三级中医医院整改汇报表

三级中医医院整改汇报表（2013.10-2014.11）存在问题 整改落实情况整改未落实项目未落实原因 下一步整改计划护理部1、护理质量管理委员会人员未能发挥作用 针对此项问题：护理质量管理委员会成员严格履行各自职责，自下而上，一级向一级负责,确保质控工作的顺利进行。各级质控组织严抓细管,敢于负责,改变过去质控工作中“松”、“懒”、“散”现象，增强质控组织的权威性，努力提高护理质量，修订完善医院护理质量管理要求,明确医院、科室、病区三级质控组织的职责、任务和工作质量要求，实行检查-反馈-整改-提高的循环管理，定期总结、评比，保证护理质控工作在健全的制度中正常运行。 经过一年的努力：一保证制度的严肃性和稳定性。执行制度时必须严肃认真，照章办事,不能随意变通，用制度的严肃性、稳定性保证质控工作的顺利进行。二保证制度的彻底落实。护理质控组织定期、不定期的现场检查、抽查.随时了解制度的落实情况，将检查中存在的问题与奖金、年终评优、考核、晋升等挂钩，用处罚体现警示性，保证各项质控制度在实际工作中的贯彻落实。 无无 积极发挥护理质量管理委员会的作用，严抓护理质量不放松。2、责任制整体护理内涵不足 护理部通过(1)加强学习，让护士充分了解责任制整体护理的实质，转变护士服务意识，明确工作职责（2）加强与病人之间的沟通，使病人知道谁负责他，为其提供专业、连续、人性化的护理服务（3）定期检查，将绩效考核与护士的层级、能力、岗位、护理工作量、工作质量、病人满意度等相结合，调动护士积极性。现我院责任制整体护理内涵显著提升；护士结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，体现护理人员工作中的责任制，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素，运用整体护理的相关知识，为患者提供适宜的护理服务，提高了临床服务质量。 无无 继续加强我院责任制整体护理内涵建设。3、优质护理服务病房覆盖率未达到100% 2014年1月我院优质护理服务病房覆盖率达到100%。加强培训学习，扩大工作思路让开展较好的科室传、帮、带，介绍经验，互相交流，不仅病房覆盖率达到100%，而且护理质量不断提高。 无 无4、加强护理安全管理 护理部通过（1）及时修改了护理安全管理检查标准，定期对护士进行护理安全教育，围绕如何有效保护病人安全，分析有哪些不安全因素以及产生的原因，使护士认识到护理工作的风险性；增强护士自律及依法护理的意识，使护士从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护护理安全（2）严格执行护理规章制度及诊疗护理常规，准确履行自己的职责及护理安全管理相关制度。差错源于细节，从点滴做起，从细节做起，使各种潜在风险得到有效控制，满足病人要求，使病人得到安全可靠的护理。（3）注重护理工作关键环节的控制，加强重点人员及护理工作关键环节的控制，推行弹性排班，根据不同的时间段，护理工作量来动态安排人力资源，如医疗高峰时、发生突发事件时、危重病人抢救时、低年资护士值班时等。 通过加强细节管理，规范了护理安全管理。护理质量有了综合性的提高，避免了护理纠纷的发生，确保了护理安全。 无 无 继续加强护理安全管理，防范医疗纠纷。科教科1、 中医药人员继续教育培训方面需要加大力度，采取切实可行方法，完成继教目标。 2014年市级二类中医药继教项目共42项，省级一类中医药继教项目共4项。 省级中医药继续教育项目不足5项，未完成目标。 省继教委批准4项。 将继续提高中医药继教项目质量，提高继续教育申报的积极性，积极申报项目，争取达到继教目标。2、 积极申报科研项目，促进科研成果转化。申报省级中医药科研5项，获批立项4项。市级科技计划共6项，批准4项。已与部分社区和乡镇卫生院建立友好协作关系，争取科研成果向基层推广、应用。 无 无将继续积极申报科研项目，促进科研成果转化3、 争取承担硕士研究生教育工作未承担硕士研究生教育工作。未承担硕士研究生教育工作。未开展此项工作。2015年将积极与高校联系并引进高级专业技术人才，争取承担硕士研究生教育工作。重点科室1、加强中药制剂申请针灸科：完成申请计划。脑病科：借鉴我院省名老中医经验方，并着手开展临床应用，收集病例，对临床疗效较好的中药方剂归纳总结，统计分析，选择依从性较好的剂型，上报我院药剂科。针灸科：加大临床研究力度，推出更有效的院内制剂。2、加强临床科研申请针灸科：2014年完成申请计划并获批立项省、市级科研各1项脑病科：2014年立项省级科研1项。肝病科：已申请2014年度省市级科研，未获批。针灸科：进一步加强重点专科研究室工作，提高科研课题的质量，支持和鼓励科室人员科研工作，发表更多更有质量的医学论文。3、仍需进一步发挥传统医学的优势，扩大传统医学的社会效益。针灸科：完善、整合各种传统的治疗方案及操作规程，发挥优势，由科主任带队定期到社区服务中心及基层定点医院对医务人员进行针灸、理疗、推拿等适宜技术进行培训和讲座，使传统中医药治疗惠泽与广大民众。脑病科：增加中医外治治疗项目及种类，如中药涂药、中药离子导入、电脑中频治疗、药物熏洗，不仅能够减少药物治疗费用，而且能取得更好的临床疗效。脑病科：针灸、推拿项目开展较少。脑病科：专业技术人员少，专业知识相对缺乏针灸科：进一步发挥传统医学优势，努力开展新的中医特色诊疗项目。脑病科：一方面增加专业技术人才或加强与针灸科、康复科的联合，另一方面加强本科室医生针灸推拿专业知识培训。 临床科室1、中药处方格式要进一步规范中药处方格式已规范，增加“症候诊断”一栏。2、进一步完善电子病历 医院于评审结束后分管院长即组织了医务科、信息科等相关部门制订了整改计划，截止到目前已进一步完善了电子病历、门诊电子处方、电子医嘱的使用、药房摆药系统。尚有部分3、加强优势病种管理，及时分析、总结诊疗方案，提高临床疗效。药科药科1、药剂科培训计划不完善、培训完毕后没有有效考核记录 已完善、细化培训计划，切实执行后进行书面考核。 无 无2、制剂没有批准文号 以申报制剂研发为切入点，积极准备制剂批准文号的申报。制剂没有批准文号。 安徽省制剂批准文号审批繁琐、费用较高。 积极准备制剂批准文号申报材料，积极申报。3、电子处方格式不完善，没有安装合理用药监控系统。 药剂科协同信息科、医务科已完善电子处方格式，规范电子处方开具。尚未安装合理用药监控系统。未安装合理用药监控系统。 系统费用较高，医院资金困难。 积极筹集资金，准备在2015年采购合理用药监控系统。检验科1、职业暴露登记不完整。 每次职业暴漏严格按照规定及时登记随访。无无 继续加强职业暴漏登记管理工作。2、检验科值班人员晚上取血，人不在检验科，影响检验科急诊。 值班期间改由小车组人员取血，值班人员取血，检验科人员不取血。无无 积极引进相关专业技术人员，力争人员配置和使用更合理、更规范。病理科1、专业技术人员短缺 2014年已公开招考病理专业技术人员，因报考人数不足，卫生局不同意开考。已于市人民医院病理科建立业务合作，确保病理科每日均有病理专业技术人员值班。 本院招聘病理专业人员未到位。 报名人数不足，按照卫生局相关管理规定，未开考。 2015年继续进行招聘，争取招进1-2名医师。宣传部1、加大中医药文化宣传建设资金投入力度，结合科室工作特色，规范运用中医病名，科普化宣传中医药科普知识，让群众看得懂。 根据评审专家组提出的整改意见，我院把专家组整改建议纳入了2014年医院文化宣传工作计划之中进行了整改。2014年我院结合健康促进医院国家级项目的实施和医院宣传工作的实际需要，全年总计投入了177884.00万元的资金用于中医药文化知识和中医适宜技术的普及推广宣传工作。规范运用了中医病名，将中医药科普知识设计印制成美观、实用、易懂的宣传单、画、册、栏等，不止院内进行宣传，还依托我院中医预防保健与康复服务能力建设项目进行宣传，全年健康讲座38次，义诊32次，发放宣传资料近万份。无无影像科1、根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构欠合理。 新配备影像本科医师1名、影像技术专业技师2名，新晋升主治医师1名，取得大型医用设备使用能力合格证书增加4人。科室人才梯队合理。无无下一步准备再引进影像本科医师1名，继续加强科室人才管理，参加外出学习、进修，使新医生能尽快取得相关证书、符合岗位要求。治未病科1、继续完善“治未病”工作制度、标准和人员配备工作，做大做强、做精做细“治未病”工作。 完善了“治未病”工作制度，使各项工作制度、技术操作规范、上墙，并且各个工作人员能够熟练掌握。 积极引进高学历、高职称的医务人员。做大做强、做精做细“治未病”工作： 利用国家中医药康复能力建设和省中医药管理局“治未病”专项资金引进新仪器，新设备。扩大宣传，进厂矿、学校、机关、社区义诊，上健康课，在电台每周一做中医养生节目。与患者及病人互动，建设“治未病”QQ群，方便患者与医师之间的咨询与交流。无无 继续完善对慢性病、失眠等病人的跟踪服务，积极开展治未病宣传工作。人事科 1、加大人才引进、培养力度，为医院后续发展奠定基础。 2014年8月份经公开招考、引进专业技术人才30名，外出进修培养25人，参加短期学习班培训70人次。无无下一步将进一步与人事局、卫生局协调、沟通引进高学历、高职称专业技术人才。院感办1、建议重点科室医务人员外出进修学习 本年度重点科室如手术室、ICU、血透室、供应室、感染科、内镜室等科室已派出专职人员学习、交流无无2、院感专职人员缺乏 已新增一名院感专职人员。无无信息科信息科1、加强信息系统建设，及时传递检验、影像等医技检查信息。 关于检验、影像等医技检查模块的采购合同已和上海金仕达公司签订、在2015年实施。信息系统尚未安装医院资金困难计划在2015年实施安装此系统。8