外科学教学课件暨南大学鲍世韵上消化道大出血讲

上消化道大出血的诊断和处理原则鲍世韵鲍世韵暨南大学第二临床医学院暨南大学第二临床医学院讲课提纲一、什么是上消化道大出血？二、上消化道大出血的病因？三、各种上消化道大出血的特点？四、怎么办？ 什么是上消化道大出血？什么是上消化道大出血？l上消化道上消化道大大出血是指发生在食管、胃、十二指肠、出血是指发生在食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道部位，在空肠上段和胆道部位，在数小时数小时内失血量超过循内失血量超过循环血容量的环血容量的2020（约（约8008001200ml1200ml），并出现），并出现休克休克的症状和体征。的症状和体征。l临床表现为临床表现为呕血和便血呕血和便血，或仅有便血，常伴有血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克休克而危及病人生命。而危及病人生命。 常见五大病因常见五大病因l胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡l门静脉高压症门静脉高压症l出血性胃炎（糜烂性胃炎、应激性溃疡）出血性胃炎（糜烂性胃炎、应激性溃疡）l胃癌胃癌l胆道出血胆道出血二、上消化道大出血的病因？l约占上消化道出血的约占上消化道出血的40%40%50%50%，其中其中3/43/4是是十二指肠溃疡十二指肠溃疡l出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射射l大出血的溃疡一般位于大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为或胃小弯，多数为动脉出血动脉出血 （一）（一）胃胃、十二指肠溃疡、十二指肠溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡（二）门（二）门静脉高压症静脉高压症l约占上消化道大出血的20%20%l出血突然，多表现为大量呕吐鲜血l黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破静脉曲张破裂裂，发生难以自止的大出血l原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张（三）出（三）出血性胃炎血性胃炎l又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占5%5%l多与酗酒、服用激素、休克、严重感染、严多与酗酒、服用激素、休克、严重感染、严重烧伤重烧伤 、严重脑外伤或大手术有关、严重脑外伤或大手术有关l胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生浅浅表的、多发的、大小不等的胃粘膜糜烂表的、多发的、大小不等的胃粘膜糜烂急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 （四）（四） 胃胃 癌癌l约占约占2%-4%2%-4%，癌组织表面发生糜烂或溃疡所，癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大致的出血出血量通常不大l癌肿侵蚀血管可引起大出血。癌肿侵蚀血管可引起大出血。肿块型和溃疡型胃癌肿块型和溃疡型胃癌（五）胆（五）胆道出道出血血l肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并张合并多发性脓肿多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血胆道出血l肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血央破裂也能导致肝内胆道大出血肝左动脉假性动脉瘤出血肝左动脉假性动脉瘤出血各种上消化道大出血的特点？（一）胃（一）胃和十二指肠球部出血的特点和十二指肠球部出血的特点1 1 由溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指由溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指 肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不 超过超过500ml500ml，发生休克的较少，发生休克的较少2 2 临床上可以呕血为主，也可以便血为主临床上可以呕血为主，也可以便血为主3 3 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经胃镜或钡餐证实有溃疡征象可以止痛，或过去经胃镜或钡餐证实有溃疡征象4 4 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血（二）食（二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特点管胃底静脉曲张破裂出血的特点1 1、一般很急，来势很猛，一次出血量常达、一般很急，来势很猛，一次出血量常达5005001000m11000m1，可引起休克，可引起休克2 2、临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少、临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少3 3、采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可、采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血反复呕血4 4、一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经胃镜、一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经胃镜或钡餐证实有食管静脉曲张或钡餐证实有食管静脉曲张（三）胆（三）胆道出血特点道出血特点1 1、胆道出血量一般不多，一次为、胆道出血量一般不多，一次为200200300m1300m1，很少引起休克，很少引起休克2 2、临床表现以便血为主，可有腹痛和黄、临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现疸或胆管炎的表现3 3、采用积极的非手术疗法后，出血可暂、采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，间隔期时停止，但常呈周期性的复发，间隔期一般为一般为1 12 2周周怎么办？怎么办？1、估计出血量2、立即建立静脉通道3、放置胃管4、寻找出血原因5、手术干预时机和原则l1 1、生命体征：血压、心率、生命体征：血压、心率l2 2、呕血和便血、呕血和便血l3 3、出血的颜色、出血的颜色l4 4、血常规不能作为急性出血严重程度的可、血常规不能作为急性出血严重程度的可 靠指标靠指标估计出血量估计出血量l开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量保证迅速补充血容量l先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的输入量宜为失血量的2 23 3倍倍l人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择紧急补充血容量的最佳选择l同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查比积检查l监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标考指标输液原则输液原则l 维生素维生素KlKl、纤维蛋白原、纤维蛋白原l H H2 2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血促进止血l血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量，从而达到止血作用从而达到止血作用l特利加压素（特利加压素（terlipressinterlipressin）是激素原，注射后）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻稳定释放加压素，副作用较轻l生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效疡等其他原因所致的出血也有效 药药物止血物止血l帮助明确是否出血和出血部位帮助明确是否出血和出血部位l应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块l冰盐水加肾上腺素冰盐水加肾上腺素0.020.020.05mg/ml0.05mg/ml使胃黏使胃黏膜血管收缩以起止血作用膜血管收缩以起止血作用l观察出血是否持续以及出血速度，以决定观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法是否需要改变治疗方法留留置胃管置胃管l血常规血常规l电解质电解质l肝功能肝功能l凝血功能凝血功能l肾功能肾功能抽血检查抽血检查l上消化道大出血的上消化道大出血的首选检查方法首选检查方法，能明确出，能明确出血的部位和性质血的部位和性质l应早期应早期 （出血后（出血后2424小时内）进行，阳性率小时内）进行，阳性率高达高达95%95%l可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）激光、套扎和注射硬化剂等）胃胃 镜镜食管静脉曲张套扎治疗食管静脉曲张套扎治疗胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征 对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间血作用，为内镜或手术治疗争取时间 三三腔二囊管腔二囊管l选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助l每分钟至少要有每分钟至少要有0.5ml0.5ml含有显影剂的出血量才能显含有显影剂的出血量才能显示出血部位示出血部位l可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血l在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSADSA可作可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血压所致出血外，大多为动脉性出血 数数字减影血管造影（字减影血管造影（DSADSA）十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞前十二指肠出血栓塞后十二指肠出血栓塞后lB B超、超、CTCT和和MRIMRI检查有助于肝、胆和胰腺结检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断l螺旋螺旋CTCT和和MRIMRI还可进行肝动脉、门静脉和胆还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、道系统重建成像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等有无血栓或癌栓以及胆道病变等影像学检查影像学检查 上消化道大出血经过积极的初步处理上消化道大出血经过积极的初步处理后，急性出血仍不能得到有效控制，血压、后，急性出血仍不能得到有效控制，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗。以期找到病因，进行确定性治疗。 剖剖腹探查腹探查l初步探查胃、十二指肠和空肠上段初步探查胃、十二指肠和空肠上段l检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况总管的情况l切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查l切开胃壁，探查胃腔切开胃壁，探查胃腔l检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在。存在。 剖剖腹探查的顺序和原则腹探查的顺序和原则END结束结束