97癌症诊疗品质认证

9797 年度癌症診療品質認證年度癌症診療品質認證基準及評分說明基準及評分說明行政院衛生署國民健康局中華民國九十六年十月目錄壹、認證基準評量項目.3貳、認證合格基準.4叁、認證任務分組.5肆、癌症診療品質認證基準及評分說明.6第一章院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作.6第二章癌症資料庫之管理與運用.7第三章癌症診療與照護管理.11第四章癌症資訊及預防、篩檢計畫提供.20第五章品質管理與改善.21第六章醫學研究.22壹、壹、認證基準評量項目認證基準評量項目項項 次次評量項目合計評量項目合計第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作2 項（含 1 項必要項目）第二章 癌症資料庫之管理與運用7 項（含 1 項必要項目）第三章 癌症診療與照護管理16 項（含 1 項加分項目）第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供2 項第五章 品質管理與改善2 項（含 1 項加分項目）第六章 醫學研究1 項（加分項目）總總 計計30 項必要項目：2 項加分項目：3 項貳、認證合格基準貳、認證合格基準（一）認證基準評量方式分為 A、B、C、D、E 五等級。C 級為通過癌症診療品質認證級為通過癌症診療品質認證A：全部評分項目中 A50且 C0。B：全部評分項目中 A40且 C10。C：全部評分項目中 A20且 C20。D：未達 C 級者。E：不適當。（二）各章任一必要項目（必）評分未達 B 級（即 C 級） ，則認證等級為 D 級。（三）癌症登記自民國 96 年 1 月 1 日起新診斷癌症個案，應採用新版資料庫規定申報資料，認證內容第 2 章癌症資料庫管理與運用項次中，所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依癌症登記長表規定申報。申報資料如不符規定，除基準 2.1 項次外，第 2 章其餘項次評分均為 C 級，並適用於 97 年認證 。註：認證評分說明所稱專責人員係指有專人，負責統籌、執行、協調與溝通該相關業務，其可兼作其他業務。另所稱專任人員係指該人員必須全職或專職執行該相關業務，以不同時兼任其他業務為原則。叁、叁、認證任務分組認證任務分組項項 次次分分 組組第一章 院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作管理1.1，1.2第二章 癌症資料庫之管理與運用管理2.1，2.2，2.3，2.4，2.5，2.6醫療3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.4，3.5，3.6.2，3.6.3，3.7，3.11第三章 癌症診療與照護管理護理3.6.1，3.6.3，3.8，3.9，3.10，3.11，3.12護理4.1醫療4.1第四章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供管理4.2管理5.1第五章 品質管理與改善醫療5.2第六章 醫學研究管理6.1備註：備註：1. 項次 2.2，3.12 由國民健康局提供資料。2. 醫療組及護理組共看項次為：3.6.3，3.11，4.1肆、癌症診療品質認證基準及評分說明肆、癌症診療品質認證基準及評分說明第一章第一章院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作院內癌症醫療品質相關單位之設置與運作必必基準基準1.11.1癌症防治醫療機構應成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，由具癌症診療相關專長之醫療及行政等跨科部單位組成。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：已成立全院性之癌症委員會(或類似單位)，且委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位等共同組成，並明訂組織章程及具實際運作之事實。A：符合 B 項，且有專責人員負責癌症委員會之癌症會議、癌登資料品質管控、品質改善和社區服務之協調。準準備備文文件件1. 全院之組織架構圖(須標明該委員會於全院組織架構圖之位置及其與執行單位之關係)。2. 該委員會之組織架構圖。3. 委員會成員名單（含成員的科別與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長。 ）4. 委員會之組織章程（需敘明成立宗旨、於院內扮演之角色功能及運作方式等） 。重重點點1.不規定受認證醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性，任務為監督並支持執行單位。執行單位由各醫院自行決定。2.成員由具癌症診療專長之醫療及行政單位共同組成，不規範成員之比例。但需確實達成監督指導之責，並有專責人員協調相關會務。3.監督與執行單位應分開運作，方可確實達成督導之功能。基準基準1.2全院性之癌症委員會(或類似單位)應自訂合宜之開會頻率和形式，並達成下列任務： 1. 規劃、督導與評估機構內各項癌症相關計畫。2. 針對癌症計畫訂定年度重要工作、目標、優先順序、執行策略和相關機制。3. 督導癌症資料庫管理工作。4. 建立院內同儕審查機制，以評估癌症診療與照護品質。5.每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌症診療與照護報告。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：定期召開會議，並有會議紀錄和確實執行會議決議事項，且五項任務中達成三項至四項。A：會議記錄應包含上次會議決議辦理情形，並定期追蹤檢討、改善；且五項任務完全達成。準準備備文文件件1.自訂之開會頻率和形式及實際執行狀況，含會議紀錄(出席人員應註明專科別，及負責協調者之工作事項)。2.會議記錄包含前列 1-5 項任務內容並對相關任務進行分類彙整。 （建議受認證醫院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列） 。3.評估癌症診療與照護品質所建立之院內同儕審查機制相關資料(如團隊會議、併發症討論會議或臨床病理討論會議)等。4.93 年度以後所公佈之癌症診療與照護報告，或全院性年報（年報非指癌症登記年報，而是著重於診療與照護品質，以六癌為主） 。重重點點1.確認委員會針對五大任務，進行規劃並共同督導執行單位達成。會議記錄應依據五大任務進行分類彙整。2.會議之成員出席率，可作為評核委員會功能落實之參考。第二章第二章癌症資料庫之管理與運用癌症資料庫之管理與運用癌症登記自民國 96 年 1 月 1 日起新診斷癌症個案，應採用新版資料庫規定申報資料，另本章所列六大癌症(子宮頸癌、乳癌、大腸直腸癌、口腔癌、肺癌及肝癌)，亦應依據癌症登記長表規定申報。申報資料如不符規定，除基準 2.1 項次外，本章其餘項次評分均為 C 級，並適用於 97 年認證。必必基準基準2.1機構每年新診斷之癌症個案中，每七百五十案，應至少編制零點五名合格專任癌症登記技術人員。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：具有足夠之合格癌登人員，且彼等均實際從事癌登業務（兼職亦可） 。如由不合格人員辦理癌登業務，該等成員每年須完成癌登訓練課程時數至少 20 小時。A：符合 B 項，且合格癌登人員必須專任執行癌登業務。備備註註1.癌症個案數基準採用癌症登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌症病患數。2.97 年評分方式：採各院申報癌症登記之 94 年新診斷癌症病患數。3.請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計。準準備備文文件件1.癌登人員基礎認證合格證書影本。2.癌登訓練課程時數證明（必要時） 。3.請列出癌登業務執行人員清單，包括姓名、是否取得合格證明、專任、兼職、癌登訓練課程時數。重重點點1.合格：領有癌症登記基礎級認證合格證照。2.專任：全職專門負責辦理資料庫相關工作。3.兼職：除了資料庫，同時兼任其他工作，例如：疾病分類、病歷管理或資料收集等相關行政工作。4.若受認證之醫院需編制 0.5 名人力，則該人員可為兼職。5.癌登訓練課程時數認定，比照健康局癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則辦理。基準基準2.2機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄，並依中央衛生主管機關所訂之內容、格式與時程，將資料提報至癌症登記資料庫。備備註註本項次由健康局提供數據，認證當天不需針對此項進行評分。基準基準2.2.1癌症登記資料庫申報完成率。評評分分說說明明C：申報完成率80。B：80申報完成率90。A：申報完成率90。備備註註1.由國民健康局提供此項數據。2.完成率計算公式：（A/B）100%A：已申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度之個案數） 。B：應申報之個案數（癌症登記資料庫最近可取得年度應申報之個案數） 。重重點點1.計算方式以癌症登記資料庫可取得最近 3 個年度之申報完成率平均值進行評分。2.97 年評分方式：採計 95 年新診斷癌症個案之申報完成率。基準基準2.2.2癌症登記資料庫查詢補正率。評評C：查詢補正率85%。分分說說明明B：85查詢補正率95。A：查詢補正率95。備備註註1.由國民健康局提供此項數據。2.查詢補正率定義：健康局比對最近一年癌症登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內查詢並完成補申報。3.補正率計算公式：（E+F）/D100%E：95 年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非 95 年個案數。F：95 年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為 95 年個案數。D：95 年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數。重重點點1.計算方式以癌症登記資料庫可取得最近 3 個年度之補正率平均值進行評分。2.97 年評分方式：採計 95 年度待查癌症個案申報補正率。基準基準2.3癌症資料庫由醫師負責督導管理，並應建立資料蒐集、處理及保護之標準作業流程及手冊，並提供院內相關人員使用。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：由專責醫師負責督導管理癌症資料庫，有標準作業流程及手冊等相關佐證資料。A：符合 B 項，並運用資料於品質提升，輔以相關佐證資料。準準備備文文件件1.癌症資料庫管理辦法或標準作業流程、手冊等。2.管理醫師姓名、服務單位與職稱及機構賦予癌症資料庫管理者的職責、任務等證明資料。3.實際執行督導管理的過程紀錄及成果。4.癌症資料庫使用於癌症照護品質提昇之相關佐證資料。重重點點1.機構需任命醫師負責督導管理癌症資料庫且該醫師實際執行機構賦予之職責、任務。2.確認機構制定癌症資料庫管理標準作業流程並據以執行。3.癌症資料庫管理標準作業流程需包含資料建立、資料處理、資料保護及資料運用等，並適時更新。4.癌症資料庫使用於提昇癌症照護品質之相關佐證資料可從寬認定。 （例如：利用癌症資料庫資料檢討 guideline 或進行流程改造等，但年報不列入。）基準基準 2.42.4訂定癌症資料庫審查辦法，據以檢查癌症分期及其他登錄資料之正確性與完整性。評評分分說說明明C：無相關審查辦法。B：有相關審查辦法、但未確實依審查辦法執行(含未紀錄、未檢討改善等)或無佐證資料。A：有相關審查辦法、並據以執行(含紀錄及檢討改善等)，且有佐證資料可循。準準備備文文件件1.癌症資料庫審查辦法。2.癌症資料庫審查紀錄。3.針對癌症資料庫審查結果所提出之檢討改善機制。重重點點1.確認機構已建立審查辦法並據以執行，其中有關癌症分期項目，必須由醫師進行複閱，以確保資料庫之正確性。2.需針對資料庫審查結果提出檢討改善機制，並提報至癌委會。3.審查不一致項目之檢討改善機制。基準基準2.5全院性之癌症委員會（或類似單位） ，每年應至少隨機抽取百分之十癌症個案進行資料審閱，並將審閱過程、方法及結果作成書面紀錄。評評分分說說明明C：無隨機抽取機制。B：有隨機抽取機制，但抽取數未達 10%，或未有完整且正確之審閱紀錄佐證。A：隨機抽取數達 10%，並有完整且正確之審閱紀錄佐證，且認證現場抽審之登錄資料皆正確。備備註註1.分母：癌症登記資料庫最近可取得年度（95 年 1-12 月）應申報之所有新發生個案數。2.分子：在 97 年 2 月 28 日前，對分母有進行資料審閱之個案數。3.病歷抽審機制：於醫院所提供之 10癌症個案名單中抽審 6 本病歷，以評估再閱機制是否確切執行。準準備備文文件件1.癌症委員會（或類似單位）之隨機抽取機制。2.個案資料審閱書面紀錄。(紀錄應包括審查日期、審閱內容及數據結果、審查者姓名等)。3.認證前一年度所抽取之 10癌症個案名單。 （名單以六大癌病患為主，並請以癌別分列） 。重重點點1.確認癌委會是否有達成督導之功能。2.隨機抽取機制中應敘明審查者資格為醫師。3.認證現場所抽查的 6 本病歷中，若其中 1 本病歷與登錄資料不符合，即評分為 B。基準基準2.6癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症資料庫建置之癌症個案，並作成書面紀錄。評評分分說說明明C：未訂追蹤辦法、或無相關資料、或追蹤辦法不完善。B：已制訂完善之追蹤辦法且有個案追蹤報告。A：符合 B 項，且將追蹤報告彙整並以完整年報呈現。準準備備文文件件1.癌症資料庫內癌症個案之追蹤作業辦法。2.個案追蹤報告。第三章第三章癌症診療與照護管理癌症診療與照護管理基準基準3.1癌症防治醫療機構應由多專科醫療團隊針對不同癌症訂定診療指引，並依據實證醫學原則定期改版並紀錄。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：依據實證醫學精神，經由院內共識制定癌症診療指引，並公告及推動，且視需要定期改版。A：符合 B 項，並有確實執行之相關紀錄，且訂立監測機制，據以檢討改進。備備註註1.院內共識：院內經由共識討論後建立。需有改版及修訂之相關會議紀錄或資料佐證。2.改版修訂：應每年定期檢討並視需要進行改版修訂，需有相關討論紀錄佐證。若初訂定尚未達改版期程，則以改版修訂的機制佐證。準準備備文文件件1.六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）之癌症診療指引。2.診療指引制定過程、修訂機制及改版修訂記錄，或相關佐證資料。重重點點1.強調診療指引應經院內共識討論後制訂，並定期檢討，視需要改版修訂。若經檢討但未修改，可提供會議資料佐證，亦符合本項定義。2.不規定指引書寫之文字及格式。3.至少應制訂六大癌（即乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）之診療指引。基準基準3.2癌症防治醫療機構應提供癌症病人專屬治療規劃（計畫）書。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：機構已制訂癌症治療計畫書格式，內含基本必要項目，且抽查之病歷中半數（即 50）以上之計畫書均至少填載基本必要項目。A：符合 B 項，並能即時反映治療計畫動態（治療改變、特殊考量） ，所抽查病歷中至少 1/3 之治療計畫書經多專科團隊確認，且治療是依計畫書執行。備備註註病歷抽審機制：1. 認證抽審之病歷數：依癌症登記資料庫最近可取得年度之新診斷癌症個案數為基準，病歷抽審原則如下表：個案數抽查病歷數1000 以下6 本1001-20009 本2001 以上12 本2. 抽審對象：以 96 年 10 月至 97 年 3 月之醫院六大癌新診斷個案名單為主（占應抽病歷數之 60） ，認證委員得於當日抽審住院、門診及經多專科團隊會議討論之病歷（佔 40） 。3. 認證當天採隨機抽審方式；加抽病歷不超過應抽病歷數之一半。準準備備文文件件1.機構制訂之癌症治療計畫書格式。2.96 年 10 月至 97 年 3 月之醫院六大癌新診斷個案名單（請以癌別分列） 。重重點點以抽取病歷內之癌症病人專屬治療規劃（計畫）書進行評分。1.需提供病人專屬治療規劃書時程：（1）初診斷或初次治療時（2）復發時（3）階段性治療改變時2.計畫書之基本必要項目（minimum requirement）：（1）基本資料（2）診斷（3）癌症既往史（4）分期（5）共病（comorbidity）及重要影響預後因子（6）治療計畫（手術須呈現術式、化療須呈現 regimens、放療須呈現dose）3. 治療規劃（計畫）書非指病患同意書及治療摘要（summary note） 。4. 置於（電子）病歷上，隨時可供查閱。5. 除確認具備治療規劃（計畫）書外，應瞭解治療是否依據診療指引制訂且依照計畫執行。基準基準3.3癌症病患之病歷記載應正確詳實並包含以下重點：基準基準3.3.13.3.1出院病歷摘要或門診病歷記載臨床或病理分期。評評分分說說明明C：所抽查之病歷中，60完整記載左述項目。B：所抽查之病歷中，6080%完整記載左述項目。A：所抽查之病歷中，80%完整記載左述項目。備備註註病歷抽審機制：同基準 3.2。重重點點癌症病患之病歷上需至少一次正確呈現腫瘤 TNM 之臨床或病理分期（不適用 TNM 分期系統者，亦可以其他常用系統，如 FIGO 代替） 。基準基準3.3.23.3.2記載診療與照護過程中之副作用或合併症。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：所抽查之病歷中 60有記載左述項目。A：符合 B，且能配合病況變化、診療照護方式之副作用及合併症做適當的處置與完整紀錄。備備註註病歷抽審機制：同基準 3.2。重重應詳實評估病人在診療過程中所產生之副作用或合併症，並及時且完整記點點載於病歷上。基準基準3.3.33.3.3在診療與追蹤過程中，應適當及完整紀錄病人治療與疾病之改變。 評評分分說說明明C：所抽查之病歷中，60%完整記載左述項目。B：所抽查之病歷中，6080%完整記載左述項目。A：所抽查之病歷中，80%完整記載左述項目。備備註註病歷抽審機制：同基準 3.2。重重點點應將診斷及病程變化、治療方式、治療反應等進行綜合評估，並及時且完整記載於病歷上。基準基準3.43.4癌症防治醫療機構應訂定多專科醫療團隊會議召開之適當頻率並確實執行。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：已訂定多專科醫療團隊會議召開頻率，且召開頻率達原訂之 90，並有相關佐證資料。A：符合 B 項，且核心成員（指科別）出席率皆達 70以上。備備註註若為聯合討論會，請依六大癌計算會議次數。 （例如：消化系聯合討論會中分別討論數例肝癌、大腸直腸癌之個案，則各算一次會議）準準備備文文件件96 年 10 月至 97 年 3 月多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄。重重點點1. 機構成立之多專科醫療團隊至少需包含六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）團隊。2. 多專科醫療團隊會議應作成紀錄，包括開會日期、地點、參與人員名單及其專業領域，核心成員（科別）由醫院自行決定，認證重點在於成員（科別）實際出席情形。3.機構訂定的會議召開頻率，至少兩週一次。聯合討論會等同多專科團隊會議，院方不需重新召開多專科討論會議，但需事先界定清楚聯合討論會的討論內容。基準基準3.53.5全院性之癌症委員會(或類似單位)，應針對不同癌症別訂定每年平均應提多專科醫療團隊討論之百分比，且討論個案中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌症分期或治療策略。評評分分說說明明C：任癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比未達 10%。B：各癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比均達 10%，且其中屬事前討論者達該癌症別個案總數的 5。A：符合 B 項，並能將事前討論之結果呈現於病歷上。備備註註1.多專科團隊討論率定義：分母：認證訪查前一年度各癌別新診斷個案數。分子：分母中，經多專科團隊討論之個案數。2.97 年度評分方式：多專科團隊討論率定義：分母：96 年 10 月至 97 年 3 月之各癌別新診斷個案數。分子：分母中，經多專科團隊討論之個案數。3.團隊會議中未詳細討論，僅報告列為核備之個案，不列入討論個案比例之計算。4.多專科醫療團隊討論率（依癌別分列，若為聯合討論會，請依癌別計算個案數。例如：消化系聯合討論會中分別討論 2 例肝癌、3 例大腸直腸癌，則個案數分別為 2 及 3）準準備備文文件件1.96 年 10 月至 97 年 3 月多專科醫療團隊討論之會議記錄。2.96 年 10 月至 97 年 3 月多專科醫療團隊討論之個案名單（事前討論名單請另外加註） 。重重點點1. 機構自訂多專科醫療團隊討論個案之百分比，但不得低於 10。討論個案以六大癌（乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌）為主。2. 會議需著重於個案問題解決，所提供的資料需呈現討論目的、治療策略及結論。3.事前討論定義： （1）新診斷且尚未開始治療的個案。（2）新診斷及剛開始治療，需討論以進一步治療的個案。（3）前已診斷並已完成初步治療，需討論相關輔助療法或為復發治療、疾病進展之需。（4）前已診斷，需討論支持性療法或安寧照護的個案。4.各癌症別提送多專科醫療團隊討論之百分比均已達 10%，且其中屬事前討論者已達該癌症別個案總數的 5時，將於認證現場抽審 6 本屬於事前討論之病歷，若其中 1 本病歷未將討論結果呈現於病歷中，即評分為 B。基準基準 3.6建立院內病人化學治療安全管控機制，且有專責人員負責監測，並符合以下三項：基準基準 3.6.1應提供適當設備及場地，以確保工作人員於安全環境下調配、給藥及處理廢棄藥物。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：已建立化學治療安全管控機制且設備與場地皆符合標準。A：符合 B 項，並遵循標準流程執行業務；且有監控及檢討機制及佐證資料。備備註註訪視範圍含相關治療單位（例如：病房、門診治療室） 。準準備備文文件件1. 化學治療安全管控機制及標準作業程序（包括：藥物儲存、調配設備、運送途徑、意外處理、廢棄物處理） 。2.化學藥品調劑室相關設備的保養監測紀錄（例如：Laminar flow、醫療用冰箱）等。重重點點瞭解受認證醫院之設備規範是否符合標準作業，可參考書面資料、與工作人員訪談或前往該場地訪視，內容包括化學藥物配藥室之標準設置、配藥室之場地設置標準、藥物儲存、調配設備、運送途徑、意外處理、廢棄物處理等。基準基準 3.6.23.6.2經由討論後建立院內常用輔助或新輔助（Neoadjuvant）化學治療處方，並製成文書供相關醫療人員參用。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：已建立院內常用且符合實證醫學之輔助或新輔助（Neoadjuvant）化學治療處方，並有完整討論紀錄佐證。A：符合 B 項，且遵循化學治療處方執行治療；並視需要定期改版。準準備備文文件件1. 院內常用之輔助或新輔助（Neoadjuvant）化學治療處方。(依六大癌症列舉)2.院內公布推廣之相關證明（例如：教育訓練、會議記錄）等。重重點點1. 輔助或新輔助（Neoadjuvant）化學治療處方之建立需符合實證醫學之精神，且能依政策之改變做適當修改，並於院內進行公告或推廣。2.化學治療處方應包含足夠的資料判斷化學治療藥物是否適當給予（例如：BSA、WBC 及特定藥物之血液檢查值） 。基準基準 3.6.3有適當機制確保化療處方包括開立至給藥過程之安全性。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B: 建立化學處方開立、調配，及給藥標準作業流程，且相關工作人員有遵循標準流程執行業務。A: 符合 B 項，並有異常處理及監控機制之記錄，且運用記錄進行檢討改善。準準備備文文件件1. 化療處方從開立醫囑、執行調配至護理人員執行醫囑的標準作業流程及其佐證資料。2. 院內化療處方異常之監測機制與紀錄。重重點點確認化療處方從醫囑開立、藥劑調配至執行給藥是否有標準作業流程並實際遵循？化療處方異常之處理流程、紀錄及檢討改善機制。基準基準 3.7為提升解剖病理品質，機構應建立解剖病理品質提升小組（或類似單位）及病理切片同儕(院內或院際)複閱機制，並有專責人員負責督導監測。評評分分說說明明C：未建立解剖病理品質提升小組，或無相關資料。B：建立解剖病理品質提升小組，制定適合機構之病理報告格式與同儕複閱機制，並確實執行之，且有相關紀錄。A：符合 B 項，且對於病理檢驗過程及報告有疑義者，設立檢討改進機制並有運作及改善的紀錄。準準備備文文件件1.解剖病理品質提升小組名單及其功能任務之相關資料。2.機構所制訂常見癌症的病理報告格式及內容。3.病理切片同儕複閱機制及執行狀況的相關紀錄。4.機構所設立的檢討改進機制及相關紀錄。重重點點1.複閱機制應符合下列兩項之：（1）設有科內複閱會議並有紀錄佐證。（2）由兩名以上專科醫師進行複閱並簽章。2.目前暫不要求複閱外院轉入之病理切片報告。基準基準 3.8癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病患，並提供至少下列 3 項照護作業相關準則供護理人員使用： 1. 細胞毒性物質處理（含治療藥物外滲、安全處置及銷毀） 。2. 放射線治療患者以及免疫不全患者之照護。3. 疼痛控制。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：有制定前列三項照護準則供護理人員遵循，並有公佈及推廣之佐證資料。A：符合 B 項，並有定期更新，且護理人員有確實依據作業準則執行。備備註註病房選取原則甲：機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個腫瘤專屬病房 ，認證委員現場擇取一個一般病房 ，但後者至少須涵蓋一項六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)。乙：機構未設腫瘤專屬病房：由機構及認證委員各自擇取 1 個病房，該病房所收治患者，為六大癌症疾患(乳癌、子宮頸癌、口腔癌、大腸直腸癌、肺癌、肝癌)之一者。準準備備文文件件1. 請提供下列三項照護作業準則：（1）細胞毒性物質處理作業原則。（2）放射線治療患者及免疫不全患者之照護原則。（3）疼痛評估與處理原則。2. 上述三項作業準則公佈及推廣之佐證資料（例如：新進人員教育訓練、在職教育、會議宣導等） 。重重點點1.疼痛控制的訪視重點在病人的疼痛評估及處理。2.請委員與專科病房及非專科病房的護理人員進行訪談，以了解是否有SOP 及確實遵循。基準基準 3.93.9機構內腫瘤護理人員應提供病人及家屬護理指導。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：有針對病人進行需求評估，且有提供合宜的護理指導。A：符合 B 項，並在給予病人護理指導後，進行成效評值且有完整護理紀錄。備備註註病房選取同 3.8。準準備備文文件件1.癌症照護相關之護理指導工具（如單張、手冊、影音多媒體工具等） 。2.病房內執行之相關衛教之書面資料，如護理紀錄、團體衛教紀錄。重重點點1.護理指導評估可參考書面資料，並前往病房自當日值班護理人員中隨機選取至少一位進行訪談，抽閱該護理人員照護病患病歷一本進行查閱。評等標準，以病歷記載為基準，不進行病人訪談。2.護理指導包含病人個別指導及適當之團體護理指導。基準基準 3.103.10病房應訂定癌症照護品質監測計畫，並建立品質提升之改善機制。評評分分說說明明C：不符合 B 項。 B：病房有針對癌症病人制定完善的品質監測計畫，但監測結果未進行評估與改善。A：符合 B 項，且依據監測結果研擬改善措施，並持續進行改善。備備註註病房選取同項次 3.8。準準備備文文件件受認證病房需提供至少一項品質監測計畫成果及改善等相關資料。重重點點委員至受認證病房進行評分，品質監測計畫由病房自行決定，至少列舉一項癌症病人品質監測計畫（例如：化學藥物外滲監控、癌症病人之滿意度監控等）及其執行成果、改善措施等相關資料，著重在持續性品質改善，各單位可視情況採用不同的品質管理手法，例如以 PDCA 或其他方式呈現。基準基準 3.113.11應建立院內一般病房安寧緩和照護之轉診服務系統。評評分分說說明明C：已建立轉診服務系統，但未確實執行。B：確實執行轉診服務系統，且醫護人員能實際瞭解轉診系統與監測機制。A：符合 B 項，安寧共同照護須至少設有一名專任護理師，該護理師須受過 80 小時安寧緩和醫療相關訓練。準準備備文文件件1. 機構制訂之安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程。2.安寧緩和照護轉診或照會及安寧共同照護運作證明（安寧共同照護表或病歷記錄） 。3.專任護理師之相關佐證。重重點點確認已制訂安寧緩和照護轉診及安寧共同照護作業章程，並實際應用於臨床病患。且醫護人員能瞭解轉診系統與監測機制（惟若缺乏安寧共同照護時，即評為 C） 。加加基準基準 3.123.12癌症防治醫療機構設有安寧住院病房或安寧居家照護服務者須通過國民健康局之安寧住院或安寧居家認證。評評分分說說明明A：符合。N/A：不適用。備備註註安寧住院或安寧居家其中一項通過，則視為符合。準準備備文文件件國民健康局之安寧住院或安寧居家認證通過證明。第四章第四章癌症資訊及預防、篩檢計畫提供癌症資訊及預防、篩檢計畫提供基準基準 4.14.1癌症防治醫療機構應依據來院就診病人之需求，提供營養或飲食衛教。評評分分說說明明C：不符合 B 項。B：1.機構已依癌症住院病患之需求，提供營養評估服務，並依據營養診斷提供飲食指導。2.院內已建立營養會診之標準（threshold）3.具有營養或飲食衛教服務之相關佐證資料。A：符合 B 項，並1.確實執行營養會診制度且提供癌症病人營養諮詢之機制（例如：照會營養師或營養門診諮詢服等） 。2.有執行件數之分析資料。備備註註至病房評分，病房選取同項次 3.8。準準備備文文件件1.營養評估表格或相關資料。2.院內建立之營養會診標準。3.營養或飲食衛教服務相關分析資料。重重點點1.確認機構針對癌症住院病患，主動提供營養評估。評估結果依據院內建立之營養會診標準，進行後續飲食指導或營養會診制度。2.能提供癌症病人營養諮詢服務，並針對服務進行分析檢討。基準基準 4.24.2應建立子宮頸癌院內門診電腦化主動提示服務系統。評評分分說說明明C：系統未建立或系統已建立，但未實際運用。B：系統已建立，並據以實際運用。A：符合 B 項，且有檢討改善機制（PDCA） 。準準備備文文件件系統使用成效分析之相關統計資料。重重點點1.請機構派員操作全院性子宮頸抹片門診主動提示服務系統。2.當日至少抽訪 2 個科別門診（不含婦產科） ，經訪問和檢視是否確實運作。如病人看診不方便訪查，可直接訪問護理人員。3.著重於系統建立與實際運用之檢討改進機制（PDCA） 。不限其數據或資料呈現方式。 第五章第五章品質管理與改善品質管理與改善基準基準 5.1全院性之癌症委員會（或類似單位） ，每年應指定二項以上之改善主題，列入品質改善計畫中，且應定義一個以上的品質測量方法，據以辦理審核及評估其達成績效。評評分分說說明明C：無年度改善主題，或無相關資料。B：機構執行二項之癌症醫療品質改善主題，但無品質測量方法。A：符合 B 項，且有一個以上的品質測量方法,並據以辦理審核及評估其達成績效。備備註註97 年度評分方式：96/10 至 97/3 制訂之癌症照護品質改善計畫。準準備備文文件件認證前一年度之癌症照護品質改善計畫。重重點點1.需為全院性之改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案，內容含主題、選擇該項主題的原因、執行策略與期望等摘要敘述（需與癌症病患照護品質改善相關)。2.改善主題由醫院自訂。加加基準基準 5.25.2針對六大項癌症(即乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)建立核心測量指標監測機制。評評分分說說明明A：符合N/A：不適用備備註註1.建立左列六大項癌症中任三項癌症之核心測量指標，且提供此三項癌症指標之相關數據，並可針對數據進行全面性分析檢討改善或有相關監測管理機制，則視為符合。2.核心測量指標以健康局版本為依據，可做合理性修改。準準備備文文件件1.六大癌症(乳癌、子宮頸癌、大腸直腸癌、肝癌、口腔癌和肺癌)中任三大癌的核心測量指標及其 96 年之數據。2.核心測量指標的分析檢討改善資料或相關監測管理機制。第六章第六章醫學研究醫學研究加加基準基準 6.1病人可透過機構內正式的機制獲得與癌症相關的臨床試驗資訊。評評分分說說明明A：符合。N/A：不適用。1.醫院網站或衛教手冊、單張中提供之臨床試驗需通過 IRB 認可，並簡要提供試驗名稱及洽詢單位 且定時更新。2.符合上述可加分。準準備備文文件件1.醫院網站中與癌症臨床試驗或研究相關之訊息。2.與癌症臨床試驗或研究相關之衛教手冊或單張。重重點點需為病人可接觸之網站或衛教手冊、單張，並提供試驗名稱，洽詢單位等相關訊息且定時更新。基礎研究計畫與病人較無相關，故暫不列入。