科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室 医 疗质量安全管理与持续改 进 工 作 记 录 科 室： 年 度： 丹棱县人民医院质 量 安 全 服 务 管 理 绩 效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管 理办法 为进一步加强对临床、医技科室 及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并 完善临床、医技科室及护理单元质量与安全 管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小 组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量 管理部门与临床一线之间质量与安全信息的 有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室 及护理单元（以下统称为 “科室 ”）的质量管 理水平和管理力度，制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室和 护理单元。二、科室质量与安全管理小组成 员组成科室设立质量与安全管理小组。科室 主任（护士长）为本科室质量管理第一责任 人，担任本科室质量与安全管理小组组长， 科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室 质量与安全管理联络员及其他具备质量管理 能力且责任心强的科室成员，二级专项质量 与安全管理组组长等组成本科室质量与安全 管理小组，成员人数视科室具体情况自行确 定。科室质量与安全管理小组可下设二级专 项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理 组、临床路径管理组、单病种管理组、合理 用药（检查）管理组、三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、 护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护 理服务组、护理急救组等；（三）医技科室:三基三严”培训考核管理组、不良事件管理 组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科 室实际和质量与安全管理重点内容自行确定 设立，成员及负责人由科室主任、护士长选 定，成员人数视科室具体情况自行确定。 三 科室质量与安全管理小组工作职责 （一）在 医院质量与安全管理委员会、各质量与安全 管理小组和相关职能部门的指导下，全面负 责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作， 对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（二）根据医院质量与安全管理要求，结合 本科室的质量管理特点，制定、形成本科室 质量与安全管理目标、小组年度活动计划和 年终总结，制定并完善科室质量与安全管理 相关制度并督促落实。 （三）每月至少组织 二次科室质量与安全管理小组活动，全面 3 / 70排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量 与安全管理漏洞、薄弱环节和缺陷；检查本 科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、 各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问 题提出整改意见，根据检查情况确定科室工 作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 （四）根据昌邑市人民医院质量安全管理持续改进方案下达的质量管理目标，收集、 整理和分析科室质量与安全管理相关指标与 数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量 管理方法与工具进行科室质量管理。（五）认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要 求，及时通报医院质量管理信息，严格执行 各项规章制度、诊疗规范，提咼医疗质量， 保障医疗安全。（六）贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度， 对科室医护人员进行医疗质量与安全教育， 提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以 及质量管理理论和实际操作能力。（七）每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量 与安全管理活动反馈会议，分析探讨科室医 疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做 好会议记录。（A）科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 四、科 室质量与安全管理小组活动内容及要求 （一 活动的时限：科室质量与安全管理小组除对 科室的质量与安全实行日常管理外，每月至 少组织两次质量与安全管理活动。（二）活动的形式：采取现场检查评估、查阅病历、抽查追踪、访视病人等方式开展活动。 1. 临床科室：病案质量管理、医院感染管理、 临床路径管理、单病种管理、合理用药（检 查）管理、 “三基三严 ”培训考核管理、医疗 安全（不良）事件管理；出院病人、在院病 人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术 准入、人员资质准入管理，急危重症患者的 管理，围手术期的管理，患者安全目标的管 理，大额医疗费用患者的管理，住院超 30 天 以及出院两周和 30 天内再入院患者的管理等 质量与安全内容。 2. 护理单元：护理服务 的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的 质量与安全管理，各类技术准入、人员资质 准入管理，急危重症患者的管理，围手术期 的管理，患者安全目标的管理，医院感染管 理，护理文书管理，临床路径管理，单病种 管理，整体护理管理， “三基三严 ”培训考核 管理，医疗安全（不良）事件管理等质量4 /70与安全内容。 3. 医技科室：患者安全目 标的管理，急危重症患者的管理，临床药师 用药指导管理，危急值管理，大型检查阳性率、检验标本的采集管理，患者安全、隐私、 防护管理，输血与药物不良反应管理， “三基 三严”培训考核管理，不良事件管理等内容。 4.其他：其它内容由临床、医技科室、护理 单元根据本科室实际和质量与安全管理重点 内容自行确定。五、活动记录及上报要求 科 室质量与安全管理小组认真记录每月活动情 况，并对上月活动中存在问题和职能部门检 查反馈问题的整改情况作出有效果评价，充 分体现质量与安全的持续改进。每月 3 日前 各科室将上月质量与安全管理小组活动情况 上报主管职能部门。 六、科室质量与安全管 理小组活动要求 1、活动时间：定期活动： 每月 25 日至 30 日之间。常规活动随时进行。 2、活动频次：每月由科室主任组织至少开展 一次活动，并主持召开活动情况总结反馈会， 必要时分管领导和有关职能科室参加。 七、 科室质量与安全管理小组活动内容1、运行病历专项质量检查情况 2、抗生素应用的相 关分析和统计数据 3、科室不良事件的统计 与分析 4、住院危重患者抢救成功率的统计 与分析 5、核心医疗制度专项检查情况 6、科室平均住院日及住院费用统计及分析7、非计划再次手术统计及分析8、术前平均住院日统计和分析 9、三级医师授权执行情况的 调整与分析 10、患者十大安全目标的检查情 况 11、院感相关指标的监测和分析 12 、住院 超 30 天以及出院两周和 30 天内再入院患者 分析 13、年度工作总结和下一年度工作计划 14、职能部门或上级卫生行政部门质量检查 反馈的问题分析、整改及改进效果评估。 （注：各科室质量与安全管理小组活动由以 上内容中任选不少于 3 项，结合本科室工作 实际，作为每月开展的活动内容。 ） 每月必 须开展的内容： （ 1）运行病历质量综合检查： 每月至少 5 / 70开展一次，每个医疗组至少抽取 5 份以上运 行病历或抽取科室内每位医师 3 份以上运行 病历，按照昌邑市人民医院住院病历质量 评价标准，全面检查运行病历的书写质量、 各种签字是否及时、各种知情同意书是否及 时签订以及各项核心制度的落实情况等内容， 并对每一份运行病历的质量形成总结性评价 或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历 质控员不定时随机检查运行病历质量，记录 病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳 入每月科室质量检查反馈。 （ 3）核心制度执 行情况 重点开展的内容：抗生素的合理应用 分析、急危重症患者的管理、围手术期的管 理、患者十大安全目标的落实、大额医疗费 用患者的管理和住院超 30 天患者的管理等内 容。 定期开展的内容： （1）各类统计指标的 分析参照昌邑市人民医院质量安全管理持 续改进方案，每季度开展一次。如住院重点 疾病的总例数、死亡例数；两周与一个月内 再住院例数；非计划再次手术例数；患者安 全类指标；单病种质量监测指标；合理用药 监测指标；医院感染控制质量监测指标等内 容。重点统计指标的分析要明确到个人。 （ 2 ） 各类技术准入、人员资质准入等重点环节， 参照相关准入管理办法，定期开展分析。（注：定期开展活动内容及活动频次，参照 医院等级评审标准第四章相关要求进行。 ） 八、质量与安全管理小组活动记录标准模板 质量与安全管理小组活动记录使用医院制定 的标准模板。各科室在开展活动的过程中，可根据科室实际活动内容，增加相关记录。 九、其他事项 科室质量与安全管理小组活动， 是做好科室管理工作最重要的环节，各科室 主任须高度重视此项工作，每月定期组织科 室成员开展相应的活动，认真排查、分析、 总结存在的问题，并有针对性的制定措施， 整改提高，并与综合质量目标管理相挂钩， 持续加强科室规范化管理，提高医疗质量、 保障医疗安全，并形成长效机制。 6 / 70科室质量与安全管理体系 管理 小组名称： 科室质量与安全管理小组 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管 理小组名称： 组 长： 成 员： 二级管理小组 名称： 组 长： 成 员：7 / 70质量与安全管理目标8 / 70年度医疗质量安全管理与持续 改 进 工 作 总 结分析：三、针对性的改进措施及整改目标：主持人9 / 7010 / 70总结人：总结时间：科主任审核：11 / 70科室第 一划和月安排季度质量与安全管理工作计内 容 执行情况3月12 / 70科室第 二划和月安排季度质量与安全管理工作计内 容 执行情况6月13 / 70科室第月安排 内 容 执行情况季度质量与安全管理工作和月78月14 / 70科室 第 四 划和月安排季度质量与安全管理工作计内 容 执行情况1011 月12月15 / 70质量与安全管理小组工作记录（第次时 间： 月 日地点： 主 持 人：人员（签名）：月）参加活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题；2、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：二、本次活动发现的缺陷及根本原因审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 16 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 17 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 18 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 19 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 20 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 21 / 70 第 一 季度医疗质量安全管理与持续改进工作总结22 / 70科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日23 / 70质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 24 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 25 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月）第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核：记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 26 / 70质量与安全管理小组工作记录（ 月）第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核：记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 27 / 70质量与安全管理小组工作记录（ 月）第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人等环节中体现】 28 / 70质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 29 / 70 第 二 季度医疗质量安全管理与持续改 进工作总结 30 / 70科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日 31 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人审核：记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书分析：三、针对性的改进措施及整改目标：主持人等环节中体现】 32 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 33 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 34 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析：、本次活动发现的缺陷及根本原因审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 35 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日地点： 主 持 人：参加人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 36 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日地点： 主 持 人：参加人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、一、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 37 / 70第 三 季度医疗质量安全管理与持续改 进工作总结 38 / 70科主任审核： 总结人： 总结时间： 月 日39 / 70质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 40 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 41 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加人员（签名）：活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改效果，找出遗留问题； 2、上次整改措施落实情况及整改效果：遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 42 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 43 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月） 第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 44 / 70 质量与安全管理小组工作记录（ 月）第 次 时 间： 月 日 地点： 主 持 人： 参加 人员（签名）： 活动主题： 1、分析上次整改措施落实情况、评估整改 效果，找出遗留问题； 2、 一、上次整改措施落实情况及整改效果： 遗留问题及根本原因分析： 二、本次活动发现的缺陷及根本原因 分析： 三、针对性的改进措施及整改目标： 主持人 审核： 记 录 人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书 等环节中体现】 45 / 70第 四 季度医疗质量安全管理与持续改进工46 / 70作总结科主任审核：总结人：总结时间：月 日 47 / 70医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第 次） 时 间： 月 日 反 馈部门： 反馈人： 反馈方式： 一、反馈的质量安全缺陷： 二、质量安全缺陷根本原因分析： 三、针对性的改进措施及整改目 标： 主持人审核签字： 记录人： 四、落实改进措施： 【在 日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 五、改进效果： 科主任 签字： 评估人： 时间： 月 日 48 / 70 医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第 次） 时 间： 月 日 反馈部门：反馈人： 反馈方式： 一、反馈的质量安全缺陷：、质量安全缺陷根本原因分析： 三、针对性的改进措施及整改目标：主持人审核签字： 记录人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 五、改进效果： 科主任签字：评估人： 时间： 月 日49 / 70医院职能部门质量与安全检查反馈情况 及持续改进记录（第 次） 时 间： 月 日 反馈部门：反馈人： 反馈方式： 一、反馈的质量安全缺陷：、质量安全缺陷根本原因分析： 三、针对性的改进措施及整改目标：主持人审核签字： 记录人： 四、落实改进措施： 【在日常工作过程、医疗文书等环节中体现】 五、改进效果： 科主任签字：评估人：时间： 月 日50 / 70