医疗废物管理制度要点

第九章 医疗废物管理制度医疗废物管理制度一、 医疗废物管理责任人， 要经常性组织科室人员认真学习 医疗废物管理条例 ，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。二、科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，医疗废物要置于符合 医疗废物专用包装、 容器的标准和警示标识的规定 的包装物或容器内。三、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗废物达到包装袋的 3/4 时， 应当使用有效的封口方式， 使包装袋的封口紧实、严密，以防止运送过程中遗撒。四、 化学性废物中， 批量报废的化学试剂要交专门机构处理， 批量报废含有汞的体温计、血压计等医疗器械要交专门机构处理。五、医疗废物中有病原体的标本和菌种等高危废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。6、 放入包装袋内的医疗废物不得取出。 每个包装物应当有警示标识， 同时填写医疗废物产生单位、生产日期、类别。7、 医疗废物运送人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、 路线运送到医疗暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过2 日。8、 医院医疗废物暂存处必须由专人负责， 应定期对暂存地点、 设施及时进行清洁和消毒。 按要求做好自身保护， 同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物泄露。9、 医疗废物暂存处管理负责人应当做好医疗废物收集、 转运进行登记， 登记资料至少保存三年。医疗废物分类、收集管理制度一、医疗废物的分类（一）感染性废物1. 被病人血液、体液、排泄物污染的物品、包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各类敷料； 一次性使用卫生用品、 一次性医疗用品及一次性医疗器械； 废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2. 医疗机构收治的隔离传染病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾。3. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。4. 各种废弃的医学标本。5. 废弃的血液、血清。6. 使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。（二）病理性废物1. 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2. 医学实验动物的组织、尸体。4. 病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。（三）损伤性废物1. 医用针头2. 各类医用锐器、包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3. 载玻片、玻璃试管、玻璃安瓶。（四）药物性废物1. 废弃的一般性药品；如：抗生素、非处方类药品等。2. 废弃的细胞毒性药和遗传毒性药物，包括：致癌性药物；如硫唑嘌呤等。可疑致癌药物；如：顺铂、阿霉素等。免疫抑制剂。3. 废弃的疫苗、血液制品等。（五）化学性废物1. 医学影像室、实验室废弃的化学试剂。2. 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3. 废弃的汞血压计、汞温度计。二、医疗废物的收集、转运（一）医疗废物分类收集1. 设置三种以上颜色的塑料污物袋； 黑色塑料袋装生活垃圾， 黄色塑料袋装医用垃圾（感染性废弃物） 。直接焚烧的特殊医疗废物；如放射性废弃物和其他特殊的废弃物应注明“特殊”字样标志进行收集。2. 医院各科室应建立严格的污物分类收集制度。医护办公室、病房、过道的生活垃圾污物兜均应套上黑色塑料袋。治疗室、注射室、换药室、处置室、检查室、手术室、产房、检验科、血库、口腔科、特检科、内窥镜室、感染科，必须具有医疗废物收集的专用垃圾桶（兜）并套上黄色塑料袋，必要时加盖，定点放置，标志明显。抢救室至少应具有两个污物兜， 一个收集医疗废物并套上黄色塑料袋， 定 点放置，标志明显。另一个收集生活垃圾套上黑色塑料袋。3. 锐利器械 （针头） 不应与其他医疗废弃物混放，用后必须稳妥安全地置入专用锐器盒中。高危区的医院污物建议使用双层黄色塑料污物袋，并及时密封。放射性污物应存放在适当的容器中防止扩散。4. 分散的医疗废物与生活垃圾由清洁工人定时分开收集并集中转运。 不能移动废弃物污物箱，也应及时清理进行分类，按规定补充上新的污物袋以供使用。同时应防止污物袋（箱）的泄漏，造成环境污染。（二）医疗废物转运1. 医院的医疗废物及生活垃圾由清洁工人每日清理转运1-2 次， 一次性医疗用品用后及时毁形、 浸泡消毒后收集。 医疗废物运往医院指定的焚烧地点集中焚烧处理。 医院所有医疗废物、 生活垃圾， 由清洁工人及时清运或在装满3/4 时负责封袋运送，原则上每天下午17： 00 以前封袋运送一次到临时储存地点。在运送过程中严格执行 医疗机构医疗废物管理条例 对需转运的医疗废物进行封口结扎。2. 个别科室医疗废物如需存放 1-2 天， 存放地应有遮盖设施， 防止污染周围 环境，并设有冲洗及消毒实施，清洗过程的废水应排入医院的污水系统。3. 医疗废物在临时储存地点的储存不超过48h,应当及时送焚化炉进行集中焚烧处理。4. 医疗废物在产生、 临时储存、 运送过程中各科室清洁工人和后勤负责人应防止医疗废物流失、 泄漏、 扩散。 如果发生医疗废物流失、 泄漏、 扩散应按照 医 疗废物突发事件处置（应急）预案处理纤维性医疗废物管理制度根据国家质监督总局、教育部、公安部、环境保护部、卫生部和国家工商总局的“关于印发联合打击“黑心棉”违法犯罪行为专项行动方案的通知（国质检执联 2011 526号）和九卫监 2011 526号关于开展打击“黑心棉”违法犯罪行为专项行动的通知 的要求， 为进一步坚强我院纤维性医疗废物管理的管理，特规定如下：一、纤维性医疗废物包括被病员血液、体液、排泄物污染的被服、敷料、一次性纤维卫生用品（包括棉签. 棉球 . 一次性口罩. 帽子 . 中单 . 麻醉包等） 。二、纤维性医疗废物属于感染性医疗废物。三、纤维性医疗废物在科室实行单独的医疗废物桶（袋）分装，不得与其他医疗废物混装。四、严格医疗废物的登记、转移、临时存储、转运、处置等，任何医疗废物都必须转运到政府指定的专业的医疗废物处置场所处置。 任何人不得将医疗废物转买、租赁和其他非法处置方式处置。五、纤维性医疗废物用500mg/L （传染病病人用1000-2000 mg/L）的含氯消 毒液喷洒消毒处理后再转运处置。六、纤维性医疗废物的科室、院内转移、临时存储、与医疗废物处置场间的转运都必须做好登记记录。医疗废物交接登记制度为了认真执行 医疗机构医疗废物管理条例明确管理责任，在医疗废物的分类收集、转运、焚化过程中必须严格登记。一、各医疗岗位在每次医疗活动产生的医疗废物 （包括纤维性医疗废物，单独分类）由本岗位医务人员，按照医疗废物的类别分类放置于包装物或容器内。二、各科室、部门清洁工人每日分类、收集医疗废物后应过秤重量，并在医疗废物塑料污物袋上贴上医疗废物标签 ，标签上注明：科室、废物分类、公斤、产生日期，同时认真填写科室医疗废物登记本并签字，医疗废物产生科室的人员同时签字。三、各科室、部门清洁工人在科室收集医疗废物后，将医疗废物盛装在“医疗废物转运桶” 中， 按照规定的时间、 路线将医疗废物转运到医疗废物运送到临时储存地点（医疗废物暂存间） 。四、各科室、 部门清洁工人科室、部门产生的医疗废物转运到医疗废物运送到临时储存地点（医疗废物暂存间）后，应当认真填写医疗废物临时存储转运记录本，并医疗废物暂存间管理员同时签字。5、 储存在临时储存地点的医疗废物， 医疗废物暂存间管理员和后勤负责人应及时与处置单位（同兴公司）联系，将医疗废物包装好后称重，每次转移后认真填写废物处置单位的 医疗废物收运报告单和 医疗废物临时存储转运记录本并签字。同时填写医疗废物转运联单， 医疗废物转运联单其中两联保留在暂存间， 每月底交护理部保存其中一联， 另外一联由护理部交区环保局污防科。6、 医疗废物临时储存地点的负责人应按月向医院感染管理的主管部门护理部填报医疗废物处置月报表，护理部应整理医疗废物处置月报表后向区卫生行政部门报告。七、护理部应每年向区卫生行政部门报告填报医疗废物处置年报表。八、专职清洁工人负责收集医疗废物处置单位的每月医疗废物转移联单交护理部。九、所有登记资料至少保存3年医疗废物暂时储存制度一、我院建立医疗废物暂时储存室。二、 袋装的医疗废物必须装入暂时储存室内的相对应的集装箱内， 不得露天存放。三、医疗废物暂时储存时间不得超过48h。四、 储存室要有严密的封闭措施， 有工人专人管理， 不准非工作人员接触医疗废物。五、防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施。六、 室内集装箱必须防渗漏和防雨水冲刷。 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的 3/4 时， 应当使用有效的封口方式， 使包装物或者容器的封口紧实、 严密。七、集装箱避免阳光直射。八、 室外设有明显的医疗废物警示标识和室内禁止吸烟饮食的警示标识。 门上设有明显的医疗废物警示标识和危险物品警示标识。 暂时储存室的门加锁， 非 专职工人不得入内。九、病理性废物暂时储存时，要由病理科进行防腐处理。十、室内配备消毒液喷洒设施和托帕等清洁设施，要每日进行清洁和消毒，可用0.2 %过氧乙酸或500-100mg的含氯消毒剂喷雾、擦拭。医疗废物的消毒处理及记录制度一、医疗废物的处理原则1、分类收集原则：减少有害有毒废物和带传染性废物的数量，有利废物的回收利用和处理。2、回收利用原则：避免浪费。3、减量化原则：通过重复利用，破碎、压缩、焚烧等手段减少固体废物的体积和数量。4、无公害原则：废物处理必须遵守环保及卫生法规标准要求。5、分散和集中处理相结合的原则：分类收集的废物分别进行处理。二、感染性废弃物的消毒处理1、液体污物：主要指患者吃过的剩饭菜，排泄物，呕吐物等。（ 1）可作动物饲料的剩饭剩菜，必须煮沸30min 后才能运用。（ 2）没有利用价值的剩饭剩菜、呕吐物，加 1/5 量的漂白粉，搅匀后作用2h,倒入专用化粪池或运出。（ 3） 特殊传染病病人的排泄物、 呕吐物必须经严格无害化处理后方可倾倒。2、固体污物（ 1）无利用价值的可燃性污物，在条件允许的情况下可采用焚烧处理。（ 2）非可燃性固体污物应先消毒，然后根据物品的再利用价值，送废旧物品收购站或城市垃圾处理站，消毒方法可选用含有效氯500mg/L-1000mg/L 的消毒液浸泡60min。3、感染病人污物的消毒处理（1）病人的粪便加2 倍量10%-20%漂白粉乳液；呕吐物加1/5 量干漂白粉，搅匀后加盖作用2h,再倒入厕所。（2）伤寒病人的尿液每100ml加漂白粉3g,搅匀后加盖，作用2h0（ 3）患者使用过的便器用1%漂白粉上清液，含有效氯2000ml/L 的消毒液，0.5%过氧乙酸浸泡30min。（ 4）病毒性肝炎病人衣物可用具有消毒杀菌作用的洗涤剂进行浸泡清洗；可采用甲醛，环氧乙烷进行熏蒸消毒。 5） 结核病人的痰盆收集后焚烧； 也可加等量10%-20%漂白粉乳液 （或 1/5量的干粉），作用 2h-4h 或加等量1%过氧乙酸作用30-60min 。 6） 6） 真菌病人使用通过的毛巾， 衣物等可用含0.2%过氧乙酸溶液浸泡30min后清洗；也可采用上述（4）的方法熏蒸。 7） 7）无经济价值的可燃性污物采用焚烧处理。4、炭疽病人污物的消毒处理（ 1） 尽可能都采用焚烧处理， 不能焚烧的， 用含有效氯2000mg/L 的消毒液或 2%戊二醛浸泡擦拭30-60min 。（2）肠炭疽病人排泄物按52处理，但作用时间需延长至6h;病人所用便器按5 -3 处理，但使用药物浓度应加倍。5、艾滋病病人污物的消毒处理（ 1）无经济价值的可燃性污物采用焚烧处理。（ 2）病毒携带者和病人分泌物，排泄物用20%漂白粉乳液1： 2 混合后作用2（3）液体污物可煮沸30min；也可加入含氯消毒剂（使混合液中有效氯达到1000mg/L）,或过氧乙酸（使混合液中达到5000mg/L）作用30min。（ 4）病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用压力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min,对被血液或排泄物明显污染的衣物，应采用有效氯1000mg/L 的消毒液浸泡30min 处理。三、放射性废弃物的消毒处理1、存放要求：盛放固体废弃物的容器应在里面层用耐用的透明塑料袋，可以用效带或加热密封。 液态废弃物应根据废弃物的化学和放射性质， 体积， 处理和贮存方法来选择合适的容器，衰竭的放射源应保存在防护层下。2、放射性废液（ 1）用放射性核素量比较大，产生污水比较多的核医学单位，必须有废水专用处理装置或分隔污水池，以存放和排放废水。（ 2）产生放射性核素废液而无废水池的单位，应将废液注入容器存放10个半衰期后，排入下水道系统。如废液含长半衰期核素，可先固化，然后按固体放射性废物进行处理。（3）放射性浓度不超过1x104Bq/L 的废闪烁液，或仅含有浓度不超过1x105Bq/L 的废闪烁液，可按一般废弃物进行处理。（ 4）对使用放射性药物进行治疗病人的排泄物应实施统一收集和处理。对专用化粪池内的排泄物应贮存10 个半衰期后排入下水道系统；对无专用化粪池的单位， 应为病人提供具有辐射防护性能的尿液、 粪便收集器， 最初几天的收集物存放 10 个半衰期后作一般废弃物处理；对收集含有131-H 病人排泄物时，必须同时加入NaOHE 10%KI溶液后密封存放待处理。（ 5）填写放射废液处理记录本。3、固体废物的消毒处理（ 1）废物袋、废物包、废物桶及其他存放废物的容器必须在显著位置标有废物类型、核素种类、比活度范围和存放日期的说明。（ 2）内装注射器及碎玻璃等物品的废物袋应附加外套。（ 3）焚化可燃性固体废物必须在具备焚烧放射性条件的焚化炉内进行。（ 4）同时污染有病原微生物的固体废物，必须先消毒，然后按固体放射性废物进行处理。（5） Bq量级以下且失去使用价值的废弃密封放射源，必须在具备足够外照屏蔽能力的设施里存放，待处理。（6） 比活度小于或等于 7.4x104Bq/kg 的医用废物， 或废物经衰变比活度小于 7.4x104Bq/kg 以下后，即可按一般废弃物进行处理。（ 7）如果可能的话，将废弃的密封放射源退换给供应商，或向当地环境保护部门提出申请，要求处置放射源。五、锋利物的处理锋利物品应尽量焚化，并且可以和其他感染性废弃物一起焚化处理。六、遗传毒性废弃物的处理1、返还给供应商。2、高温焚化：应采用双室热解焚化炉，最高温度应达到1200 摄氏度以上。3、对环磷酰胺，异环磷酰胺，硫酸长春新碱等可采用化学降解法。4、也可选择封存或使之自动失效的方法处理。七、药物性废弃物的处理1、对少量药物性废弃物可选择填埋，封存处理，也可和感染性垃圾一起焚化处理。2、对大量药物性废弃物首选焚化；也可封存后在卫生填埋点处置。静脉注射液可采用排入下水道或填埋方式处置； 玻璃安瓶不能焚化处理， 可先压碎， 然 后与锋利物品一起处理。八、化学性废弃物的处理1、一般的化学性废弃物，如糖，氨基酸和特定的盐类，可以与市政垃圾一起处置，或者排入下水道。2、 少量的危险化学性废弃物， 如包装内的残留化学物， 可采用热解焚化炉，封存或填埋处理。3、大量的危险化学性废弃物，可返还供应商；某些可燃性的可采用焚化处理（含大量卤代有机溶剂的不能焚化处理）；也可采用化学发处理；但不能排入下水道系统，也不能采取封存或填埋方法处理。九、转运工具及相关设施的消毒处理1、转运桶、运送车、储存设施及相关物体表面用含有效氯1000-2000mg/L的消毒液喷洒或擦拭，作用 60min 以后清洗干净，并作好记录。2、 医疗废物转运后地面用含有效氯500-1000mg/L 的消毒液喷洒或拖地， 并作好记录。3、仪器设备使用后用500-1000mg/L 的消毒液擦拭，并作好记录。4、 防护用品使用后用 1000mg/L 的消毒液浸泡消毒60min 以上， 并作好记录。5、手与皮肤操作后随时消毒，用0.5%的碘伏溶液擦拭1-3min 并清洗干净。医疗废物处置人员专业技能与职业卫生防护制度医疗废物处置单位应对运送人员进行有关专业技能和职业卫生防护培训， 并 达到如下要求：一、专业技能1. 熟悉有关的环保法律法规，掌握环保部门制定的医疗废物管理规章制度。2. 熟知本岗位的职责和理解规范的重要性。3. 熟悉医疗废物分类与包装表示要求， 装卸、 搬运医疗废物容器 （如包装袋、 利器盒等）、周转箱（桶）的正确操作程序。4. 在运送途中一旦发生医疗废物外溢、 散落等应急情况时， 知道如何采取应 急措施，并即使报告。二、职业卫生防护1. 了解医疗废物对环境和健康的危险性， 以及坚持使用个人卫生防护用品的 重要性。2. 运送人员在运送过程中须穿戴防护手套、口罩、工作服、靴等防护用品；3. 运送人员体检： 2 次/ 年，必要时进行预防性免疫接种。医疗废物事故报告制度一、一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，其工作人员特别是负责医疗废物收集、 运送、 暂时贮存的工作人员有责任和义务立即向感染管理科报告， 感染管理科在 48 小时内向区卫生局、环保局、医院应急事故小组报告。二、调查处理结束后，必须将调查处理结果向市卫生局、环保局、医院应急事故小组书面报告，报告内容包括：1. 事故发生的时间、地点、原因及其简要经过；2. 泄露、 散落医疗废物的类别和数量、 受污染的原因及医疗废物产生的科室：3. 医疗废物流失、泄漏、扩散已造成的危害和潜在影响；4. 已采取的应急处理措施和处理结果。3、 发生医疗废物导致传染病传播或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应当按照传染病防治法及有关规定报告，并采取相应措施。4、 当发生因医疗废物管理不当导致人员伤亡或健康损害， 需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时应当在2 小时内向区政府、 卫生局报告，并采取相应紧急处理措施。5、 工作人员在工作中被医疗废物污染或损伤时， 在采取紧急处理措施的同时立即向感染管理科报告。医院污水处理管理制度一、严格按“三废”处理要求进行工作，保证被污染的废水不直接流入公共下水道。6、 工作人员必须持证上岗， 按规定程序每天检查污水流量， 不间断地加药， 是处理后的污水应达到 GB8978-1996污水综合排放标准。三、医院污水处理设备连续运转时，对PH和余氯每日至少检测2次。每2周至少检测大肠菌群一次，并作好相应记录。四、医院污泥或粪便处理的构筑物应做到密闭化、防腐、防漏、防止蚊蝇，未经无害化处理，不得任意清掏和使用。五、配合环保部门采样检测工作，采检报告应保存完好，以供检查。六、药液必须存放在干燥通风处，工作场地禁止吸烟。医疗废物处置人员培训制度一、培训范围全院医疗废物处置人员及相关人员二、培训方式讲座、座谈、观看宣传片、网上学习等，以现场讲课为主，宜图文并茂、现场演示。三、培训时间每年不少于1 次培训， 人员调动时， 需要重新进行培训， 培训合格后方可上岗。四、培训内容1. 预防和控制医院感染的目的、意义。2. 预防和控制医院感染的基础卫生等。3. 消毒隔离基本知识。4. 清洁程序及清洁方法。5. 相关消毒药械的正确使用。6. 手卫生7. 职业安全与个人预防。8. 医疗废物管理。第十章 医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会由院长主持每季度召开一次，特殊情况随时召开，医院感染委员会成员、医院感染管理科成员参加。二、 根据医院感染管理的实际情况， 一般每季度或半年一次， 遇有特殊问题 随时进行。三、医院感染管理科负责通知参加会议人员、会议时间，并作好记录。四、感染管理委员会会议主要内容：1. 依据有关政策法规， 制定全院控制医院感染规划、 管理制度， 并组织实施。2. 根据 综合医院建筑标准 有关卫生学标准及预防医院感染的要求， 对医 院的扩建、改建和新建，提出建设性意见。3. 对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定， 对其工作 进行考评。4. 解决和处理有关医院感染管理方面的重大事项。医院感染管理科工作制度在医院感染管理委员会领导下，严格执行卫生部医院感染管理规范，建立健全各级各类人员的岗位职责。负责医院感染管理的日常工作。一、制定医院感染管理计划，并组织实施。二、每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报。 向全院医务人员反馈， 监测资料应妥善保存， 特殊情况及时汇报和反馈。三、对全院消毒、灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。四、医院感染发病率应低于8%，一类切口手术部位感染率应低于0.5%。五、每年开展一次医院感染现患率调查；至少开展1-2 项目标监测。六、对发生医院感染爆发流行或重大事件，应于24 小时内报告主管院长，并通报相关部门，及时进行流行病学调查分析、处理，制定防控措施。七、定期汇总医院各临床标本及感染病例标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。八、 半年开展一次医院感染管理知识培训， 提高医护人员感染管理控制意识。九、监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期监测消毒效果和用后的处理情况。十、开展医院感染的专题研究。医院感染管理制度1、 为认真贯彻 中华人民共和国传染病防治法 、 医院感染管理办法 、 消毒技术规范、消毒管理办法以及xx 省医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。2、 建立健全我院医院感染监控网， 以住院病人和院内工作人员为监测对象， 统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。3、 感染管理科定期或不定期深入各科室， 做微生物学监测， 督促各科室搞好医院感染管理工作。4、 定期或不定期进行院内感染漏报率调查， 督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率0 10%5、 分析评价医院感染病例报告资料， 及时采取有效措施， 减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在010姒内。6、 经常与检验科密切合作， 了解我院病原微生物的检测以及耐药情况， 为临床合理使用抗生素提供科学依据， 建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促实行。七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。8、 协调全院各科室的院内感染监控工作， 提供业务技术指导和咨询； 加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。9、 加强医务人员的医疗护理实践管理， 预防医务人员的感染， 加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。2、 职工培训部按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、 法规和职业防护相关知识的培训和考试。3、 全院医务人员、 行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、 控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动；4、 每半年对全院医务人员、 行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3 学时。5、 感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习， 经常参加省、 市以及国家级的培训及学术研讨会， 不断进行知识更新； 不定期地有针对性地组织业务学习 或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。6、 临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习， 时间不少于1 学时， 根据各科室的医院感染发生情况和特点， 提出有针对性的可行的措施， 降低本科室的医院感染发病率。7、 感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训， 开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8、 感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。 及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。9、 积极开展预防医院感染的学术活动， 鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。医院感染病例监测、报告制度一、 各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测， 以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率50%三、明确诊断后，由经治医生于 24 小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称， 并且认真填报 “医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。四、感染管理科于每月 20 日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小 组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。七、 小组讨论尚不能认定的， 须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。 “医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。九、 填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一， 纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。十、 感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、 上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。医院感染管理监测制度一、感染管理科按卫生部医院感染管理规范 ，对医院各科室消毒、灭菌效果进行监测管理。二、各科室有健全的消毒隔离制度，定期采取相应消毒、灭菌措施，并有执行记录。三、感染管理科采取定期或不定期对各科室消毒、灭菌效果进行监测。四、严格执行卫生部医院消毒技术规范 ，消毒、灭菌合格率达100%，不合格物品不得进入临床使用。五、使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。生物监测消毒剂每季度一次、灭菌剂每月监测一次。化学监测：含氯消毒剂、过氧乙酸每日监测、戊二醛每周监测一次，并做好记录。六、压力蒸汽灭菌效果监测：必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行（指示卡或带张贴在记录本上） ，化学监测应每包进行，生物监测（无菌物品培养）每月进行，并做好相应记录。7、 紫外线消毒应进行日常监测： 包括灯管应用时间， 累积照射时间和使用人、监督人签名，新紫外线灯管（普通直管热阴极低压汞紫外线消毒灯）三 0W照射强度不低于九0Uw/cn2 （新灯照20W60Uw/cn2, 15 W20Uw/cn2）,使用中 的灯管（30W）不得低于70uw/ cm2;高强度紫外线消毒灯：要求辐射 253.7nm紫外线的强度（在灯管中心垂直距离1.0m处测定）为：功率30W灯170仙W/cm；11W久740仙W/cm感染管理科每半年对各科室紫外线照射强度进行一次监测。各科室新更换或新购进紫外线灯也应通知感染管理科进行监测。按国家卫生部颁布的消毒技术规范第三版第二分册（医院消毒规范）规定，室内悬吊式紫外线消毒灯安装数量（30W紫外线灯，在垂直1.0m处辐射强 度高于70 a uw/ cm2）为平均每立方米不少于1.5 W,并且要求分布均匀、吊装 高度距离地面1.82.2 m,使得人的呼吸带处于有效照射范围。连续照射不少 于30min,紫外线的辐射强度与辐射距离呈反比，悬挂太高，影响灭菌效果。如 果是物体表面消毒，灯管距照射表面应以1.0m为宜，杀菌才有效。8、 各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品， 每月进行生物学监测， 并严格执行卫生部内窥镜清洗消毒技术操作规范，消毒后的内窥镜细菌总数应0 20cfu/ 件，切实保证消毒质量，确保医疗安全。9、 进入人体无菌组织， 器官或接触破损皮肤，粘膜的医疗用品应严格执行卫生部医院消毒卫生标准 。十、血液透析室每月应对出、入透析液进行监测，入口液细菌总数必须0 20cfu/mL,出口液细菌总数0 20cfu/mL,不得检出致病微生物。十一、 对医院环境卫生监测每月一次， 包括对空气、 物体表面和医护人员手监测，监测方法执行医院消毒卫生标准 ，卫生标准应符合医院消毒卫生标准 。十二、 感染管理科对一次性无菌医疗用品的采购、 管理、 回收处理起监督作用。使用中若发生热源反应，感染或其它异常情况，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，并报告院领导。十三、加强重点部门科室感染管理监测工作，发现问题及时提出整改措施。十四、 科室输液发生热源反应时， 临床兼职感染管理监控护士应认真填写 热 源反应信息反馈表 上报感染管理科， 感染管理科应会同采购部门、 药房负责人 进行调查分析，并按照一次性使用无菌医疗用品管理制度的要求处理。院内感染监测反馈制度1、 发现感染病例后住院医师应认真填写 医院感染病例报告卡 并报告临床兼职感染管理监控医师、 护士审核和科主任签字后报感染管理科， 由感染管理科人员去复查核对。2、 感染管理科定期对全院各科室进行物体表面的细菌总数、 致病菌、 空气、消毒液等的监测， 有专职人员抽取标本， 化验室专职人员进行化验。 重点科室如手术室、产房、血透、 ICU 室、各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。 感染管理科将每次监测结果及时反馈到各科室。 如有超标的应重新监测，重测结果反馈到科室。3、 每半年监测紫外线灯强度一次， 将监测结果反馈到科室。 凡强度不合格的灯管， 一律进行更换。 更换后的科室负责人应报更换日期， 由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科室。四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写报表，将填写的报表交感染管理委员会主任复核签字后，由感染管理科上报卫生局医政处。五、每半年区CDC我院进行一次全面监测，监测后的结果，反馈到本院。经本院感染管理委员会研究采取一定的措施。由感染管理科专职人员具体办理，并将监测结果反馈到具体科室。医院感染流行暴发报告控制制度1、 、 当出现医院感染散发病例时， 经治医生应及时向本科室医院感染监控小组负责人（科主任）报告，并于 24 小时内填写医院感染病例报告卡报告医院感染管理科。2、 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下， 及时组织经治医师、护士查找原因，采取有效控制措施，防止医院感染的暴发和流行。3、 医院感染管理科应加强医院感染散发病例的监控和统计， 当出现医院感染流行趋势时，应于二四小时内报告主管院长，并通报相关部门。四、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24 小时内报告当地卫生行政部。五、 主管院长接到报告， 应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力等方面给予保证。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的规定进报告和控制处理。6. 写出调查报告，总结经验，制定防范措施。院内感染监测登记报告制度1、 认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定， 建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。2、 临床各科医师， 要熟悉院内感染分类诊断标准， 并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。3、 发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告， 及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。4、 医院感染病例报告卡由各科住院医师填写，临床兼职感染管理监控医师、护士负责核对，共同完成， 24 小时内报告医院感染管理科。填写医院感染病例报告卡时，应字迹清楚，项目齐全。五、病人出院后，各科住院医师认真填写医院感染个案登记表，留病历存档。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。医院感染管理自查制度1） 医院感染管理科及科室感染管理小组， 根据医院感染管理控制的实际情况，对易发生医院感染的主要环节进行检测，通过定期检查和随时抽查等方式，了解医院各科室感染管理控制情况。二、医院感染管理科每月自查监测的主要环节与项目：1. 手术室：空气、灭菌医疗用品、手术床、医务人员手等。2. 监护室：空气、呼吸器具、湿化瓶、医务人员手等。3. 注射室、治疗室、换药室：使用中的皮肤消毒液、医务人员手、注射器、针头、器械消毒液、空气、操作台等。4. 普通病房：空气、物表、湿化瓶、医务人员手等。5. 供应室：压力灭菌工艺检测、化学检测、生物监测、无菌区空气、灭菌医疗用品、操作台等。6. . 检验室与血库：使用中剩余标本消毒液、操作台、注射器、针头、医务人员手、报告单、储血冰箱等。7. 库房：一次性无菌医疗用品依据国家医院消毒卫生标准以及卫生部医院消毒技术规范与医院感染管理规范进行抽样监测，并将监测结果报告单保存、备查。科室在监测中发现存在的医院感染危险因素时， 有针对性地进行改进， 必要时上报医院感染管 理科。合理使用抗菌药物制度一、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，根据药物敏感实验，选择第三的，毒副作用小的抗菌药物。2） 严格掌握与控制预防性抗菌药物的使用， 在使用过程中， 应注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。三、尽量减少抗菌药物的使用不当和对其的依赖性。四、已确定为病毒性或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。五、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。 对病情特别严重的细菌感染患者， 再抽血送培养后，可试选抗菌药物，待细菌培养结果出来，再按药敏指导用药。六、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤的过敏反应，尤其青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。必要时，可用新青霉素、肝菌肽、磺胺嘧啶银等。七、联合使用抗菌素，必须有严格的指征。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作用， 并达到减少药量、 减少毒副作用， 防止或延缓耐药菌株产生的木的。 不可无根据地随意联合用药， 特别是起无关作用和拮抗作用的。 抗菌药物联合用药的指征是单用一种抗菌药物不能控制的严重感染 （包括败血症、 细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、顽固性感染及需长期用药防治细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，B -内酰胺类与氨基糖花类以联合应用。八、选用抗菌药物要严格掌握适应症。（一）应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗菌药物。3） ） 尽量能避免应用广谱抗菌药物， 以防止引起宿主自身药群失调， 而导致耐药菌株的产生。（三）对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗菌药物。（四）对新生儿、老人、孕妇及肝肾功能障碍者，谨慎选用抗菌药物及酌情调整给药方案。九、 使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药。 静脉滴注时， 抗菌药物之间，抗菌药物和激素、维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或相互作用，使抗菌药物的活力受到影响， 甚至产生毒性反应。 抗菌药物的给药时间及方法要视其血药浓度毒副作用而定。十、 药械科应定期统计各科抗菌药物消耗量及使用类型。 按规定对某些抗菌药物实行限制性使用， 并根据本院常见病原菌的耐药谱， 调整用药， 以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。十一、严格控制抗菌药物的预防使用。（一）禁止无针对性地，以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。（二）对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。4） ） 风湿性或先天性心脏病患者手术前后， 可预防性使用抗菌药物， 防止感染性心内膜炎的发生。 流行性脑膜炎流行期间， 为了减少带菌者， 如果不能使用磺碳胺类药物，可考虑应用抗菌药物。（四）外科手术的预防性用药。抗菌药物的预防性应用， 主要用于手术中组织损伤严重、 手术时间长及疑为爱细菌污染的手术。 患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者， 手术前预防用药， 可以提高抗菌药物在手术中的血药浓度， 一旦有细菌侵入， 可以得到有效控制。十二、 一般感染时， 抗菌药物使用至体温正常或症状消失后 72-96 小时停药，对于急性感染采用抗菌药物治疗的病人，用药后 72 小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。十三、为预防抗菌药物过敏反应的发生，在使用 B-内酰胺类，青霉素类，头孢素类等抗菌药物前， 要询问有无过敏史， 并做皮内试验。 氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。医院消毒隔离制度一、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。二、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。三、病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用一次性湿套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。六、 注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中， 注射器放入黄色垃圾袋中， 各种器械浸泡在消毒溶液中。七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。八、便盆每周用含氯制剂（如： 1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。九、治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。十、 体温表一人一支， 每次使用后浸泡于70%酒精 （或含氯消毒剂） 溶液中，每周清洗消毒二次，由专人负责。十一、 门诊采取血标本， 实行一人、 一针、 一巾、 一止血带， 使用过的棉签、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。十二、婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。十三、床单元隔离：1. 隔离患者有条件时住单间， 病室内或病室门口要备隔离衣， 悬挂方法正确。2. 清洁区挂避污纸，以便随时使用。3. 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂溶液。4. 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。5. 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂浸泡消毒， 血压表、 听诊器等用消毒液擦拭, 血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净, 晾干备用。6. 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。7. 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。十四、凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。十五、 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯， 口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。十六、对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、 开口器等使用后应严格消毒灭菌， 所有接触过口腔的用具， 必须用乙肝有效的消毒方法处理。十七、 各种内窥镜使用后必须认真分类清洗， 彻底消毒， 对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。十八、 诊疗、 换药、 注射、 处置工作前后， 认真洗手， 必要时用消毒液泡手。十九、转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。二十、医疗拉圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活拉圾放入黑色袋中，医疗拉圾放入黄色袋中，医疗拉圾应在48 小时内送到医院集中地。各部门的消毒隔离制度见各部门。医务人员职业防护制度一、标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均均有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜， 接触上述物质者， 必须采取防护措施。其基本特点为：1. 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；2. 强调双向防护， 既防止疾病从病人传至医护人员， 又防止疾病从医护人员传至病人；3. 根据疾病的主要传播途径， 采取相应的隔离措施， 包括接触隔离、 空气隔离和微粒隔离。二、标准预防的措施1. 洗手：接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后洗手或使用快速手消剂。2. 手套： 当接触血液、 体液、 排泄物、 分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性； 手套可以预防医务人员变成传播微生物时的媒介， 即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。3. 面罩、 护目镜和口罩： 戴面罩、 护目镜及口罩可以减少病人的体液、 血液、 分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4. 隔离衣：穿隔离衣为防止被传染性的血液、分泌物、渗出物、飞溅的水等污染时使用。脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染。5. 可重复使用的设备：用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染，为防止皮肤黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播， 应确保在下一个病人使用之前清洁干净和适当地消毒灭菌， 一次性使用的部 件应弃去。6. 环境控制： 保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序， 在彻底清洁的基础上，适当地消毒床单、设备和环境的表面（ 床栏杆、床单位设备、轮椅、洗脸池、门把手 ） 等，并保证该程序的落实。7. 锐器： 使用后的锐器应当直接放入耐刺、 防渗漏的利器盒， 或者利用针头处理设备进行安全处置， 也可以使用具有安全性能的注射器、 输液器等， 以防刺伤。 禁止将使用后一次性针头重新套上针头套， 禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。8. 操作： 医护人员进行各项医疗操作、 清洁及环境表面消毒时， 严格遵守各 项操作规程。9. 病人：污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。三、医护人员的防护要求1. 基本防护防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。2. 加强防护防护对象： 进行体液或可疑污染物操作的医护人员； 传染病流行期的发热门诊的工作人员； 传染病区的工作人员； 转运疑似或诊断为传染病的医护人员和司 机。着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用以下防护用品。隔离衣：进入传染病区时；防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；外科口罩：进入传染病区时；手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤粘膜的操作时；面罩：有可能被病人的体液喷溅时；鞋套：进入传染病区时。3. 严密防护防护对象：进行有创操作，如给SARSW人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。要求：在加强防护的基础上，应使用面罩。洗手制度 一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手：（一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动 到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；（二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；（三）穿脱隔离衣前后，摘手套后；（四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；（五）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲 缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏 水的肥皂盒中。四、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干型手消毒剂（如： “杰雪”消毒 液）消毒双手来代替洗手。五、医护人员在下列情况时必须进行手消毒：（一）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房 等医院感染重点部门前后；（三）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物 品后；（四）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；（五）需双手保持较长时间抗菌活性时。六、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双 手。七、 医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。次性无菌手套不得重复使用。门诊、急诊消毒隔离制度一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。二、 在实施标准预防的基础上， 根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。六、 与病人皮肤直接接触的诊疗床单、 诊疗巾要一人一用一消毒。 听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。七、所有急救器材必须在读灭菌