《医疗核心制度》学习整改方案完整版

医疗核心制度学习整改方案（完整版） 关于医疗核心制度学习整改方案 我科组织全科人员专心学习医疗核心制度，针对问题举一反三，并对问题按要求，准时进行了整改，现对学习。执行及整改的状况汇报如下： 一、首诊医师负责制度 1首诊医师不得推诿病人。 2首诊医生完成病的检查、诊断及病历书写，会诊前完成必要的处置。 3危险急诊病人先抢救再办入院手续。 4门诊必需主治医师以上医生坐诊，每天病区保证一名主治医师白班。 执行：每周抽查住院病历，观看住院首诊负责状况，询问病人入院是否顺当，不准换班及调班，以保证主治医师上班，。 自查：各位医生能够做到接诊的病人不推诿，积极主动的诊治病人，如需转科也先联系相关科室会诊，会诊前完善必要的检查。急危重病人做到了先救治后办住院手续。存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐诊，因人员不够，门诊中午由住院医生临时坐诊。 处理：充实临床医师，留意培育医师技能，争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作，保证联系通畅，如住院医师不能处理的病人，能够准时联系到上级医师。 二、三级医师查房制度 1主治医师每日查房一次，在7：30分交完班后马上进行。 2新入院病人，值班医生应马上处理，住院医生在病人入院后马上查看病人，主治医师在病人入院24小时内查看病人，并提出指导性意见。 3对危重 疑难病人等特别病历经主治医师提出或直接向科主任提出，科主任支配临时查房。 4住院医师对所管患者实行24小时负责，实行早晚查房。 5主任，副主任医师每周至少查房一次。 执行：要求各级医师明确自己的工作，通过不定期抽查病历查房录，了解上级医师查房状况，如有不准时者，准时通知本人，要求尽职尽责。 自查：大部分医师能够完成本职工作，部分医师对制度理解不够透彻，存在浮浅的思想，不能做到每日查房及每日2次查房，致使对自己管理的病人管理不到位，病情不能全面了解。 处理：从思想上加强对核心制度重要性的熟悉，坚持各项制度，不仅对病人负责，处理到位，避免医患纠纷，同时对自己的业务学习有助提高。适当地制定一些硬性规定，如：管床医重除夜班当天外，每日来院查房，尤其解决自己分管病人的相关问题。 三、会诊制度 1如需申请会诊，要求会诊单填写完整。目的明确，顺序精确。 2急会诊时准时到位。 3会诊记录书写格式及内容符合要求。 4院外会诊程序符合规定。 5医师外出会诊符合相关规定。 执行：抽查有会诊的病历，检查会诊记录内容，填写项目是否完整。会诊前的预备检查是否完备。 自查：会诊单书写过于简洁，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。 处理：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由听班医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。 四、疑难病例争论制度 1定期或不定期争论复杂病例。 2争论前主管医师应预备好病历及相关检查。 3由主任或副主任医师主持争论。 执行：抽查疑难病历，如无争论记录，惩罚主管医师，有争论记录则检查争论记录是否符合规定。 自查：大部分疑难病历都做到了争论制度，部分病历争论过程过于简洁，程序化明显。记录不完备，无法真正达到争论病历以解决问题的目的。 处理：做到病例争论前检查病历，看相关检查是否完备，争论后总结病例，观看争论是否能够解决问题，是否达到争论的目的。 五、医患沟通制度 1门诊医师接诊时须耐心倾听患者陈述病情，专心认真查体，合理开具相关检查单。 2门诊医师须专心书写门诊病历。 3患者入院时接诊医师须语言温柔，举止大方，具体介绍入院细则。 4患者入院后接诊医师应向患者介绍患者的疾病诊断状况，主要治疗措施，重要的检查目的及结果，患者的病情预后及治疗过程中的风险及预防措施。 5出院病人需向其说明出院留意事项及有无后续治疗。 执行：不定期检查门诊病历，检看记录是否具体，查体是否认真及，检查单开具是否合理。询问住院患者对自己的病情是否了解，对治疗过程是否清晰。检查结果准时通知责任医师。 自查：责任医师能够完成本职的沟通工作，患者对自己病情基本了解，对治疗方法也都知情，治疗风险也能够理解。部分护士对患者的了解不够，对病人的诊断、治疗及术后护理工作不能具体了解，对于患者对病情的询问及术后护理问题不能准时精确解释。 处理：加强责任医师的责任心，使患者有可以信任的医师，当有疑问时，患者知道需要咨询自己的责任医师。对护士加强学习本专业学问，由护士长领导本科护士业务学习，以便更好的胜任本职工作。 六、分级护理制度 1明确各级护理的适用范围。 2知晓各级护理的要求。 执行：每月抽查病历5份，看医嘱护理级别是否与之病情相符，随病情变化、术前及术后护理级别是否随之转变。对存在问题的护理级别通知责任医师，要求其认真学习各级护理的病情依据。关于各级护理要求的具体内容由护士长落实是否执行。 自查：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习状况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别把握不准。 处理：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更精确把握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。 七、危重病人抢救制度 1危重病人抢救由科主任负责组织并主持抢救工作，护士长领导护理人员紧密协作。 2不得以任何理由推迟抢救，如有纠纷需准时通知报告医务科。 3医嘱执行必需专心、精确、准时。各项文书及记录须准时全面、客观真实。 4特地人员负责患者家属的沟通及解释。并取得积极协作。 执行：遇到危重病人抢救后准时检查病历，观看医嘱执行状况，抢救是否准时有效，病历书写是否准时、全面。与患者家属沟通是否记录及相关治疗是否有知情同意签字。 自查：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟识，病历书写不准时全面。危重患者的抢救记录流于形式。护理工作跟不上。 处理：专心组织全科医师进上一步学习，把握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。 八、术前争论制度 1需进行手术患者术前需进行争论。 2科主任主持争论会。责任医师负责争论前的预备，并事前通知参与争论人员。 3争论要全面、细致，对手术中风险及对策需有具体的记录。 执行：每周抽查1例手术患者病历，检查术前争论记录是否完善，检查项目是否合理、全面。 自查：完成状况较好，常规手术的争论及术前检查比较完备。但争论记录流于形式，特别病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的争论不足。 处理：明确术前争论可以采取不同的形式，常规手术需留意患者人体差异状况，如糖尿病患者需留意争论血糖的掌握问题，如遇特别病历争论，争论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。 九、死亡病例争论制度： 1凡死亡病例均需争论，科主任主持争论。 2如遇诊断不明或死亡原因不明需请相关科室人员参与。 3如有争议或纠纷需准时上报。 4做好患者家人的沟通工作。 执行：随时检查每例死亡病历，检查是否有死亡争论，争论结果是否真实合理。是否能取得患者家人的理解。 自查：能够做到每例死亡患者的死亡争论，对于有争议或纠纷的病例能够准时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不简单，对于医生的解释不理解。 处理：请有权威的专家特地做患者家人沟通工作。专心争论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。 十、查对制度 1医嘱查对，做到每班查对。护士长每周参与总查对2次。 2严格执行“三查七对“。 3输血查对。 4手术病人查对，。 执行：观看医嘱执行状况，有无错输问题发生，有无差错事件，护士长负责主要监查工作，发觉差错并记录在案，与工作质量挂钩。 自查：护士在日常工作中能作到“三查七对“，执行较满足，每天护理查对医嘱准时，发觉问题并解决，对于输血及术前病人的查对较专心认真。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。 处理：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后准时通知护理人员执行，责任到人。 十一、交接班制度 1制定交接班记录本，记录内容完备。 2支配好听班的上级医师，并保证随叫随到。 3每班次间做好重点病人的交接工作。 执行：定期查看交接班记录本，随时检查听班医生的通讯是否通畅。查验重点病人的治疗是否有交接问题而延误治疗。 自查：交接班记录本书写准时，但内容空洞，重点不突出。对重点病人交接存在混乱问题，尤其是夜班下班后，与白班的交接，因白班有多名医师，对重点病人都认为是对别人交接的，造成重点病人白班无人管理的结果。 处理：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发觉无内容交班者责令其改进，白班支配责任主治医师，负责白班工作的指导及支配。 十二、医疗新技术，新项目准入管理制度 1鼓舞医务人员开展新技术，新项目。 2技术引进需符合审批程序。 3新技术及项目的开展需有保障措施。 4对有经济效益及技术含量的新技术实行嘉奖。 执行：对于新技术的引进需充分评估医疗风险，并制定医疗风险防范措施。检查新技术是否符合卫生行政部门的批准。 自查：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培育困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。 处理：加强人员的培育，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。 十三、临床有血审核制度 1输血申请，审批符合规范。 2受血者的采血，送血，检查，取血，输血符合规范。 3严格执行查对制度。 4告之及签署协议书，记录完备。 执行：严格把握输血指征，检查输血病历的协议书及记录是否完善。检查护理输血病例的采血，送血，检查，取血，输血是否符合规范，由护士长主要负责。 自查：医师对于输血指征把握较好，协议书签写完备。主要是采血，送检，取血及输血过程中存在问题，送检及取血一般由患者家人完成，其间有不可掌握的因素存在，因患者家人只是简洁的送取，不会执行查验工作。 处理：尽量要求护士完成输血过程中全部程序，送检及取血由护理人员完成。 十四、手术分级管理制度 1各级医师根据手术分级管理进行手术申请，审批，操作。 2明确各位医师的手术级别，及详细的操作手术。 3超范围手术需符合相应的申报及审批。 执行：每月抽取5份病历，了解手术医生资质，专业。严禁超范围手术。发觉者通知相应医师改正。 自查：各级医师能够严格执行手术管理制度，主要问题是夜间急病手术时有超范围手术状况发生。 处理：制定详细的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。 十五、病历书写制度 1病历书写准时，首程入院后8小时内完成，入院记录24小时内完成。 2病程完成准时，检查单完整。 3病历完整，手术记录，麻醉记录，会诊记录等均记录具体保存。 执行：每周二上午检查病历，发觉错误记录在案，与医师的工作质量挂钩，通知责任医师准时改正。 自查：我科医师完成病历基本准时，内容完整，主要问题是病程打印不准时，病程签名不准时，尤其是病历的非主管医师签名。各类协议的内容填写不全。 处理：成立病历质量管理小组，由高年资医师负责科室病历的终末质控。包括入院后及出院后全程管理。 END - 11 -