糖尿病急性并发症

糖尿病的急性并发症识别处理和预防内一科：王孝萍常见的急性并发症糖尿病酮症及酮症酸中毒糖尿病酮症及酮症酸中毒糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒低血糖低血糖感染感染糖尿病酮症酸中毒(DKA)糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加快，酮体生成增多超过利用而积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。当酮体积聚时，血中酮体堆积，称为酮血症，其临床表现称为酮症。当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高尿酮而发生代谢性酸中毒时称为糖尿病酮症酸中毒。此时除血糖增高尿酮体强阳性外，血体强阳性外，血pHpH值下降，血二氧化碳结合力小于值下降，血二氧化碳结合力小于13.5 mmol/L13.5 mmol/L。如。如病病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。糖尿病酮症酸中毒诱因急性感染急性感染胰岛素治疗不当胰岛素治疗不当饮食失调及胃肠道疾病饮食失调及胃肠道疾病其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分娩及心肌梗死或脑血管意其它应激状态：包括外伤、手术、妊娠、分娩及心肌梗死或脑血管意外等情况外等情况糖尿病酮症及酮症酸中毒临床表现 多数病人在发生意识障碍前感到疲乏，四肢无力，多数病人在发生意识障碍前感到疲乏，四肢无力，“三多一少三多一少”症状加症状加重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、呼吸深快有重，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味。随着病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、烂苹果味。随着病情进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷、晚期各种反射迟钝甚至消失，眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷、晚期各种反射迟钝甚至消失，病人出现昏迷。病人出现昏迷。糖尿病酮症酸中毒的治疗小剂量胰岛素治疗：即每小时每千克体重小剂量胰岛素治疗：即每小时每千克体重0.1U0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴入或静脉泵人，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖反应，血糖持续静脉滴入或静脉泵人，以达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血糖反应，血糖下降速度一般以每小时下降速度一般以每小时3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜为宜补液：对重症补液：对重症DKADKA尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的尤为重要，不但有利于脱水的纠正，且有助于血糖的下降和酮体的消除。（下降和酮体的消除。（1 1）补液总量：一般按病人体重）补液总量：一般按病人体重(kg)(kg)的的10%10%估算，成人估算，成人DKADKA一般失一般失水水4 46L6L。（。（2 2）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治）补液种类：开始以生理盐水为主，若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至疗后血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，应输入后，应输入5%5%葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。葡萄糖或糖盐水，以利消除酮症。（3 3）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前）补液速度：按先快后慢为原则。原则上前2-6h2-6h约输入约输入1000-2000ml1000-2000ml，在，在第一个第一个24h24h内约输入内约输入4000-6000ml4000-6000ml左右，严重失水者可达左右，严重失水者可达6000-8000ml.6000-8000ml.纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒防止诱因和处理并发症防止诱因和处理并发症如何预防糖尿病酮症酸中毒？患者及家属提高对酮症酸中毒的认识，及应急急救措施患者及家属提高对酮症酸中毒的认识，及应急急救措施严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案经常监测血糖、尿糖、尿酮体，了解尿量、体重的变化经常监测血糖、尿糖、尿酮体，了解尿量、体重的变化遇到应激状态先妥善控制血糖遇到应激状态先妥善控制血糖坚持运动，增强体质，预防感染坚持运动，增强体质，预防感染糖尿病非酮症高渗性昏迷多见于50-70岁的老人，男女发病率相似，约2/3病人发病前无糖尿病或仅为轻症.糖尿病非酮症高渗性昏迷诱因应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道应激：感染、外伤、手术、脑血管意外、心梗、急性胰腺炎、消化道出血、中暑或低温出血、中暑或低温摄水不足摄水不足失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤失水过多：严重的呕吐和腹泻、大面积烧伤高糖的摄入高糖的摄入药物：许多药物均可成为诱因，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯药物：许多药物均可成为诱因，如糖皮质激素、利尿剂（速尿）、苯妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、妥英钠、氯丙嗪、心得安、免疫抑制剂等可使机体对胰岛素产生抵抗、血糖升高、脱水加重而出现血糖升高、脱水加重而出现HONKHONK糖尿病非酮症高渗性昏迷临床表现起病缓慢，常先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水起病缓慢，常先有多尿，多饮，但多食不明显，或反而食欲减退，失水随着疾病进展逐渐加重，晚期尿少甚至尿闭，就诊时常严重脱水，休克随着疾病进展逐渐加重，晚期尿少甚至尿闭，就诊时常严重脱水，休克但无酸中毒样深大呼吸，表现为嗜睡，幻觉，定向能力障碍，偏盲，偏但无酸中毒样深大呼吸，表现为嗜睡，幻觉，定向能力障碍，偏盲，偏瘫等，最后陷入昏迷。瘫等，最后陷入昏迷。糖尿病非酮症高渗性昏迷治疗迅速大量补液迅速大量补液根据失水量，补液量按体重的根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，总量约计算，总量约6-10L，总量的，总量的1/3应在应在4小时内输入，其余应在小时内输入，其余应在12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克，宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压尽快纠正休克。如无休克或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压350mmol/L，血，血纳纳155mmol/L，可考虑输注，可考虑输注0.45%氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当血浆渗透压降至当血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。时，再改输等渗溶液。合并心脏病者酌情减量。（2） 胰岛素治疗患者对胰岛素多较敏感，以每小时4-8u速度持续静滴，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素时不能稳定的维持血中胰岛有效浓度，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，将引起低血糖。直至病人能进糖尿病饮食，改为餐前皮下胰岛素注射。（3） 维持电解质平衡参考尿量及时补钾、即应足量又要防止高钾血症，以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功障碍和尿少者尤应注意。（4） 酸碱平衡血液碳酸氢根低于9mmol/L，要补充5%碳酸氢钠，4-6h 后复查，如碳酸氢根大于10mmol/L 则停止补碱。（5） 治疗原发病、诱因及并发症抗感染治疗，停用一切引起高渗状态的药物。（6） 透析治疗适用于高渗性非酮症糖尿病昏迷并急、慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病病人的治疗糖尿病非酮症高渗性昏迷的预防1 1 老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病、严格控老年糖尿病患者要加强自我保健的意识，有效治疗糖尿病、严格控制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、制血糖。如果有口渴、多饮、多尿加重，或出现消化道症状如恶心、呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。呕吐等症状，须立即就诊、正规治疗。 2 2 要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注要注意饮水，每日保证足够的水分摄入，防止脱水和血液浓缩。注意限制进食含糖饮料。意限制进食含糖饮料。 3 3 防止各种感染、应激等情况，一旦出现积极处理。防止各种感染、应激等情况，一旦出现积极处理。 4 4 糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等要糖尿病患者有了小毛病，如：感冒、尿路感染、小疖肿、外伤等要及时治疗。及时治疗。 乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高发生率、诊断率低，但死亡率极高糖尿病乳酸性酸中毒的诱发因素糖尿病乳酸性酸中毒的诱发因素1.1.糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。高乳酸血症。2.2.糖尿病急性并发症，如感染、酮症酸中毒、高血糖高渗状态时，可糖尿病急性并发症，如感染、酮症酸中毒、高血糖高渗状态时，可造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒并造成乳酸堆积。诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒并存。存。3.3.糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。轻症：仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度：有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼中至重度：有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大，但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识吸深大，但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。糖尿病乳酸性酸中毒的治疗糖尿病乳酸性酸中毒的治疗1.1.及时发现及治疗，必要时吸氧。及时发现及治疗，必要时吸氧。2.2.补液扩容补液扩容 可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸。用生理盐水，可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸。用生理盐水，避免使用含乳酸的制剂。避免使用含乳酸的制剂。3.3.补碱补碱 5%5%碳酸氢钠，当碳酸氢钠，当PH7.25PH7.25时停止输碱，以免发生碱中毒。时停止输碱，以免发生碱中毒。4.4.胰岛素胰岛素 胰岛素加入葡萄糖液静滴，以减少糖类的无氧酵解，利于胰岛素加入葡萄糖液静滴，以减少糖类的无氧酵解，利于血乳酸的消除。血乳酸的消除。5.5.血液透析血液透析 常用于水钠潴留的患者。常用于水钠潴留的患者。糖尿病乳酸性酸中毒预防糖尿病乳酸性酸中毒预防乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，具体措施如下：乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，具体措施如下：1.1.在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。2.2.积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。3.3.糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。低血糖一般将血糖一般将血糖2.8mmol/L2.8mmol/L作为低血糖的诊断标准，而糖尿病病人血糖值作为低血糖的诊断标准，而糖尿病病人血糖值3.9mmol/L3.9mmol/L就属于低血糖范畴，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也就属于低血糖范畴，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状，低血糖有可出现低血糖症状，低血糖有2 2种临床类型，即空度低血糖和餐后低血糖。种临床类型，即空度低血糖和餐后低血糖。按病因按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等岛素综合征、抗胰岛素受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致按与进食的关系按与进食的关系空腹性空腹性餐后性餐后性低血糖的临床表现心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。低血糖的治疗、进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖30-50ml胰高糖素1mg静脉或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激素无意识障碍无意识障碍有意识障碍有意识障碍低血糖的预防1.1.制定适宜的个体化血糖控制目标。制定适宜的个体化血糖控制目标。2.2.进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者进行糖尿病教育：包括对患者家属的教育，识别低血糖，了解患者所用药物的药代动力学，自救方法等。所用药物的药代动力学，自救方法等。3.3.充分认识引起低血糖的危险因素：充分认识引起低血糖的危险因素：定时定量进餐，如果进餐量减定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量；少应相应减少药物剂量；运动前应增加额外的碳水化合物摄入；运动前应增加额外的碳水化合物摄入；酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。酒精能直接导致低血糖，避免酗酒和空腹饮酒。4.4.调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。调整降糖方案：合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。5.5.定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密定期监测血糖，尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。切监测血糖。感染疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症，足癣、甲癣、疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症，足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常见并发真菌性阴道炎，肾体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常见并发真菌性阴道炎，肾盂肾炎和膀胱炎常见，尤其多见于女性，常反复发作，可转为慢性肾盂肾炎和膀胱炎常见，尤其多见于女性，常反复发作，可转为慢性肾盂肾炎。盂肾炎。预防感染（l l）积极治疗糖尿病，尽量使血糖得到满意控制，纠正代谢紊乱，这）积极治疗糖尿病，尽量使血糖得到满意控制，纠正代谢紊乱，这是最根本的办法。是最根本的办法。（2 2）坚持参加适当的体育锻炼，增强体质，增加机体抗病能力。）坚持参加适当的体育锻炼，增强体质，增加机体抗病能力。（3 3）注意卫生，特别是饮食卫生，勤洗澡，勤换衣，勤刷牙，搞好）注意卫生，特别是饮食卫生，勤洗澡，勤换衣，勤刷牙，搞好口腔卫生及手、足、头发卫生，及时治疗甲沟炎、鸡眼、胼胝、脚癣、口腔卫生及手、足、头发卫生，及时治疗甲沟炎、鸡眼、胼胝、脚癣、甲癣等感染，以防细菌人血。妇女应经常保持外阴清洁。合并末梢神甲癣等感染，以防细菌人血。妇女应经常保持外阴清洁。合并末梢神经炎病变者，避免使用电暖气和热水袋直接暖足，以免烫伤。经炎病变者，避免使用电暖气和热水袋直接暖足，以免烫伤。（4 4）发生急性感染后，要及时就医。已用胰岛素治疗者，可适当增）发生急性感染后，要及时就医。已用胰岛素治疗者，可适当增加剂量，以防病情恶化；未用胰岛素治疗者，必要时可改用胰岛素治加剂量，以防病情恶化；未用胰岛素治疗者，必要时可改用胰岛素治疗。疗。（5 5）应用抗生素治疗。剂量、疗程都要足够，感染严重者以静脉给）应用抗生素治疗。剂量、疗程都要足够，感染严重者以静脉给药、联合用药为原则，住院病人则根据药敏为指导。但不宜长期用药药、联合用药为原则，住院病人则根据药敏为指导。但不宜长期用药或预防性用药。或预防性用药。