伤寒论少阳病篇(七版)

辨少阳病脉证并治 广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授2021-11-15伤寒论2概说 一、少阳生理功能v少阳之气：胆、三焦、胃及其相应经脉综合体现。其中胆三焦为少阳之腑。胆 主疏泄气机通畅藏精汁助胃消化以保胃气正常三焦 主持诸气：宗气、营气、卫气的运行须三焦气化 的枢转决渎水道：水液由肾所主，脾阳运转（制水）肺 气肃降尚须三焦的决渎乃可渗入膀胱， 故三焦有“中渎之腑”之称。2021-11-15伤寒论3胃：为后天之本“胃气壮，五脏六腑皆壮” 三焦胆胃受胆气制约 助胃消化 胃气与三焦互相依存 2021-11-15伤寒论4v少阳功能枢转气液，疏泄胃肠，决渎水道二、少阳病病机 风寒直犯少阳胆气郁结，三焦失枢（263）（本经自感）太阳病等误治传入胃虚胆郁，三焦失枢（96）（传经而来）注意上述所言非少阳病有二个病机，仅是病性上有点差异，前者实中不虚，后者实中有虚。总体属里实热证必须明确。 枢机不利2021-11-15伤寒论5三、临床表现：口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食。四、治则：唯一和解少阳，忌汗吐下。小柴胡汤为代表方2021-11-15伤寒论6笫一节、少阳病辨证纲要一、少阳提纲证原文263：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。v提要：述风寒直犯的少阳病基本脉证 v分析：口苦少阳热邪迫胆液上溢咽干胆火灼津目眩胆火上扰清窍此三症皆能揭示胆郁化火的热证故称少阳提纲证意指风寒直犯少阳的主证。2021-11-15伤寒论7二、少阳病治禁 原文264：少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中満而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。原文265：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃，胃和则愈；胃不和，烦而悸。2021-11-15伤寒论8v提要：补充少阳脉证及其治禁 v分析： 头痛发热 太阳病阳明病少阳病脉弦细两耳无所闻目赤胸中满而烦少阳邪气郁于经输为经输证 v治禁： 不可吐下悸而惊 不可发汗谵语少阳病无疑故云“属少阳”2021-11-15伤寒论9第二节、少阳病本证一、小柴胡汤证原文96：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦満，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。v提要：述太阳误治转属少阳的证治 2021-11-15伤寒论10v分析： 往来寒热 发热恶寒交替出现正邪分争（正胜则热，邪胜则寒邪正相争少阳热型）胸胁苦满 苦于满，胸胁以胁满为主 邪郁经输 （经输证）少阳受邪经气不利嘿嘿胆气郁结 胆郁心烦胆火扰心 郁而化火不欲食、喜呕胆气犯胃 木乘土 2021-11-15伤寒论11胸中烦而不呕邪郁胸胁而未犯胃渴胆火灼热腹中痛胆郁侮土胁下痞硬胸胁苦满之重证心下悸水停心下小便不利水停下焦不渴里和，胆无化火灼津身微热咳胆气犯肺少阳邪气致表里内外上、中、下三焦气机不和2021-11-15伤寒论12v治法：和解少阳小柴胡汤 v方义：柴胡疏泄胆气 一疏一清 气郁得达黄芩清泄胆热 和解少阳主药火郁得发姜夏和胃降逆 止呕圣药参枣草补中益气 防患于未然柴芩苦降寒 姜夏辛开热参枣草甘调药物组成配伍特点泻 补集寒热补泻于一方，既各奏其功：又相辅相成构成一个有机整体即本方之寒温并用，攻补兼施达到疏利三焦调达上下，宣通内外和畅气机，故称之和剂。2021-11-15伤寒论13v讨论：和解理由为何或然证多？从病位：半表半里病 机：枢机不利居枢机之地即半表半里少阳受邪，枢机不利2021-11-15伤寒论14半表半里之见v从素问阴阳离合论v从部位及功能胆在胁下，有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之阖，开则为阳，阖为阴，故为“枢”v从病理：少阳受邪，邪正相争，进退表里之间，势必致开阖枢机不利，故称为半表半里证。邪胜于正，由外向里则恶寒，正胜于邪，能抗邪出外，则发热，由于正邪相争，各有进退从而寒热往来，故寒热往来是枢机不利，也是半表半里证之特征。太阳为“开”阳明为“阖”少阳为“枢”2021-11-15伤寒论15原文97：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。 v提要：再述非外感转属的少阳的病因、病机v分析：血弱气尽腠理开气血虚衰腠理不固邪气因入外邪乘虚而入与正气相搏结于胁下正邪分争2021-11-15伤寒论16往来寒热休作有时嘿嘿不欲饮食脏腑相连肝胆，与其他脏腑如脾胃 胃虚胆郁枢机不利其痛必下邪高痛下非指位置高下，而指少阳胆气受邪所影响邻近器官及病变趋势以“故使呕也”可据此即胆气犯胃。2021-11-15伤寒论17v启发： 阐明少阳病因有 97条很强调胆气犯胃胃失通降有“故使呕也”可据，总之96、97仲景不厌其烦阐述胃失通降病理表现，以揭示胆胃在生理、病理状态下关系极密切。96条提示少阳柴胡证的来路是太阳，97条结尾二句话又指出转属阳明的去 路，从而说明少阳小柴胡证实属表里之间，其意甚精。263条96条97条2021-11-15伤寒论18原文266：本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。v提要：再述太阳转属少阳的脉证v分析：此条属太阳转属少阳，证见胁下硬满（96条胁下痞硬之甚），干呕不能食，往来寒热，在96条己有阐述；本条脉沉紧与265条脉弦细皆属少阳之脉。沉紧脉之紧为弦之甚。治同施小柴胡汤。2021-11-15伤寒论19原文101：伤寒中风，由柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。v提要：指出小柴胡汤运用原则及药后机转v分析：l指病机l指证候继98、99、100条小柴胡汤运用再述其运用原则，以99条三阳合病只有“胁下满”一证便云；“小柴胡汤主之”l“往来寒热”或“往来寒热，休作有时”一症，因前述过此症是柴胡证最特征性症状。但见一证便是不必悉具2021-11-15伤寒论20必蒸蒸而振，却复发汗出而解服小柴胡汤后正邪相争中 正能胜邪的反映言小柴胡汤也能发汗，为 间接取汗与三焦有关。2021-11-15伤寒论21原文99：伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。v提要：三阳合病，病势偏于少阳证治v分析：身热恶风项强太阳颈强，胁下满少阳手足温而渴者阳明治从少阳以“小柴胡汤主之”可据 2021-11-15伤寒论22原文100：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。v提要：少阳兼里虚的证治v分析： 中虚脾络不通 腹中急痛（木乘土）中虚脾络不通脉涩脾络不通血行不畅脉弦少阳主脉，也与腹痛有关2021-11-15伤寒论23v施治：先予温中补虚散邪缓痛小建中汤腹痛止而少阳之邪未解小柴胡汤此即“不差者”之本意。v启发：此条文以先建中后开郁是和法的活法，绝非先与小建中不愈再施以小柴胡的思维。腹痛 96系少阳胆气郁结为主，脾 虚为次先小柴胡汤本条系中虚为主，少阳胆郁为次，予小建中后开郁。2021-11-15伤寒论24原文229：阳明病，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。v提要：以“发潮热”展开阳明病与少阳病之辨v分析：发潮热 应与不大便腹胀满痛俱见为阳明实证今大便溏阳明腑实未成无疑与胸胁满不去者少阳病无疑故云 “与小柴胡汤”大便溏是辨证要点2021-11-15伤寒论25原文230：阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。v提要：以“不大便”展开阳明病与少阳病之辨v分析：不大便 与舌上白胎者阳明病可排除与胁下硬满、呕舌上白胎少阳病可辨故云“可与小柴胡汤”舌上白胎为辨证要点 上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然与101条同义 2021-11-15伤寒论26v启发：原文229、230条内容均符合“有柴胡证”，但见一证便是“不必悉具”之理，故条文中“大便溏”舌上白胎者，亦为使用小柴胡汤指征之一。229、230条可视为阳明兼少阳而治从少阳，不仅因其有“胸胁满不去，胁下硬满，呕舌上白苔”即所谓有柴胡证，更因小柴胡尚有内和肠胃之功，乃一举两得之法。 2021-11-15伤寒论27原文148：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出微阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。v提要：述阳微结证与阴结的鉴别 2021-11-15伤寒论28v分析：阳微即阳微结脉法笫一问曰：脉有阳结，阴结何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便，此为实，名曰阳结也。可视表证条解，里已成实而己。何以可选用小柴胡汤，取其循上焦而透在表之外邪，又能解在里的郁结，和胃气而通大便。阳结与阴结鉴别：在于阴结没有表证，没有头汗出。2021-11-15伤寒论29原文98：得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。v提要：太阴表证误治后变证及小柴胡汤治禁 v分析： 脉迟浮弱恶风寒，手足温太阴表证 误下不能食而胁下满痛面目及身黄颈项强小便难湿郁化热，邪仍在少阳胆可考虑小柴胡汤2021-11-15伤寒论30与柴胡汤后必下重中虚更甚。本渴饮水而呕者胃虚水停， 误用则呕逆不止。小柴胡治禁v鉴别：96 胸胁苦满少阳邪郁经输 98 胁下满痛中虚失运水停胁下96 不欲饮食胆气犯胃 98 不能食脾胃虚寒不受纳96 小便不利三焦失枢水停于下 98 小便难中气不足 2021-11-15伤寒论31笫三节、少阳病兼变证 一、少阳变证治则 原文267：若已吐下发汗温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。v提要：少阳误治后变证的治则v分析：知犯何逆以法治之与16条互参2021-11-15伤寒论32二、柴胡桂枝汤证原文146：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。v提要：太阳少阳并病证治v分析：发热微恶寒支节烦痛 微呕心下支结太阳表证 少阳证 两经症状并存，明显区分和解少阳解肌祛风2021-11-15伤寒论33v治法：柴胡桂枝汤（柴胡汤与桂枝汤各半量合方）三、大柴胡汤 原文103：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。v提要：少阳兼里实的证治 2021-11-15伤寒论34v分析： 呕不止郁郁微烦v治法：和解少阳 攻下里实大柴胡汤v方义：小柴胡汤和解少阳大黄枳实泻阳明里实芍药配大黄酸苦涌泄少阳胆郁失枢之证 心下急（胸胁苦满之甚）热结于肠 少阳兼里实 姜枣载药和中，祛饮止呕制缓大黄速下之势2021-11-15伤寒论35原文165：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。v提要：少阳兼里实证治 v 分析：发热汗出不解心中痞硬呕吐下利v鉴别与运用：大柴胡汤证条文有103、165、379三条应互参 继103条补充大柴胡证脉证又可视少阳兼里实另一种临床表现，治同103条2021-11-15伤寒论36大柴胡证 小柴胡证96 往来寒热 胸胁苦满 喜呕 163 发热汗出不解 心中痞硬 呕吐大柴胡汤证亦有心下痞硬，故要以痞证鉴别，到此条（165）便告一段落，（即从149条165条）大柴胡既能疏肝利胆又能攻下里实，既可治气分亦可调理血分，故对肝胆病变、胆胃不和，气血凝结的病证。 少阳胆郁失枢兼里实不兼里实原因在于少阳兼里实2021-11-15伤寒论37四、柴胡加芒硝证 原文104：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热已而微利。此本柴胡证下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。v提要：少阳兼里实误下后的证治 v分析：此条与229、230条同属少阳阳明合病，偏于少阳胸胁满而呕少阳证日哺所发潮热阳明证误用温下之丸攻下 2021-11-15伤寒论38病仍不解但见微利 少阳兼里实证较轻 而正气有虚和解泄热 柴胡加芒硝汤（小柴胡汤原1/3量加芒硝为柴胡加芒硝汤） 2021-11-15伤寒论39五、柴胡桂枝干姜汤证 原文147：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便微利，咳而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。v提要：少阳兼水饮内结的证治2021-11-15伤寒论40v分析：往来寒热头汗出心烦胸胁微结 小便不利 渴v启发：胆三焦为少阳之腑以胆为主（“胆内主三焦”）若云三焦功能失常的病变，首推本条文的柴桂姜汤证少阳证 水饮内结证 和解化饮柴桂姜汤柴芩和解少阳 括萎根牡蛎桂枝化饮散结 干姜甘草振奋中阳化饮 2021-11-15伤寒论41六、柴胡加龙骨牡蛎汤证原文107：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。v提要：述太阳误下邪陷少阳致寒热虚实夹杂而又水停于内的证治 2021-11-15伤寒论42v 分析：胸满烦惊少阳枢机不利 小便不利三焦水道失调 谵 语邪热扰心一身尽重难以转侧阳郁不宣 黄芩柴胡清胆热 桂枝引内陷之邪外解 大黄泻下和胃 茯苓人参安神宁心 龙牡、铅丹重镇涤痰 胆郁失枢邪气弥漫寒热虚实夹杂清胆通阳重镇安神 2021-11-15伤寒论43七、热入血室原文143：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟，身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。 原文144：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 原文145：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。 2021-11-15伤寒论44热入血室：经前、经期间、经后感邪或感邪后适逢经至、经断为病，以枢机不利为特征的病机称之为热入血室。v提要：热入血室的证治v分析：143145 144 先中风后经水适断表邪内陷胞宫以寒热往来休作有时之少阳证先中风后经至小柴胡汤主之2021-11-15伤寒论45第四节 少阳病传变及预后原文269：伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。 原文270：伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。