医保几个热点问题

关于医保的几个热点问题初次听到人力资源与社会保障部社会保险事业管理中心医疗服务管理处处长段政明的演讲是在第31届中国医药工业信息年会上，他的演讲很幽默、有数字、有包袱，令奇锐印象深刻。这次奇锐到京出差，约见段处长，想听听他关于医改和医疗保险改革的观点。甫一坐定，段处长就说，和医学界结缘已久，并非常准确地引述了上期医学界刊首语中的内容。他首次接触医学界是在深圳的一次会议上，看到医学界后，就主动电话联系编辑部，希望订阅医学界。从此他每期必读，“医学界杂志”微信推来后，他更成了忠实读者。中国医疗业为何落后？打开话匣子之后，段处长反客为主，问奇锐关于医改的看法。对奇锐的观点：中国医疗服务业滞后经济发展很多年的看法，他表示认同，并分析了落后的原因。段处长说，中国改革开放35年，经济和社会已经发生了翻天覆地的变化，大多数行业都已经市场化了，在市场化的大环境中，医疗卫生业却保持着计划经济体制，这就限制了医疗卫生业的发展。段处长获得医学硕士学位后，从事过临床工作，并有副主任医师职称，担任过医院院长。城镇职工医疗保险改革启动时，调入社会保险管理中心从事医疗保险管理工作。因为做过多年的医院管理者、医学背景很扎实，他对医院管理的门道很清楚。“公立医院提升医疗服务质量和降低医疗服务成本的空间很大！”他认为，从适应市场经济体制发展的角度来看，目前医疗行业与其他行业相比还比较落后，但对于敢于担当和勇于改革的公立医院院长而言，现在是好时候。为何中国的医改这么困难？段处长认为，首先医改工作是一个特别难的工作，号称世界性难题，加之国内其他一些因素的影响，如对医改的目标还不是很清晰，改革的路径还不是很明了，部门之间的合作还不是很协调等等。这就导致中国医改更加艰难，具体执行中，往往受部门利益影响。医保的发展和改革趋势谈到医疗保险发展方向时，段处长说，目前以职工医保、居民医保、新农合为主体，企业补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等为补充，城乡居民医疗救助为兜底的多层次医疗保障体系已经建立，2014年全国参保人数已经突破了13亿，职工医保达到2.8亿，居民医保达到2.9亿，新农合8.05亿，从制度层面和参保人数来看基本实现了全民医保，这是新医改最大的成就。但医保目前面临的尴尬是，公立医院60%的医疗收入都是医保支付的，剩下的40%也有相当比例是医保异地支付的。但是作为医院最主要的服务购买者，在医疗服务管理方面，医保并没有太多话语权，他说：“有人形容说这是，卫生部请客、发改委点菜，医保来买单！”段处长说：“对于医保来说，我们希望，同样的价格，买到最优质的医疗服务和药品，同样品质的服务和产品，价格最低，不管公立医院、私立医院也好，国企、民营、合资企业也好。”段处长说，医保一直在谋求付费方式改革和谈判机制上的突破。主要是加强医疗保险基金预算管理，实现医疗保险付费总额控制；同时探索实行按病种付费、按人头付费等付费方式改革。在实行总额控制管理中，建立了一个“结余留用，超支分担”的重要机制，医疗机构在总额控制范围内，经医保经办机构考核合格，结余的医疗保险基金可以部分留用，同时，对超出总额的部分，医保只支付部分或不予支付。付费方式改革的目的是要充分发挥医疗机构控制成本的积极性，合理配置其内部资源，规范医疗服务行为。“我们必须控制医院为了赚1块钱，浪费5块钱的现象”。段处长认为，提升医院医疗服务的合理性和效率空间很大。“与其让医院浪费5块，赚1块，不如提高服务价格，让医院赚3块，医保还可以节省2块！”对于部分疗效确切、有重大创新价值的药品，国内一些统筹地区也通过谈判将其纳入医疗保险支付范围，如某治疗肿瘤的药品，通过医保与药品供应商的谈判，实现了买3赠9的支付方式，通过医保支付一部分，参保人员个人支付一部分，药品供应商赠送一部分，形成参保人员能够用上该药品，药品销售也能增加，医疗保险基金也可以承受的多赢结果。突破了卫生计生主导的招标和价格主管部分定价的局面，发挥了医保作为医疗服务和药品购买方的主导作用。三保合去年广为探讨的城市居民医疗保险、新农合基金合并和归属的事情。段处长说，目前还在等待高层的决策。卫计委认为国际上很多国家医保主要归卫生部管，段处长说：“这没错，但国际上没有哪个国家的卫生部门办了占据医疗市场90%份额的公立医院。”他认为，医疗服务市场上，供方、付费方、监管方分离是国际惯例，如果违背了这个规律，政府就会非常被动，就会像某个行业绑架经济发展一样，陷入不利局面。戏剧性的是，段处长提到，他目前工作所在的社会保险管理中心，其中部分职能就是1998年从卫生部公费医疗管理并入到当年的劳动保障部的。“改革是个螺旋式发展的过程，现在探讨的问题，其实早就有了结论！”据段处长介绍，城镇居民医保和新农合统筹管理的事情，全国8个省份已经全面实现，另还有35个地市和40多个县区，都是归属人社部门管理。其他的地方，都是分散在两个部门管理。未来能否把职工医保和城居保、新农合三保合一？段处长认为，虽然学界有探讨，但从他个人的观点看，还是有很大困难。现在全国职工医保筹资水平人均超过2000多元，而城居保和新农合人均不到400元。如果遽然合并，提供一致的保障水平，甚至会出现穷人补贴富人的现象，必然导致资金入不敷出。他认为，如果要合并，也需要按不同的缴费水平，提供差异化的医疗保障水平。“归根到底，医保的问题是钱从何来！”段处长说。鼓励民营医疗机构为参保人员服务现在很多民营社会资本办医机构，无法获得医保资格，一直受到社会批评，原因是什么？段处长说，医疗保险没有出台过任何限制民营医疗机构纳入医保服务的政策和文件。从现有医疗保险定点医疗机构的数量来看，非公医疗机构已经达到约20%。但由于非公医疗机构规模小、就诊人数少，还经常会出现一些违规行为，管理难度很大，处罚难度也很大。所以个别地方因现有的定点医疗机构能够满足参保人员就诊需求，采取了“统一不批准，大家都没话说！”的做法。段处长说，民营社资办医还是要规范办医，要知道医疗服务投资回报的长期性，不能为了追逐热钱、暴利而进入医疗业，投资方要看清楚这一点。同时要开放医保准入，还需要一个有效的医疗监管体制。“医改归根到底，是一个系统工程。”段处长认为，仅靠一个部门是无法推动改革的，需要联动机制。甚至会出现由于某个方面的改革不到位，会蚕食其他部门改革的成果，改革的推进需要更高层面的架构来推动。6 / 6文档可自由编辑打印