精神专科病历Word模板(共7页)

精选优质文档-倾情为你奉上入院记录姓 名：出 生 地：性 别：民 族：年 龄：入院时间：2012-2012-2012 2012:2012婚 姻：记录时间：2012-2012-2012 2012:2012职 业：病史陈述者：住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：体健 一般 差传染病史：无有（肝炎 结核 其它传染病或补充说明：）预防接种史：不详 免疫规划接种 非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：无 有（）外伤史：无有（意识障碍：无 有 后遗影响：无 有具体部位及表现：）输血史：无 有（）食物或药物过敏史：无有（过敏原：；表现：不详 皮疹 发热 呼吸困难 其它表现或补充说明：）精神病史：无有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：无 药物 电休克治疗 其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：遵医嘱 不遵医嘱 服药形式：连续 间断疗效：痊愈 好转 无效自杀未遂及自伤史：无 有（原因及具体情况：）癫痫史：无有：病程：发作频率：发作形式：单纯部分发作 复杂部分发作全身性发作（失神小发作 肌阵挛发作 强直发作 强直阵挛发作 失张力发作）其它形式的发作：服药情况：无 有（种类：）其它躯体疾病史：无有（高血压 心脏病 糖尿病 其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：无 有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：文盲 小学 初中 高中或中专 大学及以上在校学习成绩：好 一般 差（成绩差的原因：）主要从事工作：不详 无 有（工作名称：）人际关系：好 不好 工作能否胜任：能 不能 遵守劳动纪律：好 不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：无 有（）个性特点：倾向性：内向 外向 兴趣爱好（列出）：吸烟史：无 有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：未戒 已戒）饮酒史：无 有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：未戒 已戒）毒麻药品成瘾史：无 有（种类及最大量：；是否已戒：未戒 已戒）婚姻史：未婚 离婚 丧偶已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：良好 一般 差配偶文化程度：文盲 小学 初中 高中或中专 大学及以上性生活：协调 不协调 患者婚外性生活：无 有子女：无 有（健康状况：良好 一般 差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁 周期：天 每次持续：天经量：正常 偏多 偏少 痛经：无 偶尔 经常末次月经：年月日 绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：无 有重要传染病史：无 有精神疾病史：无 有自杀史：无 有吸毒史：无 有人格障碍史：无 有其它情况或补充说明：有上述情况者与患者的关系：体格检查体温（T）： 脉搏（P）：次/分 呼吸（R）：次/分 血压（BP）：/mmHg一般情况：发育：正常 不正常 营养状况：良好 中等 较差 恶病质配合检查：合作 不合作 体位：自动 被动 强迫 其它（）皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着皮疹：无 有（类型及分布：） 皮下出血：无 有（类型及分布：）水肿：无 有（部分及程度：） 皮肤损害：无 有（类型及部位：）毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落，部位：全身浅表淋巴结：未扪及肿大 扪及肿大：头部及其器官：头颅：正常 畸形（尖颅 方颅 变形颅）眼：眼睑：正常 浮肿（轻度 中度 重度） 眼球：正常 凸出 凹陷巩膜：正常 黄染（轻度 中度 重度） 结膜：正常 充血 水肿角膜：正常 异常（） 晶状体：清澈 浑浊（左 右）耳：外耳道分泌物：无 有（左 右），性质： 乳突压痛：无 有鼻：副鼻窦压痛：无 有，部位： 阻塞：无 有（左 右）分泌物：正常 脓性 血性口：唇：红润 发绀 苍白 皲裂 疱疹 脓性分泌物：无 有咽：充血：无 有 淋巴滤泡增生：无 有扁桃体肿大：无 有（左 右）颈部：强直：无 有 气管：居中 偏移（向左 向右）甲状腺：正常 肿大（左 右），硬度（质软 质中 质硬）胸部：胸廓：正常 异常（桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸） 胸骨压痛：无 有（）乳房：包块：无 有（部位：）；压痛：无 有（部位：）肺部：呼吸音正常 支气管呼吸音： 干啰音： 湿啰音：心脏：心界：正常 增大（） 心率：次/分 心律：齐 不齐心音：正常 减弱 分裂 杂音：无 有（）心包摩擦音：无 有 周围血管征：无 有（）腹部：外形：平坦 膨隆 蛙腹 舟状腹 包块：无 有（部位：）压痛：无 有（部位：） 伴反跳痛：无 有 伴腹肌紧张：无 有肝脏：未触及 肿大（肋下：cm，剑下：cm；质地：较软 中等硬 坚硬）脾脏：未触及 肿大（肋下：cm；质地：较软 中等硬 坚硬）肝区叩痛：无 有 脾区叩痛：无 有 肾区叩痛：无 有（左 右）移动性浊音：无 有 肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 异常肠鸣音描述：脊柱四肢：正常 异常：肛门直肠：未查 正常 异常：生殖器：未查 正常 异常：体格检查其它情况或补充说明：神经系统检查颅神经：嗅觉：正常 减退（左 右 双侧）：视力粗测：正常 异常（左 右 双侧） 视野：正常 异常（左 右 双侧）、：眼睑下垂：无 有（左 右 双侧）眼球运动：正常 受限（左 右 双侧） 眼震：无 有（方向：垂直 水平）瞳孔：等大（直径约：mm） 不等大（左侧直径约：mm，右侧直径约：mm）直接光反射：存在 减弱 消失 调节反射：存在 减弱 消失：感觉：正常 增强 减弱 消失 感觉过敏：无 有 双侧咬合：有力 无力角膜反射：存在 减弱 消失：皱额：对称 不对称 露齿：正常 歪斜（左 右）鼻唇沟：对称 变浅（左 右）：听力：正常 减退（左 右 双侧）、：声音嘶哑：无 有 饮水呛咳：无 有 悬雍垂：居中 偏左 偏右软腭上抬：对称 不对称 咽反射：存在 减弱（左 右） 消失：胸锁乳突肌萎缩：无 有（左 右 双侧）转颈运动：自如 不自如（左 右 双侧） 有力 无力（左 右 双侧）：伸舌：居中 左偏 右偏 舌肌萎缩：无 有（左 右 双侧）舌肌震颤：无 有运动：肌张力：正常 增高或降低（部位：）肌力：正常（5级） 降低（0级 1级 2级 3级 4级，部位：）感觉：触觉：正常 异常 痛觉：正常 异常 温度觉：正常 异常运动觉：正常 异常 图案觉：正常 异常深反射：病理反射：左右霍夫曼氏征- +（左 右）肱二头肌反射- + + + +- + + + +掌颏反射- +（左 右）肱三头肌反射- + + + +- + + + +巴彬斯基氏征- +（左 右）桡骨膜反射- + + + +- + + + +奥本海姆氏征- +（左 右）膝反射- + + + +- + + + +戈登氏征- +（左 右）踝反射- + + + +- + + + +髌阵挛- +（左 右）踝阵挛- +（左 右）脑膜刺激征：阴性 阳性小脑功能：构音：清晰 不清晰 步态：正常 不正常共济运动试验：灵活 不灵活 准确 不准确 昂伯氏征：阴性 阳性神经系统其它检查或补充说明：精神检查一般情况：入院：自行 强行 衣着：适时 不适时 整洁 肮脏表情：自然 悲伤 愤怒 惊慌 面无表情 生活：能自理 不能自理与周围接触：主动 被动 不接触 对医护人员及家属：友好 冷漠 敌对注意力：集中 不集中 回答问题：切题 不切题 声音：平和 高昂 低沉定向力：好 不好（时间定向障碍 地点定向障碍 人物定向障碍），定向力障碍举例：意识：清楚 不清楚（嗜睡 昏睡 昏迷 朦胧状态 梦样状态 谵妄状态）感知觉：错觉：无有（持续时间：），举例：听幻觉：无有（持续时间：），性质：非言语性 言语性（命令性 评论性 争论性 其它）举例：其它幻觉（请选择下列相应的症状）：思维化声 思维鸣响 读心症触幻觉 视幻觉 嗅幻觉 味幻觉 内脏幻觉 本体幻觉 假性幻觉 精神性幻觉阴性幻觉 域外幻觉 知觉综合障碍（空间感知综合障碍 时间感知综合障碍 运动感知综合障碍 体形感知综合障碍）思维：语流速度：中等 快 慢谈话内容：正常 异常（思维散漫 思维破裂 思维不连贯 强制性思维或思维云集 思维中断 思维被夺取 思维被广播 思维奔逸 思维贫乏 病理性象征性思维 语词新作 矛盾观念 病理性穷思竭虑 病理性赘述 病理性简述 诡辩症 其它思维逻辑障碍）描述：物理影响妄想 被害妄想 关系妄想 原发性妄想（妄想心境 妄想记忆 妄想知觉） 被控制感 被洞悉感 夸大妄想（才能 地位 血统） 嫉妒妄想 罪恶妄想 虚无妄想 疑病妄想 变兽妄想 妊娠妄想 其它描述：智能：常识：好 不好 计算力：好 不好记忆力：（近记忆力：好 不好；远记忆力：好 不好） 判断、理解：好 不好情感活动：抑郁：无有，形式（间断 持续 昼重夜轻 昼轻夜重 其它：）伴随症状：兴趣下降：无 有（程度：只对少数活动不感兴趣 对多数活动不感兴趣 兴趣全部丧失）；活动减少：无 有（平均每天活动少于：小时）；无望感：无 有；无助感：无 有；无价值感：无 有自杀：无 有（性质：自杀观念 自杀企图 自杀未遂，共有：次，自杀的具体方法：）食欲：正常 增强 下降；消化道症状：无 有（恶心 呕吐 便秘 腹泻 腹胀 其它）；优柔寡断：无 有；对健康过分关注：无 有焦虑：无有（发作频率：）伴随症状：出汗：无 有；心悸：无 有；气促：无 有；濒死感：无 有；躯体不适：无 有（头痛 头昏 眩晕 胸闷 口干 眼花 耳鸣 尿频尿急 肢体疼痛 肢体发麻 震颤 不能静坐 其它：）恐怖：无有，恐怖对象：，对恐怖对象回避：是 否伴随症状：无 有，描述：情绪高涨：无有，形式：间断 持续伴随症状：活动增多：无 有；食欲增加：无 有；性欲亢进：无 有挥霍钱财：无 有；激惹：无 有；干涉挑衅：无 有体重改变：无 有（增加/减少：克/年 月 天）睡眠需要量减少：无 有（每天减少：小时，可持续：小时不睡觉）轻率承担工作：无 有，具体说明：矛盾情感：无 有，描述：情感倒错及表情倒错：无 有，描述：情感不稳 情感平淡/淡漠 情感脆弱 病理性激情 不适合的情感 其它：描述并举例：意志和行为：病理性意志增强：无 有；退缩：无 有；紧张性兴奋：无 有；木僵：无 有作态：无 有；刻板言语/动作：无 有；缄默：无 有；违拗：无 有（主动 被动）被动服从：无 有；矛盾意向：无 有；其它怪异行为：无 有描述并举例：强迫症状：无 有强迫性疑虑/强迫性检查：无 有；思维反刍：无 有；强迫性对立观念：无 有强迫计数：无 有；强迫意向：无 有；强迫性仪式动作：无 有；其它：描述并举例：睡眠障碍：无 有，时间：年（月 天），对日常活动的影响：无 有表现：入睡困难：无 有；早醒：无 有（比平时提前：小时（分）觉醒次数增加：无 有；多梦：无 有其它形式的睡眠障碍：梦惊 梦魇 睡眠节律改变 出现不可抑制的睡眠其它：社会功能：病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：未受影响 受部分影响 影响极大自知力：有 部分 无精神检查其它情况或补充说明：辅助检查病史摘要初步诊断：医师签名：2012-02-07 11:50 首次病程记录，岁，因“”于2012-02-07 10:30收入我院精神科。其病史特点如下：1患者系青（中、老）年男（女）性，起病前有无诱因（躯体、精活物质、精神因素），起病形式，进展情况、病程，发作情况，概述在外诊治情况（不清楚细节可写为具体欠详）。2入院前。3既往史（重点是传染病史、慢躯病史、手术外伤史、感染、中毒、高热、头部外伤史）。4个人史（重点是母孕分娩期、生长期有无特殊情况，学习工作、恋爱婚姻情况有无特殊、精活物质接触史、病前性格、有无应激因素存在）。5家族史。6体格检查。7精神检查。8实验室及辅助检查。9诊断与鉴别诊断（重点是写出拟诊诊断、诊断依据，并排除器质性精神障碍、精活物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、应激相关障碍等有必要排除的相关疾病）。综上所述，根据患者病史、体格检查、精神检查情况，按照DSM-IV，初步诊断为。诊疗计划：1、精神科护理常规、精神科监护、饮食；2、抗精神病药物及其他治疗；3、合并其他内外科情况，视病情作相应的对症处理；4、完善各项实验室及辅助检查、必要时进一步询问病史及精神检查以排除其他疾病；5、请上级医师查房以明确诊断，指导治疗。医师签名：2012-02-08 10:00 （副主任、主任）医师查房记录今日（副主任、主任）医师查房，在认真听取主管医生汇报病史，并对患者进行了仔细的查体及详细的精神检查后，认为患者一般情况可，查体T ，P ，R ，BP ，其余无特殊。诊断为成立，其依据如下：症状标准：；严重标准：；病程标准：；排除标准：。指示：。医师签名：/2012-02-09 09:30日常病程记录应根据每个病人的特点，写出特有的临床表现、观察要点与治疗计划。通常主要内容应包括：1病情变化情况，包括患者精神、饮食、睡眠、大小便等基本情况，症状、体征的变化，分析发生原因。2体现三级医师查房记录。3对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明诊断依据。4各种检查结果的记录、分析及临床意义。5所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应。6记录各种诊疗操作的详细过程。7记录各科会诊意见及本科采取的建议。8定期分析病情；如系长期住院患者，应每月作一次阶段小结。9患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做了何种解释。10行政领导的意见，向患者或家属进行病情相关谈话的内容。11重大手术前应有术前讨论记录；手术后应书写术后首次病程记录。12病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次；病重患者至少每两天记录1次；对病情稳定患者至少每3天记录1次；对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次；术前1天要记录术前准备情况和病人情况，术后前3天应至少每天记录1次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前1天或当天应有病程记录。医师签名：专心-专注-专业