医疗机构临床用血管理

医疗机构临床用血管理2010年9月10日主讲内容一、输血技术发展概况 二、临床输血相关法律法规三、临床用血面临的问题四、临床用血管理要求 一、输血技术发展概况 人们对血液的应用已经有近千年的历史，大体分三个主要阶段：远古时代的血液沐浴、血液饮用阶段；近代的全血输注阶段；现代的成分输血阶段。 1656年，血液输入血管成功。1667年，人体尝试接受输入动物血。1817-1818年，人体间开始真正输血，其中8例中3例输入成功。 从此输血进入了漫长的发展过程，直到本世纪初，1900年发现了红细胞血型，这一划时代的发现，使输血变得安全、有效，从此输血真正在临床上使用，成为许多危重疾病的抢救手段。 但由于离体血液会凝固，因此人们开始探讨抗凝剂。1914年出现了枸橼酸钠抗凝剂。1943年发现了ACD保养液。因而使血液保存延长至21天。这就为世界各国建立血库奠定了基础，使输血疗法从幻想变为现实，并迅速推广和不断完善发展。 目前输血已经是临床上救治病人的一个重要手段，输血已成为医院医疗工作中一个不可缺少的重要组成部分。 在医院中，旧的输血管理模式，输血工作主要由血库承担，归属于检验科管理，输血业务比较单一，日常工作主要是血型鉴定、配血、收发血液等，在整个输血的管理模式中仅起到血液中转作用。 近十几年来，随着现代输血医学的发展，输血技术的日益成熟和专业化，国内许多大型医院的输血工作管理和服务形式发生了变化。 医院成立了与其功能相一致的临床输血管理委员会和输血科。特别是在90年代医院进行评级活动中，许多医院都相继成立了输血科。 卫生部医院管理评价指南2008年版）就医院输血质量管理与持续改进方面提出了以下5个方面要求：1.落实献血法和医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范等有关法律和规范。2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。 3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 二、临床输血相关法律法规 输血不仅是一个临床治疗手段，更重要的是一个法律问题。为规范血液的管理，国家对于血液的采集、检验、储存、发放、运输和临床输注的各个环节都有相应的明确的法律法规相约束、管理。 1998年10月实施的中华人民共和国献血法，对临床用血管理做出了具体的规定。 第13条规定，医疗机构对临床用血必须核查。第15条和第16条明确了医院节约用血、开源节流的责任，提倡择期手术的病人自身储血， 家庭、亲友、单位互助献血，医疗机构要制定用血计划，合理用血，科学用血，推广成分输血，开展临床用血新技术的研究。 1997年3月修订的新刑法中，第334条和第335条对血液领域的犯罪做出了新的规定：在输血工作中，对不依照规定进行血液检测或者违背其他操作规程， 造成危害他人身体健康后果的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接负责人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑。 卫生部1999年1月下发的医疗机构临床用血管理办法和2000 年6月下发的临床输血技术规范，对临床用血做出了具体规定。 国务院2002年2月颁布的医疗事故处理条例中第17条规定：疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知该血液采供血机构派员到场。 三、临床用血面临的问题 几年来我市采供血工作虽然取得了长足的发展，保证了全市临床用血需要和血液均来自自愿无偿献血，但在临床输血管理工作上的步伐和力度还参差不齐， 有的医疗机构对医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的条款内容知之不多，落实不力，暴露出当前临床输血管理工作中存在的不足和不安全因素。（一）组织机构不健全 有的医疗机构未按照规定设立临床输血管理委员会，未开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。二级以上医疗机构普遍未建立独立的输血科或血库，临床输血工作基本上沿袭了传统模式，全都由医院检验科室兼任。 由于缺乏专职机构、专职人员，管理职责难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等等均难以展开，这既影响了输血工作的正常进行，又不利于临床医学的全面发展。 （二）房屋、设施简陋 由于管理和认识的原因，医疗机构特别是二级以上医疗机构输血科室或血库的建设却一直未能得到良好的改善，检验科室兼任有关输血工作，房屋、设施只能兼而用之，无法做到独立配套。 绝大部分医疗机构长期以家用冰箱代替专用血液储藏箱；各临床科室用血取血未配备消毒保温设施普遍采取手拿、盘装，领取血液的工具可谓五花八门，血液质量管理难以得到保障 。（三）输血资料不完善 1.未按规范要求建立“临床输血申请单”、“输血记录单”、“输血不良反应回报单”等； 2.输血交叉配血单、医嘱书写记录不规范，交叉配血单格式、内容不统一，填写漏项较普遍；输血医嘱只有配血申请而无输血登记和执行记录；有的只见配血单登记和执行记录；有的只见配血单而未见医嘱或医嘱与配血单品种不一致等； 3.输血计量单位滥用； 4. “输血治疗同意书”的签定留有把柄可抓，对可能发生的纠纷应诉带来不利；签定时间后于输血时间的现象时有发生；临床医生为了省事，未签同意书而输血的情况也时有发生。 （四）输血操作不规范 一是查对制度执行不严；二是输注的血液放置室温时间过久；三是直接往血袋中加药；四是不正确的血液加温方法；五是不正确的加压输血；六是不正确的标本采集方法。 输血不规范行为导致的直接后果 增加输血不良反应发生的可能； 延误治疗和抢救； 输错血液，发生医疗事故。 最终结果是影响病人的康复甚至危及其生命安全。 四、临床用血管理要求（一）组织机构 医疗机构应当设立由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。 二级以上医疗机构设立输血科（血库），在本院临床输血管理委员会领导下，负责本单位临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。 （二）输血技术 输血如果应用得当，可以挽救患者生命和改善其健康状况，如果应用不当，会对患者身体造成损害，甚至引起患者死亡，从而引发医疗纠纷。 1.输血适应症 为保证临床用血的安全有效，合理用血，科学用血，防止血液的浪费，医疗机构临床用血管理办法中明确规定，病人血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30的属于输血适应症。此外输注血小板、白细胞、血浆等也有其明确的适应症。 输血时要严格把握输血适应症，大力推广成分输血、大力提倡自身输血。 决定输血必须根据临床病情并结合实验室检查结果对临床输血全面评估后，方能做到合理用血。 2.输血申请 病人需要输血，经治医师要认真填写临床输血申请单，按照医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。一次用血量超过2000ml的，要经输血科医师会诊，由科主任签字同意后报医务处批准。急症用血在事后补办相应手续。3.输血前告知 决定输血治疗前，经治医师要向病人或家属说明输血目的、血液品种、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得病人或家属的同意并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识病人的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 输血前告知是临床输血的必备程序，也是卫生部在有关规定中的明确要求，不可忽视。输血前将不可避免的或可能发生的风险、意外，详尽、通俗的告知病人或家属，体现了对病人合法权利的尊重，可以减轻医务人员的压力，也可以监督临床减少不必要和不合理的输血。4.输血前检查 （1）受血者输血前病原体检测 卫生部统一制定的输血治疗同意书中列出了九项检查内容： 丙氨酸氨基转移酶(ALT) 乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg) 乙型肝炎病毒表面抗体(Anti-HBs) 乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg) 乙型肝炎病毒e抗体(Anti-HBe) 乙型肝炎病毒核心抗体(Anti-HBc) 丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV) 艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2) 梅毒试验 受血者输血前病原体检测是防止医疗纠纷的重要措施。医疗机构在检测时，要认真执行卫生部1995年4月对体外免疫诊断试剂使用管理的有关规定，即乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)、丙型肝炎病毒抗体(Anti-HCV)、艾滋病病毒抗体(Anti-HIVl2)及梅毒的诊断试剂， 必须使用经中国药品生物制品检定所检定并贴有“检定合格”字样防伪标签的试剂，且在有效期内使用，有试剂质控的合格报告、试剂存放28冰箱中，酶标试剂需用酶标仪判读结果，不得使用目测法。 上述检查应在输血前结束。 （2）受血者血标本的采集 医务人员持输血申请单当面核对病人的姓名、性别、年龄，病案号、病室/门急诊号、床号、血型和诊断;没有输血通知单，不能采集血标本， 采血后必须在离开病人床边之前在试管上标明病人的姓名、住院号及标本采集日期，按照一人一次一管的顺序，逐个完成，以确认受血者身份和受血者血标本的一致性。必须用输血前3天内采集的标本做交叉配血试验，溶血的标本一般不能使用。（3）血型鉴定和交叉配血 输血科对受血者和供血者进行ABO血型鉴定(正、反定型)，并常规检查病人Rh(D)血型(急症抢救病人紧急输血时可除外)，正确无误时进行交叉配血。 交叉配血不合，有输血史、妊娠史或短期需要多次接受输血的病人，应做抗体筛选试验。 输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等病人，应进行交叉配血试验，机器单采浓缩血小板应ABO同血型输注。但机采血小板如有充红现象时，亦应进行交叉配血试验。5.血液的核查 血液核查是保证输血安全的重要措施。绝大部分输血引起的溶血性反应并非技术差错，而是在标本、血液和病人的识别上出现问题。 核查的内容、核查的方式以及参加核查的人员，卫生部在医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范两个重要的法规性文件中都有详细的要求。（1）入库前核查 医疗机构临床用血管理办法第7条规定，血液由血站进入医疗机构血库之前，医疗机构要指定医务人员(血库)负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容包括：运输条件是否符合要求、物理外观色泽无异常、血袋封闭及包装是否合格、标签填写是否清楚齐全。 血袋标签上应有七项内容：血站的名称以及许可证号；献血者的编号(或条形码)、血型；血液品种；采血日期及时间；有效期及时间；血袋编号(或条形码)；储存条件。血袋不符合国家规定卫生标准和要求的应拒领拒受。血液成分品种保存温度、保存期1.浓缩红细胞 (CRC） 4+2 ACD保养液：21天 CPD配方：28天 CPDA配方：35天2.少白细胞红细胞（LPRC） 4+2 （同CRC）3.红细胞悬液（SAGM） 4+2 （同CRC）4.洗涤红细胞（WRC） 4+2 24小时内输注5.冰冻红细胞（FRC ） 4+2 解冻后24小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC-1） 22+2 制备后24小时(普通袋)或5天（轻震荡)（专用袋制备）7.机器单采浓缩血小板（PC-2) 22+2 （同PC-1）8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRAN） 22+2 制备后24小时内输注 9.新鲜液体血浆 （FLP） 4+2 24小时内输注10.新鲜冰冻血浆（FFP） -20以下保存， 一年 11.普通冰冻血浆（FP） -20以下保存， 四年12.冷沉淀 -20以下保存, 一年13.全血 4+2 同（CRC）14.其他制剂按相应规定执行 （2）发血时核查 发血时，输血科工作人员与取血的临床医护人员双方共同进行第2次查对，内容是：病人姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后发出。 凡有下列情况之一的血液应当拒发拒取：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。 血液发出后，供血者和受血者的血样储存于26冰箱，保存时间不少于7d，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。（3）输血前核查 输血前由两名医护人员进行第3次核查，内容是：交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。（4）床前核查 输血时由两名医护人员带病历共同到病人床边进行最后一次核查，内容是：姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，无误后，使用符合标准的输血器进行输血。6.血液的贮存 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 冰箱或特种冷冻设备应由血库人员确认有效，以保证适当的储存温度。所有其它冰箱和冷冻设备，包括那些即使有温度监控装置，用于储存药物的冰箱和冷冻设备，不合适用于血液制品的储存。 必须持续严格地监控血液储存温度并作好血液冷藏温度的24小时监测记录，以防止由于血液储存温度不适合对血液制品质量造成不良影响。临床科室取回的血液应尽快输用，不得自行存血。 血液自血库发出后宜在30分钟内输注，否则应尽快返还血库，因为只需30分钟即可使1U血液的温度上升到10。如果要推迟输注，血液单位应在具温度监控功能的专用储血设备内保存、待用。 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90）细菌生长菌落8CFU/10分钟或200CFU/M3合格。 7.输血 输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： （1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班工程师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定，直接抗人球蛋白试验并测定相关抗体效价，如发现特殊抗体，应进一步鉴定；如怀疑细菌污染型输血反应，要抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；怀疑为溶血性反应，必要时在反应发生后5-7h检测血清胆红素含量。8.其他形式的输血 术前自身储血由输血科负责采血和储血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血由麻醉科医师负责。 亲友互助献血由经治医师对家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。 治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责病人治疗过程的监护。 新生儿溶血病需要换血治疗的，由经治医师申请，主治医师核准，并经病人家属或监护人签字同意，由血站提供适合的血液，换血由主治医师和输血科人员共同实施。谢 谢！