依法执业管理制度（可编辑）

依法执业管理制度 依法执业管理制度当今社会,随着医学的飞跃发展,因医疗问题引发的纠纷及法律诉讼急剧上升,为了更加有效地规范医疗行为,保障医疗安全,提高我院的医疗服务质量,防止医疗差错、事故的发生,特制定依法执业管理制度。1、积极开展普法和医疗卫生管理法规的宣传教育,提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识,严格依法执业,认真履行工作职责,在保护患者合法权益的同时,也依法保护自身的合法权益。2、根据中华人民共和国执业医师法,凡没有取得执业医师资格的临床医务人员,一律做为轮转见习生安排工作,不得单独值班,无处方权,并要在规定的时间内取得相关执业资格证书,如到期未取得执业资格者,按医院有关人事制度处理。3、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的,必须是经执业注册的执业医师,相关专业的医技人员可出具数字,形态描述等客观描述的检查报告。4、根据医师外出会诊管理暂行规定,医务部建立医师外出会诊管理档案,严格掌握和办理医师外出会诊手续,有下列情形之一的,不得派出医师会诊:1、会诊邀请超出本院诊疗科目或本院不具备相应资质的;2、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;3、邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的;4、省级卫生行政部门规定的其它情形;5、医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议,由邀请医疗机构按照医疗事故处理条列的规定进行处理。6、凡本院医师未经医务部批准,擅自外出手术、麻醉、化验会诊的,依法给予行政处分或者纪律处分,违反执业医师法有关规定的,按照执业医师法第三十七条处理。7、根据安徽省实施抗菌药物临床应用指导原则管理办法(试行)的规定,临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方,患者需要应用限制性使用抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;患者病情需要应用特殊使用抗菌药物,应具备严格临床用药指征或确凿证据,经感染科或有关专家会诊同意,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。临床医师必须遵循抗菌药物分级原则,做到因病施治,合理用药,禁止滥用抗菌药物,对违反管理办法规定,侵害患者权益造成严重后果的,除按院字【2008】36号文件违规使用抗菌药物处罚措施进行处理外,所增加的医药费用和责任人、责任科室绩效挂钩。同一年度发生2次或2次以上违规行为的,停止责任人处方权3至6月或予以解聘。8、没有取得执业护士资格的护理人员,一律做为实习护士安排工作,不得单独值班,并要在规定的时间内取得执业护士资格,如到期未取得执业资格者,按医院有关人事制度处理。9、严禁利用“B超”鉴定胎儿性别,各B超室要挂有“禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定”的警示标牌。出具的需要终止妊娠的医学意见,诊断证明书需超声科主任(或副主任)、妇产科主任(或副主任)、医务部主任3名以上人员签名。10、妇产科对孕14周以上孕妇实施终止妊娠手术时,要严格查验受术者身份证,有关证明、介绍信等资信材料,在孕妇各项证明齐全,并持有市级以上医院出具的需要终止妊娠的医学意见书,方可实施手术。11、设备科、采购中心要坚决执行一次性医疗物品的“三证三期”检查验收工作,杜绝无生产资质证书、无注册许可证的产品进入我院,并重点做好对骨科、介入中心等相关科室植入性器械及耗材的申请、审批、采购、使用、跟踪工作,杜绝非准入医疗器械进入我院。12、请院外专家会诊(包括手术、查房),必须经医务部审核批准后方可进行。13、未经医务部批准,任何临床、医技科室不得擅自接纳外来人员见习、实习、进修。14、禁止“出租科室”、“外包科室”。医疗质量管理制度1、医院实行全面质量管理,坚持以病人为中心,以质量为核心的方针,以最大程度满足不同人群的不同需求。2、医院成立医疗质量管理三级网络,制定质量控制方案、质量督查方案及质量考评指标,实行质量管理责任制,进行质量控制、质量评价、质量监督和质量否决,将督察结果与绩效挂钩。3、严格认真地执行临床疾病诊疗常规、手术操作规范及医疗技术操作规程。4、树立质量管理的人本原则。加强对职工的质量教育,提高全员质量管理意识,调动职工的积极性,使职工自觉参与质量管理。落实全员岗位质量控制职责,落实全员质量考核。5、在质量管理中必须重视紧抓基础质量、注重环节质量、提高终末质量,实行全程优质控制,预防质量缺陷的产生和发展。对医疗服务的每一个工作环节,每一项操作都必须进行严格的质量控制。6、医院质量管理必须落实安全医疗原则,以保证病人的生命、健康不因医疗失误而受到侵犯,减少医院的经济风险及医务人员的职业风险。7、质量管理要贯彻质量成本原则。让病人以较低的费用,获得较高质量的医疗服务。8、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期逐级上报。医疗质量控制方案为切实推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标,贯彻“以质量求生存,以质量求发展”的管理方针,将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去,结合我院实际特制定本控制方案。1、医疗质量管理目标1、增强全员的业务素质和质量意识,对各级专业技术人员进行质量教育,使其在医疗工作中自觉的执行质量标准,实行质量自我控制。2、建立健全三级质控网络,使医疗工作的全程质量得到保证。3、制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。2、医疗质量管理内容1、诊断是否正确、及时、全面。2、治疗是否及时、合理、全面、有效。3、治疗时间的长短。4、有无医、护、技管理措施不当而给病人带来不必要(心理、生理)的痛苦、损害、感染和差错事故。5、医疗工作效率的高低。6、医疗技术经济效果和合理程度。7、对病人的其他服务(如心理、环境、生活)的满意程度。3、医疗质量的管理措施1、健全医疗管理组织体系建立以院领导为核心,中层领导干部及医学专家为骨干,各级医务人员为基础的三级质控网络系统。、医疗质量的自主管理:各科室以诊疗组为单位实施医务人员医疗质量自主管理,实行诊疗组长负责制。、科室质量管理组织:科室建立以科主任、诊疗组长、护士长和质控医师、质控护士为核心的质控(QC)小组,负责制定本科室质量管理各项有关规章制度、技术操作规程,修订各项质量标准。教育、监督、检查各项规章制度执行情况,发现问题及时纠正。定期收集汇总质量管理有关材料,进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质管科、医务部汇报。、院级质量管理组织:医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会等是医院质量管理的核心组织,医务部、质管科、教研办、护理部、人资部、医院感染管理科作为职能机构负责日常工作,其主要任务是制定全院性的质量管理规划、标准及制度,组织实施医院的医疗质量检查和评比工作,监督各科室、各部门的质量管理工作,研讨提高医疗质量的措施和方案,提出奖惩意见,调查分析医院发生的医疗护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。2、院医疗、护理、医技质量管理组织架构图3、建立并完善各项质量管理制度和操作规程建立并完善各项质量管理制度和操作规程是保证各项医疗质量指标完成,提高医疗质量,克服医疗缺陷的基础,从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循,有法可依,并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。4、医疗质量管理的重点环节、医疗基础质量:医院工作质量的四要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态。这些要素的质量高低直接影响甚至决定整体质量,而人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。全院各级各类人员必须明确岗位职责,加强业务学习,提高自身素质。各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案。医院根据各类人员技术水平现状和业务技术建设规划的需要,进一步健全继续教育的措施和制度,同时加强职业道德教育、规范行为、严谨作风,使我院拥有一批德才兼备的技术型人才,为医院事业的发展提供坚实的保障。、药品物资:医院所需要的物资要齐全,对于药品、试剂的管理制定严格的规章制度,药品要进行质量鉴定。、仪器设备:先进的仪器设备对提高诊断和治疗效果起着很大的作用。大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员建立仪器设备档案,定期保养,使医疗设备处于良好的工作状态,对于不合要求的设备要及时更换。5、诊疗环节质量管理诊断治疗是整个医院医疗质量的基础,要抓好门诊、急诊、病房和手术四个环节的质量。门诊:要保证门诊的医疗质量应做到:坚持首诊负责制,不推诿病人;、保证各专科每天均有高年资主治医师以上人员出门诊,挂号室应做好分诊,指导患者挂相应的门诊号;、门诊医师应认真书写门诊病历,符合“六有一签名”要求,合格率90%,完整的门诊病历给首诊患者就诊时提供参考依据。急诊:抓好急诊诊疗应做到:、充实急诊科医务人员,开通急诊绿色通道,保证24小时内均能随时接诊;同时加强业务培训,制定常见病抢救规范程序,并不断开展新技术,提高他们对各种急诊的抢救水平。、急诊科的抢救设备要完备,通讯线路畅通并备好各类急救药品,做到能应急使用。、坚持首诊负责制,协调好急诊科和各专科病房间关系,使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房,不能安排本院住院的患者应及时与相关医院联系,并协助护送患者,确保途中安全。、危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与,急诊病人5分钟内处置,危重病人抢救成功率应80%。病房:对住院患者的诊治应做到:、对住院患者应及时检查、及时确诊、及时正确处置、认真履行告知义务;、坚持三级医师查房、疑难病例讨论、会诊制度。对疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据、鉴别诊断和治疗意见。对一些疑难病例应及时组织科内会诊,涉及其他科室应请相关科室会诊,保证病人的诊疗质量;、对危重患者重点检查,随时巡视,并及时发出书面通知单,向患者家属交代,使其在精神上有所准备,取得配合与理解,并上报医务部,医务部对所报患者进行调查,据情协调组织全院性会诊,对下一步抢救进行指导;、做好病房抢救工作:不仅要做好抢救药品和设备的准备,而且要提高医务人员应急抢救能力,掌握各种抢救技术;、按照单病种质量指标做好单病种质量管理,提高治愈率及诊断符合率,缩短平均确诊天数和治愈者平均住院天数。手术:手术质量应抓好以下工作:、围手术期管理:术前:诊断过程合理、明确,手术适应症明确,手术方式选择正确,抗菌药物预防性应用合理,病人术前准备充分。及时签订手术知情同意书。择期手术患者术前平均住院日?3天。术中:手术过程操作规范,出现意外情况处理措施正确,术中改变方案需取得患者家属或代理人同意,手术查对无误。术后:医嘱下达及时正确,病情观察仔细,记录认真,并发症处理及时规范,手术前后诊断及病理诊断符合率?90%。、麻醉管理:a、建立术前麻醉访视制度;b、签订麻醉知情同意书;c、选择麻醉方式合理;d、麻醉过程符合专科技术操作规范;e、麻醉意外处理及时、有效;f、麻醉实施过程实行全程观察;g、建立术后随访制度和术后病人交接制度。、履行手术审批手续;、实行手术分级管理,对不同类别的手术安排相应职称的手术者,保证手术质量;、术中手术医师、麻醉医师、手术护士等要密切配合;手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程,注意易出血及带来手术副损伤的环节;麻醉医师要密切观察生命体征变化,发现异常情况立即采取有效措施;手术结束,有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料,最后由麻醉医师共同护送患者回病房。全麻患者易出危险,应严格掌握拔管指征和病人送回病房的标准;、做好患者术后的监护、治疗和护理,做到密切观察,精心治疗和护理,防止术后感染,促进伤口愈合。6、病历和处方的书写提高医疗质量,加强质量控制,应立足于目标,着眼于环节,使每个医护人员都能认真贯彻落实好每一个环节质量,把影响质量的因素控制在环节之中。我院在环节质量控制中,以抓病历质量为突破口,严格按照安徽省病历书写规范要求,狠抓病历质量管理,实行三级检查制度:一是科主任、科室质控人员对本科病历进行审阅、修改和评分定级,将检查结果记录在质量管理记录本,并对病历出现的问题提出改进措施;二是质管科定期组织人员抽查在院病历,检查结果及时反馈,限期改正,并与奖惩挂钩;三是由质量管理委员会每季度组织人员对归档病历进行审阅评分检查,同时医院返聘高年资医师专职检查所有归档前病历,检查结果奖惩兑现。门诊病历必须“六有一签名”,书写时要抓住要点,扼要的记录患者的主诉、现病史、主要部位检查、影像或诊断及处理意见。处方是医疗和药剂配制的一项重要书写文件,具有法律、技术和经济上的意义,处方的字迹必须清楚明了,项目填写完整、规范。质管科每月抽查处方,检查结果与奖惩挂钩。7、医院感染监控预防医院感染应在健全医院感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作:、开展院内感染前瞻性监测,首先临床医师应熟练掌握医院感染的诊断标准;其次对确认医院感染病例要及时填卡上报医院感染管理科,并在病程记录中记录何时确诊为何种医院感染、诊断依据和初步诊疗措施。在上级医师查房、病例讨论时,应对发生医院感染可能的原因以及预防对策进行分析讨论,提高医护人员对医院感染危害性的认识,对不能认定的医院感染应于感染管理科研究后确诊;第三是医院感染管理科对所报的医院感染病例要及时深入病房了解原因并进行技术指导。、在医院感染管理工作中,产科病房和新生儿病房尤为重要,这方面要抓好以下工作:a、所有产妇在临产前两周要进行免疫学的有关化验检查,未做到的不应收住病房;如产妇未作检查而又临产时,为安全起见可收入,但必须进行严格的隔离,产前、产后及生下的婴儿都应与正常产妇及婴儿分开,同时产妇补做有关化验检查。b、实行母婴同室,推行母乳喂养,巩固和开展爱婴医院活动。c、新生儿病房如发现新生儿腹泻或其他传染病时,应及时化验,采取相应消毒措施,必要时关闭病房。、感染率、漏报率的监测:感染管理科根据科室填报的医院感染情况调查表按月统计感染率并公布。每一出院病历都要经过感染管理科的检查,对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。、对感染病例,要尽可能做微生物培养和药敏试验,这对分析判断耐药菌株和有效药品进而提高治疗效果颇有意义。、开展医院感染微生物监测,即医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品的监测、紫外线消毒效果及消毒液的残存活菌监测,发现问题及时采取措施。、合理使用抗生素是预防医院感染的重要措施之一,医院感染管理委员会、药事委员会和质管科、药剂科要定期检查抗生素使用情况,提高临床医师对合理使用抗生素意义的认识,通过各种方式加强宣传教育。、严格消毒隔离制度,认真执行无菌操作技术。8、单病种质量管理病种质量管理是对各分类病种的诊断、疗效、平均住院日、费用评价所构成的系列质量进行管理。我院根据医院实际情况,结合卫生部病种质量控制标准中规定的102种病种,选择各专科常见病、多发病且无并发症并能反映各专科的技术水平和医疗特长的病种作为我院质量控制的单病种。将单病种的四项指标作为评价指标。质管科、医务部、信息科制定我院病种质量控制标准,以其衡量、检查、考评各科室病种质量的依据,对科室未达到标准的部分,及时反馈寻找并分析原因,采取相应措施。9、终末质量管理医疗终末质量管理是反映整个医疗过程结束时的医疗质量,反映医院综合医疗水平和管理水平。信息科、病案室负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作,院领导、医务部、护理部、质管科等通过各项质量统计指标,了解全院各科室的诊断、治疗终末质量,对未达标者,明确环节中的问题所在,有针对性地制定整改措施,通过各项效率指标了解各科床位使用动态,尽可能缩短确诊时间,使病人得到合理治疗,减少并发症、降低院内感染率、加快病床周转、提高床位利用率、缩短住院时间、降低医疗费用、增加卫生资源的利用;各科室通过反馈各项医疗质量指标,找出差距,及时改进。10、质量保证方案、质量意识。医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲,教育职工要把医疗质量视为医院的生命,在医院内形成人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关的局面。、努力提高医务人员素质,对青年医师加强“三基三严”的训练,按医师毕业后继续医学教育对青年医师进行相关专业考试轮转。、实行院长业务查房制度:院长及业务院长组织质管科、医务部、护理部实施定期查房,发现问题现场解决。、实行病案三级审查制度。、发挥院科两级质量管理组织的作用:医院医疗质量管理委员会每季度分析一次全院医疗质量,科室质控小组每月分析一次本科的医疗质量。为把可能发生的医疗差错和事故消灭在萌芽状态中,科室质控小组的责任尤为重要,而科主任最了解每位医师在诊疗过程中的表现,因此督促科主任重视医疗质量管理,充分发挥科室质控小组作用至关重要。、重点科室:重点科室指容易发生问题的科室,通常包括急诊科、儿科、妇产科、手术室、麻醉科和一些手术科室等,院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查,帮助他们解决具体困难,并协助管理。、应抓重点人:重点人指那些素质较差,或查房、手术、书写病历不认真、不坚守工作岗位,或屡次违反规章制度,不按操作规程进行诊治的少数医师,科主任要经常进行检查和教育。、规章制度和操作规程的落实:很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的,因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施,必须做到反复强调,反复抓,一是抓学习,经常组织医务人员学习有关制度和规程,加深其印象;二是抓落实,要经常检查医务人员执行情况;三是抓教育,对违反者一经发现应及时批评,严重者应处罚,不能任其发展,等出现差错事故再抓已为时太晚。11、质量的控制与评价、临床医疗质量的控制住院医疗服务,有五个医疗程序:入院、诊断、治疗、观察和出院。临床医疗过程中的重要环节是检诊、查房、病历书写、会诊、抢救和大手术。检诊是质量的第一道关,疑难危重病人的检诊尤为重要;查房是收集信息、判断疾病、产生治疗计划的形式,更是医患、护患交流的时机;完善三级医师查房制度,提高查房质量会决定病人整个治疗效果;会诊是集体诊断与治疗;抢救是治疗水平的集中检验,也是诊疗组织活动能力和技术的具体体现;病历是诊疗活动的记录,也是医务人员思维活动的再现,是质量评价的重要依据也是医务人员进行诊疗活动的法律依据。这些环节应作为质量控制的重点环节来抓。、重点服务对象和工作对象的监控诊疗中的重点对象一般指危重、抢救病人、监护室病人、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新入院病人和开展新技术项目的病人,抓重点病人,会带动一般病人治疗。在临床医疗活动中,需要重点监控的工作人员是新毕业的医师和护士,科学作风差、发生事故较多的医师和护士,对经济收入看得重于医疗效果的医师,以及乐于新技术、新疗法而又不重视医疗安全的医师。a、病例分型:一般病例、急诊病例、疑难病例、危重病例。病例分型一是作为制定诊疗计划和护理计划的依据;二是作为判断病例医疗质量的“内生变量”;三是作为衡量病例组合的客观依据;b、计划医疗:根据不同病例,诊疗计划有一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划和随机性诊疗计划;c、质量监控:包括医疗缺陷的控制和建立质量监控点的质控。质量控点是各项工作的关键点及容易发生质量缺陷的薄弱点。各科室确定质控点后,实行自我控制、逐级控制和监督检控。12、临床医疗质量的评价、病员的评价:病员的评价是医疗服务质量时最终衡量,科室应每月召开病员工休座谈会,每季度对病人进行一次满意度调查,以便使各科室在医疗、护理及服务方面能得到更多、更客观的反馈意见和建议,提高医疗服务质量;、医疗质量的评价:我院采用传统的医疗服务综合指标对临床科室质量进行评估,即以诊断符合率、治愈率、抢救成功率、病死率、无菌手术感染率、病床使用率、病床周转率、平均住院日、门诊人次、差错事故发生次数等指标组成的评价体系、标准化评估方法。(依据疾病诊断要点及疗效判定标准、危重病人抢救成功标准、病历书写规范、单病种质量管理、护理质量标准、院内感染控制标准以及卫生部医院管理评价指南等构成了我院医疗质量的评价体系。全员质量教育方案医疗质量是各项工作的核心,对全体职工进行经常性的质量管理教育,提高全院质量管理意识,树立“质量第一”,一切为病人服务的思想,使职工自觉参与质量管理。1、定期召开全院医务工作会议,组织学习有关医疗质量管理的材料,分析研究提高医疗质量管理工作的方法,落实确保质量的具体措施。2、在院周会上通报每季度医疗质量督查情况,表扬医疗质量达标的科室和个人,对存在缺陷的科室或个人提出批评和整改要求,使全院各科室对如何进一步做好医疗质量管理有进一步的认识。3、每季度医疗质量督察意见及时反馈给科室,针对存在的问题,由科室组织全院讨论,找出差错,总结经验,提高认识,统一思想,增强提高医疗质量的自觉性。4、在每周一次的科主任例会上,及时传达学习有关医疗质量管理的新材料,认真布置落实措施,并要求会后立即在科内组织学习,贯彻学习。5、不定期地邀请有关专家、学者,做关于医疗质量管理的专题学术报告、讲座,不定期地开展如病历、处方展览,通报单病种监控情况等医疗质量教育活动。医疗质量管理与持续改进方案医疗质量是医院管理的核心。为进一步加强医疗质量管理,加大医疗质量持续改进力度,提高医院内涵质量建设,根据卫生部医院管理评价指南(2008年版)、卫生厅安徽省三级综合医院评价标准(2010年版)及卫生部2010年“医疗质量万里行”活动方案的要求,在院字200841号文件医疗质量控制方案的基础上,制定本方案。一、健全质量管理组织体系,满足质量管理与持续改进需要(参照院字200841号文件)。二、加强全员医疗质量教育。牢固树立质量意识,营造质量氛围,提高全员质量参与能力,质量培训纳入全员培训年度计划,定期进行,确保培训效果。三、强化“三基”训练,开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划,分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练,强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。四、严格执行医疗质量管理与持续改进的核心制度,完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。五、加强重点部门及重点环节的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU、新生儿病房、血液净化室、手术科室、麻醉科手术室、中心供应室、介入治疗室、病理科、医院感染控制十项工作重点,以及围手术期、输血、抗菌药物临床应用、门诊处方、单病种临床路径的管理,制定可行的质控、监管计划和措施,重点查找医疗安全隐患和薄弱环节,加强整改,每季度有检查、有监控记录。六、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段,指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为,合理利用卫生资源,保证并持续改进医疗质量。七、切实加强临床一线科室的医疗服务质量,确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案,结合本科室工作实际,制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划,并在实施过程中不断完善。八、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进 非手术科室 手术科室 门诊 急诊 重症监护病房 感染性疾病科 临床检验 病理 医学影像 药事 输血 医院感染 介入诊疗 血液净化 病案质量(一)非手术科室医疗质量管理与持续改进方案1、实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施:推行患者病情评估及告知,首次病情评估由经治医师接诊时在拟诊讨论中书写,上级医师查房时应对患者病情进行反复评估。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经诊疗组长以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录。2、加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控医师,明晰责任分工。科主任组织质控医师及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。3、落实三级医师负责制,加强查房管理。考核方法及改进措施:严格执行三级医师查房制度,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、评价。4、规范治疗,合理用药,严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施:按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则及宣城市人民医院抗菌药物管理制度等,规范科室抗菌药物的应用,由质控、监控医师及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。5、有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。考核方法及改进措施:各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责,规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。6、按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施:各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,建立定期自查、考核、评价机制。7、开展临床路径试点工作。考核方法及改进措施措施:根据卫生厅安徽省临床路径试点工作方案的要求,开展临床路径试点工作。试点科室(妇产科、呼吸内科等)结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效。 (二)手术科室医疗质量管理与持续改进方案1、实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施:推行患者病情评估及告知,首次病情评估由经治医师接诊时在拟诊讨论中书写,上级医师查房时应对患者病情进行反复评估。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经诊疗组长以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录。2、实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施:制定医院手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。3、加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前安全核查无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。考核方法及改进措施:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立类以上手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度,要求全面、细致,病历中详细记载,准确记录。4、麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意外处理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施:麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范,重点术前访视与术后访视,针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理,有麻醉意外应急预案,规范复苏及出手术室标准,建立复苏全程观察记录,提高麻醉安全性。5、加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,科室设兼职质控医师,明晰其分工。科主任组织质控医师及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量,发现问题及时整改、处理。6、落实三级医师负责制,加强查房管理。考核方法及改进措施:严格执行三级医师查房制度,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量能确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、落实。7、规范治疗,合理用药,严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施:按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则及宣城市人民医院抗菌药物管理制度等,规范科室内抗菌素应用,由质控、监控医师及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。8、有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。考核方法及改进措施:各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告和职责,以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。9、采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日。考核方法及改进措施:对诊断明确、符合手术指征的部分病人,在收住院之前做好相应术前准备,并预约住院日、手术日。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极备术。(三)门诊医疗质量管理与持续改进方案1、门诊环境布局和诊疗流程合理,服务设施齐全方便,符合医院感染预防与控制要求。考核方法:以实地查看考核为主。考查主要指标:(1)所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间10分钟;(2)血、尿、便常规检验、心电图、超声及放射影像等常规检查项目,自检查始到出具结果时间30分钟;(3)生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。改进措施:(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等突发事件预警制度和处置预案。(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。(3)完善门诊就诊路标与指示牌,做到醒目、易懂、准确、规范。(4)配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。2、有分诊、导诊服务,落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法:(1)检查首诊负责制度和科间会诊制度,检查落实情况以抽查门诊病历为主。(2)分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施:(1)完善和落实便民服务措施,加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训,加强门诊各项咨询服务,做到仪表端庄,用语规范,导诊专业,服务热情。(2)门诊接待工作,对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。3、依据工作量及需求,合理配置专业技术人员,落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责,提高门诊确诊能力,保障门诊诊疗质量。考核方法:(1)检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。(2)查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。(3)普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师比例60%。改进措施:(1)完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实,落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制,提高门诊确诊率。(2)确保副高以上医生就诊率,正(副)主任医师占门诊医师率60%。(3)依据工作量及就医需求,合理安排专业技术人员坐诊,提高门诊确诊能力。4、落实医疗文书书写规范,有书写质量监控措施。考核方法:(1)查看门诊质控组织。(2)查看落实医疗文书书写质量监控措施。3门诊质控组织的活动记录。改进措施:1 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。(2)完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。(3)设立门诊管理关键性指标:门诊量;病人投诉情况;门诊患者满意度统计表;各专业医生日工作量一览表;副主任医师以上承担普通门诊工作一览表;法定传染病报告情况一览表。(4)每月进行一次门诊全面质量督查,通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,持续改进门诊医疗服务质量。5、制定突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。考核方法:查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调度备案。改进措施:定期对门诊所有医务人员进行预案的培训,做到人人知晓、人人会做。6、开展预约诊疗服务及多种形式的门诊诊疗服务,满足患者不同就医需要,方便患者就医。考核方法:(1)检查预约诊疗服务规范及流程。(2)开展癫痫、疼痛专病门诊及方便门诊,满足不同患者的就医需求。(3)患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度90%。改进措施:(1)规范预约诊疗规范和流程(电话预约、网上预约挂号),为病人提供优质、快捷的诊疗服务。(2)进一步加强疼痛、癫痫等专病门诊,新开设方便门诊。(3)拓宽门诊服务功能,以疾病为主导转移到以健康为主导,从单个病人转移到群体为中心,以医疗为重点转移到防治并举,以医院为基础转移到医院和社区并重,从医学转移到众多学科和全社会参与。(4)加强健康教育工作,使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力,工作上台阶、上水平。7、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法:(1)查看传染病预检分诊有关制度。(2)法定传染病报告率100%。改进措施:(1)加强传染病防治知识和技能的培训,定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。(2)定期检查传染病疫情报告工作,完善门诊传染病报告制度,充分应用网络直报,做到切实执行,层层落实,做到疫情漏报率为零。(四)急诊医疗质量管理与持续改进方案1、急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员相对固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求。考核方法改进措施:(1)专业队伍相对固定,急诊人员资质符合要求。(2)根据急诊工作的要求,不断优化工作流程,不断满足急诊病人的需要。(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导,不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法:定期检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录,查看标准执行情况。改进措施:(1)坚持岗前培训制度,急诊医师须经过急诊专业培训后上岗;(2)值班医师胜任急诊抢救工作,急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行,加强三级查房制度的落实,加强急危重病人的病情告知制度的落实。3、急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法:实地查看急救设备是否定位放置;查看急救设备、药品的交接班记录;查看维修保养记录及设备的调配方案;现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况;现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况;查看医护人员技能培训计划和记录;查看质控小组抽查情况记录。改进措施:(1)急诊抢救设备每天有专人负责,做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录,保障设备性能良好,处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案,以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。(2)医用救护车满足需要,处于应急状态,车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等,完好率100%)(3)定期组织医护人员进行救援及急救技能培训和考核,保障正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术,不断提高急救技能。4、加强急诊质量全程监控与管理,落实核心制度,尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力,建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务。考核方法:检查急诊质量全程监控与管理文件;定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况;查看重点病种(创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况,查看质控小组抽查情况记录。改进措施:(1)按照要求急诊科设置为独立的医疗区域,有专用出入通道,标志醒目,无障碍,通道衔接通畅,不断完善急救工作流程。(2)加强核心制度落实,尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实,任何科室不得拒绝和推诿病人,跨科病人由首诊科室负责或协商解决,科质控小组定期检查执行情况。(3)急诊科每天必须保证三级医师查房,对于新来的急危重病人,必须及时请上级医师查房,指导诊治,确保急危重病人抢救成功率80%。(4)建立创伤、急腹症、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范,保证急诊抢救工作及时,确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间72小时、院内急会诊到位时间10分钟的各项质量指标。(5)急诊检验、放射、输血、药房、B超、CT、MRI按照要求24小时接诊,会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确,落实规范。5、加强急诊留观患者管理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时。考核方法:质控小组定期抽查留观病历,对留观登记本定期进行抽查、统计,达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准,查看质控小组抽查情况记录。改进措施:(1)严格按照标准做好留观病历病程记录,首次记录由首诊医师完成,病历中必须记录生命体征及重要阳性体征,记录每24小时不少于2次(白班、夜班至少各一次),急、危、重症随时记录;24小时内要有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;病人离开时应记录去向;每月组织疑难、死亡病例讨论。6、急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。考核方法:质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查,并记录抽查情况。改进措施:(1)经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性、重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查,及时确诊,合理治疗,并按要求书写门急诊病历,做到不推不拖;对疑难重症应详细检查,并及时请上级医师会诊;遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理;危重患者首诊医师负责转送相关科室进行抢救,情况危急者,首诊医师负责组织就地抢救;凡应收治的特殊抢救病人,如收人科室确有困难,首诊医师应报告医务科和总值班,该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗,该科不得拒绝;首诊医师有事离岗时,应将所负责的患者交予其它医师负责。(2)及时进行充分、有效的医患沟通,履行患者的知情权、选择权,必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。(3)急诊门诊处方药严格按照规范书写,姓名,性别,时间,科室,诊断要写清晰,无漏项;每张处方不能多于5种药品(包括液体);处方上不能写化学符号和代码;诊断处严禁写“取药”。7、落实医患沟通制度,进行医患沟通时,应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言,应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施:(1)加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实,提高沟通质量。(2)“知情同意”的决定要记入患者病历,注明日期,并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息,有医患双方签字。(3)在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前,应履行告知义务。(4)要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果(潜在的好处)和缺点,恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。(五)重症监护病房医疗质量管理与持续改进方案1、重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要。考核方法:查看人事资料和证书,查看落实ICU医护人员准入制度情况。改进措施:(1)加强重症监护病房能力建设,做到布局合理,床位设置和人力资源配置专业化、合理化。(2)重症监护设备每天有专人检查,做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录,保障设备性能良好,处于应急状态;严格执行急救药品的交接班制度。(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。2、建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施。考核方法与改进措施:(1)进一步完善科室各项规章制度,组织医护人员学习并严格执行,构建质量保障体系。3、医务人员实行岗位准入管理,强化理论和技能培训,提高业务水平。考核方法与改进措施:(1)完善重症监护病房的医师、护士准入制度,医师、护士及技师人员必须经过专业培训,主任必须具有副高以上职称。(2)定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核,确保熟练掌握、正确使用,不断提高专职医护人员业务水平。4、严格执行患者入、出重症监护病房标准。考核方法:看标准、制度文件,查看运行病历,检查执行标准和制度的情况。改进措施:(1)制订重症病人入、出重症监护病房标准,按标准收治或转出病人。(2) 加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。5、加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核方法:查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。改进措施:(1)严格执行医院感染管理办法,发挥临床感染监控小组的作用,制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。(2)严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。(3) 组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训,严格按卫生部抗菌药物临床使用原则,执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。(4)对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施,实行监控。6、加强运行病历监控与管理,落实核心制度和岗位职责,规范全程管理,严密观察、及时处理患者病情变化,提高危重患者抢救成功率。考核方法:抽查运行病历,重