横沥镇“6_29”一般高处坠落事故调查报告

横沥镇“629般高处坠落事故调查报告2018年6月29日上午10时30分许，广东省广播电视网络股份有限公司东莞横沥分公司（以下简称广电横沥公司）一名员工在横沥镇西城科技园三期的东莞市稻香喜舍酒店有限公司5楼顶层天台上拉接电视信号线时坠落至地面，经抢救无效死亡。接报后，横沥镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2018年7月3日，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长孔炜坚同志担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇党政办、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥司法分局、横沥公安分局、横沥经科信局派员参加成立了横沥镇“629”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），负责本次事故的调查工作，同时邀请东莞市第三市区人民检察院派员参加事故调查工作，聘请东莞市安全生产协会专家参与此次事故的调查。调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：、事故相关单位、人员基本情况2、朱镇林，男，汉族，1976年5月3日出生，户籍所在地为广东省东莞市横沥镇沿江路21号，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX广电横沥公司总经理。3、罗运强（死者），男，汉族，1971年11月5日出生，户籍所在地为四川省资阳市乐至县放生乡鞍山座牛堂村2组，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxXX电横沥公司技术部经理。4、香金柱，男，汉族，1987年1月8日出生，户籍所在地为广东省东莞市横沥镇长巷中心村民小组82号，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxXX电横沥公司数据管理员。5、吴嘉良，男，汉族，1986年1月26日出生，户籍所在地为广东省东莞市横沥镇水边一连队29号，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxXX电横沥公司数据管理员。6、杨俊，男，汉族，1964年11月18日出生，户籍所在地为四川省资阳市乐至县放生乡鞍山座牛堂村2组，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxXX电横沥公司数据管理员。二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过东莞市万好食品有限公司（以下简称万好公司）的广播电视信号异常，需要对线路改造。2018年6月29日上午，广电横沥公司安排罗运强、杨俊、吴嘉良、香金柱等4名从业人员到万好公司进行线路改造。施工时，发现部分线路不通，需将电视信号线通过东莞市稻香喜舍酒店有限公司（以下简称稻香喜舍）5楼顶层楼面进行敷设拉接。罗运强帮助香金柱在5楼顶层天台楼面拉线，线要拉完时，罗运强拿着2根线头往香金柱背后方向（为稻香喜舍和万好公司文化中心大楼之间搭建的遮雨棚方向）走去。10时30分许，香金柱听到一声响，回头一看，未发现罗运强，于是马上从天台下来，在5楼顶层作业的吴嘉良告诉香金柱，其听到塑料破裂声音后往下看，发现罗运强从破裂的PVCffi料采光瓦上坠落至地面。（二）应急救援情况事故发生后，香金柱与吴嘉良下楼查看，并拔打120电话，10分钟后，救护车及救护人员来到现场并进行抢救，抢救无效后确认罗运强死亡。接报后，横沥镇副镇长孔炜坚同志第一时间赶赴现场指挥，公安、安监等部门派出人员控制并妥善保护好事故现场并开展调查，同时采取相应的应急措施，确保作业现场安全，避免事故进一步扩大。经评估，本次事故救援处置行动得当。（三）事故善后处理横沥镇政府相关部门和广电公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2018年7月24日，广电横沥公司与死者家属签订赔偿协议，并已支付了赔偿款。三、事故造成的人员伤亡、经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成1人死亡。死者：罗运强，男，汉族，1971年11月5日出生，户籍所在地为四川省资阳市乐至县放生乡鞍山座牛堂村2组，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXXI市横沥医院出具的居民死亡医学证明（推断）书证实：死者罗运强的死亡原因为重型颅脑损伤。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约114.2345万元人民币。四、事故发生的原因和事故性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。（一）现场调查情况（1）稻香喜舍五楼楼顶距离地面高为19米；稻香喜舍与文化中心大楼距离12米。（2）改造的电视信号线从东莞市万好食品有限公司围墙外接入，从稻香喜舍五楼楼顶沿楼顶面与遮雨棚之间敷设。电视信号线黑白两根网络线。（3）稻香喜舍与文化中心大楼搭建的遮雨棚为锌铁皮和PVCS料采光瓦相间布置，锌铁皮尺寸（长宽）为12mK5nlPV理料采光瓦尺寸(长宽)为12mK1m(4)罗运强跌落导致破裂的PVCS料采光瓦位于稻香喜舍五楼楼梯顶外墙，破裂面积约为1平方米。事故现场图片一事故现场图片二事故现场图片三（二）询问相关人员情况调查人员对吴嘉良、香金柱、杨俊、朱镇林、吴永祥、黄玉婵、李华英等进行了询问，制作询问笔录10份，从询问笔录中了解到：罗运强、香金柱、杨俊和吴嘉良等4人为广电横沥公司的从业人员，事故发生时，其4人在万好公司进行线路改造，罗运强和香金柱负责5楼楼顶天台布线工作，吴嘉良在5楼楼顶负责接从楼顶天台拉下来的信号线，杨俊负责在弱电井接线头，离事发地点50米；罗运强在临边高处作业前，未取得高处作业资格证；罗运强在稻香喜舍5楼楼顶临边高处作业时，没有佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带、防滑鞋）；罗运强负责现场安全管理。（三）查阅资料情况调查组通过查阅相关资料，广电横沥公司制定了相关安全生产档案资料，提供了安全生产责任制、规章制度和操作规程、安全生产应急救援预案及事故处理方案、安全生产检查落实情况有关记录、罗运强等的劳动合同、定期组织安全生产培训及考核记录等。（四）事故直接原因1、事故直接原因罗运强未取得高处作业操作证，在临边高处作业时没有佩戴个人防护劳动用品（安全帽、安全带、防滑鞋等），未采取相应安全措施情况下，不慎从稻香喜舍5楼楼顶天台临边处跌落至PVO料采光瓦上,PVB料采光瓦承受力不足而破裂，随即其坠落至地面，是事故发生的直接原因。2、事故间接原因1、广电横沥公司安全监管和防范措施落实不到位。高处作业属于特种作业，广电横沥公司安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的从业人员（罗运强）在稻香喜舍5楼楼顶临边高处作业；高处作业属于危险作业，该公司未能督促和确保从业人员严格执行本公司现有的规章制度和操作规程；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，罗运强作业时没有佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带、防滑鞋）。2、罗运强安全意识淡薄，违章作业，未认识到高处作业的危险性。自身未取得高处作业操作证，并在防范措施落实不到位的情况下，冒险作业。（五）相关单位、人员履职情况1、广东省广播电视网络股份有限公司东莞横沥分公司：广电横沥公司安全监管和防范措施落实不到位。高处作业属于特种作业，广电横沥公司安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的从业人员（罗运强）在稻香喜舍5楼楼顶临边高处作业；高处作业属于危险作业，该公司未能督促和确保从业人员严格执行本公司现有的规章制度和操作规程；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，罗运强作业时没有佩戴劳动防护用品（安全帽、安全带、防滑鞋）。综上，广电横沥公司履职不到位。2、朱镇林：广东省广播电视网络股份有限公司东莞横沥分公司的法定代表人，其组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，发生事故后能及时、如实报告生产安全事故，积极主动地协助政府相关部门处理好事故善后工作。综上，朱镇林履职到位。（六）事故性质经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议根据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，建议对横沥镇“629”一般高处坠落事故有关责任单位及责任人作出如下处理：1、罗运强安全意识淡薄，违章作业，未认识到高处作业的危险性。自身未取得高处作业操作证，并在防范措施落实不到位的情况下，冒险作业。在事故认定上，罗运强对事故负有责任。鉴于其在此次事故中已死亡，故不再追究其责任。2、广东省广播电视网络股份有限公司东莞横沥分公司安全监管和防范措施落实不到位。安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的从业人员进行高处作业；未能督促和确保从业人员严格执行本公司现有的规章制度和操作规程，未能落实好相关安全措施；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，违反中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，对事故负有责建议由安全生产监管部门对其进行行政处罚。法定代表人朱镇林，其组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料、定期组织安全生产培训及考核记录等，已较好履行相关职责，不负有事故责任。3、其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。六、事故防范和整改措施（1） 广电横沥公司要认真吸取事故教训，严格落实高处作业安全生产相关规章制度。1、对从事高处作业人员要坚持开展经常性安全宣传教育和安全技术培训，使其认识掌握高处坠落事故规律和事故危害。当发现自身或他人有违章作业的异常行为，或发现与高处作业相关的物体和防护措施有异常状态时，要及时加以改变使之达到安全要求，从而预防、控制高处坠落事故发生。2、高处作业人员要取得相关操作证，人员身体条件要符合安全要求。如不准患有高血压病、心脏病、贫血、癫痫病等不适合高处作业的人员，从事高处作业；对疲劳过度、精神不振和思想情绪低落人员要停止高处作业；严禁酒后从事高处作业。3、高处作业人员的个人防护用品、用具要符合安全要求。如根据实际需要配备安全帽、安全带和有关劳动保护用品；不准穿高跟鞋、拖鞋或赤脚作业；如果是悬空高处作业要穿软底防滑鞋。（2） 东莞市横沥镇西城工业发展有限公司要认真履行属地安全监管职责，加强监督检查。西城公司要切实履行属地安全监管职责。要加大安全生产巡查力度，重点对从业人员的安全生产教育培训、作业现场的安全防护措施落实情况、从业人员的作业是否遵守操作规程等进行检查。对于发现的安全隐患，应立即采取有效措施消除安全隐患，确保辖区内生产经营单位安全无事故。