crrt的应用和护理 ppt课件

重症医学科 Continuous 持续 Renal 肾脏 Replacement 替代 Therapy 治疗 旨在替代长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行 CRRT被广泛应用于ARF、脓毒症和MODS等危重患者的治疗，已成为危重患者的一种基础性的救治手段。 全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治疗 美国和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已50%。 血流动力学稳定 溶质清除率高 改善营养支持 炎症介质的清除 血流动力学稳定血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与血液透析相比，更符合生理状况 溶质清除率高溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/day,更好的控制氮质血症 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万的中分子物质。AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子 营养改善好满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展 需要连续抗凝 间断治疗可能降低疗效 可能将有益物质同时滤出（丢失氨基酸0.2g/L超滤液） 能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物 费用较高1. 液体过符合-保持水平衡2. 代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3. 严重的酸碱失衡-恢复酸碱失衡4. 严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5. 容量治疗受限-营养支持，补充胶体6. 严重的组织器官水肿7. 炎症反应-清除或吸附炎症介质8. 中毒-清除毒物或药物9. 恶性高热-降温肾脏适应症 非肾脏适应症伴有少尿或无尿的ARF 药物过量氮质血症 代谢性疾病液体超负荷 挤压伤肿瘤溶解综合征 脓毒血症脑水肿 ARDS 无法建立合适的血管通路 严重凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUF 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUF 未修饰纤维素膜：通量低，生物相容性差 修饰纤维素膜：较未修饰改善 合成膜：高通透，筛漏系数高，生物相容性好（每3小时更换滤器可提高细胞因子清除率并显著减少去甲肾在用量，每24小时更换可以显著降低感染性休克患者血中炎症介质水平。） 推荐高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除 超滤：液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜的移动，压力梯度就是环路正压与负压之间的差，也称为TMP。 弥散：血液与透析液之间的浓度差是小分子溶质穿过滤器内半透膜的驱动力 对流：是伴随着液体的溶质移动，经常被称为“溶质拖拽”。液体量越多或流速越快，拖拽出的溶质越多。 吸附：分子粘附在半透膜的表面或内部 弥散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等） 对流作用（中分子：肿瘤坏死因子等） 吸附作用（大分子:纤维蛋白原，白蛋白等）液体溶质转运机理 超滤作用 推荐意见：重症患者RRT首选股静脉置管置管部位置管部位优点优点缺点缺点股静脉（25-35cm）置管操作简单致命性并发症罕见CRBI发生率并不比颈内静脉高患者活动受限留置时间较短颈内静脉（左侧20cm.右侧15cm,气管切开不适用）成功率高、血流量充足留置时间较长、致命性并发症罕见静脉狭窄发生率较低置管体位要求高不易固定，CRBI发生率相对较高锁骨下静脉舒适、易固定留置时间较长置管技术要求高可发生致命性并发症锁骨压迫而至管腔狭窄，血栓易形成，压迫止血效果差。 再循环：从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端。 出血，水肿严密监测、压迫止血 心律失常及时调整导管位置 感染严格遵循无菌操作原则 导管功能障碍调整导管位置或更换导管 血栓形成或静脉狭窄拔出导管并对症治疗 意外拔管或滑脱充分镇静、加强固定 无出血风险患者可考虑全身抗凝，如存活动性出血，血小板60s或24小时内发生出血患者考虑局部抗凝，无条件可以采取无抗凝方法 常用抗凝剂： 肝素（局部抗凝与鱼精蛋白1mg:100IU滤器前ACT250s，外周血ACT35ml/kg/L CVVH并不能作为感染性休克的辅助治疗，除非伴有ARF，小剂量(50ml/kg/L 血流动力学在监测：神志、血压、心率CVP、每小时尿量 体液量在监测：目的恢复体液正常分布比率，过度超滤引发有效血容量缺乏 凝血功能监测：皮肤粘膜出血点，伤口，穿刺点渗血情况，胃液、尿液、引流液和大便颜色，APTT,止凝血功能。 电解质血糖监测：研究显示采用碳酸氢盐配方可出现低血糖。低血压：起始流速低，双连接，采用生物相容性高在滤器（过敏反应会导致低血压）感染：严格无菌操作血小板降低：高血流量减少血小板粘附 一级水平：8-24小时为一时间单元（适用于治疗变化小，患者血流动力学稳定，能耐受暂时性容量波动） 二级水平：每小时的液体平衡 三级水平：以精准的血液动力学指标随时指导液体平衡。如：CVP,PAWP,MAP等 当患者接受CRRT时，必须明确患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，及液体应正平衡还是负平衡，如采用负平衡，则需明确每小时的方向和程度。 患者容量状态可通过患者的病史、症状、体征、以及血压监测、CVP、肺动脉契压、心输出量等判断，如患者处于低血压容量症状时，血液滤过时应保持适度正平衡 当患者血容量低，而第三间隙有大量液体聚集时，如要排除第三间隙的液体，则补充白蛋白、血浆等胶体溶液的同时，在血压能够稳定维持的基础上，CRRT可保持负平衡或零平衡，有助于清除的第三间隙的过多水分。 通过以上方法，可做到血滤期间准确地、有效的液体平衡管理，使危重患者CRRT治疗更为安全。 了解患者：了解患者：患者需要患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理能不全，需综合评估，个体化护理 心：泵功能、容量心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合肺：呼吸、氧合 神经：神志、意识，原有疾病神经：神志、意识，原有疾病 胃肠道：饮食、排便胃肠道：饮食、排便 肾脏：原有功能、有无尿量肾脏：原有功能、有无尿量 皮肤：局部、全身皮肤：局部、全身 精神心理精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）绝望） 稀释法稀释法配套选择时配套选择时 置换液置换液 CRRT模式模式 抗凝剂抗凝剂 名称名称 负荷量负荷量 维持剂量维持剂量 监测项目及留取标本时间监测项目及留取标本时间 允许血流速度、冲洗频率及量允许血流速度、冲洗频率及量 平衡要求平衡要求 滤器、管路滤器、管路 置换液、透析液置换液、透析液 碘伏、碘伏、一次性无菌治疗巾一次性无菌治疗巾、换药包、换药包 、无菌手套、无菌手套 5ml注射器注射器1支、支、20ml注注射器射器2支、（支、（其中其中一支抽一支抽取取20mlNS）、三通、输）、三通、输液器、生理盐水、液器、生理盐水、 抗凝剂（根据医嘱选择）抗凝剂（根据医嘱选择） 安慰病人，告知治疗时间，以取得病人安慰病人，告知治疗时间，以取得病人的配合的配合 神志不清躁动的病人约束上下肢神志不清躁动的病人约束上下肢 摆好体位，监测生命体征。摆好体位，监测生命体征。 预冲预冲至少两个循环：至少两个循环：NS3000肝素肝素100NS500气泡排尽气泡排尽 预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接预冲完毕，确认管路及滤器无气泡，再次检查各个连接处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。处是否牢固，设置治疗参数，准备连接病人。 按无菌操作规程消毒深静脉导管按无菌操作规程消毒深静脉导管 用用5ml注射器抽出注射器抽出A管腔内残留的肝素水管腔内残留的肝素水2ml，并观察有无血凝块。并观察有无血凝块。 用用20ml空注射器抽出空注射器抽出A管腔回血（管腔回血（5秒钟之内秒钟之内抽抽20ml血没阻力说明血没阻力说明A管通畅）再将血液注回管通畅）再将血液注回体内体内 用用20ml注射器推注射器推10ml盐水将盐水将A端血液冲干净端血液冲干净 用同样的方法将用同样的方法将V端管腔准备好端管腔准备好 将血滤管路的将血滤管路的A端与病人深静脉置管的端连接端与病人深静脉置管的端连接 开泵，泵速开泵，泵速100ml/min 当血液引至滤器的当血液引至滤器的A端时可在采样口抽血测凝血时（端时可在采样口抽血测凝血时（肝素前凝血时）肝素前凝血时） 血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静血液引至管路端压力传感器时关血泵连接病人深静脉置管的脉置管的V端端 开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、开血泵，逐渐增加血泵速度，密切观察心律、BP变化变化 当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、当血泵升至所需速度时，再调试补液量、透析液量、除水量（逐渐增加，密切观察心律、除水量（逐渐增加，密切观察心律、BP变化）变化） 选择回血程序回血时血泵速度：选择回血程序回血时血泵速度：80-100ml/min 断开断开A . V脉病人端脉病人端 使用使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液留血液, 再使用再使用5ml注射器抽取注射器抽取2ml肝素及肝素及2ml盐水盐水(盐水盐水量根据管腔粗细而定量根据管腔粗细而定)分别注入留置管分别注入留置管A . V端内端内(按管腔侧壁提示操作按管腔侧壁提示操作 ） 最后以无菌肝素帽旋紧最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口端口,以无菌纱布包以无菌纱布包裹备用裹备用 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动嘱病人置管处肢体避免剧烈活动. 压力报警压力报警 ACCESS PRESSURE 动脉压动脉压 RETURN PRESSURE 静脉压静脉压 其他报警其他报警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有气泡血液中有气泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量气泡血液中有微量气泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置换液袋已空置换液袋已空原因原因动脉管道夹住或扭结动脉管道夹住或扭结动脉采血导管内凝血动脉采血导管内凝血导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移病人身体移动病人身体移动动脉压力呈极端负压状态动脉压力呈极端负压状态 确认静脉管道未夹住或扭结确认静脉管道未夹住或扭结 静脉壶内凝血静脉壶内凝血 导管在静脉内位置偏移导管在静脉内位置偏移,出口出口贴靠血管壁贴靠血管壁 管阻塞，有血栓形成管阻塞，有血栓形成 体位改变体位改变静脉压力呈极端正压状态静脉压力呈极端正压状态原因原因 血压下降血压下降 血流速度减慢血流速度减慢 端插管位置不良，血流量不足端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受压管路扭曲或受压 插管与体外循环管路脱节插管与体外循环管路脱节 TMP=0 滤器正在阻塞中滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加增加的幅度（比最初数值）增加150mmHg P的幅度（比最初数值）增加的幅度（比最初数值）增加100mmHg TMP太高：太高： +350mmHg TMP 过度：过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）（滤膜最高可接受的跨膜压） 滤器凝血滤器凝血 1.当当 TMP达到或超过达到或超过450mmHg 2. 或或P达到或超过达到或超过+250 mmHg判断真伪判断真伪 TMP= （滤器压（滤器压+静脉压静脉压)/2-废液压废液压 伪：压力壶膜复位伪：压力壶膜复位 真：真： TMP 300400mmHg 偏高偏高 TMP 400mmHg 以上以上 增加血流速增加血流速 减低病人每小时脱水量减低病人每小时脱水量 增加抗凝剂用量增加抗凝剂用量处理后无法使处理后无法使TMP下降时应考虑在更换配套或停止治疗下降时应考虑在更换配套或停止治疗原因原因 高凝状态高凝状态 肝素量不足肝素量不足 静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢静脉回流不畅、血流量不足、血流缓慢。 使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水使用无肝素透析时，预冲管路时先用肝素盐水预冲，后用普通盐水冲洗预冲，后用普通盐水冲洗 无肝素透析时，每无肝素透析时，每3030-60-60冲洗体外循环管路一冲洗体外循环管路一次次 血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速血滤开始后逐渐增加血流量，直到达到所需速度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵度，在未达到所需泵速之前，不要开启超滤泵 各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管各个连接部位是否牢固，每小时检查一次插管有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等有无渗血，避免出现松扣、滑脱，造成渗血等情况情况 定时监测凝血时间定时监测凝血时间原因原因 透析器破膜透析器破膜 漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。漏血检测装置失灵，用白纸比较观察。处理处理 一般小量漏血可以先回血后更换滤器一般小量漏血可以先回血后更换滤器 如大量漏血应直接更换滤器如大量漏血应直接更换滤器; ;或重置漏血探测或重置漏血探测器器报警报警 清除气泡清除气泡 在蓝色样品部位以上夹住静脉管道在蓝色样品部位以上夹住静脉管道 将连接注射器的针头插进取样口，抽出气将连接注射器的针头插进取样口，抽出气泡泡 拔出针头，拔开静脉管道的夹子拔出针头，拔开静脉管道的夹子 重复以上操作，直到空气排尽，然后打开重复以上操作，直到空气排尽，然后打开静脉管道，静脉管道，CONTINUE WARNING: AIR IN BLOOD 预冲时检查预冲时检查 更换置换液更换置换液 冲洗：不能离冲洗：不能离开开临床表现临床表现病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋病人出现急性呼吸困难，咳嗽、胸部发憋、气喘紫绀。、气喘紫绀。处理处理 关泵，夹住关泵，夹住V V管路，排气管路，排气 将病人处于将病人处于左侧卧位左侧卧位，使空气进入右心房，当，使空气进入右心房，当血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的血液循环到达右心室时，不断有小量空气中的氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。 立即给病人吸纯氧立即给病人吸纯氧。肝素口、外液口、透析液口肝素口、外液口、透析液口 预冲肝素、气泡排尽预冲肝素、气泡排尽 间断冲洗间断冲洗 血流量的设置血流量的设置 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 保持管道通畅、预防感染保持管道通畅、预防感染 全面观察：注意生命体征全面观察：注意生命体征 液体平衡：根据病情准确调整、计算正确液体平衡：根据病情准确调整、计算正确 内环境稳定：及时采集标本内环境稳定：及时采集标本 及时记录及时记录 药物使用注意：药物使用注意：根据血药浓度调整用药时间与量根据血药浓度调整用药时间与量间断血液滤过，滤后给药间断血液滤过，滤后给药 谢 谢！