实验诊断学教案[共49页]

(撰稿人：钟宁 王岩)概论：实验诊断（laboratory diagnosis）主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料(一)临床检验的进展和现状 随着近几十年来医学基础学科和边缘学科如分子生物学、细胞学、遗传学、免疫学、生物化学、核医学等，以及计算机、生物医学工程等的基础理论和技术的飞速发展，与临床检验之间的联系更为广泛密切，相互交叉渗透日益深人，实验手段和内容不断丰富，已使临床检验逐渐从临床医学领域中分离出来，形成了一间现代医学中新兴的独立的学科。配备微型电脑的各种自动化检测仪，逐步在全国各级医疗机构普及应用，使临床医学检验的面貌日新月异，发生了根本的变化。己从手工操作发展到快速的高度自动化分析;从化学定性的筛选试验发展到高精密度的定量试验;从应用常量标本一次检测一个项目发展到应用微量或超微量标本一次检验多个项目;从必须采血标本检测发展到有些项目经皮肤就可检测的无创伤性检测方法等。大型实验室还设置电子计算机终端，以完成检验资料的处理、贮存和检索。在有条件的医疗机构，有关专业学科还建立起相匝的临床实验室，开展高难新尖实验项目的研究和推广，从而使检验内容更臻先进完善，诊断水平不断提高，使临床医学检验成为发展最为迅速、应用高新精尖技术最为集中的学科之一。这些变化推动临床检验在疾病的诊断和防治中发挥着日益重要的作用。(二)实验诊断学与检验医学 实验诊断学与检验医学虽然同属临床医学检验的范围但两者的研究和教学的目的各有所侧重。实验诊断学是以检验的临床应用为目的，而检验医学则是以检验方法的研究和改进为目的。实验诊断学是临床医学各专业诊断学教学的主要内容，为基础课与临床课之间的桥梁课程，是解释疾病规律以及诊断和防治疾病最基本的理论和方法。教学重点是使学生掌握临床思维，运用实验结果，综合为临床所用 通过检验结果所反映的机体功能状态、病理变化或病因等客观资料，进行全面系统的综合分析，来判断健康状况以及指导临床诊断、病情监测、疗效观察和预后评估等。检验医学则是着重在检验的仪器、试剂、方法的研究和改进，为临床提供正确的检验结果以及检验项目的开发、检验技术的思维和选择，以及检验的质量控制等为主要内容。红细胞计数(red blood cell count)(一)原理 用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量。(二)方法 显微镜计数法。(三)参考值成年男性 4.05.51012/L 成年女性 3.551012/L初生儿 671012/L(四)临床意义1.红细胞减少指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量低于参考值的下限。(1)生理性减少婴幼儿由于生长发育迅速和血容量的增加常导致造血原料的相对不足，如未能注意补充可致贫血。妊娠，特别是中、后期妊娠，为适应胎盘血循环的需要，血浆容量明显增加而导致血液稀释及造血原料相对不足均可导致贫血。某些老年人造血功能减退而出现贫血。(2)病理性减少见于各种原因寻致的贫血，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障碍、红细胞破坏或丢失过多等。2.红细胞增多指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量高于参考值的上限。(1)相对性增多见于血浆中水份丢失过多血液浓缩而使其有形成分相对增多。如大面积烧伤、连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿以及消化道恶性肿瘤晚期长期不能进食等。(2)绝对性增多指由于某些原因引起血液中红细胞绝对值增加。生理性增多多与机体缺氧、血中促红细胞生成素水平升高，骨髓加速释放红细胞等有关.见于高原生活、胎儿和新生儿、剧烈的体力劳动等。病理性增多见于严重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法鲁四联症、严重的肺气肿、肺源性心脏病。肺动静脉瘘等。真性红细胞增多症为干细胞疾病，其特点为血容量持续不断地增加，红细胞数可达(710)1012/L，血红蛋白可高达170250g/L之间。血红蛋白测定(一)原理 血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，后者与氰结合形成稳定的棕色氰化高铁血红蛋白(HiCN)，HiCN在规定的波长和液层厚度的条件下具有一定的消光系数，据此可求出血红蛋白浓度。(二)方法 氰化高铁血红蛋白法(三)参考值成年男性120165g/L成年女性110150g/L初生儿170200g/L(四)临床意义 同红细胞计数。但在各种贫血时红细胞与血红蛋白的减低不一定呈平行关系。染色血涂片成熟红细胞形态学检查各种贫血时，随着贫血程度的加重成熟红细胞常可出现大小、形态、染色等形态学方面的改变，这些变化对于推断贫血的原因有一定参考价值。(一)红细胞大小和血红蛋白含量方面1.红细胞大小方面正常红细胞(normocyte)平均直径7.5mm小红细胞(microcyte)直径10mm巨红细胞(megalo cyte)和超巨红细胞(extra megalocyte)前者直径15m，后者20mm。红细胞大小不等(anisocytosis)指红细胞之间直径相差悬殊(相差一倍以上)的情况，常见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血。2.血红蛋白含量方面正常色素性(normochromic)红细胞经瑞姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3处着色较淡为生理性中心淡染区。低色素性(hypochromic)红细胞内血红蛋白含量减低，生理性中心淡染区扩大甚至成为环形红细胞。高色素性(hyperchromic)红细胞内血红蛋白含量增多或正常，但由于细胞厚度增大其生理性中心淡染区常消失。嗜多色性(polychromatic)为尚未完全成熟的红细胞，由于胞质中残存核糖体和核糖核酸等嗜碱性物质故染色后红细胞全部或其一部分呈灰蓝色.正常人血片中不见，于各种增生性贫血时常易见到。3.临床意义贫血的形态学分类表贫血类型常见疾病正常细胞正常色素性急性失血、再生障碍性贫血、骨髓病性贫血等小细胞低色素性缺铁性贫血、海洋性贫血等大细胞正/高色素性营养性巨幼细胞性贫血单纯小细胞性慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等(二)红细胞形态异常1.球形红细胞(即spherpcyte)红细胞直径缩小(常25%)、自身免疫性溶血性贫血时也可见到。2.椭圆形红细胞(elliptocyte)红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形.正常人血片中可见少数.椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症(常25%)、巨幼细胞性贫血及恶性贫血时也可见到。3.口形红细胞(stomatocyte)红细胞周围深染，中心淡染区呈一狭长裂隙，宛如微张的鱼口。正常人血片中口形红细胞l0109个/L并可伴轻度核象左移；重度感染时白细胞明显增高常20109个/L并出现明显的核象左移。感染过于严重如感染中毒性休克或机体反应性较差时白细胞可不增高反而减低但伴有严重的核象左移。严重的组织损伤如严重的烧伤、机械性损伤、较大手术后、心肌梗塞等均可见白细胞增高，并可借此来区别心梗与心绞痛。大量血细胞破坏内脏(如肝、脾)破裂或宫外孕破裂所致大出血，此时白细胞可迅速增高，达20109/L，且可出现于血红蛋白降低之前。急性中毒 见于急性化学药物中毒如安眠药、有机磷等中毒；代谢性中毒如糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等也常见白细胞(中性粒细胞)增多。以上反应性白细胞增多常与边缘池内细胞过多释放入血且机体动用贮备池、成熟池乃至分裂池内的白细胞有关。B.肿瘤性或持续性白细胞增多 常见于急、慢性粒细胞性白血病，急性者白细胞一般100109/L，分类时以中幼、晚幼以下各阶段粒细胞为主，并伴有较多的嗜酸、嗜碱粒细胞，此时须与中性粒细胞型类白血病反应相鉴别。(2)中性粒细胞减少某些感染 见于某些革兰氏阴性杆菌(如伤寒、副伤寒沙门氏菌)感染及病毒感染时如无并发症均可见白细胞减少。某些血液病 如再生障碍性贫血及非白血性白血病，此时白细胞可10%。B.寄生虫病特别是肠道寄生虫如钩虫、蛔虫感染等。C.某些皮肤病湿疹、天疱疮、银屑病、剥脱性皮炎等可见血中嗜酸粒细胞轻或中度增多。D.某些传染病一般急性传染病血中嗜酸粒细胞均减少唯猩红热时嗜酸粒细胞增多，可能系乙型溶血性链球菌能产生活化补体的酶继而引起嗜酸粒细胞增多。肿瘤性或持续性增多A.某些恶性肿瘤尤其是淋巴系统的恶性疾患如何杰金病及某些上皮系肿瘤，肺癌时也可见嗜酸粒细胞增多。B.某些血液病慢性粒细胞性白血病，嗜酸粒细胞可10%，并可见其幼稚型;罕见的嗜酸粒细胞性白血病，其白血病性嗜酸粒细胞可达90%，出现较多的幼稚型，并可见形态学改变。(2)嗜酸粒细胞减少 由于嗜酸粒细胞在白细胞中所占百分率较低故其减少多无临床意义。在长期应用肾上腺皮质激素时由于它抑制组胺合成可间接导致嗜酸粒细胞减少。3.嗜碱粒细胞增多、减少的临床意义(1)嗜碱粒细胞增多见于慢性粒细胞性白血病时常伴嗜碱粒细胞增多，可达10%或更多。罕见的嗜碱性粒细胞性白血病嗜碱粒细胞异常增多，可达20%以上，多为幼稚型。骨髓纤维化和某些转移癌时也可见嗜碱粒细胞增多。(2)嗜碱粒细胞减少 由于嗜碱粒细胞所占百分率甚低故其减少多无临床意义.于速发型过敏性反应如寻麻疹、过敏性休克、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素应用过量以及应激反应等可见嗜碱粒细胞减少。4.淋巴细胞增多、减少的临床意义(1)淋巴细胞增多生理性增多 出生后一周的婴儿淋巴细胞可达50%以上，可持续到67岁，其后逐漱接近成人的数值。病理性增多A.相对增多 再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等因中性粒细胞明显减少以致淋巴细胞百分率相对增高。B.绝对性增多 某些病毒或细菌所致的传染病如风疹、流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳等常见淋巴细胞增多；某些慢性感染如结核病恢复期亦可见淋巴细胞增多；急、慢性淋巴细胞性白血病时前者以原幼淋巴细胞为主，后者则以白血病性成熟淋巴细胞为主，并均可导致白细胞总数增高.白血病性淋巴肉瘤时多以原、幼淋巴细胞为主。(2)淋巴细胞减少 主要见于长期接触放射线和应用肾上腺皮质激素之后，在急性化脓性感染时由于中性粒细胞明显增高导致淋巴细胞相对减少。5.单核细胞增多、减少的临床意义(1)单核细胞增多生理性增多 出生后二周的婴儿血中单核细胞增多可达15%，儿童亦可较成入稍高。病理性增多。A.某些感染 如亚急性感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期均可见单核细胞增多.活动性结核如严重的浸润性肺结核、粟粒性结核等单核细咆百分率可明显增高，可达30%以上而使白细胞总数可达20109/LB.某些血液病 粒细胞缺乏症的恢复期可见一过性单核细胞增多;恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤及骨髓增生异常综合征(MDS)等单核细胞也可增多；急性单核细胞性白血病时白细胞总数增高且出现大量原始、幼稚单核细胞，成熟单核细胞亦可增多。(2)单核细胞减少的意义不大。中性粒细胞的核象变化(一)核象左移外周血中杆状核粒细胞增多并出现晚幼粒、中幼粒甚至早幼粒细胞时称为核象左移.核象左移最赏见于急性化脓性感染，急性中毒、急性溶血时也可见到。核象左移根据其程度可分为：轻度核象左移仅见杆状核粒细胞增，6%。中度核象左移杆状核粒细胞10%半少数晚幼粒、中幼粒细胞。重度核象左移(类白血病反应)杆状核动力粒细泡25%，出现更幼稚的粒细胞如早幼粒甚至原粒细胞常伴有明显的中毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。(二)核象右移正常人血中的中性粒细胞以分三叶者为主，若5叶者3%时称为核象右移。核象右移常伴有白细胞总数的减少，主要见于营养性巨幼细胞性贫血及恶性贫血时，乃因缺乏造血物质、DNA合成减少或骨髓造血功能减退所致.在应用阿糖胞苷、6-巯基嘌呤等抗代谢药物及炎症的恢期时也可见到核象右移现象。白细胞常见的病理形态(一)中性粒细胞的病理形态1.大小不均(anisocytosis)指中性细胞体积大小悬殊的情况而言。常见于一些病程较长的化脓性炎症。其发生机理可能是在内毒素等作用下骨髓内中性粒细胞的前细胞发生顿挫性不规则分裂的后果。2.中毒颗粒（toxic guanulation)中性粒细胞胞质中出现的粗大而分布不均匀的黑蓝色颗粒。它是成特殊颗粒过程中受到阻碍或发生颗粒变性所致。常见于严重化脓性感染及大面积烧伤等。3.空泡变性(vaculoation)中性粒细胞胞质内出现一个或数个空泡。空泡是细胞受损后胞质发生脂肪性的结果。最常见于严重感染特别是败血症时。Jordan异常时无任何感染情况而其中性粒细胞胞质中却持续存在多个空泡，此为家常族性异常。4.核变性(degeneration of nucleus)核变性包括核固缩、核溶解、核破碎等.核固缩指细胞核固缩为均匀而深紫色的块状；核溶解时则可见细胞核膨胀，着色浅淡，伴核破碎时则核的轮廓不清.临床意义同空泡变性等。(二)淋巴细胞的病理形态1.异型淋巴细咆(abnormol lymphocyte)导型淋巴细胞为一种形态变异的淋巴细胞，多属T淋巴细胞，其形态的变异是在病毒或过敏原等因素刺激下增生亢进甚至发生母细胞化的结果。正常人血片中偶可见到.Downey根据异型淋巴细胞的形态将其分为以下三型：I型(空泡型)最为常见，其胞体稍大于淋巴细胞，圆形。核圆形或椭圆形、肾形或不规则形，染色质不规则聚集呈粗糙的块状，副染色质明显.胞质深蓝色有空泡，一般无颗粒。型(不规则型)胞体较型者明显增大，外形不规则。胞核圆形或稍不规则，染色质不规则聚集不如I型明显。胞质淡蓝有透明感，边缘处蓝色稍深些，可有少数嗜天青颗粒，一般无室泡或仅有少数空泡。型(不成熟型或幼稚型)胞体较大，核大呈圆形或椭圆形，染色质较细致，可有12个核仁.胞质量较少呈深蓝色，多无颗粒，可有小空泡。异型淋巴细胞增多主要见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、风疹等病毒性疾病。一般的病毒感染异型淋巴细胞可2%，但一般10%，有辅助诊断的意义。2.具有卫星核(sattllet nucleus)的淋巴细胞即在淋巴细胞的主核旁边另有一个游离的小核。其形成系当染色体受损后，在细胞有丝分裂末期，丧失着丝点的染色单体或其片断被两个子代细胞所排除而形成卫星核.此种细胞常见于接受较大剂量的电离辐射之后或其他理化因子、抗癌药物等对细胞造成损伤时。常作为致畸、致突变的客观指标之一。红细胞比积(Hematocrit)测定(一)原理 将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和时间离心沉淀后，读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。(二)方法 温氏法(三)参考值男性42%49%女性37%43%(四)临床意义1.红细胞比积增高见于(1)各种原因导致的血液浓缩如大面积烧伤，连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿等。(2)真性红细胞增多症。(3)新生儿。2.红细胞比积减低见于各种贫血。红细胞平均数值测定(一)原理 根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过公式可分别计算出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪可直接获得此类参数。(二)计算方法及参考值1.平均红细胞体积(Mean corpuscular volume，MCV)指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl)为单位。每升血液中的红细胞体积(L)1015MCVfl每升血液中的红细胞数量参考值 8292fl2.平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克(pg)为单位。每升血液中血红蛋白浓度(g)1012MCHpg每升血液中红细胞数量参考值 2731pg3.平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克/升(g/L)表示。每升血液中血红蛋白浓度(g/L)MCHCg/L每升血液中红细胞比积(L/L)参考值 320360g/L(三)临床意义 根据MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。贫血的形态学分类鉴别表贫血形态与分类MCV(8292fl)MCH(2731pg)MCHC(320360g/L)*病因大细胞性贫血9231320360缺乏叶酸、维生素B12如营养性巨幼细胞性贫血、妊娠期巨幼细胞性贫血、恶性贫血等正常细胞性贫血82922731320360急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等单纯小细胞性贫血8227320360见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等小细胞低色素性贫血822710%。(2)缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血在给予铁剂、维生素B12、叶酸治疗之后,可见网织红细胞明显增加。2.网织红细胞减低提示骨髓造血功能低下,见于再生障碍性贫血。红细胞沉降率测定红细胞的沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血流中的红细胞由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷而使其相互排斥，彼此分散悬浮而下沉缓慢。影响血沉增快的主要因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成。已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态等也可影响血沉。(一)原理 将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上l小时，读取红细胞下沉后暴露出的血浆段高度。(二)方法 Westergren法(三)参考值成年男性015mm/h成年女性020mm/h(四)临床意义1.生理性增快(1)妇女月经期由于子宫内膜的破损及出血血沉多有略有增快。(2)妊娠三个月以上可由于其生理性贫血及血浆纤维蛋白原的增加而使血沉增快。(3)老年人特别是60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原的增高而血沉增快，可达30mm/h。2.病理性增快(1)备种炎症急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染23天即可出现血沉增快。慢性炎症如结核病、结缔组织炎症风湿热等于活动期每见血沉增快，病情好转时血沉减慢，非活动期血沉可正常。(2)组织损伤和坏死 较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于23周内恢复正常，心肌梗塞时于发病后一周可见血沉增快，并持续23周，而心绞痛时血沉多正常，因此可借血沉对二者加以鉴别。(3)恶性肿瘤 血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。通常增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快.而良性者血沉多正常。恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快。(4)各种原因导致的高球蛋白血症均可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等。(5)稀血症(贫血) 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快.因此，明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果。(6)高胆固醇血症患者血沉每见增快。3.血沉减慢 见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低时，如相对性及真性红细胞增多症及DIC的晚期。(五)注意事项及方法学评价1.Westergren法最适温度为1825，并须于采血后二小时内测定完毕。夏季天热时血沉每增快，须进行温度校正后报告。2.抗凝剂与血液比例为 1:43.血沉管必须垂直放置，管内径应符含要求。血液细胞分析仪的工作原理自动化血液细胞分析仪由于操作简便、快速、结果准确及精密度高，少量血液就可完成多项参数的分析，大大促进了血液学检验技术的发展并为临床医学提供了更多的诊断信息，现正逐渐取代传统的显微镜计数法而被广泛应用.因此，了解血液细胞分析仪的基本原理和分析参数的临床意义已属当务之急。目前，自动化血液细胞分析仪按其工作原理主要可分为电阻型、激光型和运用多项高新技术的综合运用型(应用流式细胞术，细胞化学染色，特殊细跑质去除法等)。(一)电阻型血液细胞分析仪工作原理血液按一定比例稀释后经负压吸引通过仪器的一个微孔小管，由于血细胞与稀释液相比是相对不良导体，当每个血细跑通过微孔时均挤代等体积的稀释液在电路上形成一短暂的电阻而导致电压的变化，产生相应的脉冲信号并经放大、甄别后被累加记录。脉冲数被转换为细胞数量；脉冲的高低与细胞体积大小成正比，经计算机处理得出各种血细胞的数量、血细胞体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比和体积大小分布直方图等。一般仪器分为红细胞/血小板和白细胞/血红蛋白两个通道，白细胞/血红蛋白通道需加入溶血剂使红细胞破坏后测定血红蛋白、白细胞数量和粗略分类(按溶血后白细胞体积大小分出两类或三类白细胞)。由于电阻型血液细胞分析仪操作简便、快速、分析参数较多、价格便宜，目前已在国内普遍使用。(二)激光型血液细胞分析仪血液按一定比例稀释后形成一个极细的液流穿过激光束，每个血细胞被激光照射后产生光散射并被光电倍增管接收。细胞的前向角散射与细胞的体积大小有关、侧向角(或高角)散射与细胞的内部结构、颗粒性质等有关，细胞数量则与细胞通过激光束时光散射的脉冲次数相同。各种检测信号被放大、甄别后经计算机处理可得到各种血细胞的数量和体积大小的平均数、变异系数、占全血体积的百分比及体积大小分布直方图等.血红蛋白测定同电阻型仪器.白细胞可分为三类细胞。激光型比电阻型仪器稳定，不易受外电场的干扰，但激光管寿命有限。(三)综合型血液细胞分析仪此类仪器是多种先进的细胞分析技术的高度综合应用，对血细胞的分析参数更多，结果也更准确。如Coulter VCS血细胞分析仪就采用了体积分析、高频传导和激光散射等多项技术，Technicon H*3血细胞分析仪则采用了激光流式细胞分析、细胞化学染色、细胞分光光度术等多项技术。Technicon H*3的分析参数可达四十余项，对红细胞除可作一般分析外尚可对单个细胞内血红蛋白含量、浓度、细胞大小不等、高低色素性变化做出定量描述，而且可测定网织红细胞的数量、形态、体积、血红蛋白含量及浓度等.对白细胞可分出三类5种并提示幼稚细胞数量，还可对核象左移、核象右移、过氧化物酶染色强度作定量描述，而且还能分析淋巴细胞亚群等。此类综合型仪器的性能代表了当今血液细胞分析仪的最新发展趋势，但价格昂贯，在临床常规血液学检查方面尚难普及。血液细胞分析仪(以电阻型为例)各项分析参数的临床意义(一)红细胞分析参数的临床意义1.定义及参考值范围(1)红细胞数量(red blood cells，RBC)(2)血红蛋白浓度(hemoglobin，HGB，Hb)(3)红细胞比积(hematocrit，HCT)(4)平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)(5)平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)(6)平均红细跑血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration.MCHC)以上各参数的定义参看红细胞一般检查。(7)红细胞体积分布宽度(RBC volume distribution width，RDW)是定量反映红细胞体积异质性的参数，以所测红细跑体积大小的变异系数表示。2.临床意义(1)RBC、HGB、HCT、MCV、MCH、MCHC各项的I陆床意义见红细胞一般检查。(2)RDW用于缺铁性贫血的诊断和疗效观察，缺铁性贫血时RDW值增大，当给以铁剂治疗有效时RDW值一过性进一步增大，随后逐渐降到正常。对小细胞低色索性贫血的鉴别诊断.缺铁性贫血时RDW值增大而轻型海洋性贫血时RDW值正常。用于对贫血的分类(Bassman MCV/RDW分类法)，根据MCV、RDW值变化共分为六种类型贫血。A.小细胞均一性贫血：WCV减小，RDW正常，如轻型海洋性贫血。B.小细胞不均一性贫血：WCV减小，RDW增大，如缺铁性贫血。C.正细胞均一性贫血：WCV、RDW均正常，如慢性病所致贫血。D.正细胞不均一性贫血：WCV正常，RDW增大，如早期缺铁性、营养性贫血。E.大细胞均一性贫血：MCV增大，RDW正常，如再生障碍性贫血。F.大细胞不均一性贫血WCV、RDW均增大，如巨幼细胞性贫血。(二)白细胞分析参数的临床意义1.定义及参考值范围(1)白细胞数量(white blood cells，WBC)(2)白细胞分类计数.根据溶血剂处理后皱缩白细胞体积的大小分为三类细胞，coulter JT3型血液细胞分析仪将3590fl大小的定义为淋巴细胞(lymphocytes，Lym)，91160fl大小的定义为中间细胞(middle cells，Mid.)，161450fl大小的定义为粒细胞(granulocytes，Gran.)，不同仪器对细胞大小的定义有差别。根据三类细胞的百分率和白细胞数量，仪器自动计算出三类细胞的绝对值。白细胞数量与分类的参考值参见白细胞一般检查。2.临床意义(1)对白细胞三分类的评价，三分类对白细胞异常有一定的筛选作用。当血小板有聚集或巨大血小板、有核红细胞或未溶血的红细胞存在时可干扰林巴细胞的分类。当异型淋巴细胞、原始及幼稚血细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞异常增多时，中间细胞数可明显增高。白细胞体积分布直方图明显异常(见图1-1-1，1-1-2，1-1-3)。遇上述情况时应做血涂片染色后油浸显微镜下白细胞分类。由于血液细胞在多种疾病时均可出现不同的形态学改变，故自动化血液细胞分析仪无论是电阻型、激光型，还是多种高新技术的综合应用型目前均不能代替血除片显微镜下的血细胞形态观察。(2)白细胞计数与分类的临床意义见白细胞的一般检查。(三)血小板参数的临床意义1.定义及参考值范围(1)血小板数量(platelet，PLT)(2)平均血小板障积(mean platelet volume ，MPV)指血小板体积的平均值。参考值(couter JT3型血细胞分析仪)为6.813.5fl。(3)血小板比积(platelet crit，PCT)是血小板占全血体积的百分比，它由PLT与MPV相乘而得，故与PLT和MPV值呈正相关，参考值(coulter JT3型血细胞分析仪)为男性0.108%0.272%，女性0.114%0.282%。(4)血小板体积分布宽度(platelet volume distribution width，PDW)是定量反映血小板体积异质性的参数。以所测血小板体积大小的变异系数表示。参考值(Coulter，JT3型血细胞分析仪)为l5.5%18.1%。2.临床意义(1)血小板计数见前血小板一般检查。(2)MPV：研究表明MPV的大小与PLT的多少呈非线性负相关，故在分析MPV的临床意义时应结合PLT的变化来考虑。鉴别血小板减少症的病因：当骨髓损伤导致血小板减少时，MPV下降；当血小板在外周血中破坏增多导致血小板减少时，MPV增大；当血小板分布异常导致血小板减少时，MPV正常。MPV增高可作为骨髓功能恢复的较早期指标。当骨髓功能衰竭时，MPV与PLT同时持续下降，骨髓抑制越严重，MPV越小，当骨髓功能恢复时，MPV值的增大先于PLT数值的增高。血栓前状态或血栓性疾病时MPV常增高。(3)PCT的临床应用报道尚少。在血小板增多症、慢性粒细胞性白血病早期PCT常增大。(4)PDW的增大可能与骨髓巨核细胞的倍体数增大等有关，其临床应用尚较少。(四)血液细胞体积大小分布直方图的应用血液细胞分析仪除可提供各项血细胞分析参数外，尚可显示红细跑、白细胞及血小板体积大小分布的直方图，将各项参数与直方图结合分析，有助于对各项分析结果的解释和一些疾病的诊断及疗效观察等。1.红细胞体积大小分布直方图:可与MCV、RDW配合分析。红细胞体积异质性增大时还可观察是连续型异质性还是非连续型异质性(见图1-1-4，1-1-5)，对出现红细胞亚群图型的异常标本应进一步分析。对缺铁性贫血或巨幼细胞性贫血患者治疗有效时，网织红细胞增高常导致非连续型异质性图形，随后转变为连续型并逐渐恢复至正常图形。2.白细胞体积大小分布直方图：正常人白细胞体积分布有两个峰，当某一峰面积增大时应行血涂片显微镜形态学检查，以免漏诊一些患者。如果两个峰合并为一个峰时，常因某一类白细胞数量过高或原始、幼稚白细胞增多所致。3.血小板体积大小分布直方图：血小板体积分布直方图呈偏态分布，一般在220fl之间，当血小板体积增大或红细胞体积减小时，血小板和红细胞直方图可见交叉，影响到血小板分析参数的准确性。当严重小细胞性贫血、红细胞碎片较多时，可改用显微镜计数法计数血小板或取富含血小板血浆在仪器上分析后再换算为全血的结果。有浮动界标的仪器可自动去除小红细胞的影响。部分血细胞体积分布直方图(Coulter s-Plus 血细胞分析仪)见附图(图1-1-1、1-1-2、1-1-3、1-1-4、1-1-5)。图1-1-1正常血细胞直方图Lym-淋巴细胞Mid-中间细胞Gram-粒细胆F】-飞升，REL NO-相对细胞数图1-1-2急性白血病血细胞董方图(急性非淋巴细胞牲白血病)图1-1-3 慢性白血病血细胞直方图(慢性粒细胞性白血病)图1-1-4 缺铁性贫血血细胞直方圈(红细胸连续型异质性增大)图1-1-5 缺铁性贫血血细胞直方圈(红细胸连续型异质性增大)溶血性贫血的实验诊断步骤HA的诊断一般可分为四个步骤：确定有无贫血,明确溶血的存在，判定溶血部位，查明溶血原因。(一)确定有无贫血若红细胞数量、血红蛋白浓度、红细胞比积低于参考值的下限则为贫血。(二)明确溶血的存在 1. 红细胞破坏增加 血液中网织红细胞显著增多,血浆游离血红蛋白含量增高,肝珠蛋白含量减低,血清间接胆红素增高,尿胆原含量增高。 2. 骨髓红系细胞高度代偿性增生骨髓有核细胞增生明显活跃,粒红比值明显减低或倒置,红系以中、晚幼红细胞增生为主，原红和早幼红细胞亦增多,可见染色质小体(Howell-jolly小体)、Cabot环及核分裂幼红细胞增多。血涂片中红细胞形态升常，出现嗜多色性红细胞和幼红细胞等。 (三)判定溶血部位是血管内还是血管外溶血可根据部分实验室检查结果进行判断。参看下表。血管内溶血与血管外溶血的鉴别检查项目血管内溶血血管外溶血红细胞形态异常-+血浆游离血红蛋白+-+高铁血红素白蛋白+-尿Rous试验+-血红蛋白尿-+-红细胞渗透脆性试验-+(四)查明溶血的原因HA的原因较复杂,一般可先做常用的筛选试验,如红细胞形态观察、红细胞渗透脆性试验、抗人球蛋白试验、蔗糖水溶血试验、血红蛋白电泳等。根据筛选试验结果再选择适当的确诊试验,绝大部分患者的HA原因可以查明。(一)网织红细胞计数在溶血性贫血时网织红细胞常明显增高，可为5%25%，重者可达75%以上。(二)血浆游离血红蛋白测定 1. 原理：游离血红蛋白中血红素部分有类似过氧化物酶的作用，能使邻甲苯胺氧化显色，与已知血红蛋白浓度的标准液比较而求得其含量。 2. 标本采集：用肝素或EDTA抗凝血均可。 3. 参考值：1mm才能在光镜下检出)，含有含铁血黄素的上皮细胞的未完成其衰老脱落的过程等均可呈阴性反应，必要时反复检查或取晨尿、午睡后的尿液进行检查。 红细胞膜缺陷的检验红细胞膜缺陷主要是指膜成分或膜支架结构异常,导致红细胞表面积与体积比、可塑性及脆性等改变，有的还伴有红细胞形态异常而易于破裂导致溶血性贫血。膜成分异常主要是指脂质和膜支架结构的异常，常见的是收缩蛋白(区带、)、肌动蛋白(区带)及区带-1蛋白的磷酸化或相互结合障碍,不能形成牢固的膜骨骼。针对红细胞膜缺陷常用的筛选试验是测定红细胞在各种实验条件下抗溶解的能力，若通过生化方法直接测定膜成分的异常,则更为准确而特异。 1. 红细胞渗透脆性试验(red-cell osmotic fragility test,ROFT)(1)原理：正常红细胞为双凹圆盘状,在低渗盐水中吸水膨胀的适应性较大(可增加70%的体积而不破裂)。遗传性球形细胞增多症(HS)等红细胞的表面积/体积(S/V)的比值小,对低渗盐水的适应性小(脆性增大)。本试验是测定红细胞在一系列不同浓度低渗氯化钠盐水内开始溶血和完全溶血的氯化钠浓度。(2)标本采集：用肝素抗凝血,也可取静脉血立即测定。(3)参考值：开始溶血4.04.4g/L(NaCl) 完全溶血3.23.6g/L(NaCl)(4)临床意义患者与正常对照相差(提高)0.4g/L(NaCl)以上为阳性,有诊断意义,提示红细胞渗透脆性增大。遗传性球形细胞增多症时常呈阳性。自身免疫性溶血性贫血伴球形细胞增多时,红细胞脆性亦可增加。 自身免疫性溶血性贫血的检验自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于各种原因产生了与自身红细胞抗原发生反应的自身抗体而引起的溶血性贫血。自身抗体按其与红细胞发生反应的适宜温度可分为温抗体与冷抗体,后者又分为冷凝集素和冷溶血素。温抗体多为IgG(不完全抗体)，常与红细胞表面抗原结合或游离于血浆中。冷凝集素多为IgM(完全抗体),冷溶血素是IgG或IgM。检出自身抗体的方法主要有抗人球蛋白试验、冷凝集素试验和冷溶血试验等。 1. 抗人球蛋白试验(1)原理抗人球蛋白试验(coombs试验)分为直接试验和间接试验两种。直接试验的目的是检查红细胞表面的不完全抗体。表面结合有不完全抗体的红细胞称为致敏红细胞,经等渗盐水洗涤后的致敏红细胞在盐水介质中不发生凝集,加入抗人球蛋白血清后则出砚凝集,此即抗人球蛋白直接试验阳性。间接试验的目的是检查血清中存在的不完全抗体。先用Rh(D)阳性的O型(或与被检者ABO血型相同)的正常人红细胞吸附血清中的游离不完全抗体(即使红细胞致敏),致敏红细胞经等渗盐水洗涤后加入抗人球蛋白血清,如红细胞凝集即为抗人球蛋白间接试验阳性。抗人球蛋白血清以人血清球蛋白免疫家兔制备,为多价抗血清,用于AIHA的筛选试验。用人纯化IgG或补体C3、C4免疫家兔可制备更敏感、特异的抗人球蛋白单价抗血清,用于对AIHA的分型。(2)标本采集用肝素或EDTA抗凝血做直接Coocmbs试验,血清做间接Coombs试验。(3)参考值：直接和间接Coombs试验均为阴性。(4)临床意义Coombs试验阳性见于AIHA,药物免疫性溶血性贫血及同种免疫性溶血性贫血。用特异性单价抗血清可将AIHA分三型,抗IgG和抗C3均阳性,占67%；单独抗IgG阳性,占20%；单独抗C3阳性,占13%。直接Coombs试验较间接试验对AIHA更有诊断价值。Coombs试验阴性有时并不能完全除外AIHA。骨髓检查(bone marraw examination)的适应症(一)诊断造血系统疾病如白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、特发性血小板减少性紫癜等。(二)诊断某些感染性疾患如骨髓涂片查找黑热病原虫、疟原虫等。伤寒、感粱性心内膜炎等疾病时骨髓培养其阳性率高于血培养。(三)恶性肿瘤疑有骨髓转移时骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部位。如肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌等发生骨髓转移时，可于骨髓涂片中见到相应的肿瘤细胞。(四)证助诊断类脂质蓄积病如Gaucher病、Niemann-Pick病时可于骨髓涂片中见到其特殊细胞。(五)做干细胞培养及染色质体核型检查以协助诊断某些特殊类型的血液病。骨髓检查的方法(一)骨髓涂片检查1.低倍镜检查(1)判断标本是否满意 满意的骨髓涂片应薄厚适宜，细胞分布均匀、有核细胞着色清晰。(2)判断骨髓增生程度 通常借助骨髓涂片中成熟红细胞与有核细胞之比来判断骨髓增生情况，并将其分为五级，见下表。骨髓增生程度的分级骨髓增生程度成熟红细胞与有核细胞之比常见原因增生极度活跃1:1白血病、红白血病等增生明显活跃10:1白血病、增生性贫血增生活跃20:1正常骨髓或某些贫血增生减低50:1造血功能低下增生严重减低300:1典型的再生障碍性贫血(3)估计巨核细胞系增生情况 于低倍镜下逐一视野浏览计数全部片膜内的巨核细胞数。(4)注意涂片上、下两缘及片尾处有无体积较大或成堆出现的特殊细胞，如Gaucher细胞、Niemann-Pick细胞及转移癌细胞等。2.油浸镜检查 选有核细胞丰富、分布均匀处，油镜下分类计数至少200个有核细胞，同时注意有无质的变化。(1)计算粒系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。(2)计算红系细胞总百分率及各阶段细胞所占百分率，并描述其细胞形态。(3)计算粒、红比值 粒细胞系各阶段细胞总和与红系各阶段细胞总和之比。(4)分别计算淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等的百分率。(5)写出全片所见巨核细胞数。(6)有无寄生虫及特殊细胞。(7)描述成熟红细胞形态学。(二)血涂片观察1.低倍镜观察涂血染色是否满意。2.油镜下分类计数至少100个白细胞，分别报告各类白细胞所占百分率，描述其形态染色情况及注意有无幼稚细胞出现。3. 如外周血涂片出现幼红细胞则按分类100个白细胞过程中见到多少个来报告，并注明其属于何