版病案首解析 ppt课件

2011版版病案首页填写解析病案首页填写解析五、首页填写的问题与注意五、首页填写的问题与注意1、首页签名需要、首页签名需要手写或可靠电子签名手写或可靠电子签名。2、凡、凡 需要填写需要填写阿拉伯数字阿拉伯数字。3、栏目没有的填写、栏目没有的填写“”。4、疾病编码采用全国统一的、疾病编码采用全国统一的ICD编码，编码， 即：即：疾病分类与代码疾病分类与代码，估计在，估计在 2月卫生部会发布。月卫生部会发布。 5、年龄、年龄满满1周岁周岁：以实足年龄的相应：以实足年龄的相应整整数数填填 写，如写，如1岁、岁、2岁岁 年龄年龄1周岁：周岁： 按照实足年龄的月龄填写，以按照实足年龄的月龄填写，以分数分数 形式表示，分数的形式表示，分数的整数整数部分代表实足部分代表实足月月 龄龄，分数部分，分数部分分母为分母为30，分子分子为不足为不足1个个 月的月的天数天数。如：。如： “2 月月” ：年龄为：年龄为2个月个月15天。天。 月月：年龄为：年龄为7天。天。3015730 6、新生儿期：从出生到、新生儿期：从出生到28天，出生日天，出生日为第为第 0天。天。出生日年龄：出生日年龄：0天。天。 新生儿新生儿出生体重出生体重：出生后第一小时内：出生后第一小时内称称 得的重量，要求精确到得的重量，要求精确到10克。克。 新生儿新生儿入院体重入院体重：也要求精确到：也要求精确到10克。克。 产妇病历：产妇病历：应当填写应当填写“新生儿出生体新生儿出生体重重”。 7、职业共、职业共13种：种：按照国家标准按照国家标准个人基本信个人基本信息分息分 类与代码类与代码要求填写。要求填写。 11.国家公务员、国家公务员、 13.专业技术人员、专业技术人员、 17.职员、职员、 21.企业管理人员、企业管理人员、 24.工人、工人、 27.农民、农民、 31.学生、学生、 37.现役军人、现役军人、 51.自由职业者、自由职业者、 54.个体经营者、个体经营者、 70.无业人员、无业人员、 80.退（离）休人退（离）休人员、员、 90.其他其他。8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临、现住址：近期常住地址，不是饭店等临 时地时地 址。址。9、联系人关系：、联系人关系：1.配偶（准确为丈夫、妻配偶（准确为丈夫、妻 子）子） ，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或孙子、孙女或 外孙子、外孙女，外孙子、外孙女，5.父母（准确为父亲、父母（准确为父亲、 母亲）母亲） ，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、兄、 弟、姐、妹，弟、姐、妹，8/9.其他：非家庭成员统其他：非家庭成员统 一为一为“其他其他”，附加说明如：同事、路，附加说明如：同事、路人、人、 朋友。朋友。10、入院途径、入院途径 1.急诊急诊 2.门诊门诊 3.由其他机构转入：由其他机构转入： 目前一般没有转诊介绍信，因此通过目前一般没有转诊介绍信，因此通过 入院前的询问可获得是否为其他医院入院前的询问可获得是否为其他医院 建议转诊的信息。建议转诊的信息。 9.其他：其他：是指未经过门诊、急诊、转诊是指未经过门诊、急诊、转诊 的患者。如：患者在其他医院看病的患者。如：患者在其他医院看病 后，自己认为应当去更高级别的医院后，自己认为应当去更高级别的医院 就诊。就诊。11、 转科科别：转科科别： 如果超过一次以上的转科，如果超过一次以上的转科， 可用可用“”表示。表示。12、 住院天数：住院天数： 入、出院算一天。入、出院算一天。13、 门、急诊诊断：门、急诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。在住院证上填写的门（急）诊诊断。14、出院诊断的概念：出院诊断的概念： 患者出院时，临床医师根据患患者出院时，临床医师根据患者所者所 做的各项检查、治疗、转归以及门做的各项检查、治疗、转归以及门急诊急诊 诊断、手术情况、病理诊断、诊断、手术情况、病理诊断、院内院内感感 染诊断染诊断等综合分析得出的最终诊断。等综合分析得出的最终诊断。 注意：注意：出院记录出院记录中的出院诊断中的出院诊断与与病病 案首页案首页的出院诊断的排序不同。的出院诊断的排序不同。 填写住院填写住院病案首页病案首页出院诊断时要分出院诊断时要分 主要诊断主要诊断和和其他诊断其他诊断（并发症、伴随（并发症、伴随症）。症）。 患者基本信息：性别、年龄、入院日期、患者基本信息：性别、年龄、入院日期、 出院日期出院日期诊断：诊断： 1 1、主要诊断，、主要诊断，2 2、其它诊断，、其它诊断， 3 3、医院感染，、医院感染，4 4、病理诊断。、病理诊断。手术及操作：手术及操作： 1 1、主要手术、操作主要手术、操作， 2 2、其它手术、操作、其它手术、操作费用：费用： 总费用，药品费用总费用，药品费用转归：转归： 死亡死亡数据信息上报数据信息上报评价工具是：评价工具是：DRGs（诊断相关分组）诊断相关分组）指标为：指标为： （1）能力（）能力（DRGs、CMI）、）、 （2）效率）效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、（时间消耗指数、费用消耗指数）、 （3）质量（低风险组和中低风险组死亡率）。）质量（低风险组和中低风险组死亡率）。17临床路径、重点学科评审、临床路径、重点学科评审、 医院评审、传染病报告、医院评审、传染病报告、 医疗付款、合理用药监测。医疗付款、合理用药监测。3位数类目表：统计功能位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能位数扩展码表：检索功能某市三级综合医院某市三级综合医院学科评价学科评价主要指标主要指标肌肉骨骼总病总病例数例数DRGDRG组数组数CMICMI值值产量产量分值分值费用效费用效率指数率指数时间效时间效率指数率指数效率效率分值分值低风险病低风险病例死亡率例死亡率学科学科得分得分13077641.58917.831.1241.3160.680.06%14.89372621.95215.21.1520.9960.870.02%14.474657621.8287.071.1521.0380.840.00%7.912553601.46130.630.6332.510.09%4.413531601.9095.421.3610.9180.80.42%4.352783551.212.480.8520.8681.350.00%3.84192010年十七家医院低风险组死亡率17家三甲医院的家三甲医院的治疗疾病范围和技治疗疾病范围和技术难度术难度分布（分布（2010年）年）CMIDRGs组数组数权重的基本计费方法权重的基本计费方法费用（或成本）本地区所有病例的例均成本）中病例的例均费用（或该）的权重（某个DRGDRGWeightn1iiate的病例数）上一年该的权重（用预算总额本地区今年住院医疗费）费率（DRGDRGRDRG的权重该费率预算医疗费用某DRGDRGDRGDRGsDRGs的权重与费用的权重与费用序号DRG编码 DRG名称权重每例费用1AA19心脏移植14.52 166934 2AA29肺移植8.81 101343 171FF33下肢血管重建术，伴合并症与伴合并症与伴随病伴随病4.60 52866 172FF35下肢血管重建术，不伴合并症不伴合并症与伴随病与伴随病4.22 48552 423LC13经尿道手术，伴合并症与伴随病1.35 15556 424LC15经尿道手术，不伴合并症与伴随病1.06 12175 628ZC15多发性重要创伤手术1.91 21943 629ZR29多发严重创伤无手术操作1.44 16530 医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS） 对患者健康危害最大对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多消耗医疗资源最多 住院时间最长住院时间最长 外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。疾病。产科的主要诊断产科的主要诊断:指产科的主要并发症或伴随疾病。指产科的主要并发症或伴随疾病。 （2 2）其他诊断：）其他诊断： 除除主要诊断外主要诊断外的所有出院诊的所有出院诊断，断， 包括合并症和并发症。包括合并症和并发症。 医院感染：医院感染： 填在填在其他诊断其他诊断内。当医院感内。当医院感染成染成 为主要治疗的疾病时应将其列为为主要治疗的疾病时应将其列为主要主要 诊断。诊断。注意：卫生部：注意：卫生部：“其他诊断：除其他诊断：除主要主要诊断及医院感染名称（诊断）外诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊的其他诊断，包括并发症和合并症。断，包括并发症和合并症。” 1515、入院病情：、入院病情：（1 1）有：有： 入院时已经存在。入院时已经存在。（2 2）临床未确定：临床未确定：出院诊断在入院时已出院诊断在入院时已存存 在，但诊断不明确在，但诊断不明确或为或为 可疑诊断。可疑诊断。（3 3）情况不明：情况不明： 出院诊断在入院时已出院诊断在入院时已存在存在 或可能存在，但处或可能存在，但处于窗口于窗口 期或潜伏期或者根期或潜伏期或者根本未能本未能 检测出来。检测出来。（4 4）无无： 入院时明确不存在的入院时明确不存在的疾病疾病 诊断诊断。1616、损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因： 引起损伤、中毒的事件或物质。引起损伤、中毒的事件或物质。 如：意外触电、房屋着火、公路上汽如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可以笼统填写车车翻车、误服农药。不可以笼统填写车 祸、外伤等。祸、外伤等。1717、病理号病理号：病理标本编号病理标本编号标本号。标本号。1818、死亡患者尸检死亡患者尸检：非死亡者在：非死亡者在填写填写“”1919、血型：血型：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详； 6.未查。未查。2020、签名、签名（1 1）科主任：）科主任： 三级医院三级医院签名可由病区负责签名可由病区负责 医师代签。医师代签。 （2 2）责任护士：责任护士：指在已开展责任制护理的科指在已开展责任制护理的科室，室， 负责本患者整体护理的责任负责本患者整体护理的责任护士。护士。（3 3）质控医师：质控医师：指对病案终末质量进行检查指对病案终末质量进行检查的的 医师。医师。（4）质控护士：质控护士：指对病案终末质量进行检查指对病案终末质量进行检查的的 护士。护士。 （5）实习医师实习医师：未取得执业医师资格的医学：未取得执业医师资格的医学毕业毕业 生（见习医师）填在生（见习医师）填在实习医实习医师内。师内。2020、手术级别：、手术级别： 共四级，只有少数省份有标准。没有标准共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应医疗技术临床应用管理办法用管理办法（卫医政发（卫医政发200918200918号）执行。号）执行。1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、）：指风险较低、过程简单、技技 （丁类（丁类 ） 术难度低的普通手术；术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂）：指有一定风险、过程复杂程度程度 （丙类（丙类 ） 一般、有一定技术难度的一般、有一定技术难度的手术。手术。3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂）：指风险较高、过程较复杂、难、难 （乙类（乙类 ） 度较大的手术；度较大的手术；4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难）：指风险高、过程复杂、难度大度大 （甲类（甲类 ） 的重大手术。的重大手术。21、手术及操作名称、手术及操作名称（1）手术：）手术： 指在手术室进行的外科操作（包括指在手术室进行的外科操作（包括 探查术）及治疗性介入性操作。探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作：）操作： 指在手术室或非手术室进行的检查指在手术室或非手术室进行的检查 性、诊断性操作。性、诊断性操作。 数据信息上报数据信息上报 手术分为四级：手术分为四级：一级（代码一级（代码1）二级（代码二级（代码2） 三级（代码三级（代码3） 四级（代码四级（代码4） 填写相应手术级别填写相应手术级别对应的对应的阿拉伯数字阿拉伯数字 3位、位、 4位数类目表：统计功能位数类目表：统计功能 6位数扩展码表：位数扩展码表： 检索功能检索功能2222、切口愈合等级：、切口愈合等级： /甲、甲、/乙乙 、/丙 、/其他其他 /甲、甲、/乙乙 、/丙丙 、/其他其他 /甲、甲、/乙乙 、/丙丙 、/其他其他 甲：甲：切口愈合良好愈合良好乙：乙：切口愈合欠佳丙：丙：切口切口化脓其他：其他：指出院时切口指出院时切口未达到拆线时间，切未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确，愈合情况尚未明确的状态。的状态。 。 经人体自然腔道进行的手术、经人体自然腔道进行的手术、经皮腔镜手术，经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。孔腹腔镜手术等。 23、离院方式：、离院方式： 1. 医嘱离院医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院乡镇卫生院， 拟接收医疗机构名称：拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院：非医嘱离院：患者未按照医嘱要求而患者未按照医嘱要求而自动自动 离院，如：患者疾病需离院，如：患者疾病需要住要住 院治疗，但患者出于个院治疗，但患者出于个人原人原 因要求出院或因要求出院或逃跑逃跑。 5.死亡死亡 9.其他其他 25、是否有出院、是否有出院31天内再住院计划：天内再住院计划： 出院后出院后31天内天内是否有诊疗需要是否有诊疗需要的再的再 住院安排需要填写再入院的目的。住院安排需要填写再入院的目的。 如：进行如：进行二次手术、化疗、放疗。二次手术、化疗、放疗。26、颅脑损伤患者昏迷时间：、颅脑损伤患者昏迷时间： 分别统计入院前、入院后昏迷分别统计入院前、入院后昏迷时间时间 的的总和总和。27、住院费用、住院费用（1）费用的信息应来自）费用的信息应来自HIS，不需要医，不需要医师填写师填写（2）由于）由于10个类别的费用与过去不一个类别的费用与过去不一样，需要将现存的收费类别重新归类样，需要将现存的收费类别重新归类（3）建议保留总费用及自费金额建议保留总费用及自费金额（指（指已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医已经实现城镇职工、城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额）分离自费金额）