氯地平的长效性 2020404060608080100100T / PT / P % %SBPSBPDBP DBP 85%85%83%83%从降压达标到平稳降压60801001201401601808am 1012141618202224246810am动态血压动态血压 （mmHg）NOYESn越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保越来越多的证据表明，仅仅控制血压水平还不足以保护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动护靶器官，还应该平稳降压、减少血压波动n左旋氨氯地平具备混旋氨氯地平左旋氨氯地平具备混旋氨氯地平n优秀的降压品质及更好的安全性优秀的降压品质及更好的安全性（临床证据）（临床证据）苯磺酸左旋氨氯地平苯磺酸左旋氨氯地平施慧达施慧达20052005中国高血压防治指南中国高血压防治指南