[doc] 医疗质量第三方评价现状研究及思考

医疗质量第三方评价现状研究及思考第24卷第6期2011年6月医学与社会MedicineandSocietyVo1.24No.6Jun.2011?19?医疗质量第三方评价现状研究及思考梁婧陶红兵华中科技大学同济医学院,武汉,430030摘要医疗质量第三方评价对弥补我国医疗质量监管和评价的缺陷具有重要作用,因此受到越来越多的关注.本文对国内外医疗质量第三方评价的现状进行描述和分析,并针对国内研究的不足之处提出相应的思考.关键词医疗质量;第三方评价中图分类号R197.3文献标识码ADOI.10.3870/YXYSH.2011.06.008TheStatusStudyandThinkingofThird-partyEvaluationofMedicalQualityLiangJingetalTongjiMedicalCollege,HUST,Wuhan,430030AbstractThirdpartyevaluationofmedicalqualityplaysanimpoantroletomakeupthedefectforthecontrolandevaluationofmedicalquality,becauseofwhichmoreandmoreattentionisbeingpaid.Thisarticledescribesandanalyzestheinternalandexternalstatusofthird?partyevaluationofmedicalquality,andputsforwardsomethinkingfortheinadequacyofdomesticresearch.KeywordsMedicalquality;Thirdpartyevaluation2010年2月,卫生部等五部委联合发布的关于公立医院改革试点的指导意见中指出,要建立社会多方参与的监管制度,充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用,加强医疗行业协会(学会)在公立医院自律管理监督中的作用,以加强医疗质量管理和保障忠者利益.在这样的政策导向下,第三方评价受到越来越多的关注.1相关概念研究政府绩效评价,开创”甘肃模式”的专家包国宪认为,第一方评价是指政府部门组织的自我评价,第二方评价是指政府系统内上级对下级做出的评价,两者都属于内部评价.而第三方评价是指由独立于政府及其部门之外的第三方组织实施的评价,也称外部评价,通常包括独立第三方评价和委托第三方评价.江苏省医院协会会长唐维新对评价方式的分类与述观点基本一致,认为医院自评叫自律性评估,也是第一方评估,政府对医院的评估叫第二方评估,没有利害关系的专业机构评估叫第三方评估.目前,尚未形成获得广泛认可的”医疗质量第三方评价”的定义.作者简介:梁婧,硕士研究生,主要研究方向为医院管理.通讯作者:陶红兵.2国内医疗质量第三方评价现状第三方评价多用于政府部门,教育机构,企业物流等机构的绩效评价,近年来,第三方评价模式逐渐受到卫生行政部门及各方专家学者的重视,越来越多地被应用到卫生领域,如流行病学,社会医学,社区卫生服务研究等.卫生行政部门和一些医疗机构也开始尝试通过第三方进行医疗质量监管和评价,其方式有进行第三方评价体系研究,实施第三方满意度调查,开展第三方督察和评估,成立第三方评价机构等.2.1进行第三方评价体系研究2.1.1第三方评价主体研究.2004.2005年,受卫生部,民政部和国家中医药管理局委托,由中华医院管理学会社区卫生服务分会作为社会第三方独立承担“创建全国社区卫生服务示范区”的复核评估工作,在卫生领域首次积累了开展社会评价的经验.王小合,高建民(2006)对新时期公立医院社会评价体系进行了研究,提出半官半民性质的评价主体同时具有政府行政性和社会代表性,其作为公立医院社会评价的主体比较适合我国现阶段实际.目前我国比较适合作为第三方机构的有中国医院协会,中华医学会等,因为他们既有一定的政府背景和完整组织网络,又与医院有密切联系,熟悉医院管理和医疗护?2O?医学与社会2011年6月第24卷第6期理的专业特点.2.1.2第三方评价标准研究.2006年,卫生部对重大医疗技术设立准入门槛,公布重大医疗技术目录和相应的准入标准,并启动对申请开展上述技术医疗机构的第三方评价工作.2006年,中国医院协会制定”医院评价评估标准方案”,为我国开展第三方,非强制性的医院评价评估提供依据.2007年,上海市卫生局下发上海市综合医院管理评估标准(2007版),并委托第三方机构依据该标准进行评估.2.1.3第三方评价指标体系研究.2008年,卫生部下发了医院管理评价指南(2008年版),提出了部分评价指标和三级综合医院评价指标参考值,是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础.郭启勇(2009)对第三方评估的指标体系与价值进行了研究,确定了医院社会满意度指标4级评价体系,并指出开展第三方评估能给医院带来积极的影响.2.2实施第三方满意度调查2006年,武汉市卫生局利用邮政分发系统作为第三方对社区卫生服务机构进行群众满意度的调查,并认为这种方式客观,快捷,可行,可信.郭传骥(2007)等开展了第三方医院满意度社会化评估,指出第三方评估结果不仅为医院评审工作提供了科学客观,实用有效的指标量化依据,同时反映出了医院服务中存在的一些亟待解决的问题,能够为医院管理质量全面改进,提升患者满意度提供参考.2007年,上海市南汇区社区卫生服务管理中心通过委托第三方(上海市质协用户评价中心)对社区中心社会满意度进行了评测.2008年8月,上海市长宁区卫生局引入社会第三方进行医疗卫生公共服务满意度测评.2009年9月至12月,深圳市卫生局和各区卫生局联合委托第三方调查机构,对100家医院独立开展顾客满意度调查.2.3开展第三方督察,评估2oo4年9月至2008年9月,中国医科大附属盛京医院连续五年委托医院社会化满意度评估专业机构,以第三方的身份对医院开展全方位的评价旧.上海市黄浦区卫生局自2005年开始委托上海市黄浦区医学会对区属医疗机构和辖区内民办医院定期进行医疗质量督查评估.王丙毅(2008)对医疗质量评价与监管机制进行了研究,指出必须健全外部监督体系,形成促使医疗机构自我管理与外部有效监督有机配合的组织体系和有效机制.2008年6月,天津市召开商业保险定点医院评价工作启动大会,采用第三方评价机制,由保险协会和医院协会共同成立评价小组,定期对保险定点医院服务进行评价,投保市民也可对就诊的医院评价打分.2.4成立第三方评价机构2.4.1海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心.2008年8月,海南省成立全国首个医院评鉴暨医疗质量监管中心.该中心是相对独立于卫生行政部门的第三方独立专业机构,对全省各级各类医疗机构实施评鉴与医疗质量监管.该中心主任刘庭芳针对评审过程中出现的一些问题,如医院方面弄虚作假,形式主义,重”硬”轻“软”,盲目扩大规模,争购设备,评审标准和方法缺乏规范性和科学性,政府主导评审缺乏公平性和公正性,没有形成医院长效监管机制等,提出类似于医学上”围手术期”概念的”围评价期”理论,将医院评价活动分为评价前期,评价期和评价后期,在动态,关联,耦合,联动,持续循环的评价过程中体现全面质量管理,PDCA循环,目标管理等质量管理思想嘲.2009年,该中心对海南省6家三级医院和21家二级医院开展了医疗质量第三方评价,根据海南省二,三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则(试行)(总分:300分)对各个医院进行评分,找出各个医院存在问题的突出点,并与医院签订改进与达成目标责任书,真正做到客观评价,以评促改.2.4.2上海市医院综合评价(评审)中心.2010年8月,上海市全面启动医院评价评审工作,引进国际先进理念和第三方组织开展评审.早在2009年12月,上海市卫生局就已委托市医院协会成立上海市医院综合评价(评审)中心,负责与评审相关的技术性,事务性工作.该中心选拔了500余名具有丰富管理经验和具有丰富专科专业水平的专家进入医院等级评审专家组,确保了评价主体的独立性,专业性和客观公正性.2.4.3浙江省医疗质量管理委员会.2010年l0月25日,浙江省卫生厅发布了浙江省实施政事分开医疗质量监管工作方案,通过设置相对独立的医疗质量第三方监管和评价机构浙江省医疗质量管理委员会,探索建立协调,统一,专业,高效的医疗质量监管新机制,实现卫生行政管理”政事分开”的制度创新.3国外医疗质量第三方评价现状3.1美国美国一直有对医疗质量进行第三方评价的传统.美国医学会,医院协会是政府认可的非官方鉴定监督机构,负责制定医院质量标准(医院科室工作手册),对医院进行质量调查,每四年对医院进行一次梁婧等.医疗质量第三方评价现状研究及思考?2l?质量评审.美国医学会成员来自联邦医疗服务组织,美国医学会地区性或全国性的医疗专业学会,代表超过90%的医生.美国医院协会由4800余家医院,健康网络,社会保健单位及其病员组成,还有33000名成员以个人身份加入.1951年,美国外科学会等各学会,医学协会,医院协会(包括加拿大医学协会等)共同设立了医院联合鉴定委员会(JCAH:JoCommissiononAccredita-tionofHospitals),并于1987年改称为卫生保健组织联合鉴定组织(JCAHO:JointCommissiononAccredita-tionofHealthCareOrganization)”.该委员会是一个独立于政府的非营利性民间组织,它建立的标准被认为高出政府允许医疗机构一般开业的最低限定,它的评审结论也获得联邦和州政府广泛认可,因而在医疗质量检测和促进等方面享有极高的声誉.美国政府规定,只有经医疗机构评审联合委员会评审合格的医院,才有资格获得政府保险项目的资金补助.美国每个州都有一个由政府资助成立的医疗服务审查组织(PROs),负责指导,控制和监管医疗服务质量,以确保医疗照顾制的享受者能获得高质量的服务.1985年,包括马里兰医院在内的数家美国医院开始收集10个住院病人指标用以比较医院的服务,包括医院感染率,手术伤口感染,死亡率,剖腹产率等,开始了质量指标计JlJ(QlP),即马里兰医院评价指标体系.现在世界各国有2000个参与者参与此计划,其目的就是制定评价医院各部门的指标1110其研究内容从急诊服务,长期服务,精神健康,延伸到患者安全性等,数据被收集并送往在马里兰的中心计划办公室,显示相同服务的比较,使患者了解各医院按DRGs分类的,经过风险调节的住院曰,再住院率等医疗服务的情况.3.2澳大利亚澳大利亚拥有健全的医疗质量管理机构和医疗服务质量监控体系.澳大利亚卫生保健服务标准理事会(ACHS)1974年成立,是一个完全独立的,非营利性组织,其评估认证标准由澳大利亚医学院,专业人士协会,政府机构和顾客的代表共同讨论决定,并由ACHS独立地开展两个医疗机构评审项目绩效评估服务项目及评估和质量改进项目13o澳大利亚标准委员会发展了一系列医疗卫生服务方面的ISO9000族标准及操作指引,现由澳大利亚新西兰联合评估机构负责对所有卫生服务行业包括医院,养老院,牙科中心,肿瘤防治中心,急救车服务中心等进行ISO9001:2000系列评估认证.质量改进委员会负责制定医院和社区卫生机构的服务质量标准和实施评估认证,目前已有160多家医疗机构参与评估.3.3日本日本的医疗质量评价主要是由第三者进行评价,对确认改善有成果的医院发给认定书.1987年,东京都私立医院会的青年部发起了JCAHO研究会,并于1990年发展成为医院医疗质量研究会,简称”质研”.质研在开展第三方评价活动的同时,开发制定了诊疗,护理和管理等领域的评价基准”.1995年,日本首次出现以第三方身份评价医疗的专业机构日本医疗机能评价机构.其评价方法如下:根据评价的基本大纲,在所定的调查表内对医院现状进行自我认识,回答书面审查,再由评价机构委托评价调查人在医院收集信息,按着一定的判断标准,实行第二阶段的访问审查评价.同时对访问审查的结果进行合理有效地评价.3.4德国德国近期公立医院改革中,在监管机制方面强调非政府机构社团在医疗卫生体系中的作用.德国成立了包括疾病基金会协会,医生协会,医院协会等各种社团,分别代表各自的利益及加强对本行业的监控.政府只需通过加强立法和对社团行为的监控即能有效地管理卫生系统15o德国的各种自律性组织在医疗监管中发挥了巨大的作用.有代表保险机构的法定保险机构联盟(AOK),代表医院的医院联盟(GMA),代表医生的医生联盟(DKG)以及代表公众的工会组织等,它们是行业管理和行为规范的组织与实施者.另外,还有协调彼此问关系的自治管理机构联邦共同委员会.政府和各种自治性组织的分工与协作,一是避免了政府组织管理责任过多可能带来的效率低下问题;二是可以更好地发挥专业组织的专门知识能力,减少信息不对称可能带来的弊端;三是重大决策可通过自治组织之间充分协商,平衡利益关系.4分析与思考4.1医疗质量第三方评价的特点和优势医疗质量第三方评价具有以下特点和优势:由于评价组织实施者独立于被评机构及政府,通过过程的公开,透明,可以提高评价结果的公信力.第三方评价大多依托大专院校和科研单位,由专业人士组成的评价机构具有人才,理论和学术优势,在评价主体的选择与培训,评价指标的制定,评价数据的处理,评价结果的判断等方面拥有相应的理论基?22?医学与社会2011年6月第24卷第6期础和专业化工具,提高了评价的科学化水平.由于组织实施者的专业性基础,可以有效利用资源,能控制和节约成本.第三方评价能够保证评估结果的公正性和独立性,有助于客观公正地开展医院评价与质量监管.传统体制下卫生行政部门组织的评审,则很难在评价过程中避免潜规则的干扰,第三方评价模式带来了新的理念和做法,更重要的是体现了评价工作的公平公正.第三方评价模式具有高效率.管理学家彼得?杜拉克指出,第三方机构不仅在功能上代替政府解决许多社会问题,而且其效能是政府的两倍”.卫生行政部门难以在短时间内促进医院进行整改和达标.第三方评价模式有利于指导医疗质量建设.第三方评价后反馈的整改内容和建议比以往的检查更具有专业性,实质性,指导性和可操作性.评估结果得出的意见在卫生项目管理的立项,预算,验收等各关键环节中,可以作为决策的一个重要依据,表现出其他评估方式所不具有的优势.4.2医疗质量第三方评价的效果不同的评价模式其评价效果是不一样的,第三方评价不是万能的,不可能取代第一,第二方的评价,但作为实施医疗质量监管重要,有效的手段,是不可或缺的.在实践中发现,第三方医疗质量督查评估的工作模式符合当前的实际情况,具有可行性,可操在性;与传统的医疗质量督查评估相比具有一定的优势.由第三方进行医疗质量督查评估,更客观,公正,更全面,彻底,更迅速,及时.研究还显示,开展第三方评价给医院带来的积极影响包括:一是督促医院加强细节管理,改善医疗服务质量,二是促进医院进行制度改革,完善医院制度建设,三是为医院决策提供科学依据,提高医院管理水平.不同评价模式下评价指标的差异,使得发现的问题有所不同,第三方评价能更多的发现诸如急诊抢救流程之类的系统问题,促进医院优化服务流程和提高医疗质量”刁.4,国内医疗质量第三方评价研究的不足由上述研究可以发现,国内医疗质量第三方评价起步晚,发展慢,关于公立医院的医疗质量评价主体的研究存在依赖政府,独立性不强等问题,与传统的政府主体评价的比较研究还未见报道,两者的优势和劣势缺乏客观的数据进行说明.国内相关研究实践多以满意度调查为主要形式,尚未形成完整的评价体系和固定的评价模式.国内已经成立的医疗质量第三方评价机构仅有一家,成立时间不足三年,其评价效果还有待长期考察.关于第三方评价模式的影响因素,利弊分析,政策建议等的研究还是空白.基于目前我国卫生政策导向,医疗质量监管及评价方面存在的问题和第三方评价自身的特点与作用,都提示我们开展医疗质量第三方评价模式研究具有十分重要的意义和价值.发达国家十分重视医疗质量的第三方评价,并开展了大量实践研究,美国,澳大利亚,日本,德国等国目前都已形成较为成熟的第三方评价模式和体系.国内在这方面起步晚,仍需借鉴国外先进的经验,结合我国实际,研究适用于我国的医疗质量第三方评价模式.参考文献1方鹏骞,祝敬萍.第三方评估在卫生项目评估中的作用与角色J.中国卫生事业管理2oo7(10):657-657.2石光,刘秀颖,李静冲国经济转型时期公立医院社会功能评估的研究框架(1)J.中国卫生资源8oo2,5(9):211-213.3】王小合,高建民.新时期构建公立医院社会评价体系的思考J.中国卫生事业管理,2006(6):324.326.4郭启勇,裴东梅.第三方评估的价值J.中国卫生,2009(9):68.69.5】郭传骥,吴明哲,俭剑非.实施第三方评估客观评价患者满意度J.现代医院管理,2007(2):26-28.6】中国医科大学附属盛京医院:引入社会监督评价J.中国卫生.2009(10):2425.7尹清菊.实践”第三方医疗质量督查评估”工作模式的体会J1.中国卫生事业管理,2009(2):112.113.8王丙毅.医疗质量评价与监管的博弈分析和机制构建J.经济研究导刊,2008(11):122123.【9刘庭芳.基于”围评价期”理论的医院评价模式探讨J.中华医院管理杂志,2OLO,26(4):250.254.10JCAHO.ChampionsofQualityinHealthCareM.GreenwichPublishingGroup,Inc,2001.11】zandjmV.Accountabilitythroughmeasurement:aglobalhealthcareimperativeM.Milwaukee,ASQQualityPress,2002.【121杨皓,柳俊.国内外医疗质量指标体系的对比分析J.医学与社会,2010,23(4):64-66.13SkokAnita,MacmillanJenny.StandardsandQualityImprovem-entProcessesinHealthandCommunityServices:AReviewoftheLiteraeM.Victoria,AusWalia:LaTrobeUniversity,2000.14聂有智.日本怎样提高医疗质量J.国际医药卫生导报,2004,(2):68.70.15张宗久,方鹏骞,周尚成.完善我国公立医院监管:模式,方法和效率J.医学与社会,2010,23(1):1.3.16许定河.海南医改:破题政事分开J.中国医院院长,2009(1):20-25.17刘巍,张文燕.质量监管转型J.中国医院院长,2010(14):4250.(收稿日期2011-02.28;编辑向菲)