医疗机构法定代表人(主要负责人)情况登记表

精品文档医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表姓名性年别龄身份证号码籍贯（相片）户口所在地学历专业毕业时间年月毕业学校职业工作单位是否取得医是否医师级别执业医师执业助理医师师资格证书取得执业（助理）医师资格证书时间年月首次注册取得医师执业证书时间年月现任职称获得该职称年月时间是否取得乡村是否取得乡医证年月医生执业证书书时间医疗卫生工作从业经历起止年月工作单位从事专业职务 / 职称证明人.精品文档既往是否申办过医疗机构所申办医疗机构名称是否申办共所医疗机构数地址法定代表人主要负责人个人声明：1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。（卫生部医疗机构机构管理条例实施细则第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：（六）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人； 有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 ）医疗机构法定代表人（主要负责人）签名：年月日.