飞行事故调查的目的、意义与原则(doc24页)

第一章：飞行事故调查概论第一节：飞行事故及事故征候的定义1903 年 12 月 17 日莱特兄弟设计的“飞行者 1 号 ”飞机试飞成功，从此揭开了人类从事航空活动的新纪元。 一个多世纪以来， 航空技术取得了令人瞩目的成就，航空事业迅猛发展，极大地促进了人类社会的进步与发展。目前，在环球辽阔的天空上有近50 万架飞机在翱翔。但是人们在享受着航空科技发展所带来的巨大变化的同时，又被迫承受着飞行事故带来的巨大压力与损失，100 年来因飞行事故损失了数以10 万计的飞机，付出了无数的生命代价，航空安全走过了坎坷的历程。在现代社会生产和生活活动中， 每年都会发生多起飞行事故， 造成巨大人员、 经济损失和严重的社会影响。 那么，一起事故发生后，到底应该如何进行调查？调查什么？归结起来飞行事故调查主要是回答三个问题：一是飞行中发生了什么？二是为什么发生？三是如何避免同类事故的发生？前面两个问题查清了，可以说完成了事故调查的绝大部分工作。其中空中发生了什么则是事故调查中的关键问题，只有将发生了什么调查清楚、准确了， 才能进一步调查和分析为什么发生， 也就是调查和分析导致事故发生的原因因素， 进而才可能提出有针对性地预防事故的安全建议。飞行事故和事故调查有其自身的特点和规律，只有充分认识和深刻理解这些特点和规律，才有可能查清导致事故的原因。第一，原因涉及面广，调查时需要各方面协同配合。飞行是一项非常复杂的系统活动，由飞行员、 飞机和飞行环境三个子系统构成，这三个子系统既相互独立，又相互影响、相互作用。只有各子系统配合良好，协调运作，才能安全完成飞行活动。 另一方面， 由于飞行员、 飞机和飞行环境所构成的飞行系统又是一个开放的系统，是更大的航空系统的一个子系统，它的行为还受航空系统内相关因素的影响，如图1 1 所示，这些因素通过对飞行子系统发生关系，在某一时间或空间内影响飞行活动。其中，影响飞行安全的因素很多，这些因素相互关联、互相影响，直接或间接对飞行安全产生影响。 任何一个环节出现不安全因素，严重的就可能对飞行安全构成威胁，或与其他因素相互作用威胁飞行安全。导致飞行事故的原因通常可以分为飞行员操纵错误、飞机机械故障、飞行组织指挥 (航空管制 ) 问题、勤务保障问题、意外危害和原因不明几类。每类原因中又包含分属于许多不同部门和专业的问题。例如，机械故障中就包括分属于设计、制造、修理和维护等部门，涉及气动、强度、材料、电气、电子等专业的各种问题。不仅如此， 一个故障的发生往往有若干原因因素，例如既有设计缺陷又有制造缺陷，还有使用维护上的问题， 要在短时间内查清这些原因因素并采取纠正和改进措施，的确是很不容易的事。 随着飞机和各种飞行保障设备的改进，单一原因的飞行事故逐渐减少，现在多数飞行事故都有两个以上的原因。例如，一架双发飞机，飞行中有一台发动机发生故障，转速降低，飞行员误关了好发动机，要求直接着陆；指挥员没有立即集中精力指挥有故障的飞机而指挥其他飞机着陆，令该机再转一圈；结果在飞机转弯过程中有故障的发动机自动停车，飞机坠毁。这次事故有机械故障、飞行员操纵错误、指挥员指挥错误共三个原因。调查事故时对这三个原因都要调查清楚并分别提出改进措施的建议。事故原因查找得准确与否，是飞行事故调查成败的关键。由于飞行事故的原因涉及面广，各原因之间又互为因果或相互影响，调查中如得不到各有关部门、各专业人员的协同配合，事故原因很难调查清楚，预防事故的目的也就难以达到。第二，信息有限、技术复杂。调查任何事故都必须取得物证和人证。人证易受主、客观因素的干扰和影响，不如物证可靠， 况且有的飞行事故根本找不到人证。因此，检查分析飞机残骸是飞行事故调查工作的重点。 飞机发生事故， 一般都是高速接地，速度大的超过1000 km h，速度小的也在200km h 以上，机上载有大量燃油、 弹药等易燃易爆物， 一旦机体损坏， 多半会起火燃烧和爆炸。有的事故， 飞机碎成几万块；有的事故， 飞机的铝合金机件几乎全部被烧熔；有的空中解体事故，残骸散布在几十平方千米的区域内或大面积水域内，寻找残骸十分困难。因此，在事故调查中往往是故障件受到严重的二次破坏甚至找不到关键残骸，这一特点十分突出。因此，在进行飞行事故调查分析时，除了常规方法之外，有时必须采用一些独特的检查分析方法。 例如，对空中解体事故， 可采用残骸轨迹分析计算的方法求出飞机解体时的高度、速度等参数； 对失火事故可拼凑残骸后根据损伤的情况评估各残骸所受温度，再按烧伤锥体规律找出火源、油源等。当某一关键残骸无法回收或受到严重破坏而失去直接分析意义时，可以用各种间接的方法进行分析， 例如进行残骸拼凑， 根据周围残骸的情况推断该残骸在飞机坠地时的状况； 根据相邻残留构件的破坏、 变形和断裂情况， 推断该残骸破坏时的受力情况；用痕迹分析技术， 根据现有残骸上的痕迹推断该残骸的破坏顺序和破坏特征； 用模拟试验的办法再现该残骸的特征等。飞行客观记录系统 (飞行数据记录器、舱音记录器 )的广泛装备与发展，为飞行事故原因调查提供了重要的客观证据。 但随着飞机材料的改进， 重量和速度的增大， 复杂操纵装置的采用 (如差动平尾、随动襟翼、前缘缝翼等 )，加上增稳系统、阵风缓解系统、飞控计算机、电传操纵系统等， 使飞机更加复杂。 现在的事故调查， 不仅需要对飞机机体结构和发动机进行调查，还要调查各种机械、电子控制器件、系统软件等在各个系统中引起的故障。因此，调查事故时必须要有经过培训的专业调查员、各种专门的技术、先进的实验室设备，否则，要确定事故的确切原因几乎是不可能的。第三，飞行事故调查时间紧迫，很多调查工作不可逆。为了防止同类事故继续发生，一次严重飞行事故的原因尚未查明时，在一定范围内的飞机不能飞行， 特别是怀疑事故原因可能涉及批次性的机械故障时， 影响面更大。 有的事故发生后，会导致全部同型或相同结构的飞机全面停飞等待检查或改装，影响巨大。因此，要求飞行事故调查要迅速做出结论。各国军用飞机严重飞行事故调查都有严格的时间规定， 根据不同情况从10 天到 30 天不等， 难以在规定时间内查明原因的，可适当延长调查时间。 国际民航组织对最终完成调查的时间没有规定，但如果事故涉及的航空器最大重量在 2250 kg 以上，则要求在30 天内发出 “初步报告 。对于事故或失效来讲，任何一个机械失效或飞行事故的过程都是不可逆的，其具体过程无法完全再现。现代的客观记录设备，只能记录这一过程的部分或全部表现形式 (可观测到的因素或现象 )，任何模拟再现试验都不可能完全代替事故或失效的实际过程。从事故调查和失效分析来讲， 都需要对研究对象开展工作， 分析取证， 所谓研究的对象即失效件、失事现场、飞机和可疑故障件残骸等。事故或失效发生后失效件、故障系统、飞机残骸、事故现场处于相对稳定的状态，检查取证要进行分析、分解、测试、化验等一系列工作， 而上述原始状态一旦破坏，再想恢复是不可能的， 从这一角度来讲， 调查与分析过程也是不可逆的。飞行事故和事故调查所具有的上述特点， 决定了事故调查必须有一套科学的管理体制和运行机制、 一套科学的调查程序、 有效的调查方法和技术手段， 才有可能保证事故调查能够在短时间内全面、客观、公正地进行；才有可能实现查明事故原因，提出改进措施的建议，达到预防同类事故再次发生的目的。11飞行事故及事故征候的定义关于飞行事故（ Aircraft Accident ，也译为航空器事故或飞机事故）的定义，世界各国民用航空基本都依照国际民航组织的定义；而军用航空飞行事故的定义总体原则是相同的，只是细微之处有所不同，主要在发生事故时间段的定义、机上人员因事故受伤导致死亡的时间以及航空器损伤程度等方面有所区别。1 1 1民用航空飞行事故定义1国际民航组织的定义国际民用航空公约 附件 13航空器事故和事故征候调查任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内，器的运行有关的事件，在此事件中：对飞行事故定义如下：“在所发生的与该航空(1)由于下述情况，人员遭受致命伤（注）或重伤： 在航空器内； 在航空器的任何部分包括与已脱离航空器的部分直接接触； 直接暴露于发动机。但由于自然原因、 由自己或他人造成的受伤， 或由于藏在通常供旅客和机组使用区域外的偷乘飞机者造成的受伤除外。注：仅为统计上的一致，根据国际民航组织规定，凡从事故之日起的受伤，均作为致命伤。30 天内造成死亡(2)航空器受到损害或结构故障： 对航空器的结构强度、性能或飞行特性造成不利的影响； 通常需要大修或更换有关受损部件。但当发动机故障或损坏仅限于其整流罩或附件时除外，或当损坏仅限于螺旋桨、翼尖、天线、轮胎、制动器、整流片、航空器蒙皮的小凹坑或穿孔时，发动机故障或损坏除外。(3)航空器失踪（注）或处于完全无法接近的地方。注：在官方搜寻工作已结束仍不能找到残骸时，即认为航空器失踪。2美国民航的定义美国运输部联邦航空局 (FAA) 对航空器事故 (Aircraft Accident) 定义如下：是指发生在任何人登上航空器打算飞行起到全部人员都已离机后的一段时间内与航空器运行有关的事件，其间发生了任何人员的死亡、重伤，或者该航空器受到严重损坏。3中国民航的定义GB 146481993民用航空器飞行事故等级第2.3 条将民用航空器飞行事故(flightaccidents)定义为：民用航空器在运行过程中发生人员伤亡、航空器损坏的事件。中国民航总局 1997 年 5 月颁发的民用航空器飞行事故调查程序中将民用航空器飞行事故 (Civil Aviation Aircraft Flight Acci dent)定义为： 在任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内，所发生的与该航空器的运行有关的人员死亡、航空器损坏的事件。根据人员伤亡情况以及对航空器损坏程度，GB 14648 1993 第 3 条将民用航空器飞行事故划分为如下等级：(1)特别重大飞行事故。人员死亡，死亡人数在40 人及其以上者；或航空器失踪，机上人员在40 人及其以上者。(2)重大飞行事故。人员死亡，死亡人数在39 人及其以下者；或航空器严重损坏或迫降在无法运出的地方(最大起飞重量5.7T 及其以下的航空器除外)；或航空器失踪， 机上人员在 39 人及其以下者。(3)一般飞行事故。 人员重伤， 重伤人数在10 人及其以上者； 或最大起飞重量5.7 T( 含 )以下的航空器严重损坏，或迫降在无法运出的地方；或最大起飞重量5.7 T 50T( 含 )的航空器一般损坏， 其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的10 (含 )者；或最大起飞重量50T 以上的航空器一般损坏，其修复费用超过事故当时同型或同类可比新航空器价格的 5 (含) 者。4苏联民航的定义飞行事故指从企图完成飞行的任何人登机时刻到抱有飞行目的的所有机上人员离机时刻之间所发生的与飞机使用有关的，因飞机、 机组、飞行管制和保障勤务部门丧失正常能力和外界影响而产生的具有以下后果之一的事件。这些后果是： 机上人员中只要有一人死亡或因健康状况受到损害，在事故发生后30 天以内死亡； 飞机机体承力构件损伤或者迫降在技术上不可能或不适宜运输的地区； 机上人员中只要有一人下落不明且正式搜寻工作已告结束。注：下述情况不属于飞行事故： 飞机机上人员同飞机功能无关的自然死亡以及本人或他人蓄意造成的死亡； 自行潜入飞机人员和旅客登机区外人员的死亡； 仅伤及发动机自身的局部损坏；不破坏结构整体强度的螺旋桨、机体非承力构件、整流罩、翼尖、玻璃、天线和其他凸出零件以及轮胎、刹车装置和其他构件的损伤； 旋翼或尾桨破裂或损伤；传动装置断裂或脱开；通风装置破坏；未导致机身(尾梁 )承力构件损伤或断裂的减速器损坏；没有损伤承力构件的机身(尾梁 )蒙皮损伤。1 12军用飞机飞行事故定义各国、各军种军用飞机飞行事故定义略有区别， 主要是人员伤亡、 飞机损坏及经济损失严重程度等衡量标准有所区别，以及因飞机机种不同带来的时间段上的差异。1俄罗斯联邦军用飞机飞行事故俄联邦武装力量航空兵飞行事故及事故征候调查条例 明确了俄联邦武装力量航空兵飞行事故的定义为：军用飞机在飞行中发生的，由于飞机功能失常，机组人员、 飞行保障及飞行管理人员或外部地球物理诸因素的产生而导致的机载人员死亡， 飞机严重损坏或失踪等事件是军用飞机飞行事故。“飞机执行任务未返回，且经所有方法寻找后仍不能确定其坠落地点也属于飞行事故”。“飞行事故根据其后果可分为严重事故(造成人员死亡的)及失事 (无人员死亡 )o“严重事故为发生了飞机毁坏，其各系统功能损坏或外部地理因素作用造成了机载人员中一人或若干人死亡，以及上述人员由于飞行事故而在事故发生后1 O 日内死亡的事故。“军用飞机执行任务未归，机载人员在搜索停止后无下落亦为严重事故。失事是指无机上人员死亡的飞行事故，但飞机在此类事故中受到的损伤不可修复。“飞机损伤是指由于迫降后不能或不适宜运出的飞机， 但为抢救机上人员而造成飞机损坏不计在内 ”。以下不属于飞行事故： 战斗损失，由于战斗而发生的飞机毁坏、机上人员死亡。 在飞行中发生的， 但并非由于飞机或其系统功能损坏或外部地球物理因素造成的机上人员死亡。 在劫机、试图劫机或未经批准飞行时的飞机损坏，包括机载人员死亡。 进行迫降的飞机机上人员与飞机毁坏无关的、(由于饥渴、寒冷、外界环境作用等)。在已撤离 15I机的条件下发生的死亡由于飞行事故而产生的非机上人员死亡，飞机的地面(舰船甲板 )上的损伤。 由于紧急情况下航空母舰被占用或该区域内无其他供飞机在海上降落的舰船而造成飞机损失。2美国军用飞机飞行事故1 998 年美国空军安全调查与报告第 22 条明确规定， 空军按事故发生的环境来区分事故的类别。航空事故是指那些涉及空军飞机的事故。航空事故进一步细分为飞行事故、与飞行有关的事故和无人机飞行事故。非核事故按损失的直接总费用和伤亡或职业病程度确定等级。A 等事故符合下列情况之一种或多种的： 应报告的损失为 1 000000 美元或以上； 1 人死亡或永久性完全致残 (由于受到伤害或职业病，如药物排放、隔离或非医疗引起的昏迷 )； 1 架空军飞机损毁，l 架航天飞行器或1 枚导弹在发射过程中损毁。B 等事故符合下列情况之一种或多种的： 应报告的损失为200000 美元 1000000 美兀； 1 人永久性部分致残；一人或 3 人以上住院治疗。C 等事故符合下列情况之一种或多种的： 应报告的损失为1 0000 美元 200000 美兀； 导致损失工作日的受伤，或随时造成工作时间损失的职业病。3中国军用飞机飞行事故我国军用飞机飞行事故按严重程度分为一、二、三等飞行事故，其中：一等飞行事故 机上有1 人以上死亡或飞行事故中受伤后在5 天内死亡，飞机报废；飞机在飞行中失踪。二等飞行事故 机上无人死亡，飞机报废或严重损坏，修复费用超过飞机价格的60，或者修复费用虽未超过60，但飞机修复后未能达到规定性能的；飞机迫降后无法运出。三等飞行事故 飞机损伤，但修复费用不超过飞机价格的10。1 1 3 事故征候的定义关于事故征候(Aircraft Incident) 的定义，各国民用航空和军用航空基本都是一致的。国际民航组织的定义：不是事故，而是与航空器的操作使用有关、会影响飞行安全的事件。俄罗斯的定义：事故征候是指从企图遂行飞行任务的任何人员登机时刻到抱有飞行目的的所有机上人员离机时刻之间与飞机使用有关的，因飞机、机组、飞行管制和保障勤务部门工作偏差和环境影响而产生的，可能危及飞行安全但未酿成飞行事故的事件。中国民用航空行业标准 MH2001 1996民用航空器飞行事故征候标准的定义：航空器运行的飞行实施过程中发生严重威胁飞行安全的情况或发生航空器损坏、人员受伤，但其程度未构成飞行事故或航空器地面事故的，为飞行事故征候。第二节：飞行事故的损失发生飞行事故， 特别是严重飞行事故， 会造成人员的伤亡和飞机及其他物资设备的损毁，其损失常常是巨大的、惊人的、多方面的。1 2 1人员的损失飞机在飞行中， 一旦因机械故障等原因，造成了不能坚持正常飞行的危难情况，其乘员(含飞行人员和乘客)的救生、救护比在地面和水上复杂、困难得多，而且目前运输机、直升机乘员的空中救生问题，从技术装备上还没有解决，战斗机、 轰炸机乘员虽然可以利用火箭弹射座椅 等设备空中逃生，但因种种条件限制，其最佳的成功率也只能达到80 85，因而每次严重飞行事故造成的人员伤亡率也很高。还应该看到， 如飞机在飞行中发生危难的情况，乘员需要弃机求生时， 按飞行条令的规定和职业道德的要求， 民用航空的飞行人员必须待乘客全部安全离机后才允许离开飞机；军用飞机的飞行人员也必须确实判明飞机无法挽救和弃机后飞机坠毁时不会给在地面的人民的生命和国家的财产造成重大损失时，才允许跳伞。因此，发生了严重飞行事故，造成人员死亡时，在大多数情况下，飞行人员是最可能死亡的。而培养一名能单独执行飞行任务(战斗值班 )的飞行人员是要付出很大代价的。如20 世纪 80 年代末，美国空军培训一名能单独执行作战任务的F 一 1 6 型战斗机的飞行员需耗资20 万美元，即培训一名飞行员所消耗的经费等于培训30 多名地面军官。英国培训一名“海鹞 ”式垂直起降战斗机飞行员需耗资370万英镑 (约合 550 万美元 )。日本 1 990年培训一名 F 一 4 型战斗机飞行员需耗资4 5 892亿日元 (约合 327 万美元 )，培训一名 F一 1 5 型战斗机的飞行员需耗资5 5 9 8 亿日元 (约合 400 万美元 )。 20 世纪 80 年代中期，我国培养一名民航飞行员需1 20 多万元，培养一名飞行机长需 200 多万元，培养一名空军战斗机飞行员的费用又比培养民航飞行员高出了许多。而同时期我国培训一名大学生国家付出的教育经费为11 302 元 (五年制大学，不含基建费) ，即我国培训一名民航飞行员国家付出的教育费约等于培训1 Oo 多名大学生。 由此可见，牺牲一名飞行人员对国家的损失是不小的。国际航空医学会议曾指出，除宇航员的培训外，“现代社会没有一种职业教育能像飞行员教育那样需要大量的消耗。训练成熟的飞行员是人类最宝贵的国家资本 ”。而发生严重飞行事故，却常使宝贵的国家“资本 化为乌有。1 2 2经济损失飞机及其有关的设备，要适应飞行时必然会遇到各种严酷的环境和复杂的条件，因此，产品的质量必须达到高标准，必须具有高的可靠性、安全性。所以绝大多数飞机的制造成本、售价是很高的， 甚至是惊人的。 目前，世界各航空公司普遍使用的波音737、麦道 82、A310等中短程喷气式客机，其单价约为 3200 万 4000 万美元， 波音 747 远程宽机身大型喷气式客机单价约为 1 亿多美元，空客A380客机单价高达近 3 亿美元；目前，外国空军装备的F16、 Fl5、苏 27、阵风、幻影2000 等第三代喷气式战斗机，单价约为2700 万 4500 万美元，美国空军装备的F117 隐形战斗机单价约为1.112 亿美元， B-1B 轰炸机单价约为 2 2亿美元。即使是通用航空事业中使用的小型飞机，其单价一般也为20 万 1 00 万美元。 相比之下，目前国际市场上一辆普通小轿车单价为1 5 万美元左右，也就是说，如果发生一起严重飞行事故， 损失了一架中短程喷气式客机，就等于同时毁坏 2000 辆 3000 辆小轿车；如毁坏一架远程宽机身大型喷气式客机，就等于 I 司时毁掉近万辆小轿车； 即使是损失一架通用飞行使用的小飞机，也等于同时报废几十辆小轿车。随着民用和军用航空事业向高、新、尖的方向发展， 新一代飞机的价格又有大幅度的增长，如波音公司、欧洲空中客车公司正在预研的可乘座600 人 800 人的大型远程客机，其单价将在1 5 亿芙兀以上，美国空军F 一 22 战斗机单价约为1 3 亿美元，而B 一 2 隐形轰炸机 (1 993 年 1 2 月已开始装备美国空军)其单价竞达22 2 亿美元。飞机价格变化趋势，见表1 1。表 11飞机价格随年代的变化由此可见， 发生了飞行事故，仅损毁飞机造成的直接经济损失就是十分巨大的，如再加上人员 伤亡的赔偿、医疗费，事故善后处理费等，直接经济损失的确是惊人的。除造成巨大的直接经济损失外，航空公司一旦发生了严重飞行事故，还会带来许多相关的、间接的经济损失。 间接经济损失往往也是很大的，如1994 年 4 月 6 日我国台湾省中华航空公司的一架 A 一 300 客机在日本名古屋机场降落时坠毁，除导致261 人死亡、飞机完全损毁的直接损失外， 还因许多乘客担心乘坐该公司的飞机人身安全无保证，不买该公司的飞机票，使该公司在一段时期内飞机机票的出售率下降了30 50，造成了间接的经济损失。除此之外，还应看到，目前世界上许多国家，为了保证安全，还拒绝和禁止飞行安全状况不好的航空公司在其国内开辟航线，经营民用航空业务，如美国于1 995 年初就宣布禁止其他国家 ( 地区 ) 的飞行安全达不到规定标准的几个航空公司进入美国经营民用航空业务，对这几个公司也会带来不小的经济损失。当前，世界保险业还出现了一种新的趋势，即提高飞行安全的标准， 对投保的航空公司保证飞行安全的状况进行严格的审定和评估，对那些飞行事故严重、 飞行安全状况不好的航空公司，则拒绝予以担保， 这样的航空公司就难以开展正常的经营，不仅造成很大的经济损失，还会失去生存发展的根基。总之，发生飞行事故，特别是严重飞行事故，损失是巨大的、多方面的，不能不引起航空公司、航空兵部队的全体人员特别是各级领导的高度重视。第三节：飞行事故调查的目的和意义1 31飞行事故调查的目的毫无疑问，调查飞行事故的目的是查清导致事故的原因，采取措施，防止同类事故再次发生。 这是被全球航空界公认的，也是已被航空发展史证实的。这一点可以从国际民航组织及各国相关文件中得到印证。国际民航组织在 2000 年最新颁布的航空器事故和事故征候调查手册 (Doe 9756 一 AN 965)第 1 部分组织和规划，第 1 章航空器事故调查的目的中明确指出：航空器事故或事故征候调查的唯一目的是防止今后再度发生事故和事故征候。 它还指出， 调查的目的不在于分摊过失或责任。 任何分摊过失或责任的司法或行政程序， 都应与根据 国际民用航空公约附件 13 的规定所进行的任何调查分开。因此，航空器事故或事故征候调查的重点是放在补救行动上。美国空军条例安全调查与报告指出： “空军进行安全调查，是为了找出事故原因并防止再次发生 ”。俄罗斯在俄联邦武装力量航空兵飞行事故及事故征候调查条例中也指出：故调查的主要目的是防止其将来再发生。“飞行事国际民航组织颁发的飞机事故调查手册中指出：“调查一起飞行事故的主要目的在于搞清楚与该次事故有关的事实及环境条件因素，以便确定其可能的原因，从而可以采取适当的措施来防止类似的事故及其导致因素的再次出现。同时指出： “调查还应确定与航空器乘员的幸存或死亡相关的事实、情况和环境。 改进航空器耐碰撞性的建议，旨在在未来事故中防止或最大限度地减少对航空器乘员的伤害。虽然调查飞行事故的主要目的是为了查清事故的原因，采取措施预防飞行事故再次发生。但就事故调查的目的而言还一直存在争议。一种观念认为，既要查清事故原因，也要查清事故的责任，惩罚责任者，以起到警示作用；或者两者兼而有之。 两者孰先孰后，这个问题不仅会直接影响到事故调查组织工作的科学性， 调查结论的准确性， 提出的预防措施的有效性， 也会影响到社会公众对飞行事故、 事故调查和航空安全的认识， 同时也反映了不同的社会安全文化意识。事故调查过程中要不要查责任， 决定因素是能否实现调查的目的。 国际上普遍认为， 以预防同类飞行事故再次发生为目的的飞行事故调查，属于专业技术调查，范围局限于技术、社会心理和业务管理问题，不应涉及法律问题。首先，调查一起飞行事故的主要目的在于查清楚与该次事故有关的事实及环境条件等因素，以便确定其可能原因，从而采取适当的措施来防止类似事故及导致因素再次出现。事故调查目的是要说明是什么引起了而不是哪个具体的人引起了事故。 因为找出事故原因就能预防事故，而找出事故责任者并不一定能预防事故。 国际民用航空公约 附件 1 3航空器事故和事故征候调查第 3 章总则中明确指出：调查事故 “这一活动的目的不是为了分摊过失或责任 。美、俄等多数国家有关飞行事故调查的法规中都明确规定：事故调查的目的是预防。其次，如果事故调查组在调查过程中，既要查清事故原因又要查清事故责任，那就可能查不清事故原因。因为调查事故无非是从取得人证和物证两方面着手。人证主要是当事人和见证人的证词， 如果他们一心考虑事故责任就可能不说真话。 物证主要是残骸和现场情况，它们要依靠调查员加以验证和分析， 如果调查员带有倾向性， 就可能找不出物证或得出错误的分析结果。 在调查过程中往往需要做一些模拟试验， 如果模拟试验的组织者或执行者一心考虑事故责任， 他们也可能得出错误的结论。 实践证明， 在飞行事故调查中，由于考虑责任问题而影响了对事故原因的分析，导致找错事故原因或不承认造成事故的真正原因，无法采取有效的预防措施，同类事故就会再次发生。此外，追究过失和责任的问题通常属于有关国家检查和司法机构的职权范畴。事故调查不同于司法调查， 目的是改进安全措施，避免潜在事故的发生； 司法调查则是为了惩处(量刑或赔偿 )而查找责任者。事故调查局限于技术、社会心理和业务管理等问题，不涉及法律问题。因此，在残骸或证据不全的情况下，也可以在分析事故情况、以往发生过的同类问题，以及进行模拟试验之后，做出某个“可能原因 的结论。因为针对这个“可能原因 采取措施，同样能达到预防事故的目的；而对司法调查来说，证据不足就不能定案。从这个角度分析，事故调查本身不具备明确和追究责任的条件。有些国家为了把飞行事故调查与司法调查、行政调查区分开，采取了许多措施。例如，有些国家规定以起诉、索赔、纪律处分等为目的的司法或行政调查，必须脱离以预防为目的的事故调查而独立进行(俄罗斯俄联邦武装力量航空兵飞行事故及事故征候调查条例第部分)；两种调查如果在进入现场、收集和考察证据以及会见证人等方面有冲突，以事故调查优先； 专职事故调查员， 只要他们还从事专职的事故调查工作， 就不能任命他们去完成司法或行政调查；临时或长期的事故调查委员会成员不应作为调查同一事故的其他委员会的证人(AFl9 1 204， 1 1 5 3 节)；除事实材料的原始记录外，小允许把飞行事故调查报告中的证词、结论和建议作为起诉的依据1 3 2 飞行事故调查的意义纵观百年航空发展史， 不难看出航空发展史就是一部人类与飞行事故的斗争史， 是航空界不断吸取飞行事故教训、 积极发展航空科学技术、 不断提高飞行安全水平、 迫使事故率不断下降的历史。 虽然如此， 目前全球民用航空公司每年仍会发生多起亡人飞行事故，美国空军每年摔掉数十架飞机。从统计数字看， 全球民航喷气式飞机的飞行事故直接经济损失迅速增加， 1 975 年为 1 3 亿美元， 1 980 年猛增到92 亿美元； 20 世纪 90 年代重大死亡事故，由80 年代的370 起增加到480 起，增长了28；事故造成的死亡人数由1 0600人增加到11 950人，增长了1 2 5。飞行事故在军事上和社会上造成的影响更大。此外，飞行事故还往往成为航空工程技术发展的障碍。 重大飞行事故， 特别是在找不到事故原因时， 往往成为新技术发展和应用的拦路虎。 要克服这些障碍， 首先必须对事故进行科学的调查，千方百计查明事故原因，然后才能采取预防措施。一旦问题解决了， 又会促进新技术、新设计思想的发展。1促进了航空科学技术的进步早期投入使用的飞机很少，但自1 908年9 月1 7 日至1 9 11年2 月9 日，两年多的时间内全世界发生了34 起严重飞行事故，死亡 37 人。其中由于飞机某一部分构件损坏导致的飞行事故11 起，发动机故障导致1 起，也就是说，机械原因导致的飞行事故占事故总数的1 3。当时人们还未能去研究消除导致飞机局部结构破坏的外在因素，如颤振等问题， 而是采用最直观的处置办法，即提高飞机局部的设计强度来解决这类问题，但不能有效地制止同类事故再次发生。此后， 人们逐步发现， 机械原因导致的飞行事故常常揭示出系统失效的一种模式，从总体上弄清楚这种失效模式，研究清楚其失效机理，有针对性地改进系统、结构的设计， 才能有效地防止这类事故再次发生，从而提高系统的安全性水平。这种对飞行事故的科学处置方法在以后的进程中不断获得完善，一直延续至今。下面列举几起典型事例。 颤振事故。 20 世纪 30 年代，英国 “蛾 式歼击机连续9 次发生在大速度飞行中解体的事故。 40 年代，英国 “台风 ”歼击机在 3 年间发生 20 起空中解体事故。 通过研究这些事故，发现 “蛾 式飞机在高亚声速时飞机机翼发生的颤振、 “台风 歼击机发生的由升降舵振动引起的水平尾翼颤振是导致事故的原因。 为此制订了新的飞机设计强度规范， 采用了翼尖加装配重等防颤振技术措施，使此后生产的飞机大幅度减少了这类事故的发生。 疲劳事故。 1 952年 1 O 月一 1 954 年 4 月，世界上最早投入使用的喷气式客机英国 “彗星 客机，先后发生8 起飞行事故。其中 1 954 年 1 月 1 O 日和 4月 8 日连续发生两架“彗星 ”客机在空中解体事故。 从深海中打捞出的残骸上找出了最初破坏的结构件，后经进行机身水槽疲劳试验验证，确认事故原因是机身结构件在高空发生疲劳断裂。从此，金属疲劳概念引入了飞机设计， 修改后的飞机设计规范要求飞机必须确定其整机疲劳寿命，自此也开始了各型飞机必须进行整机疲劳试验的制度。 超声速解体事故。 20 世纪 40 年代末， 在试图超过声速的试飞中发生了多起飞机解体事故。 1 949 年苏联米格一 1 7 歼击机第一架样机在大速度俯冲时意外坠毁。同一时期，法国的 “神秘 式歼击机空中解体，美国“天光 式飞机在试图超声速时失事。通过研究这些事故发现了飞机超声速飞行时的特有现象 “音障 。为突破音障而进行的飞机设计产生了现代超声速飞机。 尾旋事故。 1 966 年一 1 970 年的 5 年间，美国空军因进入尾旋 (即螺旋 )而坠毁飞机 226 架。 60 年代初投产的 F 一 4“鬼怪式 战斗机，到 1 972 年底因尾旋事故已坠毁 1 70 架。 1 974 年一 1976 年美国民用飞机也发生了 723 起尾旋事故。 尾旋事故极大地刺激了对尾旋研究工作的开展。 此后新设计的飞机广泛采用翼身融合体和选用失速特性较好的翼型、 提高舵面效率、 采用主动控制技术、 在飞机上加装失速迎角传感器等措施， 使防止发生尾旋的研究工作有了很大进展。 70 年代末开始投产的 F 一 1 6 战斗机号称从未发生过尾旋事故，由俄罗斯研制的苏一 27 飞机也实现了迎角超过 11 O。的 “眼镜蛇机动 飞行，而未进入失速尾旋。 舰上起降事故。 1 9 11 年和 1 9 1 6 年，美、英两国飞机先后在军舰上进行起降试飞时发生了飞机冲出舰舷坠海的严重飞行事故， 为防止此类事故再次发生而采取的改进措施使得航空母舰诞生了，并同时促进了舰载飞机的设计。针对事故调查中发现的问题而在飞机设计中采用新的技术，使飞机的安全性水平有了跨越性的提高。 例如： 损伤容限设计。1977 年，一架使用 5 万小时的波音707300 型客机在卢萨卡机场着陆时，因水平尾翼折断而坠毁。右水平尾翼大梁上缘条的断口显示出很大的疲劳断裂区。通过检查l 司型飞机，发现33 架飞机有同样裂纹存在。进一步的深入分析认为，根本原因是当时执行的 “破损一安全 概念还不能保证飞机的飞行安全。从此，飞机设计规范纳入了“损伤容限 ”新概念，并得到迅速推广。这次事故还引出了“飞机老年病 的研究课题。 余度设计技术。20 世纪 50 年代初，人们认识到飞机系，统的单一通道设计不能保证系统功能的可靠实现，必须采用多通道设计。例如，当液压系统失效不能实现飞机起落架正常操纵放下时， 就可以使用备用的冷气放下系统或使用人力操纵系统来实现起落架应急放下，由此产生了系统的“余度设计技术( 冗余技术 )。由于效果明显，迅速被飞机操纵系统、机轮刹车系统、 导航系统、 通信系统等采用。 有的系统甚至采用了多套备份的“多余度设计 ，从而大幅度提高了系统完成预定功能的能力，提高了飞机的整体可靠性和安全性水平。 计算机参与控制。小型化的高速计算机在航空装备上的使用，引发了航空技术的又一次革命。 自 20 世纪 70 年代以来设计的新机中，大量采用计算机进行复杂系统的信息处理和自动控制， 最大限度地减少了人的操作和计算负担，也减少了人的失误，并使飞机的操纵性、安定性等技术难题迎刃而解，使飞机操作的自动化水平进入一个新阶段，飞机的性能发挥和系统的安全性水平得到了再一次提高。80 年代初，空客A3 1 0 飞机和波音757、波音767 飞机采用了新型数字技术。数字技术分担了飞机驾驶员的工作负荷，大大提高了航空安全系数。 主动安全技术的应用。 研究解决事故中暴露出的普遍性和规律性问题， 是提高飞机的安全性最直接的途径。近 1 0 年间，针对事故原因开发的很多主动安全技术在飞机上的推广，使航空安全水平进一步提高。如近地告警系统(GPWS) 和增强型近地告警系统(TAWS 或称 EGPWS) 的装备，有效地减少了可控飞行撞地(CFIT) 的发生。国际民航组织资料显示，1 995年 _2004 年的十年间，灾难性事故的减少在很大程度上归因于对可控飞行撞地类事故的预防。交通警戒与避撞系统 (TCAS) 的研制与装备减少了 15l 机空中相撞事故的发生。在美国，自从航空公司在 1 989 年开始为飞机配备 TCAS 或 TCAS 11 后，还没有发生过空中相撞事件，世界上其他地区也很少发生此类事件。但任何事物都要辩证地看待，美国联邦航空局的一份报告认为，有必要重新认识“无纸驾驶舱 和数字飞行管理系统的优缺点。1 996 年，美国联邦航空局公开了一份典型的事故报告，即 “机组挈现代驾驶舱系统接口 。该报告指出，有时自动化程度越高，三竺负荷反而越重，复杂的系统和多种状态能力可能给机组造成孚竺。数字飞行管理系统在使飞行和导航更加 w-准 -r- 确 -J 的同时，也容量兰蝥驾驶员产生新型错误，而这些错误是造成一系列重大事故的因素之。总之，在飞行事故原因调查处理中，航空界共同遵循的一个准则是：一旦查明原因， 对预防同类事故再次发生措施的采取必须坚决、果断。同一原因系统失效导致的飞行事故， 不应当再发生第二次。如果同一失效原因导致的飞行事故多次发生，则事故的原因在于管理者自身的管理失误。2促进了航空安全管理科学的进步航空安全管理水平伴随着航空技术和航空事业的发展而提高。航空技术的发展促进了军用和民用航空的发展， 随着飞机数量的增加， 飞行事故不断增多。特别是民用航空事业的发展，对飞行安全提出了更高的要求，公众要求确保乘客的人身安全，客观形势上的迫切需求，促使了航空安全管理的诞生与发展。全球航空界在吸取事故教训、不断发展航空科学技术的同时， 也在不断推动航空安全管理的进步。1 9 1 9 年，英国成立由交通部领导的飞行事故调查科， 1 920 年正式颁布空中航行法 。之后，苏联、美国、法国、德国等国家相继颁布有关航空法规，其中都包含了保证飞行安全的内容。为了跨国飞行的需要，1 9 1 9 年 1 O 月，英、法等国在巴黎制定和签署了关于管理空中航行的公约(简称巴黎公约 )。该公约是世界上最早的国际航空法， 其中也包含了给飞机颁发适航证、给飞行人员颁发飞行执照等飞行安全管理的内容， 航空安全管理开始步人法制管理的轨道，各国开始建立专门的航空安全管理机构。对飞行事故的深入分析表明，“现在的飞行事故差不多都是一连串复杂事件的最终结果 ，是几个原因相继出现的结果，而一次飞行事故的几个原因之间往往是有内在联系的， 全面和深入地分析， 就能得出这次事故的深层次的原因。这个深层次的原因往往就是“管理缺陷 。充分利用现代科学技术，采取技术上和管理上的措施，解决管理中这些薄弱环节，站在新的层次上进行管理，就促进了航空安全管理科学的进步。统计表明， 在过去的几十年里，各大洲之间、 各国之间、 航空公司之间的事故和事故率存在的巨大差距， 是执行航空安全标准方面存在差异的直接反映。自 20 世纪 70、80 年代航空运输变成大众出行的重要交通工具以来，这种差异成了影响航空安全的重要因素。1 990年以来， 发达国家和国际民航组织推出了一系列安全措施，在迫使各航空公司努力提高航空安全标准的同时，也对发生过重大飞行事故的航空公司增加了压力。如，1 992 年美国联邦航空局建立了国际航空安全评定计划，检查与美国签订双边航空协定国家民航局的安全监督计划。国际民航组织也提出了监督标准和评定的标准。1 998 年， 35 个欧洲民航联合会参加国实施了外国、 飞机安全评估计划， 并建立了违反安全惯例或适航规则的飞机和航空公司数据库，使欧洲对违反惯例和适航规则的运营者、飞机和国家保持监督管理。1998年，国际民航组织对成员国民航局及其全部永久性航空设施进行了强制性安全检查，对存在的问题提出意见并限时改正。 1 999 年，美国联邦航空局对与美国各航空公司签订代码共享协议的航空公司，规定了安全标准，要求美国各航空公司有责任保证合作伙伴遵守安全标准。1 999年，国际航空运输协会为其成员航空公司制定了运营质量标准，新提出申请的航空公司先一步执行这个标准，最终所有成员公司都必须执行这个标准。然而，通过梳理世界航空事业发展的历程就会发现，在初期， 航空业基本是从已发事故或者事故征候中分析原因所在，吸取经验教训。事故和事故征候资料一直被作为设备设计、维修程序、 飞机机组培训、空中交通管理系统、机场设计及功能、气象服务和航空运输服务系统等与安全运行至关重要的方面改进的支柱，例如，对航空器加以修理或者重新设计，对于航空保障做出改进和调整，对航空规章加以补充和完善，最终达到提高安全水平的目的。这时期， 发生事故的主要原因是由于航空器本身或者相关运行保障设施的物理因素，事故发生的比率较高。人们对于航空安全的耳理停留在“关注于事故 的调查处理， 通过详细的事故调查，找出在安全方面的漏洞，进而加以完善，采取的措施仍然是被动性补救，属于亡羊补牢式的事后管理。这种对事故的关注反而使得航空运营人和管理者忽视了对事故金字塔中的基座部分 事故征候和事故隐患的控制和管理，这也是造成近10 年来事故率无法大幅度降低、安全水平近乎止步不前的重要原因。到了 20 世纪 90 年代末， 民航行业内部已经形成了具有完善的运行规章、 政府监管和企业运行规范的运行体系，应用完善的规章和企业规范进行全面的管理后， 航空事故发生的比例逐步降低并保持在一个较低的水平。而这种较低的事故发生率也使得以前基于事故调查完善运行系统的方法遇到了困难，因为可用于调查的案例越来越少，这样就缺少足够的素材用于完善现存的运行系统。而且， 发生事故或事故征候常常与偶然因素有着较大的关联， 因此，也很难只通过事故和事故征候资料来发现不安全的运行做法并及时加以解决，这对于民航安全事故率的持续降低无疑是十分不利的。进入 20 世纪 90 年代后， 不断完善的规章管理的方式也遇到了一些难以逾越的障碍，因为基于法律规章的管理方式存在以下几方面的缺陷：一是无论法规体系如何健全， 它们仍然不能够涵盖民航飞行的方方面面，而对于因此造成的一些安全问题或者隐患，管理人员在应用这种基于法规的管理方式进行管理时就显得无所适从；二是随着民航事业的快速发展，运行管理中的新情况也层出不穷，而法规的调整和制定明显会滞后于新情况的变化速度，那么基于法规管理的方式对于日新月异的变化就显得无能为力了；三是基于法规的管理仍然是在事故或者事故征候发生后，通过事故调查，分析事故成因，找出问题所在，提出改进措施，并完善与此相对应的规章制度，仍然属于一种事后的被动的管理；四是这种基于法规的管理方式在历经长期的发展之后， 也会使得法规体系越来越复杂，规章越来越庞大， 以至于从业人员也无法再从巨型规章体系中获得教训，来达到提高安全水平的目的。必须肯定的是， 基