上消化道出血上消化道出血

消化内科消化内科 戴颖戴颖上消化道出血的定义及部位上消化道出血的定义及部位 是指屈氏韧带以上的消化道是指屈氏韧带以上的消化道, ,包括包括食管、胃、食管、胃、上段十二指肠、胰腺、胆道上段十二指肠、胰腺、胆道或或胃空肠吻合术后的胃空肠吻合术后的空肠空肠等病变引起的出血等病变引起的出血。 上消化道上消化道出血出血的病因的病因常见病因：常见病因： 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 胃癌胃癌 消化性溃疡消化性溃疡食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变胃癌出血胃癌出血发病概率发病概率静脉曲张静脉曲张3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病4.全身性疾病全身性疾病1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病临床表现临床表现原发病史原发病史:消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等消化性溃疡、肝硬化、应激性病变等呕血和（或）黑便呕血和（或）黑便失血性外周循环衰竭失血性外周循环衰竭发热：持续性低热，持续数日至一周发热：持续性低热，持续数日至一周氮质血症氮质血症血常规异常表现血常规异常表现急诊内镜可发现出血源急诊内镜可发现出血源呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的是上消化道出血的特征性表现。特征性表现。 上消化道出血者均有黑便，但不一定有呕血幽门以上出血幽门以上出血黑便黑便呕血呕血幽门以下出血幽门以下出血黑便黑便出血量少而速度慢的幽门以上病变出血量少而速度慢的幽门以上病变黑便黑便出血量大、速度快的幽门以下病变出血量大、速度快的幽门以下病变血液返流入胃血液返流入胃呕血呕血应特别注意血压波动，应特别注意血压波动，及时抢救及时抢救 . .如抢救如抢救不及时不及时失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭血压迅速下降血压迅速下降休克休克早期早期: :有脉搏细速有脉搏细速脉压变小脉压变小血压正常甚至偏高血压正常甚至偏高4. 出血量大、速度快，血液在肠内推进较快出血量大、速度快，血液在肠内推进较快1.1. 出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分出血量大、速度快，在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出混合即呕出2. 2. 如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素红素 呕血与黑便的颜色、性质与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈鲜红色或为血块。呕血呈咖啡色。呕血呈咖啡色。3. 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁血红蛋白中铁与肠内硫化物作用，形成硫化铁大便呈柏油样大便呈柏油样；可呈暗红甚至鲜红色可呈暗红甚至鲜红色。大便大便引起头昏、心悸、引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥出汗、口渴、晕厥等组织缺血的表现。等组织缺血的表现。当出血量超过当出血量超过1000ml1000ml、速度快、速度快循环血容量循环血容量急剧减少急剧减少静脉回心血量静脉回心血量相应不足相应不足失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭（血压迅速下降）（血压迅速下降）上消化道大出血上消化道大出血如果抢救不及时如果抢救不及时失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭休克、死亡休克、死亡大量出血大量出血循环血循环血容量减少容量减少发热，不超过发热，不超过38.5 38.5 0 0C C，持续持续3535天。天。发热发热急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍 上消化道出血后上消化道出血后 消化产消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。性氮质血症。肠道中血液的蛋白质肠道中血液的蛋白质氮质血症氮质血症血常规及肝功能血常规及肝功能胃镜胃镜X线钡餐检查线钡餐检查选择性动脉造影选择性动脉造影放射性核素扫描放射性核素扫描B超、超、CT检查检查实验室检查实验室检查一般急救措施一般急救措施呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食病情严重者应吸氧病情严重者应吸氧放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息平卧位，烦躁不安时可肌注安定平卧位，烦躁不安时可肌注安定10mg病情观察指标病情观察指标呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期抽血复查中心静脉压监测定老年患者心电图监护稳定病人生命体征稳定病人生命体征“三定三定” 原则原则内镜检查，决定治疗方案内镜检查，决定治疗方案补液、输血补液、输血确定出血量确定出血量确定出血部位确定出血部位确定出血的可能原因确定出血的可能原因抢救原则抢救原则输血指征输血指征：血红蛋白低血红蛋白低 于于80g/l收缩压低于收缩压低于90mmHg心律心律110次次/分分。药物止血药物止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 止血措施止血措施内镜直视下止血内镜直视下止血手术治疗手术治疗六、治疗要点 补充血容量补充血容量介入治疗介入治疗 原则：原则：尽快补充血容量，维持有效循环。尽快补充血容量，维持有效循环。 注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱注意：肝硬化病人应输新鲜血，防止诱发肝性脑病（库存血含氨高）发肝性脑病（库存血含氨高）1.1.补充血容量补充血容量n去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：适用于胃、十二指肠出血适用于胃、十二指肠出血n西米替丁、奥美拉唑、洛赛克西米替丁、奥美拉唑、洛赛克: :适用于消化性适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。溃疡、急性胃粘膜病变。止血措施止血措施 药物止血治疗药物止血治疗: :n血管加压素血管加压素（垂体后叶素）：（垂体后叶素）：降低门静脉压，降低门静脉压，用于食管胃底静脉破裂出血。用于食管胃底静脉破裂出血。n生长抑素生长抑素（施他宁、善宁）：（施他宁、善宁）：减少腹腔内脏血减少腹腔内脏血流量流量止血效果。止血效果。三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。用于食管胃底静脉曲张破裂出血。内镜直视下止血内镜直视下止血喷洒止血药曲张静脉曲张静脉 结扎结扎硬化剂治疗硬化剂治疗 内镜直视下止血内镜直视下止血高频电凝止血高频电凝止血活动出血活动出血 出血减少出血减少 出血停止出血停止 内镜下对出血灶喷洒止血药止血内镜下对出血灶喷洒止血药止血 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂食管、胃底静脉曲张注射硬化剂(无水酒精、鱼肝油酸钠、乙无水酒精、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇氧硬化醇)n胃大部切除 partial Gastric Resection：适用于多数溃疡出血者n贯穿缝扎溃疡底部出血动脉n迷走神经干切断（Vagotomy）加胃窦切除或幽门成形术（Pyloroplasty）3.3.手术治疗手术治疗 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 n反复呕血反复呕血n外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善n红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降定继续下降 网织红细胞计数持续升高网织红细胞计数持续升高n补液与尿量足够时血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时血尿素氮仍持续升高 预后预后n初次出血的严重程度n患者的年龄n共患病n是否发生再出血等