张树明主任授课骨科常用游离皮瓣及肌皮瓣

骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣骨科常用游离肌皮瓣及皮瓣中国人民解放军第二炮兵总医院中国人民解放军第二炮兵总医院张树明张树明一、皮瓣定义一、皮瓣定义包括表皮、真皮和皮下组织包括表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）的组织块称为（或浅筋膜）的组织块称为皮瓣。皮瓣。二、皮瓣解剖二、皮瓣解剖（一）（一）皮瓣中有丰富的神皮瓣中有丰富的神（经和神经末梢，形成神经经和神经末梢，形成神经（浅、深丛，这些神经丛包浅、深丛，这些神经丛包（括感觉神经、交感神经节括感觉神经、交感神经节（后纤维。后纤维。（二）皮瓣血供解剖类型轴型血管皮瓣轴型血管皮瓣 指皮瓣供区内，有与皮瓣纵指皮瓣供区内，有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统可分列构成区域性循环系统可分列4 4种种类型类型：直接皮血管皮瓣直接皮血管皮瓣：皮血管来源于皮血管来源于深筋膜深面的血管主干，由于血管主深筋膜深面的血管主干，由于血管主干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出干较浅或位于肌间隙内，皮动脉发出后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于后，不经肌肉，穿出深筋膜后，行于皮下组织内，供养皮肤。皮下组织内，供养皮肤。肌间隙皮血管皮瓣：发出皮血管发出皮血管的主干血管位置较深，在肌肉的深面的主干血管位置较深，在肌肉的深面，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途，通过肌块之间结缔组织间隙，沿途发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深发出肌支，然后浅出达深筋膜，穿深筋膜达皮下组织内，供养皮肤。筋膜达皮下组织内，供养皮肤。动脉干小分支血管皮瓣动脉干小分支血管皮瓣：有一条动脉主有一条动脉主 干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如干贯穿皮瓣全长，沿途发出分支供养皮瓣；如 前臂皮瓣。前臂皮瓣。肌皮血管皮瓣肌皮血管皮瓣：这种皮瓣包含肌肉、深这种皮瓣包含肌肉、深 筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深筋膜和皮肤的复合组织瓣，其轴心血管是由深 部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌部进入肌肉单一或数个血管束。肌皮动脉是肌 皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进皮瓣的轴心动脉，均由深部动脉主干发出，进 入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。入肌肉前后发出缘支、肌支和穿支。缘支缘支：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分：是肌皮动脉本干未进入肌肉实质以前的分 支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮支，仅从肌肉边缘的结缔组织中穿过后进入皮 肤肤。肌支肌支：是肌皮动脉进入肌块后的分支。：是肌皮动脉进入肌块后的分支。穿支穿支：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外，：是肌皮动脉一部分分支除供养肌肉以外， 还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。还继续浅出肌肉，垂直穿过深筋膜，进入皮肤。非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣） 这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主 要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和 筋膜上血管网以及周围血管网侧支循筋膜上血管网以及周围血管网侧支循 环代偿作用。环代偿作用。 通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂 皮瓣。皮瓣。三、皮瓣分类三、皮瓣分类 根据皮瓣结构、血管方式和根据皮瓣结构、血管方式和 皮瓣组织形式分类：皮瓣组织形式分类：单纯皮瓣单纯皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）：含皮瓣（表皮和真皮） 和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣 为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。筋膜皮瓣筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深：含有皮肤、浅筋膜和深 筋膜的皮瓣。筋膜的皮瓣。复合皮瓣复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣 外还包括其深部或邻部的某些组织外还包括其深部或邻部的某些组织 ，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼 （骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加 上其所带组织即为其名称，如腓骨上其所带组织即为其名称，如腓骨 皮瓣，带足趾的足背皮瓣。皮瓣，带足趾的足背皮瓣。联合皮瓣联合皮瓣：同一个血管蒂能切：同一个血管蒂能切 取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣 可独立或缝成一个皮瓣；也可切可独立或缝成一个皮瓣；也可切 成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸 联合皮瓣，带足背动脉的足背皮联合皮瓣，带足背动脉的足背皮 瓣与跖内侧皮瓣。瓣与跖内侧皮瓣。组合组织皮瓣组合组织皮瓣：不同血管蒂：不同血管蒂 的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合 血管组合在一起，称为组合皮瓣血管组合在一起，称为组合皮瓣 或组合组织皮瓣。或组合组织皮瓣。根据所组合组织种类分为根据所组合组织种类分为： 单纯组合皮瓣单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻：将不同血管蒂的皮瓣，经吻 合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前 臂皮瓣与胸脐皮瓣。臂皮瓣与胸脐皮瓣。 复合组织皮瓣复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称：将皮瓣与另一组织组合，称 为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。根据组合组织的组合形式分为根据组合组织的组合形式分为： 串联皮（组织皮瓣）：串联皮（组织皮瓣）：一个皮瓣轴型血管的一个皮瓣轴型血管的 近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组 织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（ 组织皮瓣）。组织皮瓣）。 并联皮瓣（组织皮瓣）：并联皮瓣（组织皮瓣）：通过血管吻合，使通过血管吻合，使 两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联 皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁 下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管 的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。四、皮瓣命名与术式（轴型血管皮瓣轴型血管皮瓣（吻合血管的皮瓣吻合血管的皮瓣：凡能通过吻合：凡能通过吻合（ 血管方能使皮瓣成活的皮瓣，称为血管方能使皮瓣成活的皮瓣，称为（ 吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植术吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植术（ 为术式。为术式。HarriHarri（19721972）为首例吻）为首例吻（ 合颞浅血管的头皮瓣移植；合颞浅血管的头皮瓣移植；DauieDauie（ （19731973）及杨东岳（）及杨东岳（19731973）报道）报道（ 吻合血管的下腹部皮瓣移植。吻合血管的下腹部皮瓣移植。吻合动静脉皮瓣移植术吻合动静脉皮瓣移植术吻合静脉皮瓣移植术吻合静脉皮瓣移植术静脉动脉化皮瓣移植术静脉动脉化皮瓣移植术： 皮瓣只含静脉，其静脉主干或其皮瓣只含静脉，其静脉主干或其 中一条静脉近端与动脉吻合，而主中一条静脉近端与动脉吻合，而主 干近端或另一条静脉远端与静脉吻干近端或另一条静脉远端与静脉吻 合，血流由动脉吻合口流经皮瓣内合，血流由动脉吻合口流经皮瓣内 静脉系统再回到静脉，此种皮瓣称静脉系统再回到静脉，此种皮瓣称 为静脉动脉化皮瓣。为静脉动脉化皮瓣。2 2 带血管蒂的皮瓣带血管蒂的皮瓣：皮瓣仅为血管（动：皮瓣仅为血管（动 静脉或静脉）为蒂，称为带血管蒂的皮瓣静脉或静脉）为蒂，称为带血管蒂的皮瓣 。皮瓣后面加转移术为术式。皮瓣后面加转移术为术式。带动静脉的皮瓣转移术带动静脉的皮瓣转移术：皮瓣以动静脉为：皮瓣以动静脉为 蒂，称为带动静脉蒂的皮瓣。蒂，称为带动静脉蒂的皮瓣。带静脉蒂的皮瓣转移术带静脉蒂的皮瓣转移术：皮瓣以静脉为蒂：皮瓣以静脉为蒂 ，靠静脉营养，称为带静脉蒂的皮瓣。，靠静脉营养，称为带静脉蒂的皮瓣。带血管蒂的皮瓣顺行转移术带血管蒂的皮瓣顺行转移术：以近端血管：以近端血管 为蒂转移的皮瓣，称为顺行转移术。为蒂转移的皮瓣，称为顺行转移术。带血管蒂的皮瓣逆行转移术带血管蒂的皮瓣逆行转移术：以远端血管：以远端血管 为蒂转移的皮瓣，称为逆行转移术为蒂转移的皮瓣，称为逆行转移术非轴型血管皮瓣非轴型血管皮瓣 皮瓣后面加转移术为术式皮瓣后面加转移术为术式（带皮蒂的皮瓣转移术带皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和：凡以皮肤和（ 皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血（ 管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，（ 既往称为随意皮瓣。既往称为随意皮瓣。（带筋膜蒂的皮瓣转移术带筋膜蒂的皮瓣转移术：凡以筋膜：凡以筋膜（ 为蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管网营养为蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管网营养（ 的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。带皮蒂的薄型皮瓣转移术带皮蒂的薄型皮瓣转移术： 该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不 同的是皮瓣的远同的是皮瓣的远 2/32/31/31/3皮下组织皮下组织 修剪，形成类似真皮下血管网皮片。修剪，形成类似真皮下血管网皮片。带肌蒂的皮瓣转移术带肌蒂的皮瓣转移术： 凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营 养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。带肌皮蒂的皮瓣转移术带肌皮蒂的皮瓣转移术： 凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌 肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的 皮瓣。皮瓣。预制性皮瓣预制性皮瓣 皮瓣无知名血管，将以知名轴型血皮瓣无知名血管，将以知名轴型血 管植入皮瓣内，经过管植入皮瓣内，经过4 45 5周，植入周，植入 的血管与皮瓣建立丰富的血循环后，的血管与皮瓣建立丰富的血循环后， 再以此血管为皮瓣轴型血管进行转再以此血管为皮瓣轴型血管进行转 移或移植，称为预制性皮瓣（转移移或移植，称为预制性皮瓣（转移 或移植术）。或移植术）。1 1 大网膜预构轴型皮瓣大网膜预构轴型皮瓣： 将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经 过过4 45 5周，大网膜血管与皮肤建立良好周，大网膜血管与皮肤建立良好 的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大 网膜皮瓣，转移或移植术。网膜皮瓣，转移或移植术。2 2 股前部预构型轴型皮瓣股前部预构型轴型皮瓣： 将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部 皮下组织内，经过皮下组织内，经过4 45 5周，植入的血管周，植入的血管 与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股 外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或 移植术。移植术。五、五、皮瓣术式中的有关问题皮瓣术式中的有关问题皮瓣手术方式中的皮瓣手术方式中的“吻合血管、吻合血管、 游离、移植游离、移植”等的含义相同，可酌等的含义相同，可酌 情将意义重复的词删去，如情将意义重复的词删去，如“吻合吻合 血管的背阔肌肌皮瓣移植术血管的背阔肌肌皮瓣移植术”可简可简 化为化为“背阔肌皮瓣移植术背阔肌皮瓣移植术”。带蒂皮瓣只能与带蒂皮瓣只能与“转移、移位、转位转移、移位、转位”等词等词相相 连，但带蒂皮瓣术式不能与连，但带蒂皮瓣术式不能与“移植移植”一词联一词联系系 应用，因为应用，因为“移植移植”具有游离含义，如带筋具有游离含义，如带筋膜膜 蒂的小腿内侧皮瓣逆行蒂的小腿内侧皮瓣逆行“移植移植”术，是错误术，是错误的的 命名。只能用转移一词。命名。只能用转移一词。由于同一皮瓣或供区部位，可能有几个来源由于同一皮瓣或供区部位，可能有几个来源 不同的轴型血管，利用不同的轴型血管在术不同的轴型血管，利用不同的轴型血管在术 式上有原则性的区别，必要时将血管的名称式上有原则性的区别，必要时将血管的名称 加入。如：吻合桡血管前臂皮瓣移植术或吻加入。如：吻合桡血管前臂皮瓣移植术或吻 合尺血管前臂皮瓣移植术；吻合旋肩胛血管合尺血管前臂皮瓣移植术；吻合旋肩胛血管 肩胛骨皮瓣移植术或吻合胸背血管肩胛支肩肩胛骨皮瓣移植术或吻合胸背血管肩胛支肩 胛骨皮瓣移植术。胛骨皮瓣移植术。六、六、最佳皮瓣选择最佳皮瓣选择 能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。 能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不 选用带血管的皮瓣。选用带血管的皮瓣。 能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血 管的皮瓣。管的皮瓣。 能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用 重要血管为蒂的皮瓣。重要血管为蒂的皮瓣。能选用有感觉神经的皮瓣，就不能选用有感觉神经的皮瓣，就不 选用无感觉神经的皮瓣。选用无感觉神经的皮瓣。能选用生理性动静脉皮瓣，就不能选用生理性动静脉皮瓣，就不 选用非生理性动静脉皮瓣。选用非生理性动静脉皮瓣。能选用血管蒂长、血管直径大的能选用血管蒂长、血管直径大的 皮瓣，就不选用血管蒂短、直径皮瓣，就不选用血管蒂短、直径 小的皮瓣。小的皮瓣。能选用吻合一个血管蒂的联合皮能选用吻合一个血管蒂的联合皮 瓣，就不选用吻合多个血管蒂的瓣，就不选用吻合多个血管蒂的 组合皮瓣组合皮瓣。能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就 不选用难以维持并需变更体位、切取不不选用难以维持并需变更体位、切取不 方便的皮瓣。方便的皮瓣。能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且 需再次修薄的皮瓣。需再次修薄的皮瓣。能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接 闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有 瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣。在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、 供区面积充足的供区选取皮瓣。供区面积充足的供区选取皮瓣。七、七、皮瓣移植术最佳选择皮瓣移植术最佳选择 具备皮瓣移植术较强适应症。具备皮瓣移植术较强适应症。 最佳皮瓣。最佳皮瓣。 病人接受皮瓣手术。病人接受皮瓣手术。 家属、单位（社会）同意或支持家属、单位（社会）同意或支持 手术。手术。 经济来源充足或劳保单位支持。经济来源充足或劳保单位支持。 设备及技术条件较好。设备及技术条件较好。八、上肢带血管蒂皮瓣3.1尺动脉腕上皮支皮瓣尺动脉腕上皮支皮瓣3.1.1适应证带蒂转移：形成逆行岛状皮瓣修复手掌、 手背、腕部、拇指及虎口 肤缺损。 拇指 v度以上缺损：同时再造掌骨与开大虎口。 游离移植：可修复对侧手部或其他处皮肤缺损。3.1.2应用解剖 动脉 豌豆骨近瑞3.73士0.56cm处由 尺动脉发出一恒定的皮支。夹角约45 。主干长l.24土0.24cm。直径1.330. 24mm。 尺侧腕屈、伸肌间隙穿出，分上行支和下行支。上行支长9.61士3.12cm，末端呈树枝状分支、延伸、吻合成网。3.1.2应用解剖 静脉 腕上皮支动脉有两条件行静脉，直径1.150.24mm，回流到尺静脉。 贵要静脉经腕部上行于前臂尺侧，逐渐向上行，经过皮瓣区域。3.1.2应用解剖 皮神经 前臂内侧皮神经前支，沿贵要静脉下降入前臂，分布于前臂内侧，其上端横径平均为2.1mm 。皮瓣设计皮瓣设计点点 豌豆骨近端约 4 cm处即是尺动脉腕上皮支的起端及逆行岛状皮瓣的旋转点。线线 豌豆骨与肱骨内上髁连线即为尺动脉腕上皮支皮瓣的轴心线，以此线 向两侧设计皮瓣。面面 在前臂深筋膜下解剖。皮瓣切取范围远端可达豌豆，近端可达肱骨内 上髁，两侧分别达前臂掌侧或背侧的正中线。 手术步骤手术步骤 解剖尺动脉腕上皮支解剖尺动脉腕上皮支 由腕横纹向上 ，沿尺侧腕屈肌腱的桡侧缘做5 cm长的切口，显露尺侧碗屈肌， 并将该肌下 部纤维切断，即可见到在距豌豆骨近端约4 cm处，由尺动脉发出一恒定皮支即为尺动脉碗上皮支。解剖尺动脉腕上皮支的上纵行支解剖尺动脉腕上皮支的上纵行支 解剖出尺动脉腕上皮支后，继之切开皮瓣桡侧切口上半部分，继续向近侧跟踪解剖上纵行支(图)。 皮瓣切取皮瓣切取 根据设计，切开皮瓣四周皮肤，在深筋膜下由皮瓣近编向远端锐性解剖，切断皮瓣与尺动脉间的交通支，直到腕上皮支处为止。 在皮瓣近端和远端解剖出贵要静脉。在皮瓣近端解剖出前臂内侧皮神经，均予以保护。 皮瓣转移皮瓣转移 切断皮瓣近端的贵要静脉、前臂内侧皮神经，此时形成仅靠腕上皮支动静脉与尺动静脉相连的岛状皮瓣,皮瓣逆行翻转修复手部创面。 3.2 前臂骨间背侧皮瓣3.2.1适应证修复手背、手掌、腕部和前臂下段等处皮肤缺损、虎口挛缩松解后的修复。前臂背侧顺行顺行岛状皮瓣可用于修复前臂中段至肘关节及以下部位的皮肤缺损。用于再造拇指。3.2.2应用解剖动脉动脉 尺动脉骨间总动脉-骨间背侧动脉，穿过骨间膜至背侧，后又行于小指伸肌和尺侧腕伸肌之间。肌支1319条和小皮支513条，皮支分布上多下少。网状分布。终支在尺骨茎突近侧2.5cm处，与骨间掌侧动脉的背侧分支相吻合。 投影：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧缘连线的中下2/3部，长度为13cm，外径为1.3mm骨间背侧动脉解剖静脉静脉 骨间背侧动脉有2条同名静脉及其同名神经伴行。神经神经 前臂后侧皮神经，走行与骨间背侧动脉方向一致,可供吻合。 皮瓣设计皮瓣设计点点：顺向使用时位于肱骨外上髁与尺骨小头桡侧连线的中、上1/3交界处；逆向使用时位于上述连线的尺骨茎突近侧3cm。线线：肱骨外上髁至尺骨小头桡侧的连线。面面：深筋膜下剥离，血管位于肌膜间，接近骨间膜。上界为前臂背侧中、上1/3交界处以上,下界为腕背横纹,外界是桡骨外侧缘，内界为前臂尺侧缘。 切开切开血管蒂部皮肤切口，在小指伸肌腱和尺侧腕伸肌腱的浅面切开深筋膜，保留保留深筋膜宽深筋膜宽1.01.5cm再向间间隙内分离骨间后隙内分离骨间后动脉动脉。游离骨间后动脉，即为血管蒂。切开桡侧缘 切开切开皮瓣桡侧缘至深筋膜深面。皮缘缝合防止撕脱。锐性分向肌间锐性分向肌间隙隙，至小指伸肌尺侧缘时，其深面可见包括骨间后动脉在内的血管神经束。切开尺侧缘 按上述方法切开皮瓣的尺侧缘，向桡侧分离至骨间后动脉处。以上三步在分离血管蒂时应携带其附带的肌间隔以至肌膜组织以保护骨间背血管及其皮支。在伸侧深、浅肌之间游离血管主干时，应结扎分出的肌支。游离 在旋后肌下缘结扎并切断骨间后切断骨间后动动脉的近端。将骨间后神经骨间后神经从血管蒂中分离出来，防止受损伤。此时皮瓣和血管蒂被完全游离。转移 在前臂切口与手部创面之间形成一宽敞的隧道，将皮瓣经隧道引至受区。防止血管蒂折叠扭转或张力过大。创面缝合。 封闭皮瓣供区创面。放置橡皮引流条。3.2.6注意事项 保护神经保护神经 骨间背侧神经以运动纤维为主，处理伴行的骨间背侧动、静脉时要保护神经分支。 保护吻合点保护吻合点 当皮瓣逆向使用时，游离远端血管蒂不能低于此点。 皮瓣切取较大时供区需植皮敷盖。 3.3 示指背侧皮瓣示指背侧皮瓣3.3.1 适应证适应证 虎口修复虎口修复 各种原因引起的虎口皮肤中度缺损或皮肤、皮下组织挛缩。 拇指修复拇指修复 拇指急性创伤皮肤缺损伴骨、关节、肌腱、神经等深部组织裸露。 拇指再造拇指再造 3.3.2 应用解剖应用解剖 动脉动脉 第一掌骨背动脉在桡动脉终支穿入骨间肌之前发出，血管外径为0.30.5mm。沿第一背侧骨间肌的浅侧、第二掌骨的桡侧行走分支，终支至示指近节背侧的皮肤。 静脉静脉 手背浅静脉（可选用自示指背侧或条汇入手背静脉弓的静脉）。 神经神经 至示指的桡神经浅支的分支。 食指背侧皮瓣解剖 皮瓣设计 点点：第一、二掌骨夹角处。 线线：第二掌骨的桡侧缘。 面面：轴心血管位于深筋膜深侧，剥离血管时应包括第一背侧骨间肌的肌膜。皮瓣切取范围远端不应超过示指近侧的指间关节，近端可达第二掌骨头近侧，侧方不超过手指的侧中线。手术步骤血管蒂血管蒂 于第一、二掌骨间做纵向“”形切口，从皮下向两侧剥离，保留从示指背侧至第二掌骨基底的或条静脉。分出至示指背侧的神经分支。在第二掌骨桡侧辨认第一掌骨背动脉的走行，游离时应多带些周围组织，避免直接刺激血管。（三者合一） 皮瓣皮瓣 切开示指近节背侧的皮肤，在伸指肌腱腱周组织浅层由远到近形成皮瓣。 转移转移 从血管蒂到受区的皮下做钝性分离形成隧道，将皮瓣通过隧道移至受区3.4 掌掌 背背 皮皮 瓣瓣3.4.1 适应证适应证手指、掌、腕部中、小范围的皮肤缺损。手指伸肌腱与皮肤同时缺损。与邻指侧方皮瓣联合移植再造手指。3.4.2 应用解剖应用解剖掌背动脉掌背动脉 共4条，（第一掌背动脉起自桡 动脉，第24掌背动脉由掌深弓的近侧支和腕背动脉网发出的交通支吻合形成）行于骨间肌的浅侧，长约4258cm，起点外径050.9mm。掌背动脉在指蹼近侧与指掌侧总动脉有较为恒定的吻合支，故可逆向使用。掌背动脉分支示意图掌背动脉交通支示意图 静脉静脉 伴行静脉。 神经神经 桡神经和尺神经的掌背神经。皮瓣设计皮瓣设计 点点：各指蹼游离缘的近侧1.52.0cm.。 线线：指蹼中点至手背的垂线。 面面：在深筋膜深侧，腱周组织浅方剥离皮瓣。皮瓣上界腕背横纹，下界指蹼边缘，两侧距轴心线各 2.0cm。皮瓣设计手术步骤手术步骤 手术时不驱血，使用充气止血带。 游离血管蒂游离血管蒂（逆行皮瓣移位）先在掌骨头平面切开皮肤并寻找、游离掌背动、静脉，为安全起见可携带 0.5cm筋膜条。和背侧骨间肌肌膜。 探查吻合支情况，为保证皮瓣血管蒂有足够长度，可解剖至指掌侧总动脉交通处。不要将其周围组织分离太多。 切取皮瓣切取皮瓣 向近端切开两侧及近端皮肤，在伸肌腱与骨间背侧肌之间将皮瓣向远端掀起。 转移转移 做好皮下隧道后，皮瓣从近穿向远端，放置好血管蒂，皮瓣做180旋转后闭合伤口。皮瓣切取 顺行皮瓣移位顺行皮瓣移位 可用于修复腕背部皮肤缺损。先从掌骨底平面切开皮肤寻找掌背动、静脉。将皮瓣向近端掀起。根据创面需要左、右顺行移位。 复合皮瓣复合皮瓣 皮瓣可制成带有伸肌腱与掌背神经的复合皮瓣，用于修复一侧指神经、部分伸肌腱与皮肤的缺损。3.5 手手 指指 侧侧 方方 皮皮 瓣瓣3.5.1适应证适应证 邻指或手掌、手背小范围皮肤缺损或瘢痕挛缩，难以用植皮或邻近皮瓣旋转移位修复者。 用于拇指再造。3.5.2应用解剖应用解剖 指总动脉和指总神经在近掌指关节水平处分出两支指掌侧固有神经和动脉指掌侧固有神经和动脉，两者相伴行于指侧偏掌面，动脉位于神经的背外侧，沿途发出数分支。 在指根部每条指固有动脉和神经均发出一支较大的背侧支背侧支，逐渐向手指背侧走行，在接近近侧指间关节时已行至背侧，可用背侧分支形成小的岛状皮瓣。指 血 管 神 经 解 剖皮瓣设计皮瓣设计点点：手掌面指蹼近侧1.5cm。线线：各手指屈指肌腱侧方。面面：皮瓣远侧在甲根近侧，近端依需要而定，两侧一般不越过手指掌、背侧中线。 手术要点手术要点神经血管蒂神经血管蒂 手指侧方做侧正中线或掌侧锯齿状切口，显露指固有动脉和神经。可向近侧延长动脉、神经的长度。顺神经血管蒂在手指远端侧方形成皮瓣。切取皮瓣切取皮瓣 沿皮瓣设计线，先作先作皮瓣掌侧切口，在指腱鞘浅面锐性分离皮瓣，血管神经束包括于皮瓣内，再切再切开皮瓣背侧缘，自伸肌腱浅面向掌侧分离，结扎远端，即形成岛状皮瓣。转移转移 将带血管神经的岛状皮瓣经皮下隧道转移。指 侧 方 皮 瓣 转 移逆行岛状皮瓣逆行岛状皮瓣 两侧指固有动脉有交通支相互吻合，因此，可设计手指近端侧方皮瓣，以远侧指固有动脉为血管蒂，形成逆行岛状皮瓣，修复指端软组织缺损。手术要点手术要点九、下肢常用带血管蒂皮瓣概 述 下肢的皮瓣种类较多 临床上常用的只有十几个 以住，多以胫前动脉、胫后动脉及腓动脉三条主要血管为蒂新 进 展 大多数情况下可以不牺牲主要血管；不再机械地以几个固定的点来作为皮瓣的蒂部与旋转轴点； 皮瓣设计的轴线不是主干血管，而是有主干血管皮支穿出的肌间隙； 感染创面是皮瓣移位或移植的适应证。主要内容 主干血管蒂皮瓣 皮支蒂皮瓣主干血管蒂皮瓣 股前外侧皮瓣 小腿前外侧皮瓣 小腿外侧皮瓣 小腿内侧皮瓣 足背皮瓣 跖背皮瓣 足底内侧皮瓣股前外侧皮瓣 部位：大腿前外侧。 蒂血管：旋股外侧动脉降支及其沿途发出的皮支及肌皮穿支血管。 感觉神经：股前外侧皮神经。 修复范围：顺行移位修复髋关节周围创面，逆行移位修复膝关节周围创面。皮瓣设计皮瓣轴线：股直肌与股外侧肌间隙。皮支血管穿出点：主要的皮支在髂前上棘与髂骨外缘连线中点附近穿出。切取层面：在深筋膜与肌膜之间。旋转轴点：顺行转移，以旋股外侧动脉降支为蒂，在P1点与P2点之间选择旋转轴点；逆行转移，旋转轴点在P2点与P3点之间选择。小腿前外侧皮瓣小腿前外侧皮瓣 部位：小腿前外侧。 蒂血管：胫前血管和腓浅血管。 感觉神经：腓浅血管，腓肠外侧皮神经。 修复范围：顺行移位修复小腿上段及膝关节周围创面，逆行移位修复小腿下段、 踝关节周围与足部创面。小腿外侧皮瓣 部位：小腿外侧。 蒂血管：腓血管。 感觉神经：腓肠外侧皮神经。 修复范围：顺行移位修复小腿上段及膝关节周围创面，逆行移位修复小腿下段、 踝关节周围及足部创面。足底内侧皮瓣足底内侧皮瓣 部位：足底内侧非负重区。 蒂血管：足底内侧动脉浅支 感觉神经：足底内侧皮神经。 修复范围：顺行移位修复足跟及其周围创面，逆行移位修复前足足底创面应用解剖 足底外侧动脉胫后动脉 深支 足底内侧动脉 内侧支 浅支 内浅弓支小腿肌间隙皮支蒂皮瓣 胫骨与胫前肌间隙 腓骨前肌间隔 腓骨后肌间隔 小腿内侧肌间隙十、游离皮瓣移植十、游离皮瓣移植肩胛侧胸联合皮瓣肩胛侧胸联合皮瓣 此皮瓣由范启申（此皮瓣由范启申（19851985） 研制，研制，19871987年首次报道。年首次报道。应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计手术要点手术要点 手术要点手术要点前臂桡动脉皮瓣前臂桡动脉皮瓣 此皮瓣由杨果凡（1979）首先报道。应用解剖应用解剖 手术设计手术设计手术要点手术要点前臂尺动脉皮瓣前臂尺动脉皮瓣应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计胸脐皮瓣胸脐皮瓣此皮瓣由范启申（此皮瓣由范启申（1985）首先报道首先报道应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计手术要点手术要点手术要点手术要点手术要点手术要点股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣应用解剖应用解剖手术要点手术要点小腿外侧皮瓣小腿外侧皮瓣此皮瓣在国内顾玉东（此皮瓣在国内顾玉东（1986）首先报）首先报道，用逆行岛状皮瓣修复足跟创面道，用逆行岛状皮瓣修复足跟创面应用解剖应用解剖 皮瓣设计皮瓣设计腓骨小头与外踝的连线为腓动脉腓骨小头与外踝的连线为腓动脉走行，即皮瓣轴线，其中点为皮走行，即皮瓣轴线，其中点为皮动脉进入皮肤的关键点，以此动脉进入皮肤的关键点，以此为中心设计皮瓣。为中心设计皮瓣。手术要点手术要点手术要点手术要点小腿内侧皮瓣小腿内侧皮瓣 应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计以胫骨内髁与内踝连以胫骨内髁与内踝连线设计皮瓣。线设计皮瓣。手术要点手术要点足背皮瓣足背皮瓣 此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973） 描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先 报道，用该皮瓣修复创面9例。应用解剖应用解剖 皮瓣设计皮瓣设计以足背动脉为轴设计皮瓣，以足背动脉为轴设计皮瓣，远侧达趾近节，近侧达踝上远侧达趾近节，近侧达踝上35cm，两侧达足跖面上缘，两侧达足跖面上缘12cm。手术要点手术要点第一趾蹼皮瓣第一趾蹼皮瓣应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计手术要点手术要点手术要点手术要点静脉皮瓣静脉皮瓣 Nakayama等（等（1981）首先报道实验成功，）首先报道实验成功， 贾淑兰等（贾淑兰等（1981）首先报道临床应用成）首先报道临床应用成 功，范启申等（功，范启申等（1983）采用逆血流静脉）采用逆血流静脉 皮瓣皮瓣35例获得成功。例获得成功。应用解剖应用解剖皮瓣设计皮瓣设计谢谢 谢！谢！